Loading...
 
PDF Print

A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája

9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája

Írta: Karlinger Kinga

Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika

 
A postgradualis fejezet célja nem a teljességre való törekvés, nem a radiológia könyvekben amúgy is megtalálható leírások recitálása, hanem elsősorban egyes elváltozások hátterének megvilágítása, olyan anatomiai és pathológiai részletek feltárása, melyek ismeretében könnyebb lesz értelmezni a képalkotó eljárásokkal látható eltéréseket, sőt amiből a várható eltérésekre egyenesen következtetni lehet (természetesen a postgradualis fejezet egészében tartalmazza az orvostanhallgatóknak szólót)
A fejezet terjedelmének korlátozott volta miatt ezért egyes elváltozások, jelenségek, betegségek csak felsorolás szintjén vannak megemlítve.

9. 1. Tüdő:

 

9. 1. 1. Vizsgáló eljárások

 
Mellkas röntgenfelvétel (P-A, A-P, fekvő helyzetű, Friemann-Dahl felvétel)
A transparens tüdőterületeken a különböző sugárelnyelésű elváltozások árnyékok formájában jelennek meg.
Az átvilágítás során a rekesz kitérése, a mediastinum ingamozgása be-és kilégzésben (Holczknecht-Jacobson tünet, amikor az egyik főbronchus – leggyakrabban aspirált, rtg árnyékot nem adó, idegentest miatti elzáródása következtében – belégzésben a lezáródott tüdő felé mozdul el a hilus, kilégzésben éppen az ellenkező irányba, az ép, most levegőjét kipréselő tüdő felé. Ez (rtg)képernyő alatt jól követhető). A hilus-pulzáció, ill. a mellkasra rávetülő, v. benne mutatkozó kóros képlet pontosabb lokalizálása lehetséges.
A CT – spirál CT, MSCT, HRCT axialis szeletsorozatokat készít, volumen adatgyűjtés történik, natív-és iv. kontrasztanyagos sorozatokat készithetünk.
A post-processing eljárások: ablakolás, denzitás mérés, nagyítás, méretmeghatározás, stb, ill. a másodlagos rekonstructiók (MPR: sagittális, frontális, valamint 3D) és programok (volumetriás, angiographiás kiértékelési lehetőséggel) segítik a diagnosist.
A HRCT nagyon vékony szeletek révén a tüdő legfinomabb strukturáját teszi láthatóvá – elsősorban az interstitiális tüdőbetegségek diagnózisánál van jelentősége. Ne ''__feledkezzünk meg arról, hogy a fuctiót is tükröző morphológiai (HRCT) vizsgálatnál a belégzés mellett kilégzett állapotban is meg kell vizsgálni a teljes tüdőt, mert csak ilyenkor látszanak bizonyos jelenségek, mint az obstructiv elváltozások (airtrapping l.alább). Ha szükség van rá, a beteget hasonfekve is meg kell vizsgálni: így különíthető el a (pozicio)dependens atelektasia a korai subpleuralis fibrosistól (honeycombing kezdete)
Az MR vizsgálat a mellkasfal, a mediastinum, a szív és a nagyerek elváltozásainál ad információt.
Az UH vizsgálat a sinusban lévő pleurális folyadékot igazolhatja. Bár a tüdőnek magának nem vizsgálómódszere az UH, de egyre inkább teret kap a pleuralis / pleuraközeli elváltozások UH vizsgálata a folyadékgyülemen (csapolás vezérlése) kívül. Ma már nélkülözhetetlennek tartják piciny ptx kimutatásában (elmaradó tüdő siklás és pulzálás), mert sensitivebb, mint a rtg, viszont nem kell CT pl intensiv osztályon, lélegeztetett betegen, centralis kanül behelyezés után, (poly)traumában. Az adhezióval „lehorgonyzott”tapadási pont is látható UH-gal.

''A jobb tüdőnek 3, a balnak 2 lebenye van. a lebenyek közt pleura betüremkedés választja azokat ketté ( fissurae interlobaresben a pleura visceralis lemezei). A segmentumokat kötőszöveti megvastagodás határolja.
A jobb tüdő 3 lebenye segmentumokra osztható, ezek is anatómiai egységek. A felső lebenynek 3 (1.,2.,3.), a középsőnek 2 (4.,5.), az alsónak 4 segmentuma (7.,8.,9.,10.) van. A bal tüdőnek csak két lebenye van, a felső lebeny része a lingula. A felső lebeny 1. és 2. segmentuma rendszerint egybeolvad. A lingula két segmentuma a 4. és 5. verticalisan egymása alatt helyezkedik el. Az alsó lebeny 7. segmentuma ugyancsak gyakran hiányzik, így itt csak a 8.,9. és 10. segmentumok megléte konzisztens.''

9. 1. 2. Anatómiai áttekintés

A mellkasban a tüdőt a csontos mellkasfal veszi körül (sternum, bordák és gerincoszlop), melyet a pleura parietalis bélel ki. A tüdőkben 3-3 lebeny van: felső-, középső- és alsó lebeny. A tüdők felszínét a pleura viscerális takarja, a lebenyközöknek megfelően fissurákat képeznek az összefekvő pleura felszínek. A felső és középső lebeny határán a kisrés, az alsó és felső-középső lebenyek közt a nagyrés húzódik. A lebenyek további kisebb egységekre, segmentumokra oszlanak. A trachea két főbronchusra oszlik, ezek a hílusok szintjében tovább oszlanak dichotomikusan lebeny, ill. segmentumágakra. A jobb kamrából kilépő truncus pulmonális a jobb és a bal a. pulmonálisra ágazik el, a továbbiakban a bronchuságakkal párhuzamosan fut az a. pulmonális ágrendszere.

A tüdő vázát az interstitium adja, mely a tüdő hílustól indulva körbefogja a broncho-vascularis rendszert. A secunder lobulusokban az acinusok és alveolusok közti teret pókhálófinomságú kötőszövetes hálózat tölti ki (intralobularis interstitium).
A legkisebb összefüggő anatómiai egység az acinus. Egy bronchiolus respiratorius, a belőle eredő ductulus alveolarisok és az alveolusok alkotják, hámszerű sejtek egy rétege béleli, a falvastagság: 0.2 mikron. A hám alatti interalveolaris septumokban dús capillaris hálózat van, itt történik a gázcsere. Az alveolaris hámbélés sejtjei kifejezett phagocytáló képességűek, felveszik a levegővel bekerült finom, corpuscularis anyagokat. E phagocytáló elemek részben leválnak és köhögéskor a köpettel kiürülnek, részben a tüdő interstitiumába vándorolnak, miad a nyirokerek útján a bronchopulmonális, hílusi és mediastinális ny.cs.-kba kerülnek.A hámsejtek között granuláris pneumocyták is találhatók, ezek termelik a felületi feszültség csökkentésére szolgáló lipoprotein hártyát – pulmonális surfactant hártya. Az alveolusok nem teljesen izoláltak, a szomszédosakat 10 mikron átm. közlekedő nyílások, a Kohn-pórusok kötik össze.
A tüdő anatómiai és funkcionális egysége a secunder lobulus, mely 1,5-2 cm átmérőjű, hexagonalis, v. polyhedralis alakú.
''Ezek a parenchyma periferiás egységei, ahol a capillarisok a légutakkal találkoznak. A secunder lobulusokat egy periferiás intersitialis (kötőszövetes) váz határolja, és ez a kötőszövet a secunder lobulus centrumában futó arteriolát és bronchiolust is követi. Az oxigenizát vért elszállító vénák a sec. lobulus periferiáján, a lobulusok közt helyezkednek el.A kötőszövetben futnak a nyirokerek is, azaz mind az arteriola kiséretében a secunder lobulus tengelyében a bronchiolus terminalis mellett, mind pedig a secunder lobulus periferiáján, a vénák kiséretében és ezek a nyirokerek gyűlnek össze az interlobularis septumokban valamint a pleura alatt. Ezek a kötőszövetes, interlobularis septumok erőteljesebbek a tüdő periferiáján és a csúcsok közelében, valamint a lingulában és a szélek mentén.
Mégsem teljes a separatio, mert az un. Lambert féle canalisokon át közlekednek egymással az alveolusok és a nagyobb bronchiolusok. A fentemlített Kohn féle porusokon keresztül pedig direct communikáció van az egyes alveolusok közt – ezek csak az életkor előrehaladtával alakulnak ki, születéskor még nincsenek ilyen porusok. ''
A secunder lobulus csak HRCT-vel ábrázolható.

''A gázcsere anatómiai egységei a bronchiolus respiratoricus, ductus alveolaris, acinusok és az alveolusok.(az emberi tüdőben általában kb. 3oo millió alveolus van)
400 -500 alveolus alkot egy acinust. Ennek átmérője általában ~ 7mm. Az acinusok légútja a bronchiolus terminalis. Ennek végági a bronchiolus respiratoricuas, a ductus alveolaris és a sacculus alveolaris.
3-5 acinusból áll egy secunder lobulus, aminek átmérője 1,5-2cm.''

''Azonban tudnunk kell, hogy ezek a structurák a normális rtg felvételen nem ábrázolódnak (a secunder luobulusok fala csak akkor, ha megvastagodott)
HRCT-vel a felbontási limit miatt csak azok a légutak ábrázolódnak, melyeknek átmérője nagyobb, mint 2 mm. (a faluk ekkor sem látható), tehát az alveolusok és a ductus alveolarisok, de még a bronchiolus respiratoricusok sem ábrázolhatók jelen felbontással.
Arteriáknál más a helyzet, mert a o,2 mm átmérőjűeket is lehet ábrázolni HRCT-vel – ekkora arteriolák kisérik a distalis terminalis bronchiolust.''

Fontos tudni, hogy a bronchovascularis köteg éppúgy, mint a hilusban, egészen a secunder lobulusig együtt fut, tehát annak tengelyében is (ott is a bronchiolus terminalissal párban van az arteriola)
Az embernél a légutak, a trachea elágazásától kezdve bifurcálnak egészen a periferiáig, ez a tracheától a periferiáig (bronchiolus terminalis) 10-15 dichotomális oszlást jelent. A légáramlás centrálisan (tág lumenek) turbulens, a periferián lamináris.
A fiziológiás működést tekintve emlékezzünk arra, hogy a bronchiolusok falában már nincsen porc, viszont éppúgy van ciliaris hámboríték, mint centralisan és a falukban is van simaizom (spazmusra képesek). A bronchiolus respiratoricusokban már azonban nincsen sem csillószőrős hám, sem pedig símaizom és ezek falából mintegy kitüremkednek az alveolusok.

A fenti felépítést hűen tükrözik az egyes elváltozások, melyek a tüdőben fellépnek, de ezek csak HRCT-vel ábrázolhatók. Ezek az elváltozások jelzik, hogy az ártalom milyen úton érkezett (levegővel, véráramlás útján) illetve mely anatomiai structurában lépett fel.

Ezeket a jelenségeket itt csak felsoroljuk, későbbiekben kifejtve megtaláljuk a megbetegedést, ami ilyen formában jelenik meg.

Bronchiolocentricus elváltozások:

  • centrilobularis nodulusok (transparencia csökkenések), vagy üregek (transparencia fokozódások)
  • a bronchovascularis köteg megvastagodáa vagy nodularis megjelenése
  • tree-in-bud jelenség (faágszerűen elágazódó opacitás)
  • centrilobularis emphysema
  • ground glass opacitás (GGO) = tejüveg homály

 
Angiocentricus

  • centrilobularis nodulusok
  • Halo jel: GGO veszi körül
  • Tree-in bud jelenség
  • Mosaic perfusio
  • GGO

 
Lymphaticus

  • centrilobularis nodulusok
  • a bronchovascularis köteg megvastagodáa vagy nodularis megjelenése
  • az interlobularis septumok egyenletes, vagy nodularis megvastagodása
  • intralobularis septumok egyenletes, vagy nodularis megvastagodása
  • pleuralis-subpleuralis nodularitás vagy megvastagodás
  • GGO

 
Alveolaris kitöltöttség

  • GGO
  • Consolidatio

 
Capillaris elváltozások

  • Elszórt nodulusok
  • GGO

 
Lobularis septalis megvastagodás

  • Honeycombing = lépszerű megjelenés
  • Interlobularis septalis megvastagodás
  • GGO

 
Az egyes betegségekre jellemzőek a fenti anatomiai elrendeződésben megjelenő elváltozások (fentemlítetten az ártalom bejutási módja ill terjedése szerint):

Bronchiolocentricus mintázat

  • bronchiolitis különböző fajtái (gyulladásos, respiratoricus, infectiv, constrictiv)
  • hypersensitiv pneumonitis
  • Langerhans sejtes histiocytosis
  • pneumoconiosisok (silicat és szén is)
  • tbc endobronchialis tejedéssel
  • aspiratio
  • centrilobularis emphysema

 
Arterias centricus mintázat

  • vasculitis
  • angioinvaziv infectio
  • embolusok (thrombembulusok)
  • tumoros embolizatio nagyon ritkán
  • talcum
  • transplantatum rejectiója
  • pulmonaris hypertensio

 
Lymphaticus mintázat

  • sarcoidosis
  • lymphangitis carcinomatosa
  • cardiogen pulmonaris oedema
  • pneumoconiosisok (silicat és szén is)
  • diffus pulmonaris lymphangiomatosis
  • (Erdheim-Chester disease)

 
Kitöltött alveolus mintázat

  • pneumonia
  • oedema (cardiogen, nem-cardiogen)
  • vérzés
  • alveolaris proteinosis
  • eosinophil pneumoniák
  • desquamativ interstitialis pneumonitis
  • neoplasticus

 
Capillaris mintázat (random mintázat)

  • haematogen metastasisok
  • miliaris jellegű infectiók

 
Lobularis septalis mintázat

  • UIP (usual interstitial pneumonitis)
  • chronicus hypersensitiv pneumonitis
  • nemspecificus interstitialis pneumonitis
  • asbestosis

 
Panlobularis mintázat:

  • panlobularis emphysema
  • oedema

 
A secunder lobulusban lejátszódó jelenségek, melyeknek manifestaciója csak HRCT-vel mutatható ki:

  • Tree in bud
  • Centrilubilaris tejüveghomály (GGO) a teljes sec. lobulust kitölti
  • Bronchiolitis (cellularis)
  • Consolidatio

 
A tejüveg homály (GGO) HRCT-vel tehető láthatóvá valójában, mert rtg felvételen csak igen kismértékű transparencia csökkenést észlelünk és a summáció, valamint takarások (középárnyék) miatt ezek félreérthetően ábrázolódnak. A jól ablakolható digitális technika segíthet a felismerésében.
HRCT-vel (teljes belégzésben vizsgálva) a discret denzitásnövekedés jól detektálható, jellemzője, hogy a denzitásnövekedés nem olyan mérvű, hogy az ereket ill a secunder lobulus határait elmossa.

A tüdőképet /rajzolatot a HRCT-képen a

  • Bronchiolusokat és az alveolusokat kitöltő, kontúralkotó levegő
  • A bronchsok és alveolusok fala
  • A capillaris hálózatban keringő vér elnyelő hatása és az
  • Interstitialis kötőszövet, valamint a benne lévő csekély folyadék adja.

Mindez a rtg felvételen alig, ill. csak summálódva érvényesül, ami distinctiora nem ad módot.

GGO, tejüveg homály:
A fentiek alapján tehát a tejüveg homályt (GGO) az fogja kiváltani, hogy vagy

  • a légtartalom csökken (bronchiolaris, alveolaris) vagy a
  • szöveti/folyadék elemek megszaporodnak vagy
  • mindkettő

 
Az alveolusokat (légutakat) kitöltheti:

  • Oedema folyadék
  • Genny
  • Vér,
  • Gyulladásos, v. tumorsejtek

 

Az interstitiumban is lehet

  • Oedema valamint
  • Fibrosis mely megvastagítja az alveolaris falakat. (de ez csak a HRCT feloldással mutatható ki)

 
Mely betegségek okozhatják a fenti (GGO) elváltozásokat?

  • Gyulladásos folyamatok (fali, intraluminaris, vagy kevert tipusú alveolitis, melyek teljes regresszióval járhatnak)
  • Korai fibrosis (nem regrediál, sőt progrediál = teljes szöveti destructióig)
  • Haemorrhagia (alveolaris bevérzés)
  • Haemodynaikai okok: cardiogen oedema, a tüdő capillaris vérátáramlás redistribuciója

 
A localisatio jellegzetes lehet egyes megbetegedésekre:

  • Felső zóna: Respiratoricus bronchiolitis, PCP (Pneumocystis Pneum.)
  • Alsó zóna: UIP(Usu.Interstit.Pneum), NSIP(Nonspec. Interstit. Pneum.), DIP (Desquamativ Interstit. Pneum)
  • Centrilobularis (tehát nem az egész secunder lobulust kitöltő, hanem annak centrumában kezdődő ): Hypersensitiv pneumonitis, Respiratoricus bronchiolitis

 
GGO a kialakulás gyorsasága / rapiditása szerint lehet
ACUT, ilyen az

  • Oedema, mely lehet
    • szív eredetű
    • ARDS-jelenség része
  • Haemorrhagia (pl.Wegener granulomatosis)
  • Pneumonia, leggyakrabban
    • Viralis
    • Mycoplasma
    • Acut eosinophil
    • PCP

 
CHRONICUS GGO leggyakoribb okai

  • Hypersensitiv pneumonitis
  • Crypt. organizáló pneumonia (COP) =Bronchiolitis obl.org.pneum.(BOOP)
  • Chr. eosinophil pneumonia
  • Alveolaris proteinosis (crazy pavinggel)
  • Tüdőfibrosis (UIP, NSIP)
  • Bronchoalveolaris cc (BAC)

 
Consolidatio:
A légtartalom helyett az alveolusokat folyadék, sejtes elemek vagy fibrosis tölti ke, de ez olyan nagy mennyiségű, hogy a tüdő sugáráteresztő képességét jelentős mértékben csökkenti, mégpedig olyan szintre, hogy a bennefutó erek is elkülöníthetetlenné válnak.

Míg GGO-ban az intrabronchialis levegő, a körülvevő, (némi levegőt is tartalmazó)

  • alveolusokhoz képest sötétebb ”dark bronchus” sign.

 

  • Consolidatioban az intrabronchialis légtartalom a sokkal kevésbé sugáráteresztő alveolaris fedettséghez képest fekete (légtartalom csupán intrabronchialisan van) ez a „black bronchus sign” vagy nagyobb bronchusok esetén rtg vizsgálattal is észlelhető „aero bronchogram”.

 

  • Chronicus consolidatio leggyakoribb oka a

COP (cryptogen organizálódó pneumonia)

Tree in bud = rügyező fa jelenség
Dilatált, impactált centrilobularis, megvastagodott falú bronchiolusok + peribronchialis gyulladás
A bronchiolusok eltömeszelődésének (impactio) oka lehet:

  • mucus,
  • pus
  • folyadék

 
Additionalis, indirect jelek kísérhetik:

  • air trapping
  • subsegmentalis consolidatio

 
A tree in bud jelenséget /mintázatot legelőször tbc-ben írták le, de nem specificus jele a tbc-nek és fordítva, nemcsak tbc-ben fordul elő, hanem azóta már sok egyéb betegségben is leírták, ahol bronchiolus eldugulás van.

Ilyenek:
Infectiosus betegségek: bacterialis, mycobacterialis, viralis, parasitás, gombás
Immunologiai eredetűek
Congenitalis
Tumorok
Irritativ anyagok aspiratioja
Idiopathicus

Crazy paving
A tejüveg homály (GGO) + és az additionalis septalis megvastagodás kombinatiója..

Először alveolaris proteinosisban írták le, de azóta kiderült, hogy nem specificus, mert számos más betegségben is előfordul:

  • Sarcoidosis
  • NSIP
  • Organizáló pneumonia (COP/BOOP)
  • Infectiók (PCP, viralis, Mycoplasma, bacterialis)
  • Neoplasmák (Bronchoalveolar cc (BAC)
  • Pulmonaris hemorrhagia
  • Oedema (lehet szív eredetű, ARDS, AIP)

 
Mosaic attenuatio
Intact and pathologiás tüdőrészletek vannak egymás mellett → különböző attenuatiót okozva: foltos tüdő, fekete és fehér részletek, ahol
s normalis részlet mellett + infiltrativ folyamat lehet vagy
a normalis részek relative densnek tűnhetnek az „air- trapping”-es tüdőrész mellett vagy chronicus thrombemboliás részek ( oligaemiás) vannak a hyperperfundált tüdőrész mellett

Ilyenkor mindig inspiratióban és exspiratióban is elkészítjük a CT sorozatot.

Air trapping az exspiratióban fog jól látszani: abban a secunder lobulusban, ahol a bronchiolus el van dugaszolódva, megreked a levegő, nem tud eltávozni kilégzéskor, míg a szomszédos, szabadon átjárható bronchiolusokon át kilégzésben eltávozik a levegő. Tehát az airtrappinges/ obstruált secunder lobulus densitása gyengébb lesz (erősen hypodens, mert levegősebb), míg a jól lélegzőben erősebb az attenuáció (relative hyperdensebb, az ilyenkor, azaz exspiratióban szabadon eltávozott levegő miatt. Ezek az egymás mellett létező, különböző légtartalmú =különböző sugárgyengítésű secunder lobulusok adják a mozaikszerű mintázatot: mosaic pattern

Air trapping + crazy paving látható pl. alveolaris proteinosisban

1. Bilateralis tüdőátültetés primer pulm. hypertensio (PPH) miatt. A kilégzésesben az egész tüdőt érintő levegőcsapdára jellemző rajzolat: obstructiv bronchiolitis. (Dr. Monostori Zs. anyagából)

 
Honeycombing = (mézes) lép tüdő
Kicsiny, többsoros, fibroticus falú cystákból összeálló jelenség ami elsősorban a
a periferiás és subpleuralis tüdőrészekben keletkezik és
basal felől terjed az apexek felé.
Mind a megjenés, mind pedig az alulról felfelé való terjedés független az eredetétől, kiváltó okától
Tipicus:
„usual interstitial pneumonitis” (UIP)ben = ez az u.n. végállapotú tüdő, az „endstage lung”, amit az interstitial pulmonalis fibrosis (IPF) okozott.
Autoimmun betegségekben
Chemotherapeuticum indukálta tüdőártalomban (bleomycin, busulphan, vincristin, methotrexat, adriamycin stb).

2. 65 é ffi. Pulm. fibrosis: mindkét tüdőben a csúcstól a rekeszig subpleuralis dominanciájú lépesmézszerű rajzolat és cor pulmonale. (Dr. Monostori Zs. anyagából)

 
UIP vagy intestitialis pulmonalis fibrosis okai

  • RA
  • Scleroderma
  • Gyógyszeres therápia okozta
  • Asbestosis
  • Hypersensitiv pneumonitis végállapota
  • Végállapotú sarcoidosis

 
Nagyobb légtartalommal járó tüdőbetegségek (gyenge attenuációjú mintázatok)
Emphysema különböző fajtái. (l.ott)
Tüdő cysták (LAM-lymphangioleiomyomatosis, LIP - lymphocyt .interstit. pneum.,
Langerhans sejtes histiocytosis)
Bronchiectasia
Honeycombing (lép tüdő)

A HRCT az a módszer, amivel ezeket a betegségeket vizsgáltni/kimutatni /diagnosztizálni lehet.

A másodlagos respiratoricus bronchiolusokban jelennek meg a por ill egyéb részecskék és ártalmas anyagok belégzéséből adódó eltérések:
porbelégzési betegség
szénparticulumok belégzéséből adódó macula
respiratoricus bronchiolitis
Langerhans sejtes granulomatosis
bronchiolitis obliteráns (constrictiv bronchiolitis)
azbesztozis

9. 1. 3. A normális mellkas rtg képe

 
Negativ mellkasfelvétel
Hacsak nem (tömeges) szűrővizsgálatról van szó, kétirányú, postero-anterior (PA) és latero-lateralis felvételeket készitünk.
Keménysugár technikával (120-130 kV, 5 mAs), 2 m fókusz-film távolságból történik, mély belégzésben.

A PA sugárirány azt szolgálja, hogy a filmhez / detektorhoz közelfekvő szív takaró hatását mérsékelje: „kisebb”, azaz a normális mérethez hasonló nagyságú legyen, kontúrjai élesebbek legyenek (centralis projectio)
A p.a. mellkasi röntgenfelvétel minőségi kritériumai /expositio, inspiratio, rotatio)

  • Expositio: optimális felvételnek tekintjük, amikor a középárnyék felső részén halványan felismerhetőek a háti csigolyák.
  • Inspiratio: kellő mélységű belégzésben a rekesz a IX-X bordák hátsó íve magasságában látható.
  • Rotatio: optimalis, ha a sternoclavicularis ízületek a középvonaltól egyenlő távolságban vetülnek
Image
3.a: Normális mellkas PA felvétel.
Image
3.b: Mellkasi HRCT vizsgálat

 

9. 1. 4. Alapvető röntgen eltérések

 

9. 1. 4. 1. Transparentia növekedés:

Kétoldali: emphysaema (lásd chronikus obstructiv tüdőbetegségek),
Körülírt: bullosus emphysaema, tüdő-cysták

Transparentia növekedés következik be,
részben vagy egészben:
ha a tüdő levegőtartalma egészében vagy egyes helyeken fokozódik (diffuz v. bullosus emphysaema)
vagy ha
a pleuralemezek közé levegő kerül (ptx),
a tüdő állományában lévő, levegővel telt üregek ugyancsak „kivilágítanak” a tüdő képéből.

Transparencia csökkenések (árnyékok):

9. 1. 4. 2. Transparentia csökkenések:

 
Féloldali: Volumen növelő (folyadék),
Volumen csökkentő (atelectasia)
Volumenre nincs hatással (pneumonia)

 
Folyadék, atelectasia, pneumonia, alveolaris betegségek, interstitiális betegségek

ha a tüdő levegőtartalma kisebb
ha a légtartó tüdő helyét sugárelnyelő képlet foglalja el
ha a pleuralemezek áteresztő képessége csökken.

Tehát a sugárelnyelődést fokozó elváltozások árnyékok formájában mutatkoznak.
Az árnyékok jellemzői:

  • Erőssége –fém, mész vagy lágyrész-intenzitású, halvány vagy fátyolozott.
  • Kiterjedése – változó. A kisebb kiterjedésű, körülírtabb árnyéknak gócárnyék a neve.
  • Száma – változó
  • Helye – jellegzetes lehet egyes kórképekre. Csúcsi, centrális (hílusközeli) vagy perifériás lehet. Egyes gócok helyét lebeny-,ill. segmentum pontossággal jelöljük.
  • Elhatárolódása – éles vagy elmosódott.
  • Homogenitása – egynemű vagy inhomogen.

 
A kisebb árnyékok alakja lehet
köteges,
csíkos,
kerek,
aprófoltos (ha a sűrűn egymás mögött elhelyezkedő apró gócok részben egymásra
vetülnek, s nem határolódnak el egészen élesen).

Az egyes árnyékféleségek számos kórfolyamatban lehetnek egyformák vagy hasonlóak:

Homogén árnyékok
Egész mellkasfélre kiterjedő homogen árnyékot okozhat:
nagy kiterjedésű pleuritis exsudativa (a középárnyékot az ellenkező oldalra nyomja);
nagy pleuracallus (a középárnyékot saját oldalára húzza);
a főbronchus elzáródása következtében fellépő atelectasia (a középárnyék be-és
kilégzéskor ingamozgást végez).

Atelectasia
Az alveolaris légtartalom csökkenése v. teljes eltünése azáltal, hogy a külső légtérrel az összeköttetés megszakad, a levegő az alveolusokból felszívódik, és az egyébként ép tüdő saját rugalmasságánál fogva kollabál.

Fajtái:

  • resorptiv (obstructiv), - hörgő elzáródás
  • passziv (compressziv) – ptx, hydrothorax
  • adhaesiós (subsegmentális - műtét után, vírus-pneumonia, postirrad. pneumonitis
  • hegesedő - diffuz interstitiális fibrosis

 
Röntgen tünet:
A tüdő légtelenné válása miatt a légtartó tüdőkörnyezetben megjelenő, homogen foltárnyék. Az anatómiai határokat respektálja, az érintett tüdőrész megkisebbedik, a rések és a szomszédos ép tüdőzónák normális rajzolatát dislokálja, Holcknecht-tünet: pozitív. Az azonos oldali rekeszfél magasabban állhat.
Diffdg.: pneumonia

Beszűrődéses árnyékok
A tüdő minden gyulladásos megbetegedésénél középen tömöttebb, a szélek felé áttetszőbb, nem élesen határolt, elmosódott szélű „beszűrődéses” foltárnyékot látunk:
bronchopneumoniák, abscessusok, mycosisok, tbc-s beszűrődések, súlyos pangás, centrális tüdőrák.

4. TBCs, caverna. 44 éves ffi. RTG+CT. 2009 óta a TG vizsgálta JAL elváltozás miatt, 2010. aug-i PA-n JAL-ben kötegezettséget észleltek. (Köpeti direkt saválló pálca negatív M.tbc. kitenyészett). CT: Bal S.6-ban a több gócból álló elváltozás (3,5x2 cm, gócok üregesek, tág bronchusok is bennük), körülötte GGO-szerű homály (Dr. Monostori Zs. anyagából)

 
Köteges csíkos árnyékok.
A bronchusok mentén haladó nyirokutak körül a kötőszövet felszaporodott, megvastagodott, leggyakoribb tbc.-s folyamatoknál, pneumoniák kezdeti és oldódási szakában, coniosisok köteges, perivascularis beszűrődése.
Köteges, de hálózatosabb rajzolat van lymphangitis carcinomatosánál;
Kevésbé kifejezett és főleg az alsó lebenyekre lokalizálódik chronikus bronchitisnél.
A tüdőrajzolat megerősödött, köteges, de sűrűbb és szabályosabb a pangásos tüdőkben. Vonalszerű, vékony, éles árnyékot adnak az interlobáris callusok;
Valamivel szélesebb csíkot v. sávot ad a Fleischner-féle atelectasia.

5. Acut és chron. bronchitis. 63 éves ffi. CT: Kiszélesedett peribronchialis tér, megvastagodott falú hörgők, környezetükben kisebb infiltráció. (Dr. Monostori Zs. anyagából)

 
Kerek, egynemű árnyékok
Kerek árnyékot vetnek a gömbszerű képletek, gyakoriságuk sorrendjében:
tuberculoma, jóindulatú daganatok, cysták (congenitális v. echonococcus), daganatok (rákok, sarcomák, stb.), tüdő metastasisok, tbc-s korai beszűrődés, telt caverna, mycotikus gócok, perifériás tüdőrák, adenoma, a-v shunt.
Kerek, homogén árnyékot adhat a letokolt, pleurális folyadék vagy callus is (a sugárirány változtatásával elveszti kerek alakját, merőleges sugárirányban vonalszerűvé keskenyedik)

Aprófoltos, miliáris árnyékok
Színesgombostűfejnyi, kölesnyi, sűrűn elhintett gócok mutatkoznak leggyakrabban:
tbc, coniosisok, sarcoidosis, miliáris carcinomatosis, stb. esetén.

Gyűrűs árnyékok
Leggyakrabban a tbc-s cavernák, ritkábban az abscessusok és daganatok beolvadásos üregei, főleg ha folyós tartalmuk kiürül és a helyét levegő foglalja el.
Bronchiectásiák zsákszerű üregei, csak levegővel telt tüdő cysták, emphysaemás bullák.

Vonalas (septalis) elváltozások:

A Kerley féle vonalak
Az interstitium kiszélesedéséből adódnak. Eredetileg a summatiós rtg képen írta le őket a szerző, de a nagyfelbontású (HRCT) képeken azt is megérthetjük, hogy miből adódik ezen vonalak láthatósága.
Kerley A vonalak:
a hilusok körül láthatóak, diagonalis lefutásuak és hosszuk elérheti a 2 sőt 5 cm.t is. Abból adódnak, hogy ebben a regioban folynak bele a tüdő distendált periferiás lymphaticus erecskéi a centralisakba. (kizárólag kkor láthatóak, ha már a kerley B és C vonalak is megjelentek)
Kerley B vonalak:
Jóval rövidebbek az előzőknél (<1 cm), és PA rtg felvételen mindig csak a tüdő periferiáján, basalisan és a costophrenicus szögletekben láthatjuk ezeket a parallel vonalakat, melyek a pleurára merőlegesek. (a fissurák közelében nincsenek, de lateralis felvételen substernalisan is felfedezhatjük őker. Az intelobularis septumok kiszélesedéséből adódnak, ezért is leggyakoribbak congestiv szívbetegségben. Láthatóak interstitalis tüdőbetegségekben is (ILD)
Kerley C vonalak:
Ritkán fordulnak elő. Az egész tüdőt átszövő, nagyon finom szövedékrendszert alkotnak. A Kerley B vonalak és az anastomozáló lyphaticus erek superimpositiójából keletketkezik ez a látvány.

6. Kerley vonalak mellkas felvételen

 
Egyes árnyékfajtákat illusztráló példák

Image
7a: Atelectasia röntgenképe. P-A mellkas rtg St.p.exstrirp oesophagei. Parahilaris transparencia csökkenés l.d. (lateralis sinusban kevés folyadék l.d.)
Image
7 b. Atelectasia, bal felső lebeny. CECT rec.cor. (Dr. Monostori Zs. anyagából.)

 

Image
8a
Image
8b
Image
8c
8a: Kerekárnyék: mtpl. tüdőmetastasis. Mellkas rtg (P-A) 8b,c: Mplx. pulm. metastasis. CT tüdőablak, (ax. és rec.cor.) 70 éves ffi colon tu..

 
Rtg: M.k.o. kiterjedt, konfluáló foltos-gócos árnyékoltság, diffúz retikularis rajzolat fokozódással. A rekeszkontúr mko. helyenként elmosódott: lymphangitis carcinomatosa.
CT: mk. tüdőben elszórtan mindenütt, számos 1-6 cm átmérőjű kerekded és szabálytalan, lobulált-spiculált k.anyagot halmozó eltérés.

9: Miliáris rajzolat: sarcoidosis CT tüdőablak. Ax és rec.sag. 67 éves COPD-s nő. M.k.o., perihilaris dominanciával, a bronchovascularis kötegek mentén, valamint a lebenyhatároknak megfelelően durva, elágazódó interstitialis kiszélesedés és aprófoltos gócárnyékok.

 

10a,b: Tüdőtályog. Mellkas rtg. felv. kétirányú (PA+jobb filmközel). 61 éves nő. 2 hónapja laparoscopos nyelőcső diverticulum resectió. A jobb rekeszfél felett laterálisan egy 2,5 cm-es, mediodorsalisan egy 7 cm-es nívóárnyék, felettük levegőgyülemmel: „füleskosár jel”.

 

Image
11c
Image
11d
Image
11e
Image
11f
Image
11g
11c,d,e: Tüdőtályog CT (CECT), rtg és UH képe. 64 éves férfi. Jobb tüdőbázison infiltrátum és tályogképződés.

c.) CT tüdőablak, rec.cor, d.) ax, mediastinum ablak.: J.o. S 8-9 kiterjedt légtelen terület, benne több, egymással összefüggő, folyadékdenzitású képlet, apró levegőzárványokkal és nagyobb levegőgyülemekkel, nívóképződéssel. Az elváltozás közel háromszög alakú, dorsalis és ventralis kontúrjai íveltek, csúcsa a hilus alsó pólusa felé mutat.
e, f.) Mellkasi (PA és jobb filmközel) felvétel: a jobb alsó tüdőlebenyben egy 10 cm-es árnyék, „füleskosár jel” fala 0.5 cm vastag + egy 7 cm-es és sejthetően egy-két kisebb nívóval +kevés pleurális folyadék.
g.) UH: J.o. a rekesz fölött 10 cm szélesen, inhomogén szerkezetű a tüdőparenchma, légtartalom nélkül. Benne egyenetlen kontúrú 18-39 mm átmérűjű echoszegényebb területek,, ezekben apró „fényes” gázgyülemek.

9. 1. 5. A tüdő betegségei a megbetegített struktúra / localisatio szerint

 

9. 1. 5. 1. Alveolo-acináris betegségek

Az alveolusokban lévő levegő helyét kitöltheti:
Folyadék: szívelégtelenség, tüdő oedema, ARDS
Vér: contusio, vasculitis (Wegener granulomatosis)
Genny: bakteriális pneumonia, tbc
Fehérjedús folyadék: alveolaris proteinosis
Sejtek: BAC, lymphoma, eosinophil sejtek

Radiológiai kép: amorf, inhomogen árnyékok, volumenvesztés nélkül; levegő-bronchogram diagnosztikus értékű.

Lokalizált alveolo-acináris betegségek

  • Pneumonia
  • Atelectasia
  • Infarctus v. vérzés (PE – pulmonalis embolia, ha periferiás)
  • Tüdő contusio
  • Collagen vascularis betegségek v. vasculitis
  • Drog v. allergiás reakciók
  • Tumor
  • Röntgen besugárzás okozta pneumonitis
  • Eosinophil pneumonia (ált. sokgócú)
  • Amyloidosis
  • BOOP

 
Alveolaris rendszer betegségei lefolyás szerint
acut: oedema, pneumonia, bevérzés, aspiratio, shocktüdő
chronikus: tbc, sarcoidosis, BAC (bronchoalveolaris carcinoma), haemosiderosis,
lymphoma

12. 60 éves nő. Haemosiderosis. a mediastinalis régióban több apró nyirokcsomó látható, a legnagyobb retrocavalisan. Az egész tüdőállomány transzparentiaja csökkent, a pulmoban lévő apró cystosus képletek. (Dr. Monostori Zs. anyagából)

 

9. 1. 5. 2. Interstitiális tüdő betegségek

Fertőzéses:
vírusos, Mycoplasma, Haemophilus influensae, Aspergillus pneumonia
Nem fertőzéses:

  • Pneumonitis,
  • Pneumoconiosisok
  • Fibrosis
  • Lymphangitis carcinomatosa

 
Radiológiai megjelenése: jól strukturált vonalas és noduláris hálózat képe =
miliaris, reticularis, nodularis, reticulonodularis.

Tüdőn belüli eloszlás
Felső tüdőmező praedominantia P A G E S
pneumoconiosisok, allergiás alveolitis v. ankylotizáló spondylitis, granulomák, eosinophil granuloma, sarcoidosis
Alsó tüdőmező praedominantia C I A
ktsz.-i betegségek-scleroderma (connective tissue), idiopathiás fibrosis
(leggyakoribb), asbestosis.

HRCT-n látható elváltozások
GGO (oedema, pneumonia, aspiratio, ARDS, vérzés, BAC, sarcoidosis)
Crazy paving: alveolaris proteinosis, diffuz fibrotizáló alveolitis
Mozaik rajzolat

Tüdőfibrosis
A tüdő interstitiumának beszűrődése (tumor, oedema, fibrosis ) egy szabálytalan, durvább-finomabb, vonalárnyék-hálózat megjelenésében manifesztálódik – felszaporodott fibro-retikularis rajzolat, mely nemcsak elfedi a tüdő normális alapstrukturáját, de deformálja is azt.
Súlyos fibrosisban mézes-lép tüdő alakulhat ki.

Diffuz pulmonális fibrosis okai: Tbc, fibrotizáló alveolitis, pneumoconiosisok, chronicus tüdőbetegségek, asbestosis, silicosis, chronicus fertőzések, sarcoidosis

13. 80 é ffi. A silicosisra klasszikus kétoldali, hilaris, durván meszes lágyrész conglomeratum, meszes nyirokcsomók (A tüdőparenchymában mko. diffúzan milliaris gócok is). (Dr. Monostori Zs. anyagából)

 

9. 1. 5. 3. A tüdőelváltozások morphológiai osztályozása

 
Gócos tüdőelváltozások

Többféleképp osztályozhatók

Soliter tüdőgócok:

  • Tuberculoma, bronchuscc, metastasis, hamartoma,
  • Abscessus, aspergilloma, adenoma, kerek atelektasia, a-v shunt, bronchogen cysta, sequestralódás,echynococcus cysta, infarctus

 
Multiplex tüdőgócok:

  • Miliaris: tbc, sarcoidosis, histiocytosis, silicosis, metastasisok
  • Közepes (submiliaris): Bronchogen tbc, metastasisok, periferiás Kaposi sarcoma
  • Nagy kerek gócok: Metastasisok, m. Wegener, lymphoma

 
Lefolyás szerint:

  • Acut:
    • Bizonyos pneumoniák
    • Bronchiolitis oblierans
  • Subacut:
    • Mycosisok, miliaris tbc, carcinosis
  • Chronicus:
    • Sarcoidosis, pneumoconiosis, haemosiderosis

 
Gyűrűárnyékok: Viszonylag éles kontúrú, transparens belsejű elváltozás, jól felismerhető
(esetleg vastag) fallal

  • Caverna, bulla (emphysema), bronchiectasia, cysta, pneumatokele,
  • Abscessus, aspergilloma, echinococcus, beolvadás (infarctus

pneumonia, tu)

Meszesedések:

  • Gócos: Tuberculoma, granuloma, hamartoma, carcinoid, metastasis
  • Diffus: tbc, histoplasmosis, varicella pneumonia, chr pangás,

broncholithek, silicosis, hypercalcaemia.

14. Reumatoid arthritis, tüdőmanifestació, JFL-i üreg. 39 éves nő. A jobb S2/6-ban 3.3x3.2 cm-es képlet, melynek fala szabálytalan és megvastagodott. A benne lévő üreg caudalis felében egy kerekded képlet, mely eléri a pleurát, azon tüskeszerű megvastagodásokat okoz. Az elváltozás környezetében a parenchymában a gyulladásos beszűrődés. (Dr. Monostori Zs. anyagából)

 

15. 61 éves, acut promyeloctás leukemiával kezelt férfibeteg mellkasi CT felvétele.

 
A tüdőparenchymában minden lebenyben hyperdenz gócos konszolidáció perifokalis GGO-szerű haloval, mely invazív aspergillosisnak bizonyult.

16. Tüdőtumor. CT rec .cor. 73 éves nő, j.o. spiculált kerekárnyék. (op: cc.planocellulare)

 

17a. Pulmonalis fibrosis Mellkas rtg, P-A: 86 éves diabeteses férfi mellkasi panasz nélkül. Fibrosis + empysema

 

17b. Postirradiatios fibrosis CT képe 66 éves nőbeteg, npl. recid. mammae l.d.,: resectio + többszöri sugárkezelés. J.o. a mellkasfal alatt radiogén eredetű fibroticus hegesedés.

 

9. 1. 5. 4. A tüdőparenchyma megbetegedései

 
Chronikus obstructiv tüdőbetegségek
Klinikum: ismétlődő köhögés, fizikai terhelésre jelentkező fulladás, visszatérő hörghurut.
Chronikus bronchitis: a gyulladás miatt a bronchus fala megvastagodik, váladékpangás a broncho-alveolaris terekben, felülfertőződés, az alveolusok fala károsodik, emphysaema alakul ki.

Emphysaema

Kórbonctanilag:
A terminalis bronchiolusoktól a periféria felé eső szakaszokon a légutak kitágulnak, megnő a légtartalom, a falak megnyúlnak, destruálódnak, ennek következtében a capillarisok és precapillarisok pusztulnak: a tüdővolumen megnő.
Pathofiziológiailag:
A levegő kilégzéskor megreked, a reziduális levegő feltorlódik, az érintett tüdőzónák volumene megnő.

Emphysema formái:

  • Diffuz:
    • chr. bronchitis, obstructio nélkül (essentialis)
    • chr. bronchitis, obstructio következtében
  • Partialis:
    • Bullosus emphysaema (progresszív tüdődystrophia)
    • Ventil emphysaema

 

Emphysema

Rtg tünetek a diffúz formákban

  • Hordómellkas
  • Mély rekeszállás, lapos, sőt homorú ívű
  • A légzési kitérés csökken
  • A tüdő volumene megnő
  • A tüdő érrajzolata csökken (a levegő/vér hányados eltolódása + capillarisok pusztulása)
  • A tüdő transparensebbé válik
  • Pulmonális hypertonia kialakulása esetén centro-perifériás discrepantia (tág hilusarteriak)
  • A szívárnyék megnyúlik és elkeskenyedik (mély rekeszállás miatt).

 
Localisatio szerint (mely gyakran utal az eredetre is) az emphysema lehet:

  • Centrilobularis
  • Panlobularis
  • Paraseptalis
  • Bullosus

 
Centrilobularis:
fajátja a leggyakoribb, ezt a dohányosok kapják (emlékezzünk: a légúton érkező ártalom, a secunder lobulus centrumában okoz először elváltozást)
Az alveolus falak irreversibilis detructiója következik be a secunder lobulus centralis részén
Felsőlebeny domináns, irreguláris eloszlásben.

Panlobularis:
A teljes secunder lobulust érinti
Alsólebeny dominans
Oka: antitripsi 1 hiány, de ezt is elsősorban a dohányosok kapják meg.

Paraseptalis:
A pleura közelében lép fel és az interlobaris septumok érintettek
A betegek rendszerint fiatal felnőttek.
Az elváltozás lehet izolált, de gyakori a bullaképződés (>1cm),
A bullák spontán megrepedése gyakran okoz spontán ptx-et ill. az óriásbulla comprimálja a szomszédos tüdőszövetet

Bullosus emphysaema (progressziv tüdődystrophia):
Általában diffúz emphysemas elváltozások is vannak, de mellette egyes területeken körülírtan emphysemas bullák – hajszálvékony falú, struktúra nélküli, levegőtartalmú képletek, típusosan a széli részeken vagy a rések közelében.

18. Emphysema Mellkas rtg (P-A): mély rekeszállás, lapos ívekkel.

 
62 éves COPD-s nőbeteg.

19: Centrilobuláris emphysema CT képe.

 
76 éves férfi, korábban metastatikus rectum carcinoma miatt kezelés. Kétoldali kiterjedt emphysemas bullaképződés, fibrotikus árnyékok.

20. Bullosus emphysema. CT ax és rec.cor

 
59 éves férfi. Jobb felső lebeny: 2-5 cm-es szubpleurális bullák.

21: Emphysema kétirányú röntgenfelvétele. 90 éves nőbeteg, anamnézisében npl. mammae, pulm. szek. folyamat, tbc miatti kezelés.

 
Bronchiectasia

Okai: congenitalis (pl. a bronchusfal gyengesége)
szerzett károsodások (gyulladások, bronchostenosis).

Perifokálisan visszatérő pneumoniát, tüdőfibrosist tart fenn, ill. okoz.
Klinikai vezető tünet: körülírtan hallható, köhögésre nem szünő szörcsölés.
Formái: cystikus, cylindrikus, varicosus
Localisatio: gyakran alsó lebeny preferencia

Rtg kép: apró, gyűrűszerű árnyékokból szummálódó rajzolat
HRCT: pecsétgyűrű alakzat (tág bronchus mellett kisebb átmérőjű artéria ág)

22. Bronchiectasia. CT (ax. és rec.cor.): 70 éves férfi: j. középső lebenyben hosszú szakaszú, cylindrikus hörgőtágulatok.

 
Idiopathiás interstitalis pneumoniák (IIP)
PNEUMONITISEK

Az IIP, intestitialis pneumoniák (helyesebben pneumonitisek) nem egy bizonyos okból fellépő tüdőbetegséget jelentenek, hanem a szervezet pathologiai válaszát bizonyos ártalmakra
Ezek az elváltozások klasszikus rtg-nel csak korlátozottan vizualizálhatóak. Valódi diagnosztikus értéke a HRCT-nek van.

UIP szokványos interstitialis pneumonitis
NSIP nemspecificus interstitialis pneumonitis
DIP desquamativ interstitialis pneumonitis
RB-ILD respiratoricus bronchiolussal összefüggő interstitialis tüdőbetegség
DAD diffus alveolaris károsodás AIP = acut IP
BOOP bronchiolitis obliterans organizáló pneumonia
LIP lymphoid interstitialis pneumonia

23. Idiopathias interstitialis pneumonia (UIP).

 
85 éves férfi, panaszok: három napja tartó köhögés, fulladás, étvágytalanság. MRtg-n kétoldali apró-gócos infiltrativ elváltozás, a tüdőbiopsia krónikus lobos beszűrődést, idiopathiás intersticiális pneumonia lehetőségét vetette fel. CT: A tüdőparenchymában mko. subpleuralis és alsó lebenyi túlsúllyal reticularis fibroticus rajzolat van helyenként lépesmézszerű szerkezettel, apró bronchustágulattal és háromszög alakú GGO fedettséggel kísérve. (Dr. Monostori Zs. anyagából)

HRCT képük

UIP-
szokványos interstitialis pneumonitis
A zajló folyamatban a chronicus fibrosisos területek együtt láthatóak az aktív, frissen zajló eseményekkel. Elsősorban subpleuralis, basalis irregularis reticularis rajzolat jellemzi, dominál a térfogatvesztés. A fibroticus zsugorodás következtében tractiós bronchiectasia/bronchiolectasia jöl létre. A végállapotban kialakul a (mézes)lépszerű rajzolat, ahol 2-20 mm nagyságú cysták basal felől apical felé progredialva keletkeznek. Ha a folyamat exacerbál, a még ép részeken GGO látható. Subpleuralisan gyakori a girlandszerű vonal. A bronchopulmonalis felszínek irregulárisak.

Diff.dg: Nem könnyű rtg morphologiai / HRCT kép alapján.
Anamnesis, klinikai adatok és lefolyás ismerete feltétlenül szükséges. (NSIP, chr. hypersensitiv pneumonitis, sarcoidosis)

24. UIP aktív fázisának CT felvétele. 76 éves nő, nehézlégzés. CT

 
A tüdőparenchymában a csúcstól a rekeszig subpleuralis és alsó lebenyi túlsúllyal reticularis rajzolat helyenként párhuzamos fibroticus kötegekkel a pleurával, valamint elmosódott háromszög alakú GGO-szerű területek. (Dr. Monostori Zs. anyagából)

NSIP
nemspecificus interstitialis pneumonitis
GGO látható a középső. és alsó lebenyekben, tipicusan kétoldali, szimmetrikus, elrendeződésben, a megjelenése lehet homogén subpleuralis vagy foltos.
Diszkrét intralobularis vonalak láthatók subpleuralisan a kezdődő fibrosis jeleként
A jelenség általában diszkréten megjelenő GGO-ra rakódik rá, későbbiekben megjelenik a tractiós bronchiectasia, cysticus degeneráció. Bbeszűrődés is lehet

Diff.dg: az előbbitől eltérően a (mézes)lépszerű rajzolat nem jellemző,

DIP –
desquamativ interstitialis pneumonitis
Localisatiüja igen kiterjedt, a tüdők perifériája, valamint a basalis és a felső lebeny is érintett. Mindkét oldali GGO jelleemzi. Megjelenik a reticularis rajzolat, majd kialakul a finom (mézes)lépszerű

Diff. dg: figyeljünk rá, hogy itt nincs centrilobularis góc. RB-ILD, NSIP, BOOP, hypersensitív pneumonitis jön szóba

RB-ILD
respiratoricus bronchiolussal összefüggő interstitialis tüdőbetegség
Minthogy az ártalom a légutakon át érkezik (bronchiolus), mindkét oldali GGO gócok elhelyezkedése a secunder lobulus tengelyében (közepén) van: centrilobularis. A bronchusártalomnak megfelelően a hörgőfalak megvastagodnak. A zajló gyulladás (GGO felsőlebenyi, de itt is basalisan kezdődik a (mézes)lép szerű átalakulás, a felsőlebenyi centrilobularis emphysemémával. A kilégzési HRCT felvételeken a kislégutak eltömeszelődése miatt air tapping (csapdába esett levegő miatti transparenciafokozódás az érintett secunder lobulusokban) látható

Diff.dg: desquamativ interstitialis pneumonitis,, hypersensitív pneumitis., histiocytosis

DAD
diffus alveolaris károsodás, AIP = acut IP
A betegség progressziven halad előre. GGO látható, mely lehet diffus, vagy foltos eloszlású (egyes lebenyek megkíméltak maradhatnak) Oka az alveolaris oedema ill. hyalin membran kicsapódás (II.typ. pneumocyták insufficienciája, másodlagos surfactant hiány), ez elsősorban GGO formájában lűátható, ritkább az infiltratum jelleg. Később fibrotisál és ez tractiós bronchiektasiát okoz.

Diff.dg: oedemától csk a kép alapján nem könnyő megkülönböztetni, kellenek a klinikai paraméterek. Alveolaris proteinosis sem jár mindig egyértelmű crazy paving-gel, megjelenésében nagyon hasonló lehet, a változatos megjelenésű BAC (broncholaveolaris carcinoma) is utánozhatja a DAD megjelését. Néha infectio is hasonló képet adhat.

BOOP-
bronchiolitis obliterans organizáló pneumonia
Subpleuralisan és/vagy peribronchialisan foltos, migráló beszűrődések láthatók mindkét oldalon. Előfordul pleura megvastagodás, pleuralis kötegek = spiculált kontúrok (esetleg letokolt folyadékgyülemekkel). A GGO-s területek nagyobbak, nemcsak egy egy secunder lobulusra terjednek ki, 3 cm-es nagyságtól a teljes lebenyre kiterjedőek lehetnek. Az interlobularis septumok is megvastagodtak. Gyakoriak a peribronchialis, elmosott kontúrú gócok, melyeknek nagysága 1-10 mm-ig terjedhet.

Diff.dg: elkülönítése néhe nem könnyű a Boeck sarcoidosistól (nyirokcsomók), acut infectiosus bronchiolitistől, BAC-tól (bronchoalveolaris carcinoma)

LIP
lymphoid interstitialis pneumonitis
Jellemző centrilobularis GGO, mely a secunder lebenyke centrumában kezdődik.
Kétoldali, diffúz follicularis bronchiolitis azonosítható az előrehaladottabb formában, ezt a septumok megvastagodása kíséri (sejtes beszűrődés), későbbiekben bronchiectasia
lép fel a bronchovascularis kötegek megvastagodása –ill. tractiós hatása következtében. Hilusi nyirokcsomó megnagyobbodások kísérik.
Diff.dg: NSIP(nemspecificus interstitialis pneumonitis), vagy a ritka LAM (Lymphangioleiomyomatosis) és az atípusos lymphoproliferativ Castleman-betegség (angiofollicularis nyirokcsomó hyperplasia, v. -lymphoid hamartoma).

25. Lymphangioleiomyomatosis (LAM) CT képe. 34 éves nőbeteg. Panasz: véres köpetürítés.

 
Anamnézisében bal oldali spontán pneumothorax. CT: Mindkét tüdőfélben felső lebenyi túlsúllyal reticularis intersticialis rajzolat számtalan 2-7 mm-es vékonyfalú cystával. (Dr. Monostori Zs. anyagából)

26. Sjörgen sy., 32 éves nőbeteg. Anamnézisében parotitis és sicca sy.

 
CT: A tüdőparenchymában mko. néhány apró 0.5 cm-nél kisebb góc és számos cysta a csúcstól a rekeszig. (Dr. Monostori Zs. anyagából)

 
IIP differenciáldiagnosztikája

Nem egyszerű, mert a röntgenmorphologiai kép nagyon hasonló az egyes egészen eltérő okból keletkező pneumonitiseknél. (Silicosis, sarcoidosis, asbestosis. LAM, Langerhans-sejtes histiocytosis. Alveolaris proteinosis, pulm. infarktus, BAC, infekciók. Vasculitisek, vérzések, Wegener-granulomatosis. Lymphangitis carcinomatosa). A fentiekben ismertetett HRCT jegyek tájékozódásként szolgálnak a differenciál diagnosztikában, amiből látható, hogy elsősorban a korai, vagy aktiv betegségszakaszok azok, ahol az ártalom behatolási útja / módja hoz létre bizonyos mértékig specificus eltéréseket, melyok orientálhatnakt Mégis, legfőbb szabályként kimondhatjuk, hogy z anamnestikus (munkaanamnézis) klinikai / physiologiai /labor adatok nélkül csupán „tájleírás”lesz a leletünkből. Tehát: ezen betegségek diagnózisa a klinikus és a radiológus közti szoros együttműködésen áll. (amit gyakran a tüdőbipsia eredménye egészít ki.)

Monostori Zs nyomán

IIP gyakori radiomorfológiai jelei

BetegségekRtg-leletMegoszlásCT-lelet
UIPreticularis rajz.,volumenvesztéssubpleuralis, basalisreticularis, lépesmézszerű rajz. bronchiectasia, focal GGO
NSIPGGO basalisu. az, szimmetrikusGGO, reticularis rajz., consolidatio
DIPbilat. irreg vonalak, consolidatiosubpleuralis, basalisGGO, reticularis rajz.
RB-ILDnormálfelső lebenyicentrilobularis GGO és emphysema
DADprogresszív diff. GGO, consolidatiodiffúz, lebenyt érintőconsolidatio, GGO, trakciós bronchiectasia
BOOPfoltos bilat. consolidatiosubpleuralis, peribrochovasc.foltos consolidatio, gócok
LIP denz reticul. rajz.,gócok diffúz centrilobularis góc, GGO, septum és bronchovasc. ktsz. vastagodás, cysták

 
Tüdőfibrosis
A tüdő interstitiumának beszűrődése (tumor, oedema, fibrosis által) egy szabálytalan, durvább-finomabb, vonalárnyék-hálózat megjelenésében manifesztálódik – felszaporodott fibro-retikularis rajzolat, mely nemcsak elfedi a tüdő normális alapstrukturáját, de deformálja is azt.

Súlyos fibrosisban ( mézes)lép tüdő alakulhat ki.

Diffuz pulmonális fibrosis okai:
Tbc,
fibrotizáló alveolitis,
pneumoconiosisok,
chronicus tüdőbetegségek,
asbestosis, silicosis,
chronicus fertőzések,
sarcoidosis

9. 1. 5. 5. Gyulladások: pneumoniák, (lobaris-, broncho-, interstitialis pneumonia)

Kiterjedés: lebeny, segment

Pneumonia
Rtg képe: foltárnyékként mutatkozik, változatos formákban és kiterjedéssel.
Bronchopulmonalis- (bronchiolusok útján terjed) levegő-bronchogram nincs
Lobáris- (alveolusokról alveolusokra terjed) levegő-bronchogram van
Atípusos- (interstitium)- vonalas árnyékoltság
Ált. nem specifikus a kórokozót illetően. (de! staphylococcus!)

Diff.dg.: Hasonló árnyékot adhat: tüdőinfarctus, tumor, tbc, tüdőoedema.
A kép értelmezésében segít a klinikum, ill. a dinamikus észlelés.
A rtg kép „késik”(később jelenik meg és később tűnik el, mint az a klinikai jelek alapján várható)

A pneumonia lehet
primer: az addig egészséges tüdőben keletkezik, a kórokozó: baktérium, mycoplasma,
vírus, vagy
szekunder jellegű: a tüdő előzőleg már beteg volt (fibrosis, bronchiectasia, azygos
lebeny, szekvesztrált tüdő, bronchus szűkület / elzáródás (aspiratió, idegentest,
bronchus tumor), keringési betegségek (pl. tüdő pangás),
perifokális: tüdőinfarctus vagy tumor körül
A szekunder pneumoniák elhúzúdó lefolyásúak, kiújulásra hajlamosak („fölérendelt ok”).
Az aspiraciós pneumonia foltos jellegű, multifokális. (jobb alsó lebeny preferencia)
A bronchus stenosis okozta formákban atelectasiával szövődhet (élesebben határoltak, kiterjedésük a lefolyás során növekedő tendenciájú)

Pathognomiás megjelenésű pneumonia a staphylococcus okozta pneumonia
(Staphylococcus -: multiplex, kerek gócok, beolvadásra hajlamosak)
Lokalizáció: bárhol lehet. Solitaer, ritkán multiplex.
Intenzitás: csak a sugárirányba eső vastagságától függ.
Szerkezete: inhomogen-homogen-inhomogén (lefolyása fázisa szerint).
Az oedema folyadék az alsó határ közelében több (gravitáció), így a lebenyhatár élesen kirajzolódik (pl.felső lebeny pneumoniában a kisrés)
Nagyságát hirtelen nem változtatja.
Az érintett lebeny volumenét nem változtatja.
Hilusi nyirokcsomó nagyobbodás nem kíséri.
Kevés pleurális folyadék társulhat hozzá.

27. Mycobacterium segment pneumonia. CT tüdőablak. 60 éves nő. Anamnézis: gyakori tüdőgyulladás, COPD, emphysema.

 
Jelen panasz: lázas állapot Elhúzódó pulm. infiltratum. A b.felső lebenyben b.o. alveolaris infiltratio, levegőbronchogrammal, hörgőkben pangásos nyák. Kevert típusú emphysema felső lebenyi túlsúllyal mko. összeszakadt bullákkal. (dr. Monostori Zs. anyagából)

Image
a
Image
b
28. Atípusos intersticiális lobaris pneumonia a.) CT b.) röntgenképe

 
45 éves férfi. Megfázott, súlyos köhögés, sárgászöldes légúti váladék.
Felszaporodott számú nyirokcsomók b.o. az aortaív mellett. A tüdőparenchymában subpleuralis és bal felső lebenyi túlsúllyal szabálytalan, infiltrativ jellegű területek. (dr. Monostori Zs. anyagából)

Image
a
Image
b
29. Jobb oldali pneumonia kétirányú rtg felvétele (PA, jobb o.).

 
62 éves oesophagus tu. miatt kezelt férfibeteg. Jobb oldalon a felső lebeny posterius segmentumában inhomogén jellegű infiltratum látható. (A jugulum alatt 6 cm-rel a nyelőcső lumene csaknem teljesen beszűkült. )

 
Mycosisok:
Az antibiotikumok és steroidok alkalmazása óta gyakoribbak.
Actinomycosis, candidiasis, aspergillosis, stb.

Rtg kép: pneumonia jellegű, kisfoltos, multifokális vagy kiterjedt, homogen árnyék.
Az aspergillosis specialis képét az adja, hogy a gomba előszeretettel preformált üregekben telepszik meg és ott labdacs szerű képződményt hoz létre (fungus ball)

 
TBC (tuberculosis)
(itt csak a tüdő-tuberculosis formák röntgeneltéréseit tárgyaljuk és nem magát a betegséget)

A primer komplexus:
A primer góc /infiltrátum rendszerint a középső tüdőmezőben a periferián jelentkezik (egyoldali!), mint soliter, kisfoltos infiltrátum – a hozzátartozó hilusi lymphadenitis /nyirokcsomó megnagyobbodás az azonos oldali hilus kiszélesedését okozza. Köztük a peribronchialis lymphangitis okozta köteges rajzolat látható. A primer komplexus elmeszesedésre hajlamos. Továbbiakban a hilusi nyirokcsomók kiterjedtebb érintettsége / megnagyobbodása jöhet létre. Ezek a nyirokcomó megnagyobbodások bronchusszűkületet is okozhatnak (lebeny, segment), következményes ventil atelektasiával / emphysemával.

A haematogenen terjedő (tüdő) tbc, szimmetrikus, miliaris szóródást okoz, 1-2 mm nagyságú apró gócokkal, melyek így csak a CT képen különíthetők el, a rtg képen a summatiós effectus következtében, superponálódik árnyékuk. A gócocskák a felső lebenyekben halmozódnak. Konflualó hajlamot is mutathatnak, kísérheti pleuralis izzadmány. A hilusi nyirokcsomó megnagyobbodás itt nem jellemző.
Gyors lefolyású forma a Landouzy sepsis (sepsis tuberculosa acutissima), melynek rtg képén csak különböző nagyságú, többé-kevésbé összefolyó foltokat láthatunk gócok helyett.
A haematogen szórás egyes lebenyekre korlátozódhat – ezek elmeszesedhetnek és zsugorodva tractiós hatásuk van ( = localis emphysema).
Más gócok progrediálhatnak (főként a csúcsban – Simon góc) aktivak maradhatnak. Az Assmann féle korai infiltratum infraclavicularis localisatiójú.

A tüdőphthisis nagyon polymorph / változatos képet mutathat:
asymmerticus és egymás mellett láthatók benne
cavernosus (gyűrűformájú – a falvastagság stádiumfüggő, nivót tartalmazhat, + drainaló,
megvastagodott falú bronchus),
cirrhoticus/fibrosus (zsugorodott parenchyma, csíkoltság és foltozottság, benne trakciós
emphysema, bronchiectasiák, meszesedés), és az
exsudativ (foltos, konfluáló, életlen határú),
produktiv (éleshatárú finom v. durva foltos) gócos folyamatok. Ez utóbbiak nagyon
változékonyak: a rtg kép szinte egyik napról a másikra megváltozhat.

Image
a
Image
b
30. Tuberculosis a.) CT, b.) rtg P-A

 
45 éves férfi, tenyésztéssel igazolt pulmonális TBC.
CT-n b.o. alsó lebeny: egyenetlen, több üreges gócból álló elváltozás, cavernák. (dr. Monostori Zs. anyagából)

Image
a
Image
b
Image
c
Image
d
31. Tuberculosis kétirányú mellkasfelvételen és HRCT. (rec.cor)

 
75 éves férfi: hypertoniás, dohányos. Panaszok: dyspnoe, produktív köhögés. Bal basis felett pangásos szörtyzörejek, alsó thoracalis csigolyák magasságában nyomásérzékenység.
a.) Mellkas rtg felvétel, kétirányú: Enyhén pangásos a tüdőrajzolat. Jobb felső lebenyben kiterjedt
foltos-gócos jellegű lobaris infiltratum. Bal csúcsban régi spec. maradvány. J.o. a rekeszkontúr elmosott (kb. 4 hu-nyi pleuralis folyadék). A szív minden irányban megnagyobbodott. Kp. tág, scleroticus aorta.
b.) Mellkasi HRCT-vizsgálat: A j. tüdőcsúcsban s.1-ben 10 x 10 x 5 cm-es területen retikuláris rajzolat látható, (septumvastagodások); j. csúcsban mozaikszerűen tejüveghomály. Subpleuralisan főleg s.1-ben teljes légtelenség: a pleurával összefüggő egyenetlen, részben nodularis jellegű lágyrészsáv (max. kb. 1 cm-es vastagaság). J. csúcsban subpleuralisan néhány kis emphysemás bulla. Kiterjedt, csúcsi dominanciájú specifikus eredetű eltérések.

9. 1. 6. Tumorok:

 

9. 1. 6. 1. Primer tumorok

 
Benignus (hamartoma, chondroma, lipoma)
semimalignus (adenoma, carcinoid)

32. Hamartoma CT képe.

 
63 éves ffi, haemaptoe. Bal oldalon az S3-ban egy 3.7 cm nagyságú lobulalt terime van durva meszesedéssel, mely körül 9 cm-es körben aspiralt vérre jellemző fátyolozottság van. (Dr. Monostori Zs. anyagából.)

Malignus: bronchus cc (centralis, periferiás), b.a.c., nycs mets. TNM szerinti osztályozás fontos a kezelés/műtét tervezésekor

33. Carcinoid

 
28 éves nőbeteg. Bal főhörgőben a carinától 2 cm-re 3x4,5x4,1 cm-es terime látható, mely teljes alsó lebenyi atelectasiát okoz, mérsékelt pangással. (Dr. Monostori Zs. anyagából.)

 
Benignus, semimalignus (adenoma, hamartoma, carcinoid)
A benignus daganatok ritkák. (hamartoma, chondroma, lipoma).
Semimalignusnak tekinthető a bronchus adenoma, ami szövettanilag jóindulatú, de adhat áttéteket.

Röntgenkép: kerek vagy karéjozott, jól határolt nodulusként jelennek meg
meszesedést tartalmazhatnak.
Klinikai jelentőségüket az adja, hogy malignus daganat hasonló képet adhat.

CT felvételen kis hílusi nyirokcsomó megnagyobbodás metastasist valószínűsíthet.

 
Malignus bronchus cc
A malignus tüdődaganatok elsősorban a hörgőkből indulnak ki.

Az elhelyezkedés alapján centrális és perifériás hörgőrákot különböztetünk meg.

A centrális a hílus magasságában lévő bronhusból indul ki, kezdetben bizonytalan hilus kiszélesedést okoz, környezetét beszűri és a szomszédos nyirokcsomókba ad áttétet.
A daganat seprűszerű nyulványokat bocsát a tüdő állományába. A daganat szűkíti, majd egyre inkább elzárja a lument, következményes légtelenséget okoz. Felülfertőződés alakul ki a rossz ventillációjú tüdőrészben, recidiváló pneumoniák lépnek fel.

CT vizsgálat igazolja tumor jelenlétét.

A perifériás hörgő-rák a tüdő állományában vagy a mellkasfal mentén található. Röntgenképen solid gócárnyék, sima vagy karéjos vagy nyulványos határa van.

Specialis elhelyezkedésű periferiás bronchus carcinoma a Pancoast tumor –a tüdőcsúcsban jelenik meg (felső sulcus tumor) transpleuralisan átlép a thoraxfalon, a nyaki sympathicus ganglionokat infiltrálva neurológiai eltérést okoz (Horner –triász v. oculosympathicus bénulás: myosis, ptosis, enophthalmus)

A MDCT / MRI vizsgálat a mellkasfali infiltrációt jól kimutatják

A BAC (broncho-alveolaris carcinoma) megjelenése igen változatos és megtévesztő, az alveolusokban terjed tovább, a tüdő periférián többgócú, infiltrativ árnyékot ad (de kerekárnyékként is megjelenhet).

Metastasisok (intrapulmonális, pleurális, lymphangitis carcinomatosa)
Metastasisok: az eredeti tumor (szerve, szövettana szerint), formája, rtg megjelenése jellegzetes lehet:
(nagyság, meszesedő, beolvadó, endobronchialis, vérzéses, pleuralis)
lymphangiosis carcinomatosa
lymphoma, Kaposi sc.

Haematogen szórás útján képződnek:
emlő, prostata, vese, pajzsmirigy, méhnyak, here, csontok, melanoma, G-I. tumorok,
pancreas tumorok.
Röntgenképen különböző számú és nagyságú kerekárnyékok vannak.

Lymphogen terjedést mutat:
emlőrák, bronchus cc.

Jellemzője a lymphangitis carcinomatosa.

Röntgenen: sugarasan kiszélesedett vonal-árnyék hálózat.

34. Lymphangiosis carcinomatosa.

 
58 éves férfi. Terhelésre fullad, erős köhögési rohamok. Mellkas rtg-en bal oldali kiterjedt árnyék, mely adenocc.-nak igazolódott, mediastinalis nycs. metastasissal, carcinosissal. A tüdőparenchymában mko. lymphangitises rajzolat, ezen belül S.3-ban lévő spiculalt elváltozás és mko. több apró góc is megfigyelhető. A pleurán mindkét oldalon halmozó apró felrakodások vannak. A mediastinumban kórosan megnagyobbodott nyirokcsomók. (Dr. Monostori Zs. anyagából)

35. Miliaris tüdőmetastasisok.

 
HRCT, mellkas rec.cor:
Jobb tüdő adenocarcinoma miatti lobectomia, (agyi metastasis). (dr. Monostori Zs. anyagából)

36. Bal oldali perifériás metastasis

 
60 éves férfi, vesetumor okozta pulmonalis propagatio, melyre target therápiát kapott.
B. tüdőfélben karéjozott góc, dorso-basalisan a pleurával érintkezik.

37. Centrális tüdőtumor, megnagyobbodott mediastinalis nyirokcsomókkal. CT rec cor és sag.

 
70 éves COPD, rekedt. Jobb hilusi terime, bronchoscopia neg.
A gége jobbra rotált, a jobb gégefél nem mozog, a bal álhangszalag környéke duzzadt.
CT: b.10. segmentumban 13x11 mm-es nodularis képlet. M.k. hilusban több megnagyobbodott nyirokcsomó, centralis hypodenzitással. Subcarinalisan egy 34x21 mm-es nyirokcsomó conglomeratum (széli kontraszthalmozás). Az aorto-pulmonalis ablakban több (15 mm-es), a trachea-bifurcatio felett az oesophagust comprimáló, paraaorticusan elhelyezkedő 26 mm-es nyirokcsomó. A mellkasbemenetben a tracheat, valamint az oesophagust balra dislocalo, összeolvadó, 38x28 mm legnagyobb átmérőjű nyirokcsomó conglomeratum látszik.

38. Pulmonális metastasisok kétirányú (PA és jobb filmközel.) mellkasi rtgfelvétel.

 
51 éves nő, endometrium carcinoma. Mk. tüdőben, bazális túlsúllyal számtalan kerekded lágyrészárnyék (max kb. 12 mm). B.o. 1 ujjnyi pleuralis folyadék.

39. Bordametastasis CT és Rtg felvételeken.

 
56 éves ffi. Anamnézisében jobb csúcsi adenocc és ossealis met. CT: Jobb oldalon a IX. borda hátsó ívén orsószerű lágyrész megvastagodással bíró, csigolyára terjedő 3 cm-es,valamint hasonló elváltozások az V. és a VII-s borda elülső részén. (Dr. Monostori Zs. anyagából.)

9. 1. 7. A tüdőkeringés eltérései

 
Pulmonális hypertensio:
Okai:
az artériás oldali vérnyomás megnövekedése: bal-jobb shunt,
szerzett tüdőbetegségek: emphysaema, chronikus bronchitis, chronikus pulmonális embolisatio, fibrosis.

Röntgen tünet: centroperifériás caliber discrepantia (a hílusi erek kitágulnak, majd hirtelen – abrupt módon - erősen beszűkülnek. A perifériás érhálózat szegényes.

40. Centroperifériás diszkrepancia

 
Kisvérköri vénás pangás:
Oka:
a vénás oldalon kialakuló nyomásemelkedés (postcapillaris pulmonális hypertensio).

Röntgen tünet: apicobasalis caliber discrepantia alakul ki, („kipödrött bajusz”)

41. „Kipödrött bajusz” jel

 
majd parahiláris homály jelenik meg, a tüdő parenchymában felgyűlő folyadék foltos árnyékoltságot okoz.
Ha a pangás hirtelen rosszabbodik, tüdő oedema lép fel.

Pulmonalis pangás/oedema
A capillarisokból az interstitiumba átszürődő nagy mennyiségű folyadékot a nyirokerek nem tudják elszállítani.
Extravascularis folyadék felszaporodásának okai:
Fokozott hydrostatikus nyomás, fokozott capillaris permeabilitás, túltöltés, v.pulm. occlusio, pulm. embolia, csökkent osmotikus nyomás, transfusiós reakció, csökkent plasma-protein szint, ARDS

A tüdő pangás és oedema két szakaszban fejlődik ki.

  1. interstitialis oedema, (az interalveolaris septumokban folyadék felszaporodás) - Kerley-B. vonalak – vékony, vizszintes lefutású, 3-6 mm hosszúak,basalisan, a lateralis mellkasfal mentén.
  2. alveolaris (elárasztás) és interstitiális árnyékok kombinációja.

 
Cardiális pangás/oedema röntgen képe:
Kerley-A, B vonalak (interlobularis-interalveolaris septumok a hilusokban - A ill a lateralis mellkasfal mentén basalisan -B)
Apico-basalis caliber discrepantia
Foltárnyékok levegő-bronchogram nélkül, szimmetrikusan, basalisan.
Elsősorban a hilusi regiók lehetnek érintettek (denevér-szárny alakú perihiláris árnyék)
A szív általában megnagyobbodott.

Pulmonális embolia
A perifériás vénák felől a tüdőbe sodródó véralvadék a tüdőartériák elzáródását okozhatja.
A röntgen felvétel ritkán diagnosztikus értékű.
A célszerű vizsgálat a CT pulmonalis angiographia, ahol a thrombus érlumen telődési hiány képében mutatkozik. Ezt azonnal, akár éjjel is el kell végezni az életveszélyben lévő betegnél.
Az embólia forrását keresni kell (UH), alsó végtagi mélyvénás thrombosis kizárandó! Ebben fontos laborparaméter a D dimer érték, melynek negativitása valószínűtlenné teszi az esetleges emboliaforrásként szolgáló thrombosis fennálltát.

A Westermark jel:
angiographiás (CeCTvel is látható) eltérés, mely a csökkent vascularisatiót mutatja az érintett tüdőrészben. Főként akkor, ha az embolisatio chronicus és repetitiv,
Fleischner jel
kíséri, azaz az azonosoldali aa.pulmonalesek prestenoticus tágulata.
A Hampton’s hump
a tüdő periferiáján látható ékalakú transparencia csökkenés. A periferiás tüdővérzéses elhalás csak az előzőleg már romlott keringésű tüdőben, a periferián alakulhat ki - a tüdő kettős vérellátása miatt – haemorrhagiás infarcus lesz.

Scintigraphiával a ventillációs /perfusós mismatsch jelenségét láthatjuk (L.ott)

42. Masszív pulmonális embolia. CT angiographia (ax. és rec.cor.): 84 éves nő: fulladás, emelkedett D-dimer.

Pulmonalis embolia,. lovagló embolus a truncus pulmonalisban és mko. aa pulm. + mk.o. kisebb ágakban is. kontrasztanyag telődési hiányok az embolusoknak megfelelően.

43. Pulm. embólia.

 
38 éves haemophiliás nő. Jobb oldali mellkasi fájdalom, haemoptoe, D-dimer pozitivitás. Jobb oldalon az S9-ben és S10-ben 2 cm-es subatelectasiás területek, környezetükben tejüvegszerű fedettséggel. Jobb alsó lebenyben Subacut multiplex thrombosis jelei. (Dr. Monostori Zsuzsanna anyagából.)

ARDS (adult respiratoricus distress syndroma), shock tüdő:

ARDS okai:

Nagyon sokféle kiváltó okot említenek ami felnőttkori RDS –t okozhat. (gyakoribbak kivastagítva) A szervezet –ezesetben a tüdő, a súlyos traumákra, lehyen az külső(égés, chemicalia), vagy belső eredetű (pancreatitis, sepsis), direkt vagy indirekt, egyféle választ tud adni
Infectiók, sepsis: viralis, mycoplasma, pneumocystis carinii, miliaris tbc, aspiratio (regurgitatio) fizikális ártalmak, trauma (akár fejtrauma is) gyakrabban tüdőtrauma, közlekedési baleset, zsír embolisatio, égés, ionisaló sugárzás, belélegzett toxinok, irritattiv chemicaliák/gázok, dohányzás, chemicaliák, heroin, methadone, acetyl salycilat, barbiturat, paraquat, haematologiai, polytransfusioók, DIC, pancreatitis,, uraemia, cardiopulmonaris bypass.

Míg az IRDS, az újszülöttkori respiratoricus distress syndroma a felületaktiv surfactant membránt képző II.sz.pneumocyták éretlenségén alapul: az alveolusok nem tudnak felnyílni, a felnőttkori ártalomban másodlagosan szűnik meg ez a functio, az addig nyitott alveolusok összeesnek és microatelectasiák jönnek létre. Ennek következtében akadályozott lesz a gázcsere. Amint a folyamat előreheled ezek a microatelectasiás gócok confluálnak mko, létrejön a „fehér tüdő” képe.

A folyamat során pathológiailag exudativ – proliferativ – fibrotikus (reparativ) fázisok zajlanak le

Időrendben:
1. nap: oedema
3.-5. nap: hyalin membran képződés

8.-9. nap: interstitialis gyulladás (sejtes beszűrődés amit végül
12.-14. naptól interstitialis fibrosis követ -> honeycombing (lép-tüdő) kialakulása

Részletesebben, a tüdőszövetben és a légtartó területeken lezajló szövettani jelenségekre fókuszálva:
Az exudativ fázisban capillaris congestio, pangás van, így alakul ki az interstitialis, majd intraalveolaris oedema, vörösvértestek is elhagyhatják a vérpályát, ami haemorrhagiához vezet, bekövetkezik az alveolaris epithelium necrosisa, neutrophilek (makrophagok) jelennek meg a megtámadott helyszínen.
A ductulus alveolarisok expandálnak, alveolusok viszont collabálnak, mert az alveolaris epithel necrosisa (II tip. pneumocyták) miatt a felületaktív védőmembran (surfactant) mennyisége csökken - eltűnik. Ezért az alveolusok összeesnek, microatelectasiák alakulnak ki.
A capillarisokban, de nagyobb erekben is fibrin thrombusok keletkeznek és fellép a hyalinmembran (fehérjedús oedemafolyadék + elhalt sejtek) jelenség az alveolaris ductulusokban. Ez tovább rontja a légcserét.
Ezt követi a proliferativ fázis, pneumocyta II-k, és az interstitialis fibroblastok proliferálnak. Az ezután bekövetkező fibrosis, progressive zajlik: a collabált alveolusokat kitölti, az alveolocapillaris egység tönkremegy a tüdőparenchymát súlyosan deformálja, a ductulusok irregularisan kitágulnak. Néhány hét alatt (ha a beteg túléli, mert a halálozás még mindig igen nagy arányú: 50%, mert a shock állapot nem korlátozódik a tüdőre: multi organ failure) kialakul a (mézes)lép tüdő képe: Honeycombing

A rtg kép itt is „késik” a klinikailag már zajló folyamathoz képest akár 2 napot is, azonban
I. Stadium: Már az első órában látható a perihilaris kiszélesedés
II. Stadium a 24. óráig: interstitialis tüdőoedema
III. Stadium, a 2.-7. napig: alveolaris tüdőoedema, aerobronchogram (a kevéssé transparens tüdőben láthatóak a levegővel telt bronchusok)
IV. Stadium a 1. hét után durva reticularis megvastagodások láthatóak, majd a tüdőfibrosis képe.

Röntgen képe:

44a. ARDS helyszíni rtg, axiális és coron. síkú CT képe.

 
67 éves nő. Anamnézisében septicus bőrfolyamat szövődményeként kialakult pneumonia, intubatio, lélegeztetés. Tracheaváladékból C. albicans, Pseudomonas, MRSA tenyészett ki.
Rtg: J.o. transzparencia csökkenés, intenzív gócos-köteges árnyékoltság. B.o. hilus körül hasonló árnyék. Nagyobb szív.
CT: Mindkét tüdőben masszív alveolaris fedettség, kisebb megkímélt területek a felső lebenyekben.

44b. ARDS CT rec.cor.

52 éves nő, légzési elégtelenség, septikus sokk.
M.k. tüdőfélben durva, diffúz intersticiális oedemának megfelelő, felhőszerű csökkent transzparencia, a basalis segmentumokban egyenetlen atelectasiával és bronchogrammal.

45. Cardiomegalia kétirányú mellkasi röntgenfelvétele (P-A, bal o.)

 
70 éves nő, hypertoniás. Megnagyobbodott szívárnyék, elongált aorta, mérsékelten pangásos tüdőrajzolat (skoliosis)

9. 2. A tüdőhilus

 
A tüdőhílus vizsgáló módszerei

  • Mellkas röntgen felvétel p-a és lat.
  • CT axiális és reconstructiós felvételek

 
Anatomia: a tüdőhílust a főbronchusok és az a. pulmonális elsődleges elágazódásai adják.
A broncho-vascularis képletek mentén a tracheo-bronchiális nyirokcsomók helyezkednek el.
Mellkas felvételen - normális esetben - a hílusárnyékot elsősorban a pulmonális erek adják.
Miként a jobb és a bal tüdőfél nem tükörképei egymásnak, vérellátásuk sem az, ebből adódik a hilusok (normális) asymmetriája. A jobb hilus teljesebben ábrázolódik, mint a bal, amit a truncus pulmonalis és a szív egy része „elfed”.

A hílusárnyék kiszélesedése: tágult erek vagy megnagyobbodott nyirokcsomók vagy tumor okozzák.

Kétoldali hílusi árnyéktöbblet:
Ha sima konturú tubularis képletekből adódik, tágult pulmonális erekre utal (pulmonális hypertensio, chronicus embolisatio).
A nyirokcsomók megnagyobbodására utalnak a lobulált konturú árnyéktöbbletek (elágazás nélküli struktúrák).

Kétoldali lymphadenopathiát okoz a sarcoidosis és a lymphoma.
Féloldali lymphadenopathia okai: tüdőtumor metastasisa, malignus lymphoma, fertőzések (tbc, histoplasmosis).

9. 3. Pleura

 

9. 3. 1. Választandó vizsgálómódszerek

Normális esetben – azaz a normális vastagságú pleuralemez rtg felvételen nem látható. A pleurakettőzetek (j.o. kettő t.i. a kisrés és a nagyrés, baloldalt egy – lévén, h. nincs középső lebeny) főképp, ha orthoröntgenograd irányba esnek (ez p-a rtg felvételen csak a kisréssel fordul elő) lesznek láthatóak.
CT-vel a „réseket” képező visceralis pleurakettőzet axials síkban, egészséges egyénnél is felismerhető, a sagittalis és coronalis reconstrukciók további lehetőséget adnak tanulmányozásra.
Limitált esetekben az UH igen hasznos lehet: folyadékkimutatásra a costopulmonalis áthajlásban, és ennek UH vezérelt punctiójára. (Tudjuk, az UH a tüdő vizsgálatra nem alkalmas, mert nem képes „mélyebbre látni”)
Az MRI multiplanaritásánál fogva jó ábrázoló módszere lehet a pleura pathológiás elváltozásainak pl. frontalis (coronalis), vagy sagittalis síkban.

9. 3. 2. Pleurális elváltozások

 

9. 3. 2. 1. Pleuralis folyadék

Transudatum okai: - szívelégtelenség, chr. veseelégtelenség, hypoproteinaemia, túltöltés.
Exsudatum okai: – tbc és más fertőzések, subphrenikus tályog, tüdőtumor, SLE, RA.
Hemothorax okai: – mellkasi trauma, haematológiai betegek
Véresen festenyzett pleurális folyadék – pulmonalis embolia, tüdőtumor.
Chylus oka: ductus thoracicus sérülés
Empyema okai: - pneumonia, trauma v. májabscessus áttörése.

A pleuralis folyadékgyülem radiologiailag csak kivételes esetekben differenciálható, a CT és MRI sem képes pl a transsudatum vs exsudatum elkülönítésére. (punctio)

A folyadékgyülemek mennyisége változó, a sinust kitöltő árnyéktól a tüdő kisebb- nagyobb részének vagy egészének fedettségét okozza. Nagy mennyiségű folyadék a középárnyékot kissé áttolja. Lehet subpulmonalis lokalizációjú. (a Frimann –Dahl típusú felvétel jelentősége)

Pleurális adhaesiók esetén letokolt folyadékgyülemek alakulhatnak ki, ill. a kisrésben lévő körülírt folyadékgyülem a mellkas felvételen pneumoniát utánozhat.

A pleuralis megvastagodások (fibrosis) különféle okokból jöhetnek létre: pleuritis, gyulladás következménye, letokolt folyadékgyülem, haemorrhagia szervülése, a csúcsokban gyakran pulmonalis fibrosissal társulva (tbc).
Kiterjedt fibrosis légzési kitérés elmaradást, thoraxdeformitást okozhat.
A fibrosis egyes esetekben elmeszesedhet: tbc, asbestosis.
A rtg felvétel és átvilágítás mellett a CT bizonyító erejű lehet.

9. 3. 2. 2. Pneumothorax (ptx)

A mellkasfal (pleura parietalis) és a különböző mértékben collabált tüdő pleura viscerálisa között rajzolatmentes sávárnyék.
Ptx gyanú esetén kilégzésben készüljön a felvétel!
Sovány betegen, fekvő helyzetben készült felvételen bőrredő hasonló képet adhat!
Tensiós ptx esetén a kp. árnyék ellenoldal felé dislokált – sürgős th.!
Hydro-ptx (nem áll fenn feltétlenül kezdete óta, a ptx előbb v utóbb „vizet szív”), esetén a nívóképződés pathognomikus jel! (hallgatózással: a beteg megrázásakor loccsanó hangot hallunk.

46. Részleges ptx.

 
44 éves ffi, bal oldalon részleges szálagos ptx látható számos szálas letapadással és dorsalisan többrekeszes, következményes nívókkal. (Dr. Monostori Zs. anyagából.)

9. 3. 2. 3. Pleurális tumorok

Az elsődleges pleura daganatok és az áttétek pleurális folyadékképződést okoznak, ezért a tisztázatlan eredetű mellkasi folyadékgyülem hátterében malignus folyamatot kell feltételezni.
A pleuratumor okozta eltérés lehet lapos (a mellkasfal mentén v. interlobarisan), vagy nodularis.

Jóindulatú pleuratumorok: a fibromák, lipomák (előfordul benignus mesothelioma is)

Az elsődleges pleura daganat, az azbeszt-belégzéssel kapcsolatba hozható mesothelioma ritka.
Kimutatásukra a CT vizsgálat az alkalmas, mert a folyadékot és a lágyrészt el tudja különíteni.

47. Mesothelioma.

 
43 éves ffi. A pleuraűrben a csúcstól a rekeszig 1-2 cm széles folyadék, mindkét pleuralemezen a csúcstól a rekeszig körkörösen kóros lágyrész felrakódások. A jobb oldali pleuralis folyadékból malignus sejteket igazoltak. (Dr. Monostori Zs. anyagából.)

A pleuralis metastasisok diagnozisának megállapítása akkor egyszerű, ha pl. bordadestructiot okoznak. Ha elég nagy a pleura metastasis, CT-vel megállapítható benne halmozás is. Biztos elkülönítő diagnózishoz gyakran csak a biopsia vezet.

48. Pleuralis folyadék (+idegentest) AP mellkas rtg felvétel, fekvő helyzet.

 
85 éves férfi. A rekesz egyik oldalon sem differenciálható. Basalis tüdőterületek: transparencia csökkenés. A lateralis mellkasfal mentén j.o. a csúcsig terjedő, enyhén csökkent transzparenciájú sáv (folyadék).
Szív balra jelentősen nagyobb, a lateralis mellkasfalat csaknem eléri.
J.o. pacemaker + elektródái. A j.v.jug. interna kanül vége a véna cava sup. vetületében. A bal III. borda elülső íve vetületében, a medioclavicularis vonalban 1.5 cm-es, ívelt fémintenzitású árnyék (6-7 cm-es vékony, vonalas fémidegentest)

49. Tüdőfibrosis és pleuracallus: Asbestosis P-A mellkas rtg felv.

 
78 éves férfi. M.k. tüdőben, basalis túlsúllyal a hilustól a pleuráig terjedő, fibroticus, peribronchialis kötegek. A pleurán a csúcstól a rekeszig durva meszes, körkörös, páncélszerű callus,.

50. Hydro-pneumothorax, j.o., köpenyszerű, kitapadt, Mellkas rtg P-A.

 
68 éves férfi St.p. oesophago-gastrostomiam. J.o. a csúcsban 3.5, a basison 1.7, a lateralis mellkasfal mentén 1 cm-es ptx.

9. 4. Mediastinum:

 

9. 4. 1. Mediastinum anatómia:

a mellkas középső részét, a két tüdő közti térséget foglalja magába. Felülről a mellkasbemenet lágyrész képletei, alulról a rekesz határolja, ill. a sternumtól a gerincoszlopig terjed. Részei:
Elülső mediastinum: thymus, nagyerek
Középső mediastinum: szív, trachea, főbronchusok, nn. phrenici, nyirokcsomók
Hátsó mediastinum: oesophagus, aorta descendens, n.vagus, symphaticus lánc, ductus thoracicus, v.azygos, v.haemiazygos.
Nyirokcsomók mindhárom régióban vannak.

Mediastinális nyirokcsomók: helyzetüknek megfelelően paratracheális, tracheo-bronchiális, carinális és broncho-pulmonális (hiláris) nyirokcsomók különíthetők el.

Az International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) javasolta 2009ben a mediastinalis nyirokcsomók osztályozását, azért, hogy a modern harántszelet képalkotóeljárásokkal (CT, MRI) azonosítható nyirokcsomókkal a betegség (tüdőrákok) elterjedését pontosabban lehessen regisztrálni.
Supraclavicularis nyirokcsomók
1. Alsó cervicalis, supraclavicularis és sternalis bevágásban lévő nyirokcsomók
A cartilago cricoidea alsó szélétől a claviculákig, egészen a manubrium felső széléig elhelyezkedő, nyirokcsomók,
A középvonalban a trachea adja a határt a jobb és bal oldal között
Felső mediastinalis nyirokcsomók 2-4
2Jobb. Felső paratrachealisak
A trachea bal széléig terjednek .
A manubrium felső szélétől a bal brachiocephalicus vena (v.anonyma) innominata caudal szélének a találkozásáig a tracheával.
2Bal. Felső paratrachealis
A manubrium felső szélétől az aortaív felső széléig.
A trachea bal széléig terjednek
3anterior. Pre-vascularis
Ezek a nyirokcsomók nem szomszédosak a tracheával, mint a 2.állomás nyirokcsomói, hanem az erek előtt helyezkednek el.
3posterior. Pre-vertebralis
Ezek a nyirokcsomók nem szomszédosak a tracheával, mint a 2.állomás nyirokcsomói, hanem a prevertebralis oesophagus mögött helyezkednek el

4Jobb. Alsó paratrachealisak
A bal véna brachiocephalica (v.anonyma) caudalis szélének találkozásáig a tracheán, a v.azygos alsó széléig terjednek. .
4jobb nyirokcsomók a trachea jobb szélétől bal széléig terjednek.

4Bal. Alsó paratrachealisak
Az aortaív felső szélétől a bal arteria pulmonalis felső széléig terjednek.
Aorticus nyirokcsomók 5-6
5. Subaorticusak
Ezek a nyirokcsomók az aorto-pulmonalis ablakban vannak a ligamentum arteriosumtól lateralisan.
Ezek a nyirokcsomók nem az aorta and the pulmonaris törzs között vannak, hanem lateralisan ezektől az erektől.

6. Para-aorticusak
Ezek az aorta ascendens vagy phrenicus nyirokcsomók az aorta ascendens és az aortaív előtt és attól lateralisan helyezkednek el.
Alsó mediastinalis nyirokcsomók 7-9
7. Subcarinalis
8. Paraesophagealis
A carina alatti nyirokcsomók.
9. Ligamentum pulmonale
A ligamentum pulmonaleban helyet foglaló nyirokcsomók.
Hilaris, lobaris és (sub)segmentalis nyirokcsomók 10-14
Ezek mind N1- nyirokcsomók
10. Hilaris nyirokcsomók
Ezek a nyirokcsomók a fő brochus törzzsel és a hilusi erekkel szomszédosak.
Jobb oldalt a vena azygos alsó peremétől az interlobaris regióig terjednek.
Baloldalt az arteria pulmonalis felső peremétől az interlobaris regióig terjednek.
1. Supraclavicularis zóna nyirokcsomói
Ezek az alsó cervicalis, supraclavicularis és a sternum bevágás nyirokcsomói
Felső határa : a cartilago cricoidea alsó széle
Alsó határa: a claviculák és a manubrium felső széle.

A trachea felezővonala a határ az 1jobb és 1bal között
2Jobb. Jobb felső paratrachealis
A 2jobb nyirokcsomók a trachea bal lateralis határáig terjednek
Felső határa: a manubrium sterni felső széle.
Alsó határa: a bal vena brachiocephalica (anonyma) caudalis szélének kereszteződése a tracheával
2Bal. Bal felső paratrachealis
Felső határa: manubrium felső határa
Alsó határa: az aortaív felső határa.
3. Prevascularis és prevertabralis nyirokcsomók
A 3. állomás nyirokcsomói nem határosak a tracheával, úgy, mint a 2.állomás nyirokcsomói
They are either:
3A az erek előtt
3B a prevertebralisan fekvő oesophagus mögött
A 3. állomás nyirokcsomói nem érhetők el mediastinoscopiával.
3P nyirokcsomóikat endoscopos ultrahanggal (EUS). Lehet elérni
4Jobb. Jobb alsó paratrachealis
Felső határa: a bal vena brachiocephalica (anonyma) caudalis szélének kereszteződése a tracheával
Alsó határa: a véna azygos alsó határa.
4Jobb nyirokcsomóik trachea bal lateralis széléig terjednek.
4Bal. Bal alsó paratrachealis
4Bal nyirokcsomók az alsó paratracheal nyirokcsomóik amelyek a bal trachealis határszéltől balra localisálódnak az aorta felső széle és a bal főbrochust keresztező horizontális vonal között a bal felsőlebeny bronchus felső szélének szintjében.
Ezek tartalmazzák a paratrachealis nyirokcsomókat, amik a ligamentum arteriosumtól medialisan helyezkednek el.
Az 5 állomás nyirokcsomói (aorto-pulmonalis ablak) nodes ligamentum arteriosumtól lateralisan helyezkednek el.
5. Subaorticus nyirokcsomók
Subaorticus vagy aorto-pulmonaris ablak nyirokcsomói ligamentum arteriosumtól lateralisan vagy az aorta vagy bal arteria pulmonalis és proximalisan a bal a. pulmonalis első ágától, a mediastinalis pleura kettőzetében.

6. Para-aorticus nyirokcsomók
Para-aorticus (aorta ascendens vagy phrenicus) nyirokcsomók az aorta ascendens és aortaív előtt és lateralisan helyezkednek el és aortaív alsó szélének a felső széléig

Egyszerűbben, vázlatosan a nyirokcsomók regionalis beosztása a következő:
1-es régió: felső mediastiális
2-es régió: felső paratracheális
3-as régió: praetrachealis
3anterior régió: elülső-felső mediastinális
3posterior régió: hátsó-felső mediastinális
4-es régió: tracheobronchiális
5-ös régió: subaorticus (aorto-pulmonalis ablak)
6-os régió: paraaorticus
7-es régió: subcarinalis
8-as régió: paraoesophageális
9-es régió: pulmonális ligamentum

9. 4. 2. A mediastinum vizsgálata

A mediastinum rtg vizsgálatakor a következőket vesszük számba:
szélessége
konturjai
a trachea helyzete, alakja és lefutása

Nyelésvizsgálattal az oesophagus helyzete, lefutása, külső konturja informál az esetleges paraoesophagealis térfoglalásokról
A trachea célzott vizsgálata (lefutása, tágassága, alaktorzulása, falának konturjai) ugyancsak informativak lehetnek a rtg vizsgálat során.
Átvilágítással (Müller és Valsalva manöver) substernalis strumáról kapunk információt.
A CT (kontraszthalmozásos MDCT) a nagyereken kívül minden egyéb mediastinalis terime, nyirokcsomók, meszesedés jól ábrázolható.
Az MRI előnye a CT-vel szemben, hogy nem okoz sugárterhelést (erre különösen gyermekeknél kell tekintettel lenni). Az erek signálhiányos voltuknál fogva jól elkülönülnek a lágyrészektől /teriméktől/ tumoroktól.

9. 4. 3. A mediastinum betegségei

 

9. 4. 3. 1. Pneumomediastinum

Okai:
traumás légcső ruptura vagy perforácio, iatrogen: nyelőcső-varratelégtelenség, túlnyomásos gépi lélegeztetés szövődménye, nyelőcső megrepedése vagy perforációja. (van „idiopathiás” keletkezésű is)
Rtg képe: a szövetek közé került levegő sávban elhelyezkedve kirajzolja az aortát, a mediastinális pleurát.

9. 4. 3. 2. Gyulladás

Mediastinitis: életveszélyes állapot.
Okai:
nyelőcső átfúródása idegentest által, vagy iatrogen: endoscopia vagy tágítás következményeként.
Röntgen képe: a mediastinum kiszélesedett, pleuralis folyadék kísérheti.
CT-vel acut mediastinitisben a zsírszövet denzitása azonnal megemelkedik a gyulladásos oedema következményeként.
MRI-vel a T2 súlyozott képeken (zsírelnyomásos képeken) jelnövekedés látható.
Chronicus mediastinis leggyakoribb oka a besugárzás – ekkor a fibrosis dominál

Boerhave syndroma
Az egyik legsúlyosabb acut mediastinitis forma a Boerhaave syndroma, amit postemeticus nyelőcső perforationak is neveznek
Oka, hogy a nyelőcsőben egy hirtelen nyomásfokozódás (erős hányás) spontán rupturát okoz (rendszerint bal oldalt, az alsó harmadban), ami a gyomortartalomnak a mediastinumba való beleömlését eredményezi.
Ez a nagyon súlyos kórkép, mely az esetek negyedében halálhoz vezet, középkorú férfiaknál fordul elő leggyakrabban (alkoholos hányás, enormisan nagy étkezés után gyakori), de egyéb hirtelen hasűri nyomásfokozódás is okozhatja: leírták már székelés szülés, köhögés következtében. A hiatus hernia, előzetes Mallory-Weiss syndroma, oedophagus diverticulisis, oesphagitis hajlamosító tényezők
Éles, a bal vállba-karba kisugárzó fájdalommal, dyspnoevel és nagyfokú elesettséggel jár, ami gyakran vezet szívinfarctus téves diagnózisához. Figyelemfelkeltő kell, hogy legyen a dysphagia, a nyelés utáni azonnali hányás és a subcután emphysema mely a nemcsak a mellkas bőre alatt, hanem a jugulumban és a nyakon is jelentkezhet.

Vizsgálómódszer: fontos, hogy a vizsgálat gyors, kíméletes és hatékony legyen a rendszerint nagyon rosszállapotú betegnél.
Vízoldékony kontrasztanyaggal történő röntgen nyelés vizsgálat, CT.
Már a korai képeken látható lehet a nivóképződés (rendszerint baloldalt), ami ekkor még nem tályog, hanem a gyomortartalom és a fölötte lévő léghólyag, keletkezhet ptx / hydroptx.

Még a gyors diagnózis és műtét után is gyakoriak a súlyos szövődmények, mint sepsis, vagy mellkasi tályog.
A késői mellkasi szövődmények a tüdőtályogtól fibroticus mediastinitisig terjednek.

9. 4. 3. 3. Mediastinalis pseudotumorok

A medaiatinalis „pseudotumorok” összevetülésekből adódhatnak, amikoris egyes kevéssé, vagy jobban trensparens területek összevetítődése a térfoglalás látszatát kelti.
A vascularis eredetű pseudotumorok leggyakrabban aorta aneuysmából adódnak, de az a. pulmonalisnak is lehet aneurysmája. A.lusoria is kelthet tumor érzetet, de nagyvénák thrombophlebitise is a mediastinum kiszlélesedéséhez vezethet.
A rekeszsérveken áttüremkedő szövetek is okozhatnak erősebb sugárgyengítést, valamint (már) ártalmatlan nyirokcsomó megnagyobbodások.
Chylusgyülem a mediastinum kiszélesedéséhez vezet, de előfordul a centralis katheter átfúródásából eredően mediastinum feltöltése infusiós folyadékkal.
Mindezek az állapotok CT /CECT vizsgálattal rendszerint felderíthetők. Ha nem, akkor MRI vizsgálattal tisztázni lehet a helyzetet.

9. 4. 3. 3. Mediastinális tumorok (benignus, malignus)

 
Klinikai tünetek: mellkasi fájdalom, köhögés, dyspnoe.

Eredet szerinti megoszlás:
A legtöbb tumor neurogén eredetű (20%),
Thymoma (20%), lymphoma (13%), csíra-sejtes-tumor (20%).
Lokalizáció szerint: anterior-superior: 54%, post.: 26%, középső: 20%.

Tumorok és cysták lokalizáció szerint:
Mediastinum anterior:
Thymoma, csírasejtes tu., lymphoma, haemangioma, parathyroidea adenoma, thymus cysta, lipoma, aberrans pajzsmirigy szövet, lymphangioma, lipomatosis.
Mediastinum mediale:
Enterogen cysta, mesothelialis cysta, lymphoma, ductus thoracicus cysta, granuloma, idegentest (aspiratiós, trauma, jatrogen).
Mediastinum posterior:
Neurogen tumorok, neuroentericus cysta, lymphoma, oesophagealis tumor.

Klinikum: a betegek 2/3-ánál nincs tünet. Ilyenkor nagy a valószínűsége, hogy benignus jellegű az elváltozás.
A mediastinális tumorok 20-40 %-a malignus.
Jellemző tünetek: mellkasi fájdalom, köhögés, láz.
A mechanikus compresszio vagy a mediastinális képletek beszűrtsége malignitásra suspect.

Diagnosis:
Mellkas rtg. felvétel: tumor lokalisatio, calcificatio +/-
CT vizsgálat (natív MDCT +ka.): mellkasfali érintettség, multifokális terimék, gerincoszlopra terjedés.
MR sensitivebb az erek beszűrtsége, az intracardiális pathológia tekintetében.
(Substernalis struma, thymoma)

Malignus lymphomák:
Aszimmetrikus mediastinális árnyéktöbblet (hílusi nycs-k nagyobbodása)
A Hodgkin-lymphoma 30-40 %-ban jár tüdőmanifesztációval.
Malignus lymphomákban a tüdőmanifesztációk széles skálája fordul elő.

Leukémiák esetén hasonló a kép: mediastinális nycs-k megnagyobbodása mellett interstitiális és alveolaris (vonalas-és folt) árnyékok jelennek meg.

51. Mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodás. CECT mellkas, rec. cor. és sag.

 
80 éves férfi, háti fájdalom. A mediastinumban a trachea bifurcatio alatt egy 67x73x87 mm-es lágyrészdenzitású lobulalt kontúrú terime, lymphadenomegalia, a bal főhörgőt 6mm-re szűkíti. A bal alsó lebeny atelectasias
(hátterében korábbi spec. folyamat ?)

52. Diffúz nagy B sejtes lymphoma rtg és CT felvétele.

 
70 éves nő. Rtg: A jobb alsó és középső tüdőmezőben néhány 1.5-3.5 cm-es, változatos alakú lágyrészárnyék, vsz. lymphomás gócok. Mérs. nagyobb szív, mérsékelten pangásos tüdőrajzolat. CT: A retroperitoneumban az ereket teljesen körbeölelő, inhomogén kontraszthalmozást mutató lágyrészkonglomeratum, mely a szabályos lefutású bal v. renalist jelentősen comprimálja.

53. Mediastinalis sarcoma. rtg és CECT (rec.cor.)

 
54 éves nő. CT: j.o. a tüdőparenchymában a S.6-ban és a középső lebenyben kerek lágyrészterime. B.o. nagymennyiségű pleurális folyadék a tüdőállomány kompressziós atelectasiáját okozza. Az alsó lebenynek megfelelően a rekeszt lefelé dislocaló kb. 14x12 cm-es inhomogen szerkezetű lágyrészterime látható. (dr. Monostori Zsuzsanna anyagából)

Sarcoidosis:
Ismeretlen eredetű, diffúz, nem elsajtosodó granulomatosis.
Rtg kép: mediastinális és hílusi nyirokcsomók megnagyobbodása mindkét oldalon + elmosódott konturú, parenchymás gócárnyékok (kezdetben 1-3 mm, később akár 1-3 cm nagyságúak)

54: Boeck sarcoidosis.

 
55 éves ffi. Mindkét oldali felső lebenyi gócos, köteges rajzolat szaporulat, csipkeszerű pleuralis kihúzottsággal. A mediastinumban és a hilusokban megnagyobbodott nyirokcsomók. (Dr. Monostori Zs. anyagából.)

55. Empyema thoracis. Mellkas rtg P-A és lat

 
43 éves férfi. Krónikus aethylismus. .Hasi feszülés és nehézlégzés. J.o. a hilus magasságáig érő, mellkasi folyadék, melyen belül egy szélesebb és egy keskenyebb nivó különithető el (empyema). J.o. a rekesz nem differenciálható. A szív kissé balra tolt.

56. Atelectasia CT felvételen.

 
87 éves korábban nyelőcső perforáció miatt kezelt (oesophagealis stent behelyezése történt), septicus állapotú nőbeteg.
A nyelőcsőben a jugulum szintjétől a rekeszizomig két fémhálos stent. A jobb mellüregben főleg dorsalisan 4.6cm vastagságú gázos folyadékgyülem, mely széli részén kontraszhalmozó tokkal bír. A középső és felső lebeny mellett a lateralis mellkasfal mentén letokolt, szintén kontraszthalmozó fallal bíró folyadékgyülemek. Jobb oldalon légtartó tüdőrész csak a felsőlebeny csúcsában van. A jobb tüdő többi része collabalt, atelectasiás. A felső és középső mediastinumban pretrachealisan és a nagyerek között 10-20mm-es megnagyobbodott nyirokcsomók.
(Perforatio oesophagei, stent insuffitientia. Empyema thoracis l.d. Atelectasia pulmonum l.d. Hydrothorax l.s.
Lymphadenomegalia mediastinalis.)

9. 5. Rekesz:

 

9. 5. 1. A diaphragma vizsgálata

statikus és dynamicus módon szükséges/lehetséges (rtg felvétel és átvilágítás, MDCT volumetricus adatfelvétel és MPR, MRI, (UH)).

9. 5. 2. A rekeszállás értékelése

 
Magas rekeszállást okoznak:
Elégtelen belégzés
Túlsúly
Terhesség
Ascites
Meteorismus
Nagyméretű hasi tumor
Hepatosplenomegalia
Subphrenikus tályog
A basalis tüdőrészek volumencsökkenése

Egyik oldalon okoz magas rekeszállást:
Scoliosis okozta mellkas deformitás
A tüdő volumenvesztése
Tüdőembolia vagy atelectasia
N. phrenicus bénulás
Subphrenikus tályog
Subphrenikus tumor

Image
57a. Fiatal nő normális rekeszállás, álló helyzet (PA).
Image
b. Mellkas röntgenfelvétel (fekve, AP): Alkati okból magas rekeszállás.

 

9. 5. 3. Diaphragma-herniák (kifejtve l. a gastrointestinalis fejezetben)

Hiatus hernia (hiatus oesophagein át több-kevesebb gyomor-részlet kerül a mellkasba (fixált, paraoesophagealis, up side down)
Anterior hernia: Morgagni-,
Posterior hernia: Bochdalek-.

58. Rekeszsérv.

 
55 éves nő. A hátsó mediastinumban a rekesz felett zsírdensitású képlet, benne erek, összefüggés a gyomor kisgörbületénél lévő mesenteralis zsírral. (Dr. Monostori Zs. anyagából.)

A fejezet üzenete az, hogy ha a szervi / szöveti /cellularis szinten zajló folyamatokat értjük, akkor egészen másképp fogunk tudni értelmezni egy radiológiai képet és nemcsak a legmodernebb vizsgálóeljárásokkal, hanem ez az ismeret visszahat az „egyszerű” rtg képek interpretálására is. Igy nem kell csupán egy „tájleírásra” szorítkoznunk.
Továbbá, hogy nem képeket kell vizsgálnunk, hanem látni mögötte a beteget, betegségével. Ezt úgy érhetjük el, hogy szoros kontaktust tartunk a beküldő klinikus kollégával (nem csupán „papírjaival”). Az anamnézis, klinikai adatok ismeretének elengedhetetlen volta, talán az interstitialis tüdőelváltozások értelmezéséből a világlik ki legkézzelfoghatóbb módon.


Site Language: English

Log in as…