18. A Gyermekradiológia alapjai
Írta: Kis Éva
Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika
18.1. A felnőtt és gyermekradiológia közti különbségek
A gyermek nem kis felnőtt – közhelynek tűnik, de alapvető igazság. A gyermekek és serdülők más betegségekben szenvednek, mint a felnőttek, más a betegségek terápiája és mindez a betegségek képalkotására is igaz. Más a diagnosztikai stratégia, bár az eszközök azonosak, vagy hasonlóak a felnőtteknél használatos képalkotó eszközökkel. Más a vizsgálómódszerek sorrendje, más a vizsgálatok technikája, más a betegségek követésének módja.
A különbségek között első helyen áll a sugárvédelem. A gyermekek fokozottan érzékenyek az ionizáló sugárzásra. Az éretlen szövet nagyon sugárérzékeny, nem ismert az a dózis, amely biztosan nem okoz károsodást. A növekedésben lévő szövetek és a csontvelő nagy részét kitevő vörös csontvelő fokozottan sugárérzékeny. A kis méretek miatt a gonádok a vizsgált szervhez közel vannak Gyermekekben a hosszabb várható élettartam miatt a kumulálódó természetes és mesterséges sugárzás magasabb kockázatot jelent malignus betegségek kialakulására.
A legjobb sugárvédelem az ionizáló sugárzással járó vizsgálatok csökkentése, lehetőleg kerülése. Ez egyrészről jelenti a szigorú indikáció felállítását, másrészről, amikor lehetséges, a röntgen - és CT- vizsgálatok helyett a sugárterheléssel nem járó ultrahang-, vagy MR- vizsgálatok alkalmazását.
A sugárvédelem másik szempontja a röntgenfelvételek számának ésszerű csökkentése, a felesleges ismétlések, összehasonlító felvételek, többirányú beállítások elkerülése. A feltétlenül szükséges CT- vizsgálatokat a gyermek korához adaptált, alacsonyabb sugárterhelést jelentő protokollokkal végezzük.
Az ALARA elv – As Low As Reasonably Achievable -, azaz olyan alacsony sugárdózist alkalmazzunk, amennyire lehetséges-, alapvető és soha el nem hanyagolható szempont a gyermekradiológiában.
Az újszülött és csecsemőkor radiológiai diagnosztikájának a felnőttekétől eltérő legfontosabb módszereit, a leggyakoribb betegségeket igen röviden, a teljesség igénye nélkül ismertetjük.
18.2. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája
18.2.1. A normális újszülött mellkas
Normális újszülött tüdő: az újszülött mellkasa az első néhány életnapon alapvető változáson megy keresztül. A szív relatíve kerek, a jobb szívfél túlsúlya jellemzi. Átlagos belégzésben készült röntgenfelvételen a cardiothoracicus index 0,55-0,62. A kilégzésben készült felvétel diagnosztikus tévedéshez vezethet. (1.a-b.ábra)
Thymus: legtöbbször két aszimmetrikus lebenyből áll, az elülső-felső mediastinumban helyezkedik el, igen nagy méretbeli és formabeli variációt mutat. (2.ábra) A környező szerveken kompressziót nem okoz .Ultrahangvizsgálattal homogén szerkezetű, a pajzsmirigynél valamivel echószegényebb szolid képlet.
A rekesz relatíve magasabban áll, közepes belégzésben 8-9. hátsó, a 6. elülső bordaívek magasságában.
Csontos thorax: a bordák horizontális lefutásúak, a mellkas sagittális és horizontális átmérje közel azonos.
1. a. A kilégzésben készült felvételen tüdő légtartalma csökkent.
|
1 b.. Belégzésben a tüdő légtartó, a szív normális nagyságú.
|
|
A bordák csecsemőkorban vízszintes lefutásúak.
2. Mindkét oldalon kontúralkotó thymus. Egészséges újszülött.
|
|
18.2.2. Néhány újszülöttkori kórkép
Wet lung, vagy transitoricus tachypnoe. Oka a foetalis tüdőfolyadék késleltetett felszívódása a vénás és nyirokérrendszeren keresztül. Az újszülöttnél dyspnoe, tachypnoe észlelhető. A röntgenképen a felfújt tüdőben a foetalis folyadék fátyolozottságot okoz, a szív mérsékelten nagyobb. A röntgeneltérések legkésőbb 72 órán belül eltűnnek.
IRDS (Idiopathiás respiratoricus distress syndroma). 34 hetesnél fiatalabb koraszülöttek éretlen tüdejében a surfactant-hiány az alveolusok légtelenségéhez vezet. Egyre súlyosabb légzészavar, tachypnoe, dyspnoe, cyanosis, exspiratoricus nyögés (grunt) észlelhető. A röntenképen a csökkent tüdőtérfogat mellett a tüdőben diffúz reticulonodularis rajzolat, széles, a peripheriáig húzódó levegőbronchogram, elmosódott szívkontúr, vagy teljes fedettség látható (I-IV.stádium). A korán beadott surfactant (felületaktív anyag) gyors radiológiai javulást eredményez. (3.ábra)
Meconium aspiratiós syndroma (MAS). Érett, sokszor túlhordott újszülöttek megbetegedése. A magzat meconiumot ürít a magzatvízbe, amit a szülés közben aspirál, kémiai pneumonitist okozva.
A mellkasfelvételen jellegzetes, hóförgeteg-szerű kép látható, durva foltos, gócos, alveoláris árnyékokkal. (4.ábra)
Bronchopulmonalis dysplasia (BPD). Koraszülöttek éretlen tüdejének lélegeztetése kapcsán kialakuló krónikus tüdőelváltozás. Röntgenképe a betegség stádiumától függ, a korai BPD nem különböztethető meg az IRDS-től. A későbbi fázisban a tüdő felfújt, centrálisan durva köteges interstitialis rajzolat látható. Gyakoriak az atelectasiák, a gyermekek később is légúti infekciókra hajlamosak. (5.ábra)
4. A tüdőben mindkét gócos-foltos hóförgeteg-szerű infiltratum – meconium aspiratio
|
|
5. Az alsó tüdőlebenyek felfújtak mindkét oldalon szabálytalan köteges tüdőrajzolat . BPD
|
|
6. A bal mellkasfélben bélárnyékok, a középárnyék jobbra dislocált. Baloldali rekeszsérv.
|
|
Congentalis hernia diaphragmatica (rekeszsérv). A károsodott rekeszfejlődés eredménye. Klinikai és röntgenképe súlyosságától, lokalizációjától és a diagnosis idejétől függ. Gyakoribb a baloldalon (Bochdalek hernia). Az újszülött légzési elégtelenségben szenved, a mellkasban bélhangok és diszlokált helyzetű szívhangok hallhatók, a has beesett. (6.ábra) A jobb oldali rekeszsérv (Morgagni hernia) általában enyhébb klinikai tüneteket okoz, nemritkán melléklelet a röntgenfelvételen. Ultrahangvizsgálattal látható a rekesz hiánya, a mellkasban lévő máj.
Tüdősequestratio. Veleszületett rendellenesség, nem működő, a bronchusfával nem közlekedő tüdőrészlet, a bronchopulmonalis előbélmalformatiók egy típusa. Extralobaris típus (15-25%). Gyakran tünetmentes, saját pleuraborítása van, elvezetése a szisztémás vénákon keresztül történik. Intralobaris típus: az érintett tüdőlebenyben helyezkedik el, elvezetése a véna pulmonalisokon keresztül történik.
Röntgenvizsgálat: homogén árnyék.
Ultrahangvizsgálat:echódús szolid képlet, érellátása az aorta felől kimutatható. (7.8.ábra)
CTA/MRA: érellátás pontos ábrázolása.
Congenitalis lobaris emphysema. Egy vagy több tüdőlebeny progresszív emphysemája, oka legtöbbször a bronchusporc dysplasiája. A nehézlégzés fokozatosan alakul ki.
Röntgenvizsgálat:fokozódó transparentia, felfujtság, középrányék dislocatio.
CT:emphysema, csökkent érellátás.
Congenitalis cysticus adenoid malformatio (CCAM). A tüdő hamartomája, a szabálytalan tüdőszövet a bronchussal közlekedik. Újszülöttkori légzészavarral jár, de lehet tünetmentes.
Röntgenvizsgálat: éles kontúrú lágyrészterime, később cysta(k). (10.ábra)
Ultrahangvizsgálat: mellkasfalhoz közel – szolid, cystákat tartalmazó terime. (9.ábra)
CT/MR: egy vagy több vékony falú cysta, szolid részletekkel.
7. Mellkasi UH: a rekesz felett szolid terime echoszegény részletekkel
|
|
8. Doppler UH: a teriméhez vaskos ér vezet – tüdősequestratio, újszülött, tünetmentes
|
|
9. Mellkasi UH: a bal rekesz felett hátul 3 cm átmérőjű szolid, több szörös cystát tartalmazó terime:CCAM , intrauterin lelet
|
|
10. Mellkas rtg: a jobb felső lebenyben CCAM
|
|
18.2.3. Pneumónia.
Jellegzetes klinikai, hallgatózási és kopogtatási tünetek esetén (crepitatio, hörgi légzés, tompulat) a radiológiai vizsgálat nem feltétlenül szükséges.
Röntgenvizsgálat: a pneumóniák döntő többségében az egyirányú mellkasfelvétel elegendő. Az induló felvétel az első 24 órában gyakran negatív, klinikai kétség esetén kontroll felvételt készítünk. A terápiára kellően gyógyuló gyermeknél bronchopneumónia esetében kontroll felvétel sem szükséges. A körülírt infiltrátum teljes gyógyulásának radiológiai kontrollja mindenképpen indokolt. Pleuropneumónia eseteiben az ultrahangvizsgálat alkalmas a folyadék szerkezetének, mennyiségének megítélésére valamint a változás követésére, s így a kontroll röntgenvizsgálatok részben elkerülhetők.
A röntgenfelvétel legtöbbször nem alkalmas a pneumónia pontos oki diagnózisára, de néhány jellegzetesség irányt mutathat a klinikus számára.
Streptococcus B- pneumónia: érett újszülöttek szülés kapcsán szerzett infekciója, a kép IRDS-t utánozhat. Itt a reticulogranuláris rajzolat durvább, mellkasi folyadék is megjelenhet. Foltos, néha confluáló perihilaris rajzolat látható.
Staphylococcus aureus- pneumónia: jellegzetes bakteriális pneumónia kisdedekben. Általában durva-foltos, órák alatt confluáló infiltratio, gyakran pleurális folyadék kíséri. Rövid időn belül a pneumóniás gócok beolvadnak, majd pneumatokelek alakulhatnak ki, melyek nőhetnek, sokáig fennállnak. A gyógyulás sokszor hónapokig tarthat. (11.,12.ábra)
Kerek pneumónia: jellegzetesen gyermekkori kórkép. A röntgenfelvételen az infiltratum kerek, tumort (neuroblastoma, bronchogen cysta) utánoz. Elkülönítésében segít, hogy a gyermek lázas, akutan beteg, az infiltratumon belül levegőbronchogramok láthatók, és a terápia hatására az elváltozás a kontroll felvételen teljesen eltűnik. A kórokozó leggyakrabban Streptococcus pneumoniae. További képalkotás (CT) ritkán szükséges.
11.J.o.a felső lebeny területén pneumatokelék. Staphylococcus pneumónia
|
|
12. 1 hónap múlva csaknem teljes gyógyulás
|
|
13.a. Kilégzésben a jobboldal felfújt
|
13.b. Belégzésben a középárnyék jobbra mozdul. Holzknecht tünet. Idegentest a jobb főhörgőben
|
|
Pneumoniák szövődményei. 1. pneumatokele 2. pleuralis folyadékgyülem, empyema 3. tályog
18.2.4. Légúti idegentest
A kisgyermekek mindent a szájukba vesznek, ezért gyakran fordul elő, hogy valamit aspirálnak. Az akut aspiratio tünetei látványosak. A radiológus szerepe fontosabb a krónikus idegentest eseteiben, ahol az anamnézis nem feltétlenül utal aspiratióra. Krónikus idegentest jelenlétére kell gondolnunk azonos lokalizációban ismétlődő pneumónia esetében.
Röntgenvizsgálat: az aspirált idegentestek ritkán sugárfogók, ezért a mellkas röntgenfelvételen nem látszanak. Negatív, belégzésben készült mellkasfelvétel légúti idegentest jelenlétét nem zárja ki. A legtöbb idegentest bronchus-szinten okoz obstrukciót, belégzésben a levegő bejut az idegentest mögé, de kilégzésben nem jut ki onnan. Ezért kilégzésben az érintett tüdőrészlet felfújt marad, azonos oldalon a rekesz mélyen áll, a középárnyék belégzésben a kóros oldal felé mozdul el (Holzknecht-tünet). Amennyiben (akár negatív röntgenvizsgálat esetében is), légúti idegentest gyanúja áll fenn, a bronchoscopia elvégzése kötelező.(13.a-b.ábra)
18.2.5. Krónikus tüdőbetegségek
Asthma. Allergiás megbetegedés, reversibilis tüdőelváltozásokkal.Mellkafelvétel készítése szövődmény gyanúja esetében indokolt.
Mucoviscidosis (cystás fibrosis). Autosomalis recessiv megbetegedés, az exocrin mirigyek által termelt sűrű, tapadós váladék a tüdőben a légutak elzáródásához, gyulladásokhoz, később bronchiectasiához vezet. Korai életkorban a gastrointestinális tünetek, később a súlyos légúti tünetek dominálnak.
Röntgenvizsgálat:progressziv bronchiectasia, fokálisan felfújt területek, atelectasiák, később pulmonalis hypertonia jelei. (15.ábra)
CT( HRCT): bronchiectasia, peribronchialis megvastagodás, bullák, emphysema. (14.ábra)
14. CT, coronalis rekonstructio: jobb oldalon roncstüdő-mucoviscidosis
|
|
15. Mellkas rtg. felvétel: jobb oldalon roncstüdő, a középárnyék jobbra dislokált - mucoviscidosis
|
|
Mellkasi non-Hodgkin lymphoma. A nyirokrendszer gyorsan növekvő rosszindulatú daganata.
Röntgenvizsgálat:a mediastinumot kiszélesítő terime, gyakran pleuralis folyadék kíséri. (16.ábra)
MR: aktív tumor: T1 alacsony, T2 magas jelintenzitás, inaktív tumor: T1,T2 alacsony jelintenzitás.
Neuroblastoma. Rosszindulatú betegség, mely 15-20 %-ban mellkasi lokalizációjú, a szimpatikus idegláncól indul ki. Prognózisa stádiumától, lokalizációtól függ. Gyakran metasztatizál a csontokba, májba, bőrbe. (17.ábra)Röntgenvizsgálat:hátsó mediastinalis lágyrésztumor, lehet bordadestructio, meszesedés.
Izotóp:MIBG-tumorspecifikus halmozás.
CT-vizsgálat:inhomogen, paraspinalis lágyrészterime, meszesedés.(18.ábra)
MR-vizsgálat:a legalkalmasabb az intraspinalis terjedés, csontvelőérintettség megítélésre.
16.Mellkas röntgenfelvétel: kétoldali mediastinalis lágyrészterime-non-Hodglin lymphoma
|
|
17. MR-vizsgálat, coronalis sík: bal oldali paravertebralis vegyes jelintenzitású terime- neuroblastoma
|
|
18.Natív CT vizsgálat: meszes, trachea szűkületet okozó paravertebralis lágyrésztumor-neuroblastoma
|
|
18.3. Gastrointestinalis rendszer
18.3.1. Vizsgálómódszerek
Előkészítés. Újszülöttek, csecsemők felső passage vizsgálata előtt egy etetést kihagyunk. A colon tisztítása ritkán indokolt. Valamennyi vizsgálat előtt elengedhetetlen a natív hasi felvétel (bélgázárnyékok eloszlása, szabad hasi levegő, vagy levegő a bélfalban, az obstructio szintje, stb). A natív hasi röntgenfelvétel gyakran segít annak eldöntésében, hogy szükség van-e további kontrasztanyagos vizsgálatok végzésére, vagy akár önmagában alkalmas a műtéti indikáció felállítására (pl. szabad hasi levegő jelenlétében, vagy újszülöttek magas bélatresiája esetében). Kontrasztanyagos vizsgálatok (felső passage, irrigoscopia) esetében újszülötteknél lehetőleg alacsony osmolalitású, felszívódó kontrasztanyagot alkalmazunk.
18.3.2. Néhány fontos kórkép
Oesophagus atresia. A nyelőcső atresia helye leggyakrabban a felső/középső harmad, tracheo-oesophagealis fisztulával vagy anélkül. Az újszülött nem nyeli le a nyálát, a szonda elakad a nyelőcsőben. Leggyakoribb forma az atresia alsó fisztulával. Az esetek 50 %-ában egyéb rendellenesség is észlelhető, ú.n. VACTERL-syndroma részeként (vertebralis, analis, cardialis, tracheo-oesophagealis fisztula, renalis és végtag /limb/ rendellenesség). Röntgenvizsgálat: sugárfogó szonda levezetése után készült babygrammon kirajzolódik a felső, vak tasak. Alsó fisztula esetében a belekben gázárnyék látható. Ábrázolódnak az esetleges borda-, csigolyafejlődési rendellenességek. (19.,20.ábra)
Hypertrophiás pylorusstenosis (HPS). A pylorus csatorna izomzatának hypertrophiája és hyperplasiája következtében létrejövő másodlagos stenosis, melynek tünetei legtöbbször 3-6 hetes korban jelentkeznek, elsősorban fiúcsecsemőkön, progresszív, nem epés sugárhányással.
Ultrahangvizsgálattal ábrázolódik a megnyúlt, 15 mm-nél hosszabb, vastag falú (3 mm felett) pylorus csatorna, mind hossz-, mind keresztmetszetben. (21.a-b. ábra)
19. A nyelőcsőbe vezetett szonda a Th. IV. csigolya magasságában visszafordul. A belek gázosak. Oesophausatresia, alsó fisztulával.
|
|
20. A nyelőcsőbe vezetett szonda a Th. II. csigolya magasságában visszafordul. A has gázmentes Oesophagusatresia, fisztula nélkül.
|
|
21.a. Hasi UH: hosszmetszet.A pylorus csatorna megnyúlt, fala vastag. Pylorus stenosis.
|
|
|
Duodenum obstructio. A magas elzáródás oka leggyakrabban a duodenumatresia, vagy stenosis. Legtöbbször már intrauterin UH- vizsgálat során látható a tág gyomor és duodenum mint cystosus képlet, a többi bélkacsban nincs folyadék. Az élet első óráiban, hányással jelentkezik.
Röntgenvizsgálattal a natív hasi felvételen atresia esetében „double-bubble” (kettős hólyag) jel látható, tág gyomor és duodenum, alatta a has gázmentes. Stenosis esetében a belekben is látható levegő. Egyéb vizsgálat nem szükséges, a levegő, mint negatív kontrasztanyag, elegendő.(22.ábra)
Malrotatio-volvulus. A normális bélfejlődés során a bél az óramutató járásának irányában háromszor 90 fokos fordulatot tesz az artéria mesenterica superior (AMS) körül. Amennyiben ez a rotatio nem, vagy csak részlegesen következik be az embrionális fejlődés során, a belek non-rotatios, vagy malrotatios helyzetben maradnak, a mesenterium rövid, a coecum gyengén fixált. Ez az anatómiai helyzet lehet egy életen át tünetmentes, de volvulusra predisponál. A volvulus bármely életkorban előfordulhat, de a leggyakoribb az élet első hónapjában, amikor akut epés hányással jelentkezik. Ebben az esetben a belek a mesenterium körül megtekeredve komplett obstructiot okoznak, mely gyorsan bélelhaláshoz vezet.
Ultrahangvizsgálattal ábrázolható az AMS körül a mesenteriummal együtt megtekeredett véna mesenterica superior (VMS), az ú.n. ”örvényjel”.(23.ábra)
Röntgenvizsgálat során a kontrasztanyag nem jut tovább a jejunumba, vagy a gerincoszlop jobb oldalán elhelyezkedő, megtekeredett vékonybelekben spirál, „dugóhúzó”-szerű képet mutat .(24.ábra)
22.Tág gyomor és duodenum léghólyag. „double bubble” Duodenum atresia.
|
|
23. „Örvény” jel. A mesenterium és a benne futó véna mesenterica superior megtekeredik az arteria mesenterica superior körül. Volvulus. – UH vizsgálat
|
|
24. A kontrasztanyag lassan ürül a gyomorból. A vékonybelek a has jobb oldalán helyezkednek el. Malrotatio-volvulus.
|
|
25. „Non-used”, szűk colon, Újszülött, meconium ileus.
|
|
Ileum atresia. In utero vascularis ellátási zavar következményeként kialakult bélelzáródás. Hányás, haspufffadás jellemzi, az újszülött nem ürit meconiumot.
Natív hasi rtg felvételen tág belek, nivóképzódéssel, az irrigoscopián microcolon ábrázolódik „non-used colon”. (28.ábra)
26. Natív hasi rtg felvétel: gázszegény belek
|
|
27. Ultrahangvizsgálat: sűrű bennékű többrekeszes hasi terime-meconium cysta (azonos beteg, 26. ábra)
|
|
28. natív hasi rtg. felvétel: tág belek, nivóképződéssel-újszülött, ileum atresia
|
|
Meconiumileus. A cystás fibrosisos gyermekek kb. 10 %-ában keletkezik meconiumileus, de csaknem minden meconiumileus hátterében cystás fibrosis áll. Hányás, haspuffadás jellemzi, meconium nem ürül.
Natív hasi rtg felvételen tág belek láthatók, a tapadós meconium miatt általában nívóképződés nélkül. A vízoldékony kontrasztanyaggal végzett irrigoscopia microcolont ábrázol, melyben a meconium- „gyöngyök” kerek árnyékkiesésként jelennek meg . A kontrasztanyagot átjuttatva a terminális ileumba, sokszor megoldódhat az ileus, nem ritkán a beöntések ismétlése szükséges. (25.ábra)
Meconium dugó szindroma (small left colon). A meglévő, éretlen ganglionsejtek renyhe működése következtében átmeneti bél obstructio alakul ki, meconium nem ürül, a colon distalis szakasza szűk.
Natív hasi rtg felvételen tág belek láthatók, irrigoscopia-n a rectum tágítható (Hirschsprung betegségben nem tágul), a sigma és a colon ascendens szűk. Sorozatos beöntések után az állapot néhány napon-héten belül rendeződik.(29. ábra)
Meconium peritonitis. Prenatalis intestinalis perforatio következtében a peritonealis űrbe került meconium okozta kémiai reakció. 24 órán belül meszesedés kezdődik, mely lehet vonalas, v. irregularis.
Natív hasi rtg felvételen a beleket dislocáló lágyrészárnyék, irreguláris meszesedés látható.
Ultrahangvizsgálattal legtöbbször letokolt folyadéktartalmú terime, septumok, belső echók láthatók.(26.,27.ábra)
Anusatresia. Az anus és a rectum fejlődési zavara, a rectumcsonk gyakran fistulával csatlakozik az urogenitalis rendszerhez.
Oldalirányú natív hasi rtg felvétel (nem pontos) –az anusnyílás várható, megjelölt helye és a bélben lévő levegő távolsága jelzi az atresia szintjét. (30.ábra)
Ultrahangvizsgálat: meghatározható a rectumcsonk vége. Később szükséges az esetleges fistula kizárása kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal.(31.ábra)
29. Irrigoscopia: a distalis colon szük, de a rectum feltágul-meconium dugó szindróma
|
|
30. Columbia felvétel: magas anusatresia (nyíl: a rectum vége az SI. csigályánál). Sacrum fejlődési rendellenesség
|
|
31. Ultrahangvizsgálat: a rectum vége az S V. csigolyánál van (nyíl) – anusatresia
|
|
Invaginatio. A distalis bélkacs betüremkedve a proximalis bélkacsba mechanikus obstructiot és az érintett bélszakasz ischaemiáját okozza. Leggyakrabban csecsemőkorban (3-24 hónapos) fordul elő. Rohamokban jelentkező görcsös hasi fájdalom, haspuffadás, tapintható invaginatum, hányás, véres-nyákos széklet jellemzi. Az invaginatio azonnali diagnózist és terápiát - desinvaginatiot –igénylő akut betegség.
Ultrahangvizsgálattal az invaginatum megjelenése típusos, keresztmetszetben „céltábla”, hosszmetszetben „pseudokidney”. (32.ábra)A terápia a hidrostaticus desinvaginatio, vagy a levegőbefúvás.(33.a-c.ábra) A perforáció és/vagy peritonitis a beavatkozás abszolút kontraindikációja. A hidrostaticus desinvaginatio történhet képerősítő mellett, vagy ultrahangvezérléssel. Sikeresnek tekinthető a beavatkozás, ha a bejuttatott folyadék, kontrasztanyag, vagy levegő megjelenik a terminális ileumban és az invaginatum eltűnik . Amennyiben a desinvaginatio sikertelen, sebészi beavatkozás szükséges.
32. „Céltábla” v. „kokárda „jel. Invaginatio.
|
|
33.a.Desinvaginatio levegővel. az invaginatum a flexura lienalisnál van
|
|
33.c.Sikeres desinvaginatio
|
|
Necrotizáló enterocolitis (NEC). Koraszülöttek súlyos bélnecrosisa, mely az esetek többségében az első 10 nap során keletkezik, de a születés után hónapokkal is megjelenhet. Vomitus, béldistensio, véres széklet, acidosis, peritonitis, perforatio jellemzi.
A natív hasi rtg felvétel a korai stádiumban semmitmondó lehet. Később tág belek láthatók, a szeparált bélkacsok bélfal megvastagodásra utalnak. Gyakran a bélfal submucosájában vagy subserosájában levegőbuborékok, jellegzetes „pneumatosis intestinalis” jelenik meg. Az intramuralis levegő a bélfal vénáin keresztül a portalis erekbe juthat, mely látható a máj vetületében. Szabad hasi levegő megjelenése, mint a perforatio jele, sebészi beavatkozást indokol. (34.ábra)
Ultrahangvizsgálattal korán, nemritkán a röntgentünetek megjelenése előtt diagnosztizálható a betegség. Látható a vastag bélfal, portalis és intramuralis levegő, szabad hasi folyadék, tályog. (35.ábra)
Hirschsprung-betegség. A distalis colon intramuralis ganglionsejtjei hiányoznak. A beidegződés hiányában a spasticus colonszakasz functionalis obstructiot okoz. Az esetek nagy részében már újszülöttkorban jelentkezik, meconium ürülési zavar, obstructio tüneteivel.
Natív hasi rtg felvételen tág belek láthatók, nívóképződéssel, vagy anélkül, a distalis szakasz általában gázmentes. Irrigoscopia során ábrázolódik a distalis szűk, egyenetlen, különböző hosszúságú aganglionaris szakasz és az átmeneti zóna felett a kompenzatorikusan tágult proximális vastagbél. (36.a-b.ábra)
34. Distendált belek. A bélfalban levegő – pneumatosis intestini (nyíl) Necrotizáló enterocilitis.
|
|
35. NEC, UH-vizsgálat: szabad hasi folyadék, sűrű belső echókkal. A bélfalban levegő, „zebrajel” (nyíl)
|
|
36. a. Nativ hasi felv. Tág belek, egy-egy nívó.
|
36.b Irrigoscopia: A colon distalis szakasza szűk, egyenetlen (aganglionaris szakasz), átmeneti zóna (nyíl), majd kompenzatórikusan tág belek. Hirschsprung betegség.
|
|
Epeút atresia. Az intra- és extrahepatikus epeutak veleszületett hiánya. Fokozódó icterus, acholiás széklet, hepatosplenomegalia jellemzi, később súlyos cirrhosis. 6 hetes kor után a folyamat nem visszafordítható.
Ultrahangvizsgálat: epehólyag nincs, vagy nagyon kicsi. Eleinte a máj normális szerkezetű, később cirrhosis jelei. Izotóp: BRIDA (metilbromo-iminodiacetate) – nincs epehólyagaktivitás, az izotóp nem jelenik meg a bélben 24 óra múlva sem.
Choledochus cysta. A közös epevezeték congenitalis, segmentalis, vagy cysticus tágulata. Lehet intrauterin diagnózis, jelentkezhet sárgasággal, tapintható terime formájában.
Ultrahangvizsgálat: cystosus terime. Sokszor kapcsolatba hozható a ductus hepaticussal, vagy choledochussal. (37.ábra)
Izotóp: kapcsolat a biliaris rendszerrel.
MR, MR-cholangiographia: alkalmas kimutatására. Legtöbbször elegendő az UH- és izotópvizsgálat.(38.ábra)
37. Hasi ultrahangvizsgálat: cystosus terime a májkapuban-újszülött, choledochus cysta
|
|
MR, MR-cholangiographia: alkalmas kimutatására. Legtöbbször elegendő az UH- és izotópvizsgálat.(38.ábra)
38. MR-vizsgálat, T2 súlyozott, zsirelnyomásos szekvencia - cystosus képlet a májkapuban-choledochus cysta
|
|
18.4. Urogenitalis rendszer
18.4.1. Vizsgálómódszerek
Ultrahangvizsgálat. A vese és a vizeletelvezető rendszer morfológiájáról ad pontos felvilágosítást, az első választandó vizsgálómódszer. A prenatalis ultrahangvizsgálatok elterjedésével az elváltozások legnagyobb része már az intrauterin életben felfedezésre kerül. Az újszülött vese kéregállománya fokozott reflectivitású, a corticomedulláris differencia kifejezett. (39.ábra)
Mictios cystourethrographia (MCU). A hólyag, az alsó húgyutak, a vesicoureteralis reflux vizsgálatának “gold standard” módszere. A hólyagba vezetett katéteren keresztül, hígított kontrasztanyaggal, képerősítő mellett feltöltjük a hólyagot.
Sonocystographia. Ultrahangos kontrasztanyagot juttatva a hólyagba, az echogenitás fokozódik, és reflux esetében fokozott echogenitás észlelhető az ureterekben és a pyelonokban. A módszer az esetek jelentős részében kiválthatja az MCU-t, bár a katéterezés itt sem kerülhető el. (43.a-c.ábra)
Radioizotópos vizsgálatok (lsd. ott)
MR-urographia (lsd ott)
39.Ultrahang: ép újszülött vese, a kéregállomány hyperreflectív, a corticomedulláris differencia kifejezett.
|
|
18.4.2. Néhány fontos kórkép
Congenitalis obstructiv uropathiák. A congenitalis vesefejlődési rendellenességek a vizeletelvezető rendszer bármely szintjén előfordulhatnak. Leggyakoribb megjelenési formájuk az üregrendszeri tágulat. A képalkotó vizsgálatok feladata a tágulat okának, szintjének, súlyosságának meghatározása, annak eldöntése, hogy obstructív, vagy nem obstructív dilatatioról van-e szó.
Pyeloureteralis obstructio (PUO). A PU- átmenet különböző fokú veleszületett, vagy szerzett szűkülete, mely vizeletelvezetési zavart okoz a vesemedencéből a proximális ureterbe. A leggyakoribb obstructiv uropathia. Ultrahangvizsgálattal az esetek legnagyobb részében már prenatalisan észlelik a különböző fokú, egy- vagy kétoldali üregrendszeri tágulatot, uretertágulat nélkül . (40.ábra)
Izotópvizsgálat: (Tc-99m-MAG3) diureticummal kiegészítve alkalmas a vesefunctio megítélésre.
Hátsó urethra billentyű (subvesicalis obstructio). A legsúlyosabb obstruktiv uropathia. Fiú újszülötteknél a billentyű okozta elfolyási akadály következtében nehezített a hólyagürülés, következményes kétoldali hydronephrosis, hydroureter alakul ki, a vizelet szakaszosan ürül. A hólyag fala vastag, trabekulált, gyakori a reflux. A proximalis urethra tág. (41.ábra)
40.A vese üregrendszere jelentősen tágult, a parenchyma keskeny. Súlyos hydronephrosis. Ureter nem ábrázolódott. Pyeloureteralis stenosis.
|
|
41. Mictios cystourethrographia. Jobboldalon kis diverticulum látható (nyíl), a proximális urethra tág, alatta árnyékkiesés. Subvesicalis obstructio, hátsó urethra billentyű.
|
|
Vesicoureteralis reflux. A reflux a vizelet visszaáramlása a hólyagból az ureterbe és a vese üregrendszerébe, az ureterovesicalis (UV) átmenet normális billentyűfunciójának hiánya következtében, amely a vizeletelvezető rendszer átmeneti vagy krónikus tágulatához vezet.
Ultrahangvizsgálattal csak a reflux gyanújelei észlelhetők, változó tágulat a vizsgálat során, vastag pyelonfal, kis vese, a kéreg és velőállomány elmosódott, keskeny, a parenchyma egyenetlen, a hólyagfal vastag. A reflux ábrázolása mictios cystourethrographiaval (MCU), vagy sonocystographiával történik.(43.a-c. ábra) A refluxot nemzetközi beosztása szerint I-V. fokozatba soroljuk. Speciális formája az intrarenalis reflux, mely leggyakrabban az alsó és felső pólusban fordul elő. (42. a-e. ábra )
Mictios cystourethrographia. a. Baloldalon a normális tágasságú ureterben reflux látható. VUR l.s. gr.I. b. Mindkét oldalon normális tágasságú ureter és üregrendszer telődik a kontrasztanyaggal feltöltött hólyagból. VUR l.u. gr.II. c. Jobboldalon mérsékelten tágabb ureter és tágabb üregrendszer telődik, a kelyhek elsimultak. VUR l.s. Gr.III. d. Baloldalon tág ureter és tág üregrendszer. VUR l.s. gr. IV. e. Jobboldalon igen tág, kanyargós ureter és tág üregrendszer, lekerekített kelyhek láthatók, a kontrasztanyag megjelenik a tubulusokban is. VUR l.d. Gr.5. intrarenalis reflux-szal szövődve.
43 a. Sonocystographia: UH: ép vese - natív vizsgálat
|
43. b. a kontrasztanyag megjelenik a feltáguló üregrendszerben és ureterben VUR gr.4.
|
43.c. tág ureter a hólyag mellett
|
|
Kettős üregrendszerű vese. A vizeletelvezető rendszer leggyakoribb anomáliája. Az egyszerű inkomplett duplikációnak nincs jelentősége, de a komplett duplikáció gyakran járhat obstructioval, reflux-szal, vesekárosodással. A felső pólus uretere distalisan, medialisan, gyakran ectopiásan szájadzik a hólyagba. A felső pólus gyakran tág, rosszul vagy nem működik, a tág ureter ureterokelében végződhet. Amennyiben az alsó pólusban van az obstructio, az legtöbbször pyelourteralis elfolyási akadályt jelent. A társuló reflux gyakoribb az alsó pólusba, esetleg az ellenoldali vesébe.
Ultrahang:gyakori az intrauterin diagnózis. A felső pólusban hydronephrosis, hydroureter látható, az ureterokele a hólyagban echódús gyűrűként ábrázolódik. (44.,45.47.ábra)
Izotóp: vesefunctio ábrázolása.
MCU/Sonocystographia: társuló reflux kimutatása. (46.ábra)
MR- urographia: pontos morfológiai ábrázolás, kontrasztanyaggal a functiót is mutatja.
44.UH: kettős rendszer, tág felső pólus
|
|
45. UH: hydroureter, a hólyagot kitöltő ureterokele (nyíl)
|
|
46. MCU: VUR gr.4, a kettős rendszer alsó pólusában
|
|
47. UH: kettős rendszer, az alsó pólusban hydronephrosis – PU stenosis
|
|
Cystás vesebetegségek
Multicystás dysplasiás vesebetegség (MCDV). Nem működő vese, különböző nagyságú, egymással nem kommunikáló cysták. Az igen ritka, kétoldali elváltozás az élettel nem összeegyeztethető. Az esetek egy részében a cysták felszívódnak. Az ellenoldali vesében gyakori a rendellenesség.
Ultrahangvizsgálat:veseálllomány nincs, a cysták echomentesek, egymással nem közlekednek. (48.ábra)
Izotóp:nincs kiválasztás
Autosomalis recessiv polycystás vesebetegség. Öröklött, familiáris, veseelégtelenséghez vezető rendellenesség. Prenatalis forma: in utero veseelégtelenség. Újszülöttkori forma: a tubulusok 60 %-a ectasiás. Infantilis forma: 3-6 hónapos korban jelenik meg. Juvenilis forma: 1-5 éves korban jelenik meg.
Ultrahangvizsgálat:kétoldali, nagy echódús vese, elinte cysta alig látható, később a cysták száma növekszik.(49.ábra)
48.UH:multicystás dysplasiás vese - egymással nem összefüggő cysták a vese helyén.
|
|
49. UH: Autosomalis recessiv polycystás vesebetegség. Nagy, hyperreflectív vese, apró cysták.
|
|
50. UH: nephrocalcinosis. A pyramisokban mészlerakódás.
|
|
Nephrocalcinosis. A vese gyűjtőcsatornácskák falában és lumenében kórós calciumlerakódás figyelhető meg, ultrahangvizsgálattal a piramisok echódúsak, ritkán hangárnyékkal.(50.ábra)
Vesevena-thrombosis. Legtöbbször újszülötteknél jelentkezik, egy, vagy kétoldali elváltozás.
Ultrahangvizsgálat: az érintett vese megnagyobbodott, csökken a corticomedullaris differencia, a későbbiekban a vese nagysága csökken, calcificatio alakul ki. Color Doppler vizsgálattal vénás jel nincs, sokszor a thrombus is kimutatható.
18.4.3. A női nemi szervek megbetegedései
A normális uterus és ovarium anatómiája gyermekkorban változik. Születéskor a fundus:cervix arány 1:2, pubertásban mint felnőttkorban, 3-2:1. Az ovariumok újszülöttkorban nagyok, számos folliculust tartalmaznak., ezek később eltűnnek, majd a pubertáskorban ismét megjelennek.
Hydrometrocolpos. Az uterus vagy az uterus és a vagina obstructio következtében kialakult tágulata, mely újszülöttkorban általában tapintható hasi terime, a diagnózis lehet prenatalis. Jelentkezhet serdülőkorban, amenorrhea, kismedencei terime, fájdalom tüneteivel.
Ultrahangvizsgálattal a hólyag és rectum között folyadékkal telt, belső echókat tartalmazó terime látható.
CT/MR: a hólyagot és rectumot dislocáló, folyadéktartalamú terime az uterus/vagina helyén.(52.ábra)
Ovarium cysta. Újszülöttkorban jelentős nagyságú ovarium cysták észlelhetők, melyek az esetek többségében visszafejődnek. Pubertáskorban könnyen torqualódhatnak.
Ultrahangvizsgálat: egy- vagy többrekeszes cysta, echómentes, bevérzés esetén belső echókat, folyadék-törmelék nívót tartalmaz. (51.ábra)Calcificatio, vastag fal teratomára jellemző.
CT/MR: pontos méret, szerkezet meghatározható. Általában nem szükséges elvégzése.
51.Ultrahangvizsgálat: a jobb alhasban fallal körülvett terime, folyadék-törmelék nívóval.- torqualt ovarium cysta, újszülött
52. Ultrahangvizsgálat: a hólyag mögött folyadékkal telt tömlő-hydrometrocolpos
53. UltrahangvizsgálaT a bal here nagyobb, inhomogen, áramlás nincs – heretorsio, korai stádium
18.4.4. A férfi nemiszervek megbetegedései
Acut scrotum. A hirtelen kialakuló herefájdalom hátterében állhat gyulladás, torsio, cellulitis. Torsio esetén 6-10 óra múlva irreversibilis károsodás alakul ki.
Ultrahangvizsgálat: torsioban a here kezdetben echószegény, majd inhomogénné válik, perfusio nincs, vagy mindenképpen kevesebb, mint az ép oldalon. (53.ábra)Gyulladás esetében a kóros oldalon az áramlás fokozott, legtöbbször a here és a mellékhere gyulladása egyszerre jelentkezik.
18.5. Hasi terimék
Neuroblastoma. A szimpatikus idegrendszer bármely részén kialakuló tumor, ennek következtében az esetek> 90%-ban a vizeletben emelkedett catecholamin- ürítés mérhető. A leggyakoribb extracranialis szolid gyermekkori tumor, az első életévben a leggyakoribb malignitás. Leginkább 1-5 éves kor között fordul elő, tapintható hasi terime, láz, hypertonia, anaemia, csontmetastasis eseteiben csontfájdalom, sántítás tüneteivel. Ultrahangvizsgálat: jól körülhatárolt, echódús, inhomogén terime, a középvonalat általában meghaladja, a vesét dislocálja, gyakori a calcificatio, gazdagon erezett, az ereket körülveszi, komprimálja. Előrehaladott esetben máj- és nyirokcsomó metastasisok láthatók. Lehet szolid, homogén, jól körülírt. A mellékveserégió újszülöttkorban jól vizsgálható, később csak nagyobb elváltozások láthatók ultrahanggal. (54.ábra)
CT/MR-vizsgálat: nagy, szabálytalan alakú extrarenalis terime, gyakori centrális necrosissal, vérzéssel, calcificatioval. Heterogén kontraszthalmozást mutat. Izotópvizsgálat: az MIBG scintigraphia specificitása gyakorlatilag 100%, érzékenysége kisebb, mivel létezik nem MIBG dúsító daganat is. (55.ábra)
54.UH, hosszmetszet. A jobb vese felett, a mellékvese régiójában szolid, kissé inhomogén terime - Neuroblastoma
|
|
55. MR-vizsgálat, T2 súlyozott szekvencia, axiális sík. Szabálytalan nagyméretű, szolid, inhomogén retroperitoneális tumor Neuroblastoma (dr. Rudas Gábor szívességéből).
|
|
Wilms tumor. A leggyakoribb gyermekkori vesetumor, mely főként 2-5 éves kor között fordul elő. Legtöbbször tapintható nagy hasi terime, haematuria, hypertonia, hányás, hasi fájdalom tüneteivel jelentkezik. Ultrahangvizsgálat: a diagnózisban és a követésben egyaránt az alapvető vizsgálómódszer. A vesemedencét és a környező szerveket, a retroperitonealis ereket dislocáló homogén, vagy inhomogén terime Fontos a másik vese érintettségének kizárása. (56.ábra)
MR-vizsgálat: az egész hasról, így a vesékről, a tumorról képet ad. Nyirokcsomó metastasis, tumor-thrombus jól látható.(57.ábra)
CT-vizsgálat: a választandó módszer, amennyiben az MR nem elérhető. A tumor inhomogén halmozást mutat. A mellkasröntgenen nem látható tüdőmetastasisok is ábrázolódnak.(58.ábra)
56.A jobb veséből kiinduló, szolid, echódús terime. Wilms tumor. Hasi UH-vizgsálat.
|
|
57. MR-vizsgálat, T2 súlyozott szekvencia, axiális sík. A has jobboldalán a jobb veséből kiinduló perifériáján folliculus jellegű cystákat tartalmazó szolid terime. Wilms tumor (dr. Rudas G. szivességéből)
|
|
58. CT-vizsgálat, kontrasztanyag után A bal veséből kiinduló nagyrészt hypodenz terime Wilms tumor (dr. Karádi Z. szivességéből)
|
|
Hepatoblastoma. A máj embrionális eredetű rosszindulatú daganata, a leggyakoribb gyermekkori malignus májtumor, 3 éves kor alatt fordul elő.
Ultrahangvizsgálattal nagy, szolid, jól elhatárolt, hypervascularisalt terime, gyakori a calcificatio. (59.ábra)
CT/MR:jól elhatárolt, heterogén. (60. ábra)
Sacrococcygealis teratoma. Az os coccygeum és a rectum között elhelyezkedő tumor, melynek szerkezete idegen az anatómiai régiótól, ahonnan ered, befelé és kifelé is nőhet (hajat, fogat, porcot, zsirt tartalmaz). A diagnózis legtöbb esetben újszülöttkori, prenatalis. 1 éves koron túl 50 %-ban malignus. Igen nagyméretű lehet.
Ultrahangvizsgálat: szolid, kevert, cystosus szerkezet, az igen nagy méret miatt limitált szerepe van. (61.ábra)
MR: vegyes jelintenzitás, pontos intraspinalis terjedés meghatározása. (62.ábra)
CT:jól ábrázolódik a mész, malignus esetekben tüdőmetestasisok.
59.Ultrahang: hepatoblastoma- jól elhatárolt szolid terime a májban - hepatoblastoma, (3 éves lány)
60. MR, kontrasztanyag adása után: a májban vegyes, nagyrészt alacsony jelintenzitású, a k.a.-t halmozó terime – hepatoblastoma (MR Kutatóközpont, dr. Rudas Gábor szivességéből)
61. Ultrahangvizsgálat: presacralis, részben szolid, részben cystosus terime - újszülött, sacrococcygealis teratoma
62.MR, T2 súlyozott sagittalis sík: cystosus teratoma (MR Kutatóközpont, dr. Rudas Gábor szivességéből)
18.6. Musculoskeletalis rendszer
18.6.1. Vizsgálómódszerek (lsd.ott)
18.6.2. Néhány jellegzetes kórkép
Osteomyelitis. Az osteomyelitis a csont és a csontvelő gyulladása. Legfontosabb tünetei a láz, fájdalom, erythema, duzzanat, a gyulladásos laboratóriumi paraméterek emelkedettek.
Újszülötteknél, koraszülötteknél gyakran tünetszegény, multifokális. A korai diagnózis és terápia rendkívül fontos, a növekvő csontokban a szövődmények maradandó károsodást okozhatnak. 1 éves kor alatt az epi- és metaphysis érellátása között összeköttetés van, a folyamat gyorsan terjed az epiphysis felé, sőt az ízületen keresztül a szomszédos csontra. 1 éves kor felett az összeköttetés megszűnik, a folyamat jellegzetesen metaphysealis, bár ritkán előfordulhat primer diaphysealis és epiphysealis osteomyelitis is.
Ultrahangvizsgálat: korán, a radiológiai tünetek megjelenése előtt látható a lágyszövet oedema, a periostealis reakció, subperiostealis folyadékgyülem. (64.ábra)
Izotópvizsgálat: a vizsgálat szenzitivitása és specificitása is 90% fölötti, azonban 6 hetes életkor alatt csak korlátozottan alkalmas akut osteomyelitis kizárására. Jellegzetesen körülírt fokozott aktivitás detektálható a vizsgálat mindhárom fázisában.
MR- vizsgálat: az osteomyelitis korán, nagy biztonsággal ábrázolódik, észlelése és kiterjedésének pontos megítélése 88-100%-os biztonságú. Jól látható a physis, az epiphysis és ízület érintettsége, az oedema, exsudatum, tályog.
(65.a-b.ábra)
Röntgenfelvétel: az első 7-14 napban általában nem mutat eltérést. Az első tünet a körülírt, egyenetlen porosis. A továbbiakban lágyrészterime, csontdestructio, osteolysis, csontnecrosis jelenik meg, majd később sequestratio, periostealis reakció látható. A radiológiai gyógyulás hónapokig tart. (63.a-d.ábra)
Röntgenvizsgálat a jobb humerusról. a. A jobb humerus proximális mediális metaphysisében felritkulás –korai osteomyelitis. b. Két hét múlva a lyticus terület növekedett c. 1 hónap múlva megindult a szklerotizáció d. 4. hónap múlva csaknem teljes gyógyulás. Osteomyelitis, csecsemő.
64.UH, hosszmetszet. A jobb femur proximális részén a periostealis lágyrész echószegény, fokozott áramlás látható. Osteomyelitis.
|
|
65.a-b. MR-vizsgálat, T2 súlyozott és T1 súlyozott, kontrasztanyag adása utáni szekvenciák axiális sík. Bal oldalon a femurnyakban, a csontvelőben fokozott szignálintenzitás, kóros kontraszthalmozás látható. 2 éves gyermek, osteomyelitis. ((dr. Rudas Gábor szívességéből).
Transitoricus coxitis. A csipőizület átmeneti gyulladásos megbetegedése, mely fájdalommal, sántítással jár. A fájdalmat sokszor a combra, térdízületre lokalizálja a gyermek, néha a sántítás az egyetlen tünet.
Ultrahangvizsgálat: már kis mennyiségű folyadék is kimutatható, 4 mm-nél több folyadék, vagy 2 mm-nél nagyobb különbség a két oldal között kóros. A synovia gyakran megvastagodott. (67.ábra)
Rachitis. A rachitis oka lehet a D-vitamin csökkent alimentaris bevitele, a csökkent ásványi anyag felvétel (pl. koraszülöttekben), a malabsorptio miatti D-vitaminhiány (coeliakia, cystás fibrosis), vagy a D-vitamin kétlépcsős átalakulásának zavara.
Klinikai tünetei jellegzetesek: a csukló duzzanata, a bordák elülső ívén tapintható „rachitises olvasó”, illetve behúzódások (Harrison-barázda), a koponya pingponglabdaszerű benyomhatósága (craniotabes).
Röntgenvizsgálat: a rachitis jellegzetes tüneteit mindig az átmeneti csontosodási zónákban látjuk. A kéztőfelvételen az ulna és a radius distalis metaphysise egyenetlen kontúrú, sajkaszerűen kivájt, a csont és az epiphysismag közötti távolság (fuga) a kiszélesedik. (66.ábra)
66. Csuklófelvétel. A radius és ulna epiphysis fúgája széles, egyenetlen, kivájt, helyenként mészszegény. Rachitis.
|
|
67. Ultrahangvizsgálat, csípő, hosszmetszet A bal csipőizületi rés szélesebb, benne echószegény folyadékgyülem (nyíl). Transitoricus coxitis.
|
|
68. UH. Ép újszülött csípő (nyíl-csípőcsont).
|
|
Veleszületett rendellenességek. Igen szerteágazó betegségcsoport, ide tartoznak a végtagfejlődési rendellenességek, csontdysplasiák, mucopolysaccharidosok, stb. Valamennyi fejlődési rendellenesség esetében első és legtöbbször egyetlen képalkotó vizsgálat a hagyományos röntgenfelvétel.
Achondroplasia. A rövid végtagokkal járó törpeség leggyakoribb formája. Nem lethalis, autosomalis domináns öröklődésű betegség. A gyermekek intelligenciája normális. Törpenövés, relative nagy fej, elődomborodó homlok, kyphoscoliosis, genu varum jellemzi.
Röntgenvizsgálat: rövid, tömzsi csövescsontok, széles, kivájt metaphysisek láthatók. A csipőlapát szögletes, az acetabulum vizszintes. A csigolyák interpeduncularis távolsága proximális-distalis irányba csökken. A calvaria, a frontális csont elődomborodik. A foramen magnum és a canalis spinalis szűk. (69.ábra)
CT/MR: spinalis stenosis, hydrocelphalus, gerincvelő kompresszió megítélésére szükséges.
Osteogenesis imperfecta. Genetikai rendellenesség, a csontok törékenysége, osteopenia jellemzi. A már intrauterin létrejövő, súlyos deformitásokat okozó fracturáktól a csak ritkán törő csontokig, többféle lefolyása lehetséges.
Röntgenvizsgálat:generalizált osteoporosis van, enyhe formájában a csontok gracilisak, a corticalis vékony. A legsúlyosabb formában többszörös törések, vastag, rövid csontok, durva callusképződés látható, a bordatörések következtében a mellkas deformált. (70.ábra)
69. Natív hasi rtg felvétel: a gerincen az interpeduncularis távolság distal felé csökken. Az acetabulumok vízszintesek, a csípőlapát szögletes. A femurok vaskosak - achondroplasia
|
|
70. Röntgenfelvétel: a csontokon többszörös törések, durva callusképződés, görbe femurok, alszárcsontok - osteogenesis imperfecta
|
|
Csipődysplasia. A lányoknál gyakrabban (1:9) előforduló congenitalis csipődysplasia multifactorialis okokra visszavezethető fejlődési rendellenesség, melynek következtében a femurfej dislocalódhat. A háttérben az acetabulum kóros fejlődése és configuratioja, a ligamentumok lazasága, izomcontractura, pozitív családi anamnesis, méhen belüli farfekvéses helyzet, stb. állhat.
Ultrahangvizsgálat: alkalmas a csecsemőkori csipődysplasia diagnosztizálására. (68.ábra)Mindenképpen indokolt elvégzése, ha a klinikai vizsgálat felveti a dysplasia gyanúját, vagy rizikófaktor (farfekvés, ikerszülés, családban csípőficam, oligohydramnion, dongaláb, neuromuscularis betegségek) fennállása esetében szűrővizsgálatként alkalmazható. 4 hetes kor előtt a ligamentumok fiziológiás lazasága miatt a normális csípő legtöbbször „éretlen”, így a vizsgálat 4 hetes kor után javasolt és kb. 4-6 hónapos korig végezhető. Röntgenfelvétel: a csipődysplasia a csontos femurfej magjának megjelenéséig csak indirekt jelekből diagnosztizálható.
Bántalmazott gyermek syndroma (battered child, child abuse, shaken baby, non-accidental injury). A gyermekek (leggyakrabban csecsemők és kisdedek) bántalmazása következtében kialakult tünetegyüttes. Felismerése sokszor kizárólag a radiológuson múlik. Vannak jellegzetes sérülések, melyek a syndroma gyanúját felvetik, melyeknek súlyosságával az elmondott anamnézis nem áll arányban, vagy a többszörös, különböző gyógyulási fázisban lévő, különböző korú törések. Komplex koponyatörések egyszerű leesésnél ritkák. A legjellegzetesebbek az ún. metaphysealis vagy saroktörések a csöves csontok metaphysisén. A rázás következtében bordatörések, a fej előre-hátrabicsaklása következtében subduralis hematoma, contusios hypoxias-agyoedema alakul ki.
Röntgenvizsgálat: mellkas röntgen, a kétirányú koponya röntgenfelvétel, a kétirányú gerinc és végtagfelvételek szükségesek. (71.ábra)
Ultrahangvizsgálat: csecsemőknél a koponya- és hasi ultrahangvizsgálatot végzünk. CT-vizsgálat: a sérülésektől függően hasi CT-vizsgálat is mérlegelendő, ahogyan csigolyasérülések esetén is CT-vizsgálat szükséges. MR-vizsgálat: neurológiai tünetek esetében a koponya MR nélkülözhetetlen.
71. Összehasonlító térdfelvétel. Jobboldalon a femur distalis- laterális epiphysisében „sarok” törés, lyticus terület, periostealis reakció. Mindkét tibia proximális, a felvételen látható részén periostealis reakció. Bántalmazott csecsemő.
|
|
Asepticus csontnecrosisok.
Legg-Calvé-Perthes-betegség. A femur proximális epiphysisének ismeretlen eredetű avascularis necrosisa. Leggyakrabban 4-8 életév között fordul elő, az esetek 10 %-ában kétoldali. A fiúk 3-5-ször gyakrabban érintettek. Fájdalom, sántítás, az alsó végtag korlátozott befelé rotatioja jellemzi.
Röntgenvizsgálat: összehasonlító AP csipő és Lauenstein felvétel szükséges. I. stádium: normális radiológiai kép II. stádium: sclerosis a femur epiphysisében. III. stádium: a femurfej lapos, fragmentált . IV stádium: az acetabulum is érintett. (72.ábra)
Izotópvizsgálat: korai stádiumban, a radiológiai eltérések előtt fotopéniás defectusként mutatja a perfusio hiányát az érintett femurfejben.
MR: korai stádiumban alacsony és magas jelintenzitású területek láthatók az oedema miatt. Későbbi stádiumban a physis és a csontvelő érintettséget ábrázolja.
Schlatter – Osgood –betegség. A tuberositas tibiae asepticus necrosisa. Térdfájdalom, nyomásérzékenység jellemzi.
Röntgenvizsgálat: oldalirányú felvételen a tuberositas tibiae töredezettsége, sclerotizációja látható.(73.ábra)
72.Összehasonlító csipőfelvétel: a femur epiphysismagja mindkét oldalon töredezett, ellapult-Perthes-kór
|
|
73. Oldalirányú térdelvétel: a tuberositas tibiae töredezett- Schlatter-Osgood-betegség (nyíl)
|
|
74. CT-vizsgálat, kontrasztanyag adása után: baloldalon a mellkasban kiterjedt, az ereket körülvevő lágyrészterime, bordadestructio- bordából kiinduló Ewing sarcoma
|
|
75. MR-vizsgálat, T1 súlyozott axialis síkban a bal humerusról: a proximális harmadot elfoglaló, kiterjedt lágyrészelváltozással járó tumor- Ewing-sarcoma
|
|
76. Oldalirányú térdfelvétel: a tibia proximális dorsalis részén széles alapon ülő exostosis
|
|
Csonttumorok.
A képalkotó vizsgálatok döntő szerepet játszanak a csontlaesiok észlelésében, karakterizálásában, a stagingben, a biopsia vezérlésében és a reziduális tumor vagy recidiváló identifikálásában.
Röntgenvizsgálat: a betegségek az esetek többségében az adott daganatra típusos elváltozásokat okoznak. Az eltérés lehet lyticus, scleroticus vagy kevert. Jelek mutathatnak a tumor eredetére, pl. chondroid tumorok irreguláris, pontszerű meszesedést mutatnak.
CT: a corticalis érintettség, calcificatio megítélésben a legérzékenyebb. (74.76. ábra)
MR: pontosan ábrázolható a tumor intra- és extramedullaris terjedése, az izomérintettség, a neurovascularis structurák, növekedési zóna, skip laesiok, izületek. (75.ábra)
Izotópvizsgálat: (lsd. ott)
Lágyrészterimék
Kóros terimét utánozhat izomasszimetria, csontdeformitás, de ez egyszerű röntgen-, vagy ultrahangvizsgálattal eldönthető.
Myositis ossificans. Jóindulatú solitaer izomterime, az anamnesisben szerepelhet trauma.
Röntgenfelvétel:később, a calcificatio kezdetekor látható mészlerakódás, az izomrostok mentén helyezkedik el.
CT: jól ábrázolódik a meszesedés.
MR: jelentős lágyrészoedema, ami tumorok körül szokatlan.
Fibromatosis colli. Újszülöttkorban előforduló, gyakran torticollist okozó lágyrészterime a musculus sternocleidomastoideusban, spontán gyógyul.
Ultrahangvizsgálat: a m. sternocleidomastoideus fusiformis megvastagodása. Egyéb képalkotás nem szükséges. (77.ábra)
77. Ultrahangvizsgálat: jobb oldalon a m. sternocleidomastoideus ép, bal oldalon kiszélesedett – fibromatosis colli, 2 hetes csecsemő, torticollis
|
|
78. Ultrahangvizsgálat: a nyaki regióban élénk áramlást muatató szolid terime - hemangioma
|
|
79. MR-vizsgálat, coronalis sík, T1 súlyozott: bal oldalon a nyakon az izomhoz hasonló jelintenzitású kiterjed terime - hemangioma
|
|
Endothelialis malformatiok.
Két nagy csoportba soroljuk, hemangioma és vascularis malformatio.
Hemangioma. A leggyakoribb tumor gyermekkorban, az újszülöttek 12 %-ában fordul elő. A legtöbb nem igényel beavatkozást, 10 hónapos kor körül visszafejlődik.
Ultrahangvizsgálat: kevert echogenitású, lobulált, többrekeszes terime, fokozott áramlást mutathat. (87.ábra)
MR:lobulált, T2 súlyozott felvételeken magas, T1 súlyozott felvételeken az izomhoz hasonló jelintenzitású, kontrasztanyag után erősitést mutat, tág afferens artériák és draináló vénák láthatók. (79.ábra)
Vascularis malformatiok.
Arteriovenosus malformatio. Congenitalis malformatio, dysplasiás ereket tartalmaz.
Ultrahangvizsgálat: vegyes echogenitású, nincs lágyrészkomponens.
MR: MR-angiographia segít a preoperativ tervezésben.
Lymphangioma. A nyirokrendszerrel nem közlekedő nyirokszövetből ered, leggyakoribb a nyaki regioban, axillában, terjedhet a mellkasba.
Ultrahangvizsgálat: vékony septumokkal elválasztott folyadékkal telt cysták, a septumokban áramlás detectálható. (80.ábra)
CT/MR: kontrasztanyag adása után a septumokban halmozás van. A mediastinális terjedést pontosan ábrázolja.
80.Ultrahangvizsgálat, panoráma felvétel a nyaki regioról: kiterjedt lágyrészterime, többszörös cystosus részlettel - lymphangioma
|
|
Összefoglalás
- Az ALARA elv – As Low As Reasonably Achievable -, azaz olyan alacsony sugárdózist alkalmazzunk, amennyire lehetséges-, alapvető és soha el nem elhanyagolható szempont a gyermekradiológiában.
- A mellkasi betegségek legnagyobb része röntgen – és kiegészítő ultrahangvizsgálattal diagnosztizálható, ritkán van szükség MR/CT vizsgálatra.
- Az újszülöttkori gastrointestinalis fejlődési rendellenességek egy részében a levegő, mint negatív kontrasztanyag a nativ hasi felvételen elegendő a diagnózishoz.
- Újszülötteknél a gastrointestinalis traktus vizsgálatánál felszívódó, alacsony osmolalitású kontrasztanyagot alkalmazunk. Az ultrahangvizsgálat fontos része a diagnosztikának.
- A húgyúti fejlődési rendellenességek diagnosztikájának módszerei: ultrahang, mictios cystourethrographia, izotóp, ritkán MR.
