Sürgősségi radiológia

15. Sürgősségi állapotok képalkotó diagnosztikája

Írta: Magyar Péter és Kovács Balázs Krisztián

 

15.1. A fejezet oktatásának célja

 
A fejezet célja, hogy a sürgősségi állapotokban bemutassuk az egyes képalkotó modalitások helyét, szerepét a kivizsgálási algoritmusok során. Az orvosi működésben a tapasztalatok alapján felállított protokollok alapvetően fontosak; a sürgősségi ellátásban minden késlekedés – adódjon az rosszul indikált vagy helytelenül kivitelezett vizsgálatból – emberéletbe kerülhet.
E fejezetben a betegségeket nem a hagyományos módon csoportosítjuk, mivel a sürgősségi ellátásban sem „felcímkézve” érkeznek a betegek. Tünettan és régiók alapján fogjuk tárgyalni az egyes, leggyakoribb kórképeket. A fókusz azonban nem a kórképek definícióján, illetve patológiáján lesz. Abban nyújtunk vezérfonalat, hogy a későbbi képalkotó diagnosztikai működés során tisztában legyen az olvasó az egyes modalitások szerepével, lehetőségeivel.

A sürgősség definíciója

A sürgősség olyan helyzet, amelyben fennáll az életveszély, vagy a maradandó károsodás azonnali esélye.
A sürgősségi állapotok, helyzetek alapvetően két nagy csoportra oszthatók: a traumatológiai és a nem traumatológiai állapotokra.

15.2. Traumatológiai sürgősségi állapotok

 
A traumatológiai betegek két nagy csoportba oszthatók. Az erőbehatás szerint a sérülés lehet kisenergiájú, illetve ún. nagyenergiájú (politrauma).
Kisebb erőbehatás okozta traumáknál a beteg általában eszméleténél van, kikérdezhető, adekvát válaszokat ad a kérdésekre. Ezekben az esetekben a képalkotó az adott testrégió vizsgálatára és kérdés eldöntésére kiválasztott célzott módszer lehet: például ha valaki elesett, és csak a karját törte el, a célzott 2 irányú röntgen felvétel elegendő.
Súlyos vagy súlyosabb traumák esetén – különösen, ha a beteg eszméletlen – a helyzet korántsem ennyire egyértelmű. A traumatológiai sürgősségi ellátásnak ebben az esetben ún. szintjei vannak, melyben az akut szint az első fél-egy órát jelenti. Ezt a primer szint követi, ami lényegében az életveszélyes állapotok terápiája. A másodlagos illetve harmadlagos szint a nem életveszélyes betegségek terápiája, illetve a rehabilitáció.
Az akut szintet további ún. fázisokra bontják: ezek az oxyológiából ismertek. Az első egy percben megtörténik a beteg állapotának felmérése, illetve szükség esetén megkezdődik a reanimáció. Az első öt percben a beteg állapotának stabilizációjára törekszenek, illetve az első fél-egy órában lényegében fel kell állítani a diagnózisokat és adekvát terápiát kell kezdeni.
A kérdés, hogy ebben hol a helye és mi a szerepe a radiológiának és a radiológusnak. Az első öt percben – amennyiben nem kellett újraélesztést kezdeni, szerepet kaphat a mellkas-röntgen, illetve a helyszíni ultrahang. Megjegyzendő, hogy a sürgősségi ellátásban az UH akár reanimáció közben is elvégezhető.

- Helyszíni ultrahang

A sürgősségi ellátásban – akár első képalkotóként is – az ultrahangnak óriási szerepe lehet. Egyes helyeken már a mentőben/mentőhelikopterben is helyet kapott kis hordozható készülékek formájában. Természetesen különbséget kell tennünk a napi rutin alaposságával végzett UH-vizsgálat és a sürgősségi helyzetekben készült UH-vizsgálat között. Utóbbit sok országban oxyológusok, klinikusok, szonográfusok is végzik.
A sürgősségi ellátásban végzett UH-vizsgálat az ún. FAST-vizsgálat (FAST = focused assessment with sonography for traumatology). Ennek lényege, hogy 4+2 meghatározott ponton „gyorsdiagnózist” állít fel a vizsgáló: jobb oldalról, bal oldalról, a kismedencéről, epigastriálisan, valamint a jobb és bal mellkasfélről. Egyik nézet sem vehet igénybe egy percnél többet. Jobb oldali nézetben a legfontosabb tér a fossa hepatorenalis, mivel fekvő emberben ez a hasűr legmélyebb pontja, ide gyűlik meg tehát a folyadék, pl. vér sérülés esetén. Az epigastrialis nézetnél pedig a szívtájékot vizsgálva könnyen megállapítható, van-e pericardialis folyadék.
A FAST-vizsgálat lényege, hogy portábilis UH-gal akár nem radiológus végzettségű orvos rövid gyakorlat megszerzését követően választ tudjon adni néhány alapvető kérdésre. Különösen segítheti ez olyan betegek ellátását, akik súlyos, instabil állapotban vannak. Ezeknek a betegnek ugyanis „nincs idejük” például CT-vizsgálatra.
A vizsgálónak tehát nem feladata minden „csip-csup” kórkép felderítése, a FAST protokol alapján csak a következő kérdésekre kell választ adnia:

- van-e peritonealis
- pleuralis
- vagy pericardialis folyadék
- illetve pneumothorax.

Ez utóbbi állapot is vizsgálható UH-gal: normális légzésnél a mellkasfal belső felszínén a pleura csúszó mozgást végez, illetve jellegzetesek a pleura vonalára merőlegesen megjelenő csíkszerű artefaktumok. Pneumothorax esetén mindkettő hiányzik. A két jel megléte biztosan kizárja a nagyobb PTX lehetőségét. Természeseten figyelni kell arra, hogy a mellkasfalat teljes vastagságában látjuk-e; ha ugyanis nem, az szövetközti emphysemara utal.

 
A sürgősségi UH-nak tehát döntő szerepe lehet a mellűri, hasűri, vagy pericardialis vérzések, valamint a pneumothorax diagnózisának gyors felállításában.
Ezek mellett – vizsgálófüggően – más kórképek (pl. laceratio, ruptura, szabad levegő) diagnózisának felállításához is elegendő lehet az ultrahang. A parenchymás szervek rupturáját azonban nehezebb diagnosztizálni, kisebb léziókat frissen nem is mindig lehet a normális parenchymától biztosan megkülönböztetni. Újabban egyre több helyen történnek vizsgálatok iv. kontrasztanyagos UH-gal (CEUS – contrast enhanced ultrasound). Ez utóbbi is – gyakorlott kezekben – gyors (max. 5 perc) vizsgálat és értékes információkat adhat. Előnye továbbá, hogy nem ionizáló sugárzást használ a képalkotáshoz, illetve a beadott kontrasztanyag nem jód tartalmú – így a vesét sem károsítja. Továbbá sokkal kevesebb mennyiség ( kb. 0,8-4ml) elegendő a vizsgálathoz. Lépruptura gyanújában pl. van olyan hely, ahol már rutinszerűen alkalmazzák. Kiváltva ezzel a nagy sugár- és a kontrasztanyag miatt veseterheléssel járó CT-vizsgálatot. Ebben a betegpopulációban azért különösen fontos szempont ez, mert gyakran fiatalokról van szó.

 
A CT-vizsgálat is mutatja a diagnózist: a lép körül haematoma látható, a lép állományában pedig nem halmozó területek figyelhetők meg.

- Mellkas röntgenvizsgálat

A mellkas röntgen alapvető információt adhat a beteg cardio-pulmonalis statusáról. Súlyos állapotú betegnél ez általában fekvő helyzetben, tehát AP sugáriránnyal készül el; a röntgencső a betegágy felett, míg a film/detektor a beteg alatt helyezkedik el.
A normális körülmények között készülő felvételhez képest más értékekkel és ellentétes sugáriránnyal készülő képek másképp néznek ki; általában a bordák jobban látszanak, a szív és a mediastinum a röntgensugár centrális projekciójából adódóan az egész mellkashoz képest arányaiban nagyobb lesz. Fontos különbség, hogy a beteg fekvő helyzetű, tehát ha pleuralis folyadék van jelen, az nem a megszokott Ellis-Damoiseau vonallal jelenik meg, hanem elterülve homogén fedettséget okoz. Sokszor a felvétel nem készülhet el légzésvezérléssel, mert a beteg eszméletlen, vagy nem tudja tartani a légzését. További nehézséget jelenthet az értékelésben, hogy sok esetben a beteg kissé elfordult helyzetű lesz, és ez a középárnyék-bordakosár megjelenését nagyban befolyásolhatja

CT-vizsgálat

A politraumatizált betegek általában súlyos állapotúak, sok esetben eszméletlenek, nem kikérdezhetők, nem jól vizsgálhatók. Éppen ezért ellátásukban az a képalkotó modalitás kap főszerepet, amelyik gyorsan adhat választ a legtöbb felmerülő kérdésre.
Azonban különbséget kell tenni stabil és nem stabil állapotú beteg között. Utóbbiak a lehető leghamarabb műtőbe kerülnek, esetükben valószínűleg UH-vizsgálatra van csak idő, melyet az előbbiekben részletezett módon igen gyorsan lehet kivitelezni, és akár reanimáció közben is.
Stabil állapotú, eszméletlen betegnél azonban az utóbbi években ezért egyre nagyobb teret kapott a CT-vizsgálat. A többszeletes spirál CT-k (MDCT/MSCT) megjelenésével ugyanis gyakorlatilag az egész test („whole-body CT”) leképezhető néhány perc alatt (megjegyzendő, hogy bár néhány perc alatt többezer képet készíthetünk, ezek kiértékelése azonban nyilván sokkal több időt vesz igénybe!). Éppen ezért ma már a modern sokktalanítókban – vagy közvetlenül mellette – CT-berendezés is van .

 
Segítségével nagyon sok betegség diagnosztizálható, vagy kizárható, azonban mindig szem előtt kell tartani, hogy nagy sugárterheléssel jár!
A vizsgálatot – mivel gyakorlatilag „semmit nem tudunk” a betegről – natívan és iv. kontrasztanyag adását követően több fázisban készítjük el, ennek része az ún. urográfiás fázis is esetleges pyelon-ureter-húgyhólyag sérülés kizárásához.

- MR-vizsgálat

A másik „szelet”-képalkotó, az MRI politraumák esetén csak speciális kérdésekben alkalmazandó; akut parézis esetén, természetesen csak a kontraindikációk kizárása után. A sérülteket mentő szállítja, és az ellátás során sokféle fém eszköz kerülhet a betegre, melyeket MRI végzése előtt le kellene venni róluk. Ugyanakkor nem lehetünk biztosak abban sem, hogy a sérültben nincs-e mágnesezhető fém idegentest, amely mágneses térbe kerülve projektilként viselkedhet. Elképzelhetetlenül nagy kárt tehetünk a betegben, ha figyelmetlenség miatt a vizsgálótérbe mágnesezhető fém, pl. hordágy vagy oxigén-palack kerül! Ezek elkerülésére fémdetektoros áttekintés szükséges.
A továbbiakban a hagyományos radiológiai diagnosztika néhány szempontját követően az egyes régiók traumatológiai kórképeit foglaljuk össze.

15.2.1. A hagyományos traumatológiai diagnosztikán belül a csontok egyes sérüléstípusait nem tárgyaljuk, néhány szempontra hívjuk fel a figyelmet:

 
- Korábban már említettük, hogy kisebb sérülések (ún. monotraumák) esetén az adott testrégióra célzott vizsgálat valószínűleg elegendő. A sérülés jellegétől, típusától függ, hogy melyik modalitás a választandó.

- Fractura gyanújakor a többirányú röntgen felvétel az első lépés, kivétel ez alól általában a koponya (későbbiekben külön tárgyaljuk)

Alsó képen biciklibalesetet szenvedett beteg claviculájának törése (a hamburgi Asklepios Klinik Altona anyagából).

- Lágyrészsérülések (pl. izom- vagy ín-ruptúra, haematoma) esetén első lépésként UH, amennyiben UH-gal nem vizsgálható képletről van szó (pl. térdben elülső keresztszalag) az MRI a választandó képalkotó. Izom- és ínsérüléseknél UH-gal látható a fibrilláris, szabályos szerkezet megszakadása, esetleg hematoma. Inak UH-vizsgálatánál azonban mindig ügyelni kell az anisotropia jelenségére: Ha az UH nyalábok nem merőlegesen érintik az ínrostokat, akkor echoszegénnyé válnak. így egy egészséges ín is „megbetegíthető”.

- Bizonyos érsérüléseknél, különösen a végtagok esetében is lehet UH az első vizsgálóeljárás. Pl. szúrt sérülések következtében kialakuló érsérülés, álaneurysma pontos vizsgálatához.

- Koponyatraumák esetén a kétirányú röntgenfelvétel elvégzésének ma már nincs értelme. Fractura esetén ugyanis még mindig kizárandó az intracranialis szövődmény, ami CT-vel vagy MRI-vel tehető meg. Ugyanakkor darabos töréseknél fontos az egyes fragmentumok elhelyezkedése, 3D rekontsrukciós képek készítése a műtétek tervezéséhez. Ebben az esetben CT a választandó eljárás.

- Gerincsérülések esetén is lényegében a canalis spinalis képleteinek állapota, illetve a törések, csontok elhelyezkedésének pontos leírása érdekes; előbbire MRI, utóbbi esetben CT az adekvát képalkotó eljárás.

5. kép: Motorbaleset következményei: a betegnek gerincfájdalma és analis sphincter tónus csökkenése jelentkezett. Felső képen a D. XII. csigolya testén friss fractura látható CT-vel.
Az alsó képen sagittalis síkú T2-súlyozott felvételen a D. XII-es csigolyatestben a friss fractura jeleként ödéma ábrázolódik, a canalis spinalis ép. (a hamburgi Asklepios Klinik Altona anyagából).

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – Hagyományos traumatológia

RTG	UH	CT	MRI
Csontok - törések (LEGALÁBB KÉT IRÁNY!), Kóros lágyrész kiszélesedés	Lágyrészek, Ízületek, Erek, Gerinc esetében nincs indikációja	Csontos és parenchymás struktúrák pontos ábrázolása +Kontrasztanyag (angio)	Lágyrész sérülések, Szalagsérülések, Gerincvelő megítélése

 

15.2.2. Politrauma

 
Politraumatizált betegeknél a legfontosabb a belső sérülések felismerése, ezek általában érsérülések, a parenchymás szervek contusiója, rupturája, és az üreges szervek rupturája. Ezek mellett a csonttörések és lágyrész sérülések is felismerendők A legfontosabb sérüléseket régiónként mutatjuk be, de ne feledjük, hogy politraumatizált betegnél nem csupán egy súlyos állapot kizárása, diagnosztizálása a feladat.

15.2.2.1. Koponyatraumák

 
Koponyatraumáknál az agyállomány sérülése súlyponti kérdés. A koponya-agy sérülések súlyossága alapján képalkotói szempontból könnyű (> 80%), középsúlyos és súlyos (< 10 %) besorolás ismert. További besorolás szerint a dura-sérülés kérdése vizsgálandó, ez alapján az agyállományi sérülés lehet nyílt, illetve fedett. Nem utolsó sorban feloszthatóak még az eltérések primer vagy secunder jellegük alapján, azaz hogy magából a trauma mechanizmusából következett-e a sérülés, vagy szövődményként a további lefolyás következménye.

Táblázat: pirmer károsodás besorolása

nyílt	zárt
impressiós törés, áthatoló sérülés, lőtt sérülés	epiduralis haematoma, subduralis haematoma, subarachnoidalis vérzés, contusiós vérzés, DAI (diffuse axonial injury)

 
Az előbbiekből következően az egyik legfontosabb kérdés, hogy van-e intracranialis vérzés, mivel az érpályán kívüli vérnek lokalizációjától függően térfoglaló, a vérzés forrásától függően állományroncsoló hatása lehet. A subarachnoidalis térben az erek környezetében későbbiekben (3-4 nap elteltével) vazospazmust okoz (következményes ischaemiás károsodás lehetőségével), illetve liquorkeringészavart okozó hatása is lehet. A koponyacsontok törésének kérdése annyiban érdekes, hogy megnyílik-e a zárt koponyatér, sérül-e a dura, mely liquorcsorgás mellett súlyos infekció veszélyét hordozza, esetleg az agyszövet herniációjával járhat.

Koponyatrauma esetén mára a kétirányú koponya röntgen-felvétel elavulttá vált, hiszen a fentebb feltett kérdések többségére nem képes választ adni, így időhúzásnak tartható. Elsőként választandó a koponya CT az MRI-vel szemben könnyebb hozzáférhetősége, gyorsasága miatt. Emellett a CT-vizsgálat elérhetősége és gyorsasága is fontos szempont. Már akár natívan elvégezve a legtöbb traumás következmény felismerhető. A vizsgálatot természetesen agyi/ koponya algoritmussal végezzük. (Az említett algoritmus választása azért fontos, mert a zárt, csontos agykoponyát alkotó, nagy elektronfelhővel rendelkező atomok a röntgensugárzás nagy részét elnyelik vagy szórják, így az egyébként szövetében sugárelnyelési tulajdonságait tekintve kevéssé eltérő szürke- és fehérállomány vizsgálatához a speciális paraméterekkel rendelkező röntgensugárzás alkalmazása elengedhetetlen.)

A traumás agyállományi sérülések radiológiai értékelése legtöbbször nem végezhető izoláltan a traumás eredetű vérzésektől tekintettel a szoros kóroktani összefüggésekre. Ilyen állomány laesiok az agyi contusiok, a nyíró sérülések, továbbá a lőtt sérülések. Eszméletlen – lélegezetett – beteg esetén fontos hangsúlyozni, hogy 24 óra elteltével a CT-vizsgálat ismétlése javasolt a gyakran bekövetkező állapotváltozások protokolláris értékelése céljából.

Intracranialis vérzés esetén az érpályából frissen kikerült vér 40-90 HU denzitású, mely a belőle
kicsapódó fehérjék fokozott sugárelnyelésével magyarázható. Az idő előrehaladtával a haemoglobin lebontási folyamatnak köszönhetően ez az érték naponta kb 2 HU-val csökken, s az első hét végére a vérzés széli részén hypodenzé válik, emellett azonban a megjelenő vasogén ödéma eredményezte perifocalis hypodenz sáv is övezi további térfoglaló hatást eredményezve. A vérzés denzitása kb 3-6 hét elteltével az agyállománnyal megegyező lesz.
A koponyaűrben előforduló vérzések valamennyi típusa kialakulhat trauma következményeként.

- Contusios állományi laesio, illetve vérzés hirtelen sebességváltozáskor (pl. autóbaleset – ütközés) jön létre, amikor az agyállomány tömegéből adódó tehetetlensége miatt tovább „mozogva” nekiütődik a koponyacsontnak. Sok esetben az ellenponton is kialakul contusio, hiszen a hirtelen megálláskor az agyállomány a csontnak nekiütődve onnan mintegy „visszacsapódik” és az átellenes csontnak is nekiütődik (coup – contre-coup hatás).

 

 
Natív CT coronalis rekonstrukció: Az ütés helyén jobb oldalon parietalisan típusos lencse alakú epiduralis haematoma. Az ellenoldalon a temporalis lebenyben contusios contre coup parenchymás vérzés.

E laesiok predilekciós helyei: a frontobasalis, temporobasalis és temporolateralis lokalizációk. Vérzés jelentkezhet a cortexben, a mélyebb fehérállományban hyperdenz eltérésként, későbbiekben az elpusztult agyállomány helyét hypodenz, cystosus struktúra veheti át.
Későbbiekben kontrollja MRI-vel történhet. Amennyiben a körülmények kezdetben már MR-vizsgálatra adnak lehetőséget: a hyperakut fázisban (<24 h) a contusios bevérzés T1-súlyozott képeken alacsony, T2-súlyozással magas jelű. Kb. 6 óra elteltével a deoxyhaemoglobin képződése miatt nagyobb térerejű mágnesben a vérzéses góc T2-súlyozással ismét alacsonyabb jelű. A contusios vérzés legmarkánsabban a subakut (7-12 nap, extracelluláris methaemoglobin) stádiumban ismerhető fel, ahol mind T1-, mind T2-súlyozással hyperintenzív. Az intracerebralis vérzés MR jelmenete részletesen a neuroradiológiai fejezetben tárgyalt.

- A nyíró jellegű sérülés a contusiok után a leggyakoribb állománysérülés forma. Az angolszász irodalomban DAI (diffuse axonial injury). Gyakoribb előfordulási helyei: szürke-fehérállomány határa, a mély fehérállomány, törzsdúcok, agytörzs. CT-vel hyperdenz, legtöbbször kisebb lencse alakú elváltozás, mely az erőbehatás szerint állományi apró szakadások miatti bevérzés. MRI-vel készült T2-súlyozott képeken – mely apró slcerosis multiplex gócoktól segíti az elkülönítést –hyperintenzív, azonban T2* szekvenciával az MS plakktól eltérően gócosan, ill. gyűrűsen hypointenzív, szemben a demyelinizációs magas jelű eltérésekkel.

- Lőtt sérülés esetén (MRI kontraindikált a fémidegentestek lehetősége miatt) a behatolási pont (bemeneti nyílás), a lőcsatorna lokalizációja mellett a lövedékből származó fémidegentestek, illetve csontfragmentumok is kiválóan felismerhetők CT-vizsgálattal. A csontfragmentum – fémidegentest elkülönítésben az ablakolási technika alkalmazása: ablakszélesség növelése, ablakközép emelése segítséget nyújt.

- Epiduralis vérzést legtöbbször az a. meningea ágak sérülése okoz. Jellemzően a direkt erőbehatás oldalán, a fracturához társulva jelentkezik az esetek többségében megtartva a sutura-határokat, mivel a dura itt erősen lerögzített. Az esetek kb háromnegyedében temporoparietalis elhelyezkedésű. Bikonvex (lencsealakú), CT-vel hyperdenz térfoglalás látható közvetlenül a csonthoz simulva. Az elkülönítésben az axialis és coronalis síkú rekonstrukciók mind csontablakkal, mind lágyrészablakkal is áttekintendők különös tekintettel a háttérben gyanítható fracturára.

 
Natív CT-vizsgálattal a jobb oldalon típusos lencse alakú, kissé inhomogén epiduralis haematoma. Jelentős térfoglaló hatás jeleként a jobb oldalkamra teljesen komprimált. Az inhomogenitása a vérzés pár napos korából adódik. Csontablakkal diszlokációval nem járó fractura is kimutatható.

- Subduralis vérzés a hídvénák sérülésének (megnyúlásának, szakadásának) következtében jöhet létre, pl. amikor hirtelen sebességváltozás következik be, ill chornicus kisebb, gyakori traumák következtében. Ennél a vérzéstípusnál az esetek többségében nincs törés. A sutura határokat gyakran nem respektálja, ill. gyakran lehet kétoldali.

Natív CT-vizsgálattal mindkét oldalon típusos sarló alakú subduralis haematoma ábrázolódik. Jellegéből adódóan a sutura-határokat nem tartja.

- Subarachnoidalis vérzés (SAV) traumás típusa leggyakrabban az agytörzs előtt, a fossa interpeduncularisban észlelhető. A friss SAV biztonsággal az első 72 órában mutatható ki: CT-vel hyperdenzitás látható a liquortérben. Ezt követően a liquorban felhígulhat. A korábban említett vasospasmust okozó hatása elsősorban a nem traumás jellegű SAV-nak van, trauma következtében kialakult vérzés esetén ritkább.

 
Natív CT-vizsgálattal a basalis cysternák hyperdenz kitöltöttsége mutatható ki subarachnoidalis vérzésnek megfelelően.

- A koponyaboltozat csontjainak törései sürgősségi vonatkozásban a következményei miatt említendők. A törés nyílt, zárt, ill. impressiós jellege vizsgálandó. A nyílt törés esetén a dura, ill. közvetlenül az agyállomány is sérülhet, mely a közvetlen állománykárosító hatásán túl későbbi infekció (meningitis, encephalitis, cerebralis abscessus) forrása lehet. A zárt törés, ill impressiós törés mellett ugyancsak az agyállomány közvetlen sérülése a probléma, ill. epiduralis, ill. állományi vérzés lehet a következménye. A törés ténye izoláltan nem vizsgálandó, emiatt sincs létjogosultsága a koponya különböző beállítású (kétirányú: occipito-frontalis, latero-lateralis) röntgen felvételeinek. CT-vizsgálat végzendő, ahol érdemes a képi rekonstrukciót csont algoritmussal is kiegészíteni, ezáltal az igen keskeny, nem diszlokálódó törésvonalak is kimutathatók.

- A koponybázis törései külön figyelmet érdemelnek. A törés következtében szabaddá válhat a dura, a subarachnoidalis térrel való kapcsolat esetén pedig a liquor cerebrospinalis (CSF) külvilágba jutása (liquorcsorgás - fistula) is megtörténhet. A liquorcsorgás az elülső scala sérülése esetén az orron keresztül a középső-hátsó scalai törés esetén a külső hallójáraton át jelentkezhet. Ilyen törés gyanúja esetén különös figyelmet kell fordítani a koponyabázis csontjainak és a légtartó üregeknek (paranasalis sinusok, dobüreg) a vizsgálatára. Az elülső scalaban az os ethmoidale, ill az os frontale sérülhet. CT-vel direkte a liquorcsorgás ugyan nem kimutatható, azonban a melléküregekben (sinus frontalis, cellulae ethmoidales) megjelenő hyperdenzebb folyadékgyülem (ugyancsak 40-90 körüli HU érték) vérzésre utal. Az intracranialis térben frontalisan (a fej pozícionálásval többnyire a helyét változtató) megjelenő levegőgyülem (-800- (-)1000 HU) légtartó paranasalis sinust elérő törés indirekt jele. Itt tévesztést eredményezhet a dura, ill falx cerebri közelében elhelyezkedő kisebb lipoma, mely a pusztán agyi ablakbeállítással felületesen szemlélve szabad levegőt utánozhat. Denzitásméréssel, ill. az ablakszélesség változtatásával azonban jól elkülöníthető (denzitása -100 HU körüli versus a levegő sokkal alacsonyabb értékével). A középső scalaban az os sphenoidale, ill. az os temporale törése fordulhat elő. Az ékcsont törése a sinus cavernosust érintheti, az iköbölben bevérzés jelentkezhet. Külön kiemelendő a koponyabázis törések közül a halántékcsont – ezen belül is a pars pyramidalis – fracturája. A csontban elhelyezkedő számos, fontos képlet (cochlea, vestibulum, félkörös ívjáratok, a canalis facialis, hallócsontok, valamint bulbus venae. jug. interna és az art. carotis interna) sérülhet.

o A pyramis haránttöréskor a törésvonal lényegében merőleges a pyramis tengelyére. A törés többnyire érinti a labyrinthust, vagy a meatus acusticus internust, benne a VII. és VIII. agyideggel. A piramistörések 20%-a haránttörés. Az esetek 50%-ában érintett a n. facialis és a n. vestibulocochlearis.
o A pyramis hosszanti törésekor a törésvonal párhuzamos a pyramis tengelyével. A piramistörések 80%-a hosszanti törés. A törésvonal általában a középfül struktúráit érinti, hallócsontláncolati megszakadással (vezetéses hallásromlás), de rendszerint a labyrinthust és a VIII. agyideget megkíméli. A dobüreget érintő törés bevérzést (haemotympanon) okozhat. Amennyiben a dobhártya is sérül a fülből vér, estleg liquorcsorgás is észlelhető.

A pyramison hosszanti irányban áthaladó törésvonal natív CT-vizsgálattal (HRCT) kimutathatóan a cavum tympaniban a malleust érinti. A malleus tengelyére döntött, ill. 3D volume rendering rekonstrukciók.

A túlnyomórészt csontos környezet és a korábban már részletezettek miatt mindenképpen a CT-vizsgálat választandó. Az apró struktúrák részletes vizsgálata a későbbiekben HRCT-vel lehetséges. A hátsó scalaban az os occipitale fracturája jellemző. A tarkón, esetleg a hátsó garatfalon haematoma, ill. vérköpés jelentkezhet. Ilyen esetben a koponya CT vizsgálatot a C.II. csigolya szintjéig ki kell terjeszteni az esetleges együttjáró gerincsérülés (cranio-cervicalis átmenet) kizárására. Ilyenkor célszerű lehet e teljes cervicalis szakasz vizsgálata.

15.2.2.2. Arckoponyatraumák

 
Az arckoponyatraumák sürgősségi vonatkozása abban áll, hogy az esetek egy részében az állapot ugyan nem közvetlenül életet veszélyeztető, de életminőséget igen. Érzékszerveink közül a látás, szaglás, esetleg ízérzés megőrzését valamint az arc, arcmimika intaktságának fontosságát és a táplálkozás szükségességét nem kell magyarázni. A csontos környezet, továbbá a várható műtéti rekonstrukciók az MDCT-vizsgálat indikációját támasztják alá, ahol a vizsgálatot csontos algoritmussal végezzük. A páciens állapotától függően általában hanyatfekvő helyzetben. A multidetektorsoros készülékekkel akár submilliméteres, de mindenképpen 1-2 mm-es szeletvastagságú rekonstrukciók alkalmazásával tetszőleges síkú – általában a klinikusok számára legérthetőbb coronalis – rekonstrukciót is készíthetünk. A későbbiekben jelentősége lehet a képi utófeldolgozásnak (postprocessing): például a 3D csontos rekonstrukciók készítése műtétek tervezéséhez.

- Az állkapocs töréseinél az okklúziós eltérések, esetleg a kóros mozgathatóság már felhívja a figyelmet a törésre. Megkülönböztetendők a symphysistájék, az állkapocstest, az állkapocsszöglet, a felhágóág és az izomnyúlvány törései. Az izületi nyúlvány és fejecstörések részletesebb felosztása ismeretes tekintettel a tempormandibularis izület bonyolultabb felépítésére. A test törését gyakran ellenoldali izületinyúlvány-törés kíséri. Előfordulhat darabos állkapocstörés is. Korábban izolált esetben panoráma felvétel, illetve PA koponyafelvétel már feltárhatta, ma azonban a műtéti rekonstrukció tervéhez, ill. egyéb társuló törés kimutatásához CT-vizsgálatot végzünk.

- Az arcközéptörések csoportosíthatók okklúziót befolyásoló vagy nem befolyásoló hatásuk szerint.
Az okklúziót nem befolyásoló törések:

o Izolált orrcsonttörés (az összes arcközéptörés kb fele). Rendszerint csak alsó harmada törik. Rutindiagnosztikájában csak oldalirányú orrcsont röntgen-felvételt készítünk, posteroanterior sugárirányú felvételnek a koponya csontjainak összevetülése miatt ugyanis nincs értelme. Törés esetén nyilatkozni kell az esetleges diszlokáció tényéről is. (15. kép)

 
Oldalirányú orrcsont röntgen-felvételen az orrcsont alsó harmadán áthaladó, diszlokációval nem járó izolált törés.

o Izolált orbitatörés: Az orbita (bulbus) tompa ütődése során a vékony, csontos orbitaalap a sinus maxillaris felé roppan, mely az ún. blow-out törés. Ennek során az orbitatartalom egy része a sinusba nyomul, melynek veszélye a tört csontlemezek közé történő beékelődés lehet, mely többek között látászavart okozhat. A csonttörés és az kismértékű diszlokáció kimutatása miatt CT a választandó modalitás.

Natív CT coronalis rekonstrukció + 3D volume rendering (Le Fort II variációs törés)

(Trauma esetén abban sem lehetünk biztosak, hogy nem került-e mágnesezhető fém idegentest a szemüregbe, amely MR-vizsgálatnál projektilként viselkedhet.) Kis, gyakran diszlokáció nélküli törések lehetősége miatt az orbita röntgen vizsgálata már nem elegendő. Megfontolást igényel azonban a beteg életkora, és a szemlencse kiemelt sugárérzékenysége. Penetráló bulbus sérülésnél fontos kérdés az egyszeres vagy kettős (áthatoló) perforáció ténye. Feltétlenül meg kell győződni az esetleges idegentest jelenlétéről. Ez esetben a fent részletezettek szerint sugárfogó, mágnesezhető orbita idegentest elsősorban CT-vizsgálattal, más jellegű (pl. fa) idegentest MRI-vel deríthető fel

 
Natív CT-vizsgáalttal a jobb bulbus medialis részén fém denzitású idegentest látható. Az erős fémartefaktum miatt a bulbus hátsó penetrációja nem egyértelmű.

o Járomcsonttörés: Mivel a járomcsont az orbita lateralis falát képezi, az orbitatörések közé is soroljuk. Az okklúziót nem befolyásoló formáját tripoid-tetrapoid terminológiával illetik. /tetrapoid: frontalis, maxillaris, temporalis és sphenoidalis suturák, azaz a tripoid jelző valójában nem helytálló/ Vizsgálatára arckoponya CT javasolt a fent részletezett algoritmussal, kiértékelési módszertannal. Töréseinek felosztása:
• Inkomplett (a felfüggesztések izolált törései – nem diszlokálódik)
• Komplett monofragmentális (tetrapoid törés – a test diszlokálódhat)
• Multifragmentális (tetrapoid törés és a test is darabosan törik – egyéb arcközéptöréshez társul)
A paranasalis sinusok közül ehhez társultan a sinus maxillaris „betörése” fordul elő. Jellemző lelet – amennyiben a páciens az orrfújástól a sérülés után nem tartózkodik – a sokszor orbitalisan és periorbitalisan is megjelenő subcutan emphysaema, mely CT-vizsgálattal igen jól ábrázolható, bár „sercegő” hangja alapján fizikális vizsgálat is valószínűsíti.

Alsó képen a törés 3D volume rendered rekonstrukciója.

o Naso-orbito-ethmoidalis törések (NOE): A terület keresztút az orr-, a szemüreg és a koponyaüreg között. Az arcközép interorbitalis részét jelentő csontok vesznek részt az ilyen típusú törésekben. Az orrcsontok mögött, az orbiták medialis fala között és az elülső scala alatt: ide tartozik a rostacsont, az orrüreg felső része, az orrsövény, a felső és középső orrkagyló. Teteje középen a lamina cribrosa, oldalt az ethmoid tető. Igen sérülékeny terület, szinte mindig darabosan törik. Egyértelműen CT vizsgálati indikáció. A törések osztályozása (V: típus):

• I. típus: izolált NOE-törés
• II. típus: NOE-terüelt és a maxilla centralis részének törése
• III. típus: kiterjedt NOE-törés craniofacialis sérüléssel (frontobasalis törés) Le Fort II. és III. szintű arcközéptöréssel
• IV. típus: NOE-törés orbitalis dislokációval
• V. típus: NOE-törés csontvesztéssel

- Az arcközéptörések okklúziót befolyásoló törései, melyek ugyancsak arckoponya CT-vel vizsgálandók:

o Dentoalveolaris törés: a maxilla processus alveolarisának törését jelenti (Le Fort I, típusú töréshez társul)

o A tuber maxillae törése: legtöbbször fogeltávolításkor következik be, nem politraumatizáltak típusos törése, csupán a teljesség kedvéért említjük.

o A maxilla sagittalis törése: mindig valamelyik Le Fort szintű töréshez társul

o A maxilla és az arcközép töréseit Le Fort 3 csoportba sorolta (1901), azonban manapság politraumás (nagyenergiájú traumát szenvedett) sérülteken ilyen típusos törések nem jönnek létre, mivel Le Fort a típusos töréseket kis energiájú traumával váltotta ki, melyek az arckoponya leggyengébb pontjain jelentkeztek.

• a Le Fort I. típusú törés az, amikor a felső állcsont az orrüreg alapjának szintjében elválik az arckoponyától.
• A Le Fort II. típusú törés esetében a felső állcsont az orrcsonttal együtt (néha az orrcsont nélkül) letörik.
• A Le Fort III. típusú törésnél az arckoponya és az agykoponya teljes mértékben elválik egymástól.

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata - koponyatraumák

RTG	UH	CT	MRI
Csontok – törések, Kóros lágyrész, Levegőárnyék, KÉT IRÁNY!	Nincs indikáció	Natívan intracranialis vérzés kizárásához + Kontrasztanyag (angio), Csontos struktúrák, törések pontos ábrázolása	Nincs indikáció

 

15.2.2.3. Mellkasi traumáknál a következő állapotok felismerése a legfontosabb:

 
- Pneumothorax, illetve mediastinalis szabad levegő esetén levegő kerül, előbbi esetben a pleuralemezek közé, utóbbi esetben a mediastinumba. Az állapot pneumothorax esetén már UH-gal, egyébként és a mediastinum esetén hagyományos röntgenfelvétellel kiderül.
PTX-et ultrahanggal a jellegzetes pleuramozgás és a pleuralis vonalra merőlegesen megjelenő csíkszerű artefaktumok hiánya jelezhet. Röntgenfelvételen a fali és a visceralis pleuralemez elválik egymástól, a visceralis pleuralemez éles, „tus”-szerű vonalként jelenik meg, melytől perifériásan tüdőrajzolatot sem látunk. Az ún. bőrredő megjelenése néha nagyon zavarba ejtő és félrevezető lehet; utóbbinál azonban nem látható az éles, „tus”-szerű vonal, illetve mivel a bőrredőben kevés levegő is megszorul, halvány transzparensebb sáv is megfigyelhető.

 
Mediastinalis szabad levegőre a mediastinalis képletek körül megjelenő transzparensebb sávok hívhatják fel a figyelmet.

 
Natív mellkas CT-vizsgálattal lágyrész-, tüdő és csontablakos értékelés alapján súlyos sorozatbordatörés, ptx, tüdőcontusio, pneumomediastinum és kiterjedt szövetközti emphysaema látható.

- Hematothorax a modalitásoknál említett UH-gal már felfedezhető, röntgen felvételen fekvő helyzetben homogén fedettséget láthatunk az érintett mellkasfél felett. A fedettség mértéke a vér mennyiségétől függ, egy oldalon lévő sok folyadék azonban a középárnyékot is az ellenoldal felé tolja.

- Pericardiális folyadék megjelenése balesetek esetén szintén vérzésre, fenyegető pericardiális tamponád kialakulására utalhat. Minnél több a vér a pericardiális térben, annál rosszabb a szív funkciója. A FAST UH-vizsgálatnak ezért része, hogy az epigastrium felől vizsgáljuk meg a szívtájékot is.

- Tüdőcontusio esetén a mellkas röntgen-felvételen a területnek megfelelően fedettséget, transparentia-csökkenést láthatunk. A contusios terület – tekintettel a sérülés jellegére; általában a bordakosár nyomásának következtében alakul ki – általában széles alappal összefügg a pleurával, így UH-gal is vizsgálható.

- Aortaruptura balesetek esetén általában nagy sebességről való hirtelen lefékeződésekor alakul ki, az aortaív és az aorta descendens átmenetben szokott bekövetkezni, mert az aortaív kevésbé rögzített, mint a leszálló aorta. Angiográfiás vagy CT-angiográfiás vizsgálattal diagnosztizálható, de mellkas röntgen felvételen is fel kell tűnjön, hogy az aortagomb alatt a középárnyék kontúrja elmosódottá válik.

- Nyelőcsőruptura nagyon súlyos baleseteknél, szúrt sérüléseknél, vagy idegentestek nyelésekor jöhet létre. A sérüléskor levegő és nyelőcsőtartalom jut a mediastinumba. Amennyiben a beteg állapota megengedi, felszívódó kontrasztanyaggal történő nyelés vizsgálattal megkísérelhető a perforáció helyének kimutatása. Nem felszívódó, bárium tartalmú kontrasztanyag adása tilos, mert mediastinitist okoz, mely hamar életveszélyes állapothoz vezet. További nehézség, ha a beteg aspirál; a vizsgálatot ebben az esetben nem szabad folytatni, a nyelőcsövet endoszkóppal lehet tovább vizsgálni.

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – mellkasi szervek sérülései

RTG	UH	CT	MRI
Cardiopulmonalis tájékozódó diagnózis, PTX, Pleuralis folyadék, Mediastinum állapota, Rekeszruptura, Contusio, Sugárfogó idegentestek, Csontos struktúrák	Pleuralis folyadék, Pericardialis folyadék	Natívan: pleuralis, pericardialis folyadék, contusio, törések, sugárfogó idegentestek, és ezek pontos helye + Kontrasztanyag (angio)	Nincs indikáció

 

15.2.2.4. Hasi és kismedencei traumáknál kialakuló leggyakoribb állapotok:

 
- Parenchymás szervek contusioja, rupturája. Helyszíni UH-gal már felfedezhetők, de nagyon friss léziók, vagy kisebb léziók kimutatása kétséges. Amennyiben izoláltan például lépruptura kizárása a kérdés, és amennyiben lehetőség van rá, kontrasztanyagos UH-vizsgálattal ez tökéletesen megválaszolható; iv. kontrasztdúsított CT-vizsgálathoz hasonló megjelenést fogunk látni. További problémát jelent a pancreas vizsgálata – meteorismus esetén bélgázok takarhatják. Ilyenkor az előbb említett iv. kontrasztdúsított CT-vizsgálat a választandó eljárás, natív, artériás és parenchymás fázisokban.

- Üreges szervek perforációjának jele szabad levegő megjelenése a hasban. Hagyományos röntgen felvétellel viszonylag nagyobb mennyiségben kell jelen lennie ahhoz, hogy megláthassuk; ugyanakkor a politraumatizált beteg általában nem tud állva maradni, vagy éppen oldalra sem fordítható. UH-gal is észrevehető a szabad levegő, de csak bizonyos esetekben és gyakorlott vizsgáló által. Fekvő helyzetű betegnél a hasfal alatt, kevés szabad levegő pedig először általában a ligamentum falciforme alatt látható. Ha a beteg oldalra fordítható, akkor érdemes a bal oldalára fordítani, mert ilyenkor a szabad levegő a máj és a hasfal között jelenik meg, a belektől viszonylag elkülönülten. Legbiztosabb diagnózis CT-vel adható, ahol – amennyiben a perforációs nyílás helye nem látható pontosan, a levegőbuborékok elhelyezkedéséből is lehet erre következtetni. Speciális üreges szerv ilyen szempontból a húgyelvezető rendszer, melynek rupturája iv. kontrasztanyag adása után kontrasztanyag kilépéssel diagnosztizálható.

Hasi UH-vizsgálaton (jobb oldali kép) a jobb vese körül perirenalisan folyadék látható.
A bal képen iv. posztkontrasztos CT-kép látható, mely az urográfiás fázisban az extraluminalis kontrasztanyag kilépést ábrázolja.

- Érsérülések durva erőbehatásra ugyanúgy, mint végtagokon, a nyakon vagy a mellkasban, a hasban is előfordulhatnak. UH-gal is felfedezhető, azonban CT-vel (illetve célzott esetben CT-angiográfiával) biztosabb és pontosabb képet kaphatunk.

 

18. kép: 18 éves fiatalember: a konyhaasztalról leeső konyhakés a jobb combjába fúródott. Femoralis körfogat-növekedés, pulzáló terime.
Felső kép: femoralis duplex UH-vizsgálattal az arteria femoralisszal kapcsolatot mutató, izmok közötti álaneurysma.
Középső kép: CT-angiográfia a jobb femurról: az álaneurysma üregében a kontrasztanyag megjelenik.
Alsó kép: a CTA 3D rekonstrukciója.

15.2.2.5. Idegentestek

 
Változatos, minden elképzelhető és „elképzelhetetlen” formában kerülhet idegentest az emberi testbe. Kimutatni úgy lehet őket, ha az egyes modalitások képességeit ismerjük.
Hagyományos röntgen vizsgálattal a sugárfogó idegentesteket láthatjuk meg. Ne feledjük azonban, hogy egy irány nem irány! A hagyományos felvételek ún. vetületi, szummációs képek, ahhoz, hogy biztosak lehessünk egy idegentest lokalizációjában, legalább két irányból kell felvételt készítenünk, de bizonyos esetekben még a két irány is félrevezető lehet. Kérdéses esetben átvilágítással, vagy CT-vizsgálattal juthatunk előbbre.

 

 

A natív CT-vizsgálattal kiderült hogy drogot akart az országba csempészni. A rectumban számos, kb 3 cm-es hypodenz idegentest látható.

A nem sugárfogó idegentestek felismerése már nehezebb: felszínes idegentestek (pl. visszamaradt varrat) UH-gal kereshetők meg, mélyebben lévők MRI-vel kutathatók.

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – hasi-kismedencei szervek sérülései

RTG	UH	CT	MRI
Szabad levegő, Kóros lágyrészárnyék, Sugárfogó idegentest, Csontok, Kontrasztanyagos vizsgálatok	Szabad folyadék, Parenchymás szervek rupturája, Erek sérülései, Esetleg szabad levegő	Natívan: szabad levegő, folyadék, rupturák(?), csontok, sugárfogó idegentestek, és ezek pontos helye, +Kontrasztanyag: angio, rupturák pontosan, húgyelvezető rendszer sérülései, Csontos struktúrák, törések pontos ábrázolása	Nincs indikáció

 

15.3. Nem traumatológiai sürgősségi állapotok

 
E bekezdésben kifejezetten a tünettani megközelítésre helyezzük a hangsúlyt, hiszen mint a sürgősségi állapotok túlnyomó többségénél az idő szűke szorítja a radiológust. Az eszméleténél lévő, esetleg kooperáló beteg legtöbbször fájdalomra panaszkodik, így a régiókon belül jelentkező fájdalom jellege, az anamnézis és a fizikális vizsgálatok alapján kell a számbavehető diagnózisokat végiggondolnunk.
Külön kiemelendő az egyes szubspecialitások közötti kommunikáció fontossága! Akut hasi kórképek esetén például olyan, hogy „kérek egy has-kismedence CT-t” nem létezik. Másként kell megtervezni és kivitelezni ugyanis a vizsgálatot pyelon ruptura gyanújában, mint akut pancreatitisben. Ezért elengedhetetlen, hogy alapos betegvizsgálatot követően a kezelőorvos iránydiagnózis(okkal) segítse a radiológust.

15.3.1. Fejfájás

 
- A fejfájás a lehető legkomplexebb, legvariábilisabb tünet, mely banális, de igen súlyos kórfolyamatokat is jelezhet, ezért differenciálása kiemelt fontosságú. Tekintettel a nagyszámú, sokrétű potenciális kórfolyamatra a vizsgálómodalitások korrekt, adekvát megválasztásánál előfeltétel az alapos fizikális vizsgálat, anamnézisfelvétel, amennyiben a páciens tudatánál van és kooperatív. A számbavehető diagnózisokat le kell szűkítenünk intracranialis vagy extracranialis manifesztációra. Ha definitív diagnózist vizsgálatunkkal nem tudunk adni, már az is nagy segítségnek számít, ha a kórfolyamatok nagy részét ki tudjuk zárni, így szűkítve a lehetséges diagnózisokat. Intracranialis vonatkozásban természetesen elsősorban a neurológiai fejezetre utalunk. Itt csupán néhány kórállapot kiemelése történik. Ennek megfelelően aztán a sürgősségi vonatkozásban szélesebb körben alkalmazott natív, ill. iv. kontrasztdúsított CT-vizsgálat, valamint neurológiai vonatkozásban az MR-vizsgálat mérlegelése történik.

- Stroke tünettanában természetesen nem a fájdalom dominál, ill. számos egyéb neurológiai tünet is segíthet a diagnózisban. Az ischaemias stroke-ok kivizsgálási algoritmusáról bővebben a neurológiai fejezet szól. Fejfájás hirtelen, ütésszerű jelentkezése, majd nem múlása mellett a vérzéses stroke (pl subarachnoidalis vérzés (SAV), intracerebralis vérzés) valószínűsége nagyobb. Vizsgálatára a traumás fejezetrészben már tárgyaltakhoz hasonlóan: agyi algoritmussal végzett natív CT kimutatja, melynek gyorsasága (ma persze már elérhetőek igen gyors MRI-szekvenciák is), és szélesebb körű elérhetősége emelendő ki. A friss extraluminalis vérzés jellemző denzitásértéke a 40-90 HU tartományban mozog, mely a szürkeállomány átlagos 32-34 HU, a fehérállomány átlagos 24-26 HU denzitásától speciális agyi ablakbeállítással (40 HU ablakközép, 80 HU ablakszélesség) jól elkülöníthető hyperdenz megjelenést ad.

o A nem traumás SAV ténye mellett az ellátástervezéshez szükség van a vérzésforrás lokalizálására is, melyet több centrumban már „együlésben”, protokollszerűen végeznek: MR-angiográfia, hiányában CT-angiográfia (CTA) végezhető, mely jódos, nem-ionos iv kontrasztanyag beadása mellett a legnagyobb valószínűséggel a vérzést eredményező egyik agyalapi artérián kialakult aneurysmát igazolhat. A Willis-körön aneursyma szinte minden szakaszon, így a communicansokon, art. cerebri median, ill az arteria basilarisból oszló arteria cerebri posteriorok gyökében is elhelyezkedhet. Az iv. kontrasztanyag beadásának és a mérés indításának három módja használatos: a rögzített késleltetésű mérés (fixed scan delay), a teszt bólus technika (test bolus injection) vagy az autómatizált bólus követéses technika (automated bolus-tracking). A legkevesebb kontrasztanyag beadása melletti optimális időzítést és koncentrációt a bolus-tracking technika eredményezi. Ezesetben a kb 2-4 ml/sec sebességel kar vénában beadott kb 100-150 ml (kb 300 mgI/ ml koncentrációjú) kontrasztanyag optimális vizsgálati helyre – jelen esetben a circulus Willisi-hez – érkezését és a vizsgálat indítását az arteria carotis interna agyalapi extracranialis szakaszába helyezett mintavételi pont (ROI – regino of interest) mérései segítik. Amennyiben a vizsgált erekben mérhető kontrasztanyag-denzitás a 300 HU-t eléri, úgy megfelelő képi rekonstrukciók készíthetők.

o Agyállományi vérzés nem traumás jelleggel leggyakrabban nem karbantartott hypertensio talaján alakulhat ki. A spontán intracerebralis vérzések a kiindulási hely szerint csoportosíthatók, vizsgálatuk a fentiek szerint natív CT-vel történik: törzsdúci, thalamus, lebenyi, kisagyi, agytörzsi (mesencephalon, pons, nyúltvelő) lokalizációjú. Előfordulási gyakoriságuk alapján: putamen, hemispherialis fehérállományi, thalamus, kisagy a kiindulási hely. A törzsdúci és thalamus vérzések együtt több, mint felét teszik ki a spontán állományvérzéseknek. Legtöbbjüknél kiváltó ok a kezeletlen hypertonia,

Natív CT-vizsgálattal a bal putamenből kiinduló, masszív, kamrába törő hyperdenz vérzés látható.
azonban a lebenyvérzés hátterében amyloid lerakódás állhat (amyloid microangiopathia). A nem típusos lokalizációban jelentkező vérzések oka CT-vel gyakran nem tisztázható. Kóroki szerepe lehet az AV malformációknak,

A natív, majd iv. kontrasztdúsított CT-vizsgálattal atípusos lokalizációjú állományvérzés ábrázolódik, melynek forrása feltehetőleg egy a jobb centrum semiovaléban elhelyezkedő arterio-venosus malformatio lehet. sagittalis/ coronalis síkú MIP és 3D volume rendering rekonstrukciók.

kavernózus haemangiomának, ill bevérezhetnek tumorok is. Itt a különböző MRI szekvenciák jelenthetnek segítséget (alapszekvenciák mellett pl T2*, ill.DWI).

- Sinus thrombosis bármely intracranialis sinusban kialakulhat. Etiológiailag lehet gyulladásos-septicus és nem gyulladásos eredetű, az utóbbi a gyakoribb előfordulású. A thrombosis okozta pangás ischaemias károsodást, állományvérzést (haemorrhagiás infractust) eredményezhet, melyek az adott sinus elvezetési területén jelentkezhetnek (pl a sinus sagittal superior esetében mindkét féltekében). Központi elhelyezkedésénél fogva a sinus sagittalis superior mellett kiemelendő még a sinus cavernosus thrombosisa. Arctáji-, orbita-, de intracranialis fertőzések esetén is gondolni kell rá. Egyéb sinus vonatkozásában otogén folyamatok (pl mastoiditis) gyakran társulnak a sinus sigmoideus thrombosisával. Sinusthrombosis gyanúja esetén elsősorban MR-vizsgálat végzendő, amennyiben ez nem elérhető, úgy – mint a többi vascularis jellegű kórképben is – a natív CT-vizsgálatot iv. kontrasztanyag beadásával együtt kell végezni (MR-, vagy CT-venographia).
Natív CT-vel kimutatható indirekt jelek (ráutaló, de nem bizonyító erejűek):

o diffúz vagy fokális agyödéma;
o pangásfüggő, subcorticalis, artériás ellátási területhez nem rendelhető ischaemia;
o hyperdens sinus (ritkán hyperdenz corticalis vénák);
o haemorrhagiás infarctus;
o lokális hyperaemia.

Kontrasztanyag iv. beadását követően vénás fázisban (kb 90 sec késleltetés) készült szeleteken a confluens sinuumnál felismerhető az ún. empty-delta-sign: azaz a kontrasztanyagot nem halmozó thrombus, és a körülötti kontraszthalmozást mutató, háromszög alakú dura. Intenzív kontraszthalmozást mutathatnak a sinus sagittalis superior melleti parasagittalis vénák, sinuslacunák, és a tentoriumon futó kollaterális vénák.
A biztosabb diagnózishoz MRI végzendő, melyhez a következő szekvenciák szükségesek: axi T2, natív és iv. kontrasztdúsított cor T1, cor T2*, 3D-fáziskontraszt-angiográfia, sagittalis FLAIR. Fontos elkülöníteni a sinusthrombosist a lassult, esetleg gracialis sinusáramlástól, mely rekanalizációra is utalhat.

Natív, majd iv. poszkontrasztos CT-vizsgálattal artériás territoriumnak nem megfelelő hypodenzitás látható gyralis corticalis hyperdenzitással, mely MR-vizsgálattal corticalis bevérzésnek bizonyult. A jobb sinus transversus telődéskiesése thrombosist bizonyít.

- Infekciók közül intracranialis lokalizációban a meningitis, encephalitis emelendő ki, továbbá az agytályog. E kórképek gyanúja esetén az MR-vizsgálat indikációja messze felülmúlja a CT-jét. Alapos klinikai gyanú esetén nem vállalható kompromisszum, hogy csupán azért történjen CT-vizsgálat, hogy legalább a friss vérzés tényét kizárjuk, ugyanis gyakran kaphatunk negatív eredményt. Meningitisben T2, protondenzitású (PD) és kontrasztos T1 súlyozott MRI szekvenciával a meningealis megvastagodás ábrázolódik, mely virális formában ritkább. A határos agyállomány ödémája (magas jeladás T2, PD, FLAIR szekvenciával) encephalitist jelez. Basalis vasculitises érelzáródások MRA-val mutathatók ki. Meningits-vasulitis-függő következményes infarctusok – még kis kiterjedésükben is – jól megmutatkoznak DWI szekvenciával (DWI hyper-, ADC map-en hypointezív jelek) Abscessus és empyema elkülönítésében fontos szerepe van a FLAIR, T2 és DWI szekvenciáknak.

- Hydrocephalus esetén a lokalizációnak, az obstrukció tényének, illetve a tágulat feszülő, progresszív jellegének véleményezése a radiológus feladata. Ez legtöbbször natív CT-vizsgálattal megállapítható, azonban mint más neurológiai vonatkozásban, úgy itt is az MRI választására kell törekedni.

- Sinusitis minden paranasalis sinusban kialakulhat. Diagnosztikájában elsősorban a fej-nyak radiológiai fejezetre utalunk. A képalkotó vizsgálat indikációja egyáltalán kérdéses, hiszen a heveny sinusitis klinikai diagnózis, felállításának a radiológiai vizsgálat végzése nem előfeltétele, pláne nem sürgősségi vonatkozásban. (Kockázati szempontból meglehetősen hátra sorolható.) Bármilyen vizsgálatra differenciáldiagnosztikai céllal kerülhet sor. A rutin szakrendelői gyakorlatban az orrmelléküreg röntgen-felvétel (OMÜ) a mai napig elterjedt.

 
Főként a sinus maxillarisok és a sinus frontalis légtartósága/ fedettsége véleményezhető, az ostiomeatalis komplex (OMC), és zömmel a rostasejtek, iköböl értékelésére azonban alkalmatlan. Ez esetben natív CT esetleg CBCT-vizsgálat mérlegelendő, melyek coronalis síkú rekonstrukciója segíti leginkább az OMC értékelését. Megjegyezzük továbbá, hogy egyébként bármilyen kóros lágyrészfolyamatra derül fény a natív CT-vizsgálatok során, további lépésként natív és kontrasztdúsított MRI-t kell végezni, ahol axi és coronalis T2, T1 és kontrasztdúsított T1 szekvencia tervezendő zsírelnyomással.

- Fülészeti kórfolyamatok is vezethetnek fejfájáshoz. Az otitis media, esetleg mastoiditis és ezeknek akut vagy krónikus formája különítendő el. Képalkotó vizsgálatra jelenleg is vagy visszatérő panaszok esetén, vagy hirtelen kezdet és fulmináns lefolyás esetén kell sort keríteni. A hagyományos fülészeti röntgen-felvételek (Schüller, Stenvers, Mayer) ilyen esetekben már elavultak. A csontos struktúrák és légtartóság véleményezésére CT (nagy felbontású HRCT) választandó, azonban intracranialis propagáció, szövődmények gyanúja esetén mindenképpen MR-vizsgálat szükséges.

- Heveny nyaki fájdalom, szájnyitási, légzési nehezítettség esetén szövődményes fogászati vagy fül-orr-gégészeti kórfolyamatra kell gondolnunk. Ez esetben sürgősségi jelentősége a potenciális fulladást okozó, vagy mediastinalis esetleg spinalis terjedésű gyulladásos folyamatoknak lehet. A nyaki ultrahang-vizsgálat (lineáris, 7-13 MHz frekvenciatartományú transzducerrel) a leggyorsabban elérhető, flexibilis, de penetrációjának korlátai miatt ritkábban, vagy más módszer kiegészítésével használatos eljárás. Beolvadó folyamatok, folyadékgyülemek, solid körülírt képletek vizsgálatában, esetleges gyors képvezérelt intervenciók (aspiráció, drenázs) végzésében ideális, legtöbbször azonban MRI-vel vagy CT-vel kell kiegészíteni. Az infrahyoidalis régióban a CT és MR-vizsgálat választhatósága közel egyenlő. Mindkettőnek vannak előnyei, de hátrányai is. Leginkább a nyelési-mozgási és fémes műtermékek jelentenek értékelési korlátot. Várható mozgási műtermékek kiküszöbölésében a gyorsabb CT alkalmasabb.. (A suprahyoidalis régióban lehetőleg elsődlegesen MRI-t válasszunk a jobb lágyrész-kontrasztfelbontás miatt.)

 
Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – fejfájás

RTG	UH	CT	MRI
Csontok, Kóros lágyrész, Levegőárnyék, Nívóárnyékok, KÉT IRÁNY!	Nincs indikáció	Natívan intracranialis vérzés kizárása, agyi herniációk +Kontrasztanyag: angio Csontos struktúrák, törések pontos ábrázolása	Stroke, Fertőzések, Tumorok

15.3.2. Mellkasi fájdalom

 
A mellkasi, nem traumatológiai sürgősségi állapotoknak általában közös jellemzője a mellkasi fájdalom. A fájdalom megjelenése, jellege alapján, vagyis az előzetes klinikai vizsgálat, az anamnézis adhat támpontot iránydiagnózisok felállításában.

- Pneumothorax kialakulhat nemcsak trauma hatására, hanem spontán is (ugyanez vonatkozik szabad levegő jelenlétére a mediastinumban). Leggyakrabban emphysaemas tüdőben, nagyobb bullák rupturájával alakulhat ki. Legsúlyosabb formája a ventil-pneumothorax, amikor minden egyes levegővétellel több levegő jut be a pleuraűrbe, de kijutni nem tud onnan a szelep-mechanizmus miatt. Az egyre növekvő mellűri nyomás gyorsan életveszélyes állapothoz vezet, a mediastinalis képletek kompressziójával. Hagyományos röntgen felvétel elegendő.

- Hydrothorax nagyon sokféle kórkép talaján kialakuló állapot; folyadék jelenik meg a pleuraűrben, mely kompressziós hatása miatt rontja a légzést, a szomszédos tüdőterületek részleges (dystelectasia), vagy teljes (atelectasia) légtelenségét okozhatja. Gondolni kell arra is, hogy szisztémás betegségek, vagy akár hasi kórképek is okozhatják. Mellkasröntgennel, vagy UH-gal diagnosztizálható. Az UH-vizsgálat ugyanakkor további információkat adhat a folyadék jellegéről, valamint arról, hogy rekeszelt-e. Ez utóbbi információ hasznos segítség a klinikusnak pungálás előtt

- ARDS: Súlyos állapotú (általában intenzív osztályon kezelt) beteg mellkasi szövődményeként alakulhat ki a tüdők légtartalmának diffúz csökkenését eredményező kórállapot, az ún. felnőttkori respiratoricus distress szindróma. Az alveolusok diffúz, progrediáló kitöltöttsége a mellkas röntgen felvételen kezdetben különálló, majd később konfluáló jellegű, foltos-gócos (hóförgetegszerű) transzparenciacsökkenés ábrázolódik.

 
- Pneumonia már mellkasröntgennel kimutatható, azonban figyelembe kell venni, hogy az egyirányú mellkas röntgen felvételen a szív és a rekesz mögötti tüdőterület a summatio miatt elfedődhet, és itt is „megbújhat” infiltrátum. Ilyenkor oldalirányú felvétel készítése az első lépés, de fontos információ a radiológusnak, hogy melyik oldali infiltrátumra gyanakszik a klinikus (hallgatózási, kopogtatási lelet), mert annak az oldalnak kell filmközelbe/detektorközelbe kerülni.

 
Bizonyos betegpopulációban azonban pneumonia kimutatásához nem elegendő a mellkas röntgen. Az atípusos pneumoniák változatos formában jelenhetnek meg, immunszupprimált betegeknél akár pár óra alatt is. Ebben az esetben natív CT-, vagy HRCT-vizsgálat segítheti a diagnózist, mely természetesen csak a klinikai képpel együtt értelmezhető.
Itt említjük meg, hogy a pleura gyulladása, a pleuritis szintén heves mellkasi fájdalommal járhat. Exsudatív formájában mellkasfali UH-vizsgálattal, illetve mellkas röntgen felvétellel pleuralis folyadékot tudunk kimutatni.

- Pulmonalis embolia kimutatására első vizsgálóeljárásként pulmonalis CT-angiográfiás vizsgálat végzendő. A hagyományos mellkasröntgen az akut esetek többségében negatív és hosszabb idő után válnak láthatóvá az indirekt jelek, mint mellkasi folyadék, az érintett oldali magasabb rekeszállás, atelectasias csíkárnyék vagy infractus pneumonia, továbbá ilyen jel lehet az arteria pulmonalisok átmérőjének megnövekedése, a jobb szívfél megnagyobbodása is. Ezzel szemben a CTA gyors, pontos diagnózist ad. A vizsgálat iv. kontrasztanyag adásával, bolus tracking technikával történik, ahol a kontrasztanyag megjelenését a truncus pulmonalisban, vagy a jobb kamrában mérjük.

A bolus-tracking technikával készült CTA-n „lovagló embolus” okoz masszív telődési kiesést a pulmonalis főtörzsekben.

- Aorta aneurysma ruptura - dissectio
Amennyiben a beteg állapota stabil, azonnal CT-angiográfiás vizsgálat végzendő. A CT-angiográfiás vizsgálatot ebben az esetben is bolus tracking technikával kivitelezzük, de ilyenkor az aorta ascendensben mérjük a kontrasztanyag megjelenését. Amennyiben lehetőség van rá – dissectio esetén –, a vizsgálatot érdemes EKG-vezérelten kivitelezni, hogy az intima flap okozta mozgási artefaktumokat elkerüljük. Kifejezett intima flap esetén az műtermékek akár el is fedhetik a sérülést.
Dissectio gyanújakor a teljes aorta-szakaszt leképezzük. Igen fontos – a műtét sürgősségének felállítása szempontjából – kérdés a dissectio kiterjedése, ennek alapján pedig a besorolása. A Stanford klasszifikáció szerint A és B típust különböztetünk meg. A-típusban az aorta ascendens, míg a B-típusban a bal artéria subclavia erdésétől distalis aorta-szakasz az érintett. További fontos szempontok:

• a valódi és az állumen felismerése
- általában az állumenbe lassabban jut vér, ezért kevesebb kontrasztanyag jut be, vagyis kevésbé lesz hyperdenz
• a páros és páratlan oldalágakra ráterjed-e a dissectio
• a páros és páratlan oldalágak eredése a valódi/állumenhez képest
• a szervek halmozása (vérellátása, pl. vesék jó időben, szimmetrikusan halmoznak-e)

Aneurysma esetén fontos a kiterjedése (axialis legnagyobb átmérők, craniocaudalis kiterjedés), esetleges thrombusköpeny megléte, a környezethez való viszony, a környező erekhez való viszony, illetve van-e aktív extravasatio. A thrombusköpeny megjelenését natív sorozaton is meg kell figyelni; inhomogén denzitás emelkedések ugyanis friss bevérzést, fenyegető rupturát jelenthetnek.

- Nyelőcső ruptura/ perforáció
Nyelőcső perforáció a következő betegségekben jelenhet meg:

a) Boorhave szindróma esetén kifejezett hányás, esetleg köhögést követően kialakuló transmurális perforáció. A nyílás általában a nyelőcső distalis részén, bal oldalon alakul ki.
A nyelőcső tartalma a perforációs nyíláson át a mediastinumba csorogva gyulladást okoz, ami nagyon hamar életveszélyes állapotot eredményez. Indirekt jele a mediastinalis szabad levegő és szabad folyadék megjelenése. Nagy mennyiségű levegő már a mellkas röntgen felvételen látható. Nyelés röntgen vizsgálattal az esetek egy részében kimutatható a perforációs nyílás is (a kontrasztanyag kilép a lumenből). Ilyen esetben a vizsgálatot olyan kontrasztanyaggal szabad csak végezni, amely felszívódik a mediastinumból. A nem felszívódó báriumos kontrasztanyagok súlyos szövetelhalással járó steril gyulladást okoznak.

b) A Mallory-Weiss szindróma lényegében ugyanúgy kifejezett hányás miatt alakul ki, de a nyelőcső fala nem szakad át teljesen, a mucosa, és a submucosa szakadásáról van szó.

c) Fali hematoma is kialakulhat a nyelőcsőben, szintén kifejezett hányás, esetleg beavatkozás következményeként.

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – mellkasi fájdalom

RTG	UH	CT	MRI
Cardiopulmonalis állapot, PTX, Szabad folyadék, Pneumomediastinum, Kontrasztanyagos vizsgálatok	Pleuralis, pericardialis folyadék	+iv. kontrasztanyag (angio), Csontos struktúrák, törések pontos ábrázolása	Nincs indikáció

 

15.3.3. Hasi és kismedencei fájdalom

 
A régió fájdalom-szindrómái a gyakorlatban jellemző módon a négy hasi quadráns, ill. diffúzan a teljes hasi, vagy a periumbilicalis területre lokalizálhatók. Eszerint típusos módon szervek, valamint szervcsoportok kórfolyamatai kerülnek górcső alá.

A radiológus számára a megfelelő iránydiagnózis segít az optimális vizsgálóeljárás megválasztásban. Tekintettel a régióban elhelyezkedő szervek lágyrész jellegére, csaknem az összes képalkotó eljárás szóba kerülhet, azonban a sürgősségi diagnosztikában az MRI-nek nincs szerepe. Függően a páciens együttműködési készségétől a natív hasi röntgen felvételtől, a per os kontrasztanyagos vizsgálatokon és ultrahang-vizsgálaton keresztül a CT-vizsgálat natív, és iv. kontrasztdúsított, esetleg többfázisú (arterographiás, parenchymás és késői fázisos) mérései is alkalmazhatók. Néhány általános, majd a hasi quadránsokra célzott, részletezett megfontolás olvasható az alábbiakban:

- A has feszülése, a szabad levegő, ill a szabad hasi folyadék jelenléte esetleg egy korábbi probléma generalizálódására utalhat. A natív hasi röntgen-vizsgálat – kooperáló betegnél álló, fekvő páciensnél oldalfekvő, ún. Friemann-Dahl pozícióban – a legalább 2-3 ml-nyi szabad levegő jelenlétéről, valamint a béltraktus általános gáztartalmáról, továbbá intra- vagy extraluminalis folyadéknívók jelenlétéről adhat felvilágosítást. Emellett a sugárfogó képletek (meszesedés, fém és egyéb idegentest) jelenléte is tisztázható. Az oldalfekvő felvétel beállítását aszerint tervezzük, hogy a hasban elsősorban a szabad levegő jelenléte-e a kérdés, mert ebben az esetben bal oldafekvő pozícióban a hasfal és a máj között megbújó szabad levegő transzparens sávja jól kimutatható, vagy a folyadéknívókat szeretnénk értékelni például ileus gyanújában, ugyanis ekkor jobb oldalfekvő helyzetet választunk. A máj tömege ekkor nem takarja ki a gázos bélkacsokat, így az esetleges folyadéknívó jobban kimutatható. Kontrasztanyag per os adása utáni röntgen átvilágítással, későbbiekben röntgen felvételek időnkénti elkészítésével (általában 1 óra, 2 óra, 4, 7 stb) a gyomor-bél passage állapotáról kapunk képet.

- Az UH-vizsgálat a szabad vagy letokolt folyadékgyülemekről, kőreflexiókról , a szervek általános állapotáról, esetleges gázosság vagy béldistensio meglétéről tájékoztat. Doppler-vizsgálattal az erezettség állapota, esetleges szűkületek, obstrukciók, thrombosisok, embolizációk megléte véleményezhető. Szükség szerint UH-vezérelt punkció, aspiráció, drenázs is kivitelezhető.

- A CT-vizsgálat részletgazdag, szummációmentes, natív és iv. kontrasztanyag beadása után még további részletességű képalkotásra képes.

- Az MR-vizsgálatnak a sürgősségi képalkotásban számottevő szerepe nincs.

- A rutin kivizsgálási algoritmust a vezető tünetek alapján felállítható iránydiagnózis adja meg, általában azonban első lépésben röntgen-, majd UH-vizsgálat történik, azonban kifejezett meteorismus esetén az UH indikációja, hasznossága csökken. Harmadik lépésként esetleg gyomor-bél passage vizsgálat, továbbá CT történhet.

Az alábbiakban a teljesség igénye nélkül úgynevezett hasi quadránsok szerint csoportosítva tekintjük át az adott hasi szegmensben leggyakrabban előforduló sürgősségi kórfolyamatokat és a kimutatásukhoz megfelelő képalkotó-diagnosztikai módszert.

 
- Jobb felső quadráns fájdalma esetén a máj és epeútrendszer, valamint az epehólyag eltérése valószínű. Ide lokalizálható a jobb vese kövessége, üregrendszeri tágassága, parenchymája és a retroperitoneális tér perirenális kompartmentjére lokalizálható kórfolyamat, esetleg egy felcsapott appendix gyulladása vagy duodenalis ulcus merül fel.

• A cholecystitis, cholelithiasis gyanúja már natív hasi röntgen-felvétellel megerősíthető sugárfogó kő esetén, hiszen a jobb bordaív alatti vetületben ez intenzív, esetenként koncentrikus kőárnyékot adva megjelenhet. Első lépésként alkalmazandó vizsgáló eljárás a hasi ultrahang, mely mind az epehólyagban, mind az epeútrendszerben elhelyezkedő követ képes kimutatni annak fokozott hangreflexiót és rendszerint mögöttes hangárnyékolást okozó tulajdonsága miatt. A gyulladás jeleként a fal megvastagodása, rétegzettsége, ödémás jellege szintén ábrázolódik, valamint a doppler módszer segítségével a gyulladás okozta hypervascularizáció is észlelhető. A vizsgálathoz konvex, 3.5-6 MHz fekvenciájú transzducert használunk. Ha az epehólyag vagy felhas gázos, műfogásként – ha sebész nem kontraindikálja a folyadékbevitelt – 1-2 pohár víz ivása az antrumba és a duodenum bulbusba kerülve segítheti az UH vizsgálhatóságot. Az esetlegesen az epeutakba ékelődő kő okozta elzáródás, dilatáció jól látható, testhelyzet-változtatásra pedig a kő mobilitás véleményezhető. CT vizsgálatra csak szövődményes esetben: epehólyag, epeúti fistula, ill. térfoglalás esetében kerülhet sor.

31. kép: Típusos jobb subcostalis görcsös fájdalom. A felső képen típusos hangárnyékot adó epekő UH képe. Az alsó képen szintén UH-vizsgálattal kimutatott cholecystitis az epehólyagfal felrétegződésével, fali folyadékgyülemmel, hypervascularizációval. A lumenben sűrű sludge és számos apró epekő látható.

• Nephrolithiasis (ureterolithiasis) bármely oldalon az epekövekhez hasonló fizikai tulajdonságai okán hasonló módszerekkel vizsgálható. Röntgenvizsgálatként az ún. vesetáji röntgen-felvétel alkalmazható (hanyat fekvő helyzetben). Az ultrahang alkalmazhatóságát a belek gázossága korlátozhatja, esetleg csak indirekt jelet, pl. az üregrendszer vagy az ureterek egy szakaszának tágulatát láthatjuk. Van, amikor azonban a kő üregrendszeri tágulatot, pangást nem okoz. Az „elindult” kövek sokkal gyakrabban kerülik el a radiológus figyelmét, ill. nem is ábrázolódnak – különösen a középső ureteralis harmadban. A juxtavesicalis kövek jól telt húgyhólyag esetén, annak „hangablakot” eredményező tulajdonsága miatt gyakrabban kimutathatók. Kétely esetén e két képalkotó módszer után natív hasi CT-vizsgálat, sőt ún. low-dose (alacsonyabb sugárterhelést eredményező) natív CT-vizsgálat végezhető. A CT további előnye az objektívebb, gyorsabb, műtermékmentesebb ábrázoláson túl a kiválasztó szervrendszeren kívüli képletek (igaz korlátozott) ábrázolása, így több más akut folyamat kizárásának opciója. Említést kell tennünk arról, hogy bizonyos kövek nem sugárelnyelőek (pl oxalát-kövek), így CT-vel sem biztos a kimutatásuk.

UH vizsgálattal a jobb vese alsó kehelycsoportját elzáró nagyobb, hangárnyékot adó vesekő.

• Nyombél perforáció, vagy típusos prepyloricus gyomorperforáció szabad hasi levegő jelenlétét okozhatja, mely natív hasi (álló helyzetű) PA sugárirányú röntgen-felvételen magasan a rekeszszárak alatt az esetek többségében kimutatható. Ennek típusos formája a rekesz alatti, vízszintes sarló alakú fokozott sugáráteresztő sáv.

 
A per os beadható röntgen kontrasztanyag a perforációs nyíláson keresztül szétcsorogva a szabad hasüregben jellemző mintázatot ad. A perforáció alapos klinikai gyanúja mellett röntgen felvételen atípusos lokalizációjú gázárnyék jelenléte, ill. szabad levegő hiánya esetén ugyancsak CT-vizsgálat végezhető, mely sokkal kisebb mennyiségű és „rejtett” gázgyülemre is fényt deríthet. Szabad hasűri gázgyülem gyanúja – nem rutinszerűen ugyan, de – hasi ultrahang vizsgálattal is felvethető, mely típusos helyen, például hanyatfekvő helyzetben a jobb rekeszszár és a máj között keskeny sávos hyperreflexió formájában jelentkezik. További műfogás gázbuborékok kimutatására: pl perihepaticus szabad hasi folyadék jelenléte melletti perforáció okozta szabad levegő az ultrahangon testhelyzetváltoztatásra „guruló”, felszálló mozgást végezhet.

- Bal felső quadránsban lépruptura, gyomorfekély, aorta aneurysma, colonperforáció, a bal vese kórfolyamata lehetséges.

• Gyomorperforáció alakulhat ki fekélybetegség talaján, melyek kivizsgálási algoritmusát az előző bekezdésben részleteztük.

• Lépruptura nemcsak trauma következtében, hanem szisztémás, splenomegaliaval járó kórképekben is kialakulhat (pl. lymphoma)
A beteget először általában UH-gal vizsgáljuk, a friss léprupturát azonban sokszor nehéz, némely esetben nem is lehet észrevenni. Ezekben az esetekben iv. kontrasztdúsított CT-vizsgálat, esetleg kontrasztanyagos UH-vizsgálat adhatja meg a definitív diagnózist; a rupturalt terület, a hematoma nem fogja halmozni a kontrasztanyagot.

• Aorta aneurysma ruptura – aorta dissectio
A hasi aorta aneurysmákra, vagy a dissectiora ugyanaz érvényes, ami a mellkasi részben szerepel. Az instabil állapotú beteg azonnal a műtőbe kerül, esetleg helyszíni ultrahang vizsgálat végzésére van csak idő. A stabil állapotú betegnél CT-angiográfiás vizsgálat végzendő, dissectio esetén azonban az aorta teljes szakasza vizsgálandó lehetőség szerint az aortaívből eredő erek egy részével, és az a. iliaca communisokkal együtt.

Az iv. kontrasztdúsított CT-felvételen az egész aortát érintő dissectio látható intima flap-pel. Az állumen a kevésbé hyperdenz megjelenésű lumenrészlet. Az alsó képen az arteria mesenterica superior eredésébe az intima flap beterjedni látszik.

 
- Jobb alsó quadránsban appendicitis, adnexitis, tubo-ovarialis abscessus, salpingitis, ovarialis cysta torquatio, extrauterin graviditás, vese-ureter kövesség, kizárt sérv, mesenterialis adnexitis, Meckel-diverticulitis, Crohn-betegség, coecum-perforáció, psoas tályog merülhet fel.

• Appendicitis – periappendicularis tályog fordul elő a jobb alhasban az esetek döntő többségében, azonban tekintettel a régió informális elnevezésére (ún. viharsarok), több kórkép is kizárandó. A natív hasi röntgen felvétel a régióban diszkrét bélnívókat mutathat (őrkacs = sentinel-loop), mely a peritoneum lokális irritációját jelezheti. Direkt kimutatása ultrahang-vizsgálattal lehetséges, amennyiben gázos bélkacsok okozta hangreflexió az appendixet ábrázolhatatlanná nem teszik. A gyakorlati tapasztalat az, hogy a pozitív appendix gyakrabban ábrázolódik, mint a negatív, így a módszer szenzitivitása ez esetben magasabb. A gyulladt appendix összenyomhatatlan tubularis, echoszegény képlet formájában jelenik meg, fala doppler módszerrel hypervascularizációt mutathat.

Az alsó képen szabálytalan alakú, döntően echoszegény, körülírt folyadékgyülem látható. Az iv. kontrasztdúsított felvételen a periappendicularis lokalizációjú folyadékgyülem gyűrűszerű széli kontraszthalmozást mutat.

Esetenként lumenében körülírt hangreflexiót adó faecolith is bizonyítható. A tályog echoszegény, zavaros bennékű, fluktuációt mutató képlet formáját ölti. Mélyen fekvő, esetleg retrocoecalis vagy ún. felcsapott appendix elkerülheti a vizsgáló figyelmét, illetve gyakran nem lehet e módszerekkel kimutatni. Bizonytalan esetben a natív hasi CT-vizsgálat segítheti a véleményalkotást 90 % feletti szenzitivitásával. Az ileo-coecalis régióban ritkábban ugyan, de a terminalis ileum megvastagodása is előfordulhat, mely elsősorban gyulladásban (spec. ileitis terminalis = morbus Crohn) jelentkezik.

• Kizárt sérv hasi , inguinalis vagy femoralis lokalizációjú lehet. Az inguinalis hernia lehet direkt (canalis inguinalisban az a. et v. epigastricae inf.-tól lateralisan indulóan) és lehet indirekt (az a. et v. epigastricae inf.-tól medialisan, a fascia transversalis kiöblösödésében). Akár preformált csatornába, akár korábbi hasfali hegbe történik a cseplesz, a mesenterium, ill. bélkacs herniációja, a natív hasi röntgen-felvétel bélnívót mutathat. ha ileust okoz, passage-követéssel ugyan igazolható a bélelzáródás ténye, esetleg szintje, azonban időigényes, és a pacienst nagyon megterheli. A sérv direkt kimutatására az ultrahang-vizsgálat alkalmas. A hasfalban, ill. inguinalis csatornában megvastagodott falú, tágult bélkacs ábrázolható, mely körül gyakran folyadékgyülem is megjelenik. Megemlítendő az ún. Richter-hernia, mely egy bélkacs antimesenteralis szélének részleges herniatioja egy hasfali defektusba. Esetében akár obstrukciós tünetek nélkül is kialakulhat peritonitis esetleges stranguláció és necrosis mellett.

A natív hasi röntgen felvételen umbilicalisan fordított U alakú mérsékelten distendalt vékonybélkacs látható, keskeny nívóval.
Az UH képen a szűk sérvkapuba kizáródott, megvastagodott falú bélrészlet látható, körülötte szálagos, keskeny folyadékgyülemmel.

• Extrauterin graviditásban esetleges szabad hasi folyadék mellett a tubában, vagy valahol parametricusan szikhólyag ábrázolódik cystosus képlet formájában, továbbá a terhességi teszt pozitív (emelkedett hCG szint). Differenciáldiagnosztikai szempontból az adnexrégió cystosus képletei UH-gal szintén alaposan vizsgálhatók. A méret, határoltság, septáltság, bennék, vascularizáció információi segíthetnek a diagnózishoz.

- A bal alsó quadránsban sigma-diverticulitis, ugyancsak nőgyógyászati kórképek, colitis ulcerosa lehetséges.
• Diverticulitisre normális testalkatú páciens esetén a fájdalom punctum maximuma környékére célzott ultrahang-vizsgálattal lehet fényt deríteni. A bélfalhoz álló, echoszegény képlet környezetében color dopplerrel hypervascularizáció, ill. a környezet gyulladásos, ödémás beszűrődésére utaló zsírszöveti hyperreflexió és bélkacs szeparáció jellemző.

 
Mélyen fekvő bélszakasz és szövődményes abscessus, ill. kismedencei beszűrődés biztosabb leképezése ultrahangot követően CT-vizsgálattal lehetséges. Abscessus elkülönítésében helyes – amennyiben van rá idő – per os higított kontrasztanyagot is itatni a beteggel. Sajnos így is előfordul olyan helyzet, melyben a gyulladás csökkenését követően colonoscopia során vett szövettani minta foglalhat csak állást egy esetleges „megbújó” térfoglaló folyamat tényének megerősítésével vagy kizárásával. Diverticulitis szövődményeként a bél perforációja is kialalkulhat, melynek a fent már részletezett szabad hasi levegő megjelenése lehet a jele.

 
- A periumbilicalis régióban bélelzáródás, akut pancreatitis, korai appendicitis, mesenterialis thrombosis esetleg embolizáció, aorta-aneurysma, ill .diverticulitis jelentkezhet.

• Akut pancreatitis diagnózisa a klinikai kép, a laborleletek (amiláz érték, gyulladásos paraméterek) és a képalkotó diagnosztika hármasával erősíthető meg, melyből kettő pozitivitása már igazolhatja a folyamatot. A képalkotó vizsgálatoknak ez esetben más folyamatoktól való elkülönítés vagy a pancreatitis szövődményeinek kimutatása lehet a szerepe. A pancreatitis okozta peritonealis izgalom epigastrialisan vékonybélnívókat okoz (sentinel-loop = őrbélkacs),

mely miatti hangreflexió a retroperitoneum középső részének ábrázolhatatlanságát eredményezi UH-vizsgálat során. Ha a tájék mégis vizsgálható, úgy a pancreas állományának kiszélesedését, ödémás fellazulását, valamint peripancreaticusan és a bursa omentalisban, esetleg az egész hasban folyadék megjelenését detektálhatjuk.
A CT-vizsgálat már az ödémás akut pancreatitist is igen nagy biztonsággal mutatja főként az állományi kiszélesedés, és a peripancreaticus ödémás beszűrődés okozta zsírszöveti denzitásemelkedés formájában, azonban leginkább korai és késői szövődmények kimutatása a fő szerepe. Ödéma, necrosis, vérzés típusos CT-morfológiája segíti a diagnózist.

CT-vizsgálattal peripancreaticusan, az elülső pararenalis térben folyadékgyülem ábrázolódik. A pancreas állománya oedemas.

• Ileus gyanúja már natív röntgen vizsgálat alapján, de hasi UH-vizsgálattal is felvethető. Ileus esetén az első pár órában a bélkacsokban secretum halmozódik fel, a vizsgálatot korlátózó gázképződés csak ezután indul meg. Ileusban ezért érdemes UH-vizsgálatot is végezni, amennyiben ugyanis még nincs sok gáz a belekben, akár az okot is felderíthetjük. Az elzáródás várható szintje a gyomor, vékony- és vastagbél vonatkozásban nagy valószínűséggel már a natív vizsgálattal feltételezhető. Az ileust kiváltó ok szerint a bélelzáródás mechanikus jelleg esetén lehet inkomplett, de komplettálódhat. A passage-funkció kimerülhet. Fontos a klinikai adatok, előzmények (előző hasi műtét, gyógyszerszedés, tumorhajlam, stb) ismerete, mellyel nagy valószínűséggel előre sejthető az ileus jellege.

 

 
• Volvulus esetén egy bélkacs megcsavarodásáról van szó, melynek következtében az érintett szakasz vérellátása romlik, és passage-akadályt képez. Kialakulhat vékony- vagy vastagbélen egyaránt. Natív hasi röntgenen ileusra jellemző jeleket láthatunk. Ultrahanggal akár már a definitív diagnózis is felállítható. Kétséges esetben CT-vizsgálat végzendő.

A röntgenen disztendált bélkacsok láthatók, főleg a bal felső kvadránsban.
UH-gal a „megtekeredett”, vastagabb falú vékonybélkacs is látható már, a diagnózist a CT-vizsgálat erősítette meg.

 
• Hasi (vagy leterjedő mellkasi) aneurysma (fenyegető, vagy megtörtént) rupturája haemodinamikailag stabil, jól kooperáló betegnél sürgősséggel – amennyiben a páciens nem rögtön a műtőbe kerül – CT-angiográfiával vizsgálandó, mely iv. kontrasztanyag adásával az esetleges szivárgás, retroperitonealis haematoma tényét néhány perc alatt kimutatja. Végzetes lehet ez esetben hasi röntgen felvételekkel, hasi UH-vizsgálattal az idő húzása, pláne veszélyes lehet az UH- vizsgálófej által a hasra gyakorolt nyomással tovább segíteni az esetleges kivérzést. Természetesen előfordulhat olyan eset, amikor az aneurysma, ill. ruptúrája nem az első diagnózisok között merül fel, és az egyébkénti rutin UH-vizsgálat során derül fény a retroperitonealis echoszegény terimére, mely a tágult aorta körüli inhomogén haematoma lehet. Ilyen esetben ne késlekedjünk a gold standardként ismert CT-angiográfiát alkalmazni.

• Mesenterialis thrombosis/ embolia progrediáló, heves görcsös hasi fájdalmat okoz (mesenterialis angina). Natív röntgen-felvételen paralyticus ileus képe jelentkezhet, amely a bélgázosság fokozottsága miatt az UH-vizsgálat kivitelezhetőségét akadályozhatja, hiszen a bégázok okozta reflexió miatt a retroperitoneum, ill. a mesenterialis értörzsek doppler vizsgálata meghiúsul. A klinikai gyanú fennállása esetén hasi CT-vizsgálat végzendő.

Az alsó képen a CTA 3D rekonstrukciója ábrázolódik. Kiemelendő a kiterjedt aortafali meszesedés.

- Epigastrialisan nem csak hasi, hanem mellkasi kórképek is okozhatnak fájdalmat. Gondolni kell a myocardialis infarctus, oesophagus perforatio, hiatus hernia, GORB, gyomorfekély lehetőségére. A rutin mellkas röntgen-vizsgálattal időnként csak ráutaló jeleket találunk, de nemegyszer előfordult már, hogy perforációs szabad hasi levegőt a rekesz alatt e módszerrel észleltünk. Hiatus hernia vagy reflux esetén per os kontrasztanyag adása melletti nyelés röntgen-vizsgálat végezhető, ahol a rekesz íve feletti, gyomorredőzetet mutató képlet, illetve provokációra a nyelőcsőbe történő kontrasztanyag visszáramlás igazolhatja a feltételezést.

- Bármely hasi quadráns kórfolyamatának korai stádiuma indulhat felhasi, a ganglion coeliacum köré lokalizált fájdalommal.

- Alhasi fájdalmak esetén a kismedencébe lokalizált folyadékgyülem, cystosus képlet, esetleg solidum a kismedencei szervekből kiinduló folyamatra utal.

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – hasi és kismedencei fájdalom

RTG	UH	CT	MRI
Szabad levegő, Kóros distensio, Folyadéknívó, Kóros lágyrészárnyék-többlet, Kóros mészárnyékok, Sziluet-tünet, Sugárfogó idegentest, Kontrasztanyag „kilépés”	Solidum - folyadék, Szabad v. letokolt folyadékgyülem, „Nívóárnyék”, (gázreflexió, szabadlevegő), ColorDoppler: Jelhiány – (thrombo-embolisatio) v. kóros vascularisatio	Az előzőek mind (kivétel vasc. információk), Szenzitivitás ↑, + pontos anatómiai lokalizáció, „Zsírszöveti gyull. jelek”, CT-angiográfia: AAA leakage, ruptura, Vasc. információk	Nincs indikáció

 

15.4. Összefoglalva:

 
A sürgősségi állapotok bemutatása során regionális illetve tünettan szerinti csoportosításban ismertettük a legfontosabb, leggyakrabban előforduló kórfolyamatokat és a kimutatásukban elsődlegesen szerepet játszó képalkotó eljárásokat, nagyvonalakban az egyes eljárások technikai feltételeit, valamint a legfontosabb jeleket. Ezek ismeretével a radiológus rezidens és szakorvos jelölt képességet szerez arra, hogy – tekintettel a sürgősségi állapotokban rendelkezésre álló igen szűk időkeretre – a lehető legrövidebb idő alatt képet szerezzen az életveszélyt jelentő, vagy a maradandó károsodás azonnali esélyével járó kórfolyamatokról.

Ellenőrző kérdések:

1. Mi számít sürgősségi helyzetnek?
a amelyben fennáll a reverzibilis károsodás esélye
b amely életet veszélyeztető
c amelyben fennáll az életveszély, vagy a maradandó károsodás azonnali esélye
d amelyben nincs elegendő idő a részletes diagnosztikus folyamatra

2. Akut pulmonális embolizációban gold standardként alkalmazandó képalkotó eljárás
a ventillációs-perfúziós tüdőszcintigráfia
b mellkas röntgen-vizsgálat
c mellkas CT-vizsgálat
d pulmonális CT-angiográfia

3. Hasi sürgősségben melyik modalitás egyedüli alkalmazása képes a legrövidebb idő alatt a legtöbb kórfolyamat kizárására?
a hasi CT-vizsgálat
b Natív hasi röntgen
c hasi UH vizsgálat

4. Koponyacsonttörés ténye mellett mi a legfontosabb kérdés, mely miatt a kétirányú koponya röntgen vizsgálat végzése már nem elégséges?
a van-e diszlokáció
b van-e intracranialis vérzés
c melyik csont tört el
d eszméleténél van-e a beteg

5. Mi NEM igaz a FAST-vizsgálatra (focused assessment with sonography for traumatology)?
a segítségével 4+2 meghatározott ponton „blikk” diagnózist végez a vizsgáló
b választ kell adnia arra, hogy van-e hasűri szabad folyadék
c segítségével kizárható az ureter-sérülés
d akár sokktalanítás közben is elvégezhető

6. Mely sürgősségi esetben végzendő akut MR-vizsgálat?
a pulmonális embólia
b perforált diverticulitis
c lépruptura
d neurológiai deficittel járó gerincsérülés gyanú

7. Pneumothorax legsúlyosabb formája és kimutatására alkalmas modalitás?
a ventil-pneumothorax – mellkas röntgen
b köpeny-ptx – mellkas CT
c ventil-pneumothorax – ultrahang
d hydropneumothorax – mellkas átvilágítás

8. Súlyos politraumatizált, stabil állapotú betegnél CT vizsgálat esetén…
a elegendő a natív szken.
b natív és vénás fázisú szkeneket kell készíteni.
c natív és többfázisú szkeneket kell készíteni (urográfiás fázissal együtt).
d per os kontrasztanyag adása mindig szükséges.

9. Hasi aorta aneurysma ruptura gyanújában elsődlegesen alkalmazandó vizsgálóeljárás?
a stabil beteg esetén CT-angiográfia
b instabil betegnél MR-aortográfia
c hasi duplex doppler UH vizsgálat
d DSA (digitalis subtractios angiográfia)

10. A szabad hasi levegő kimutatásában már kis mennyiség esetén is a legbiztosabb modalitás?
a hasi UH-vizsgálat
b hasi CT-vizsgálat
c hasi MR-vizsgálat
d natív hasi röntgen-felvétel

Megoldás: 1 C; 2 D; 3 A; 4 B; 5 C; 6 D; 7 A; 8 C; 9 A; 10B

---