Loading...
 
PDF Print

Nukleáris medicina

21. Nukleáris Medicina

Írta: Györke Tamás

Semmelweis Egyetem Nukleáris Medicina Tanszék

 

21.1 Bevezetés

A nukleáris medicina nyílt radioaktív izotópokat (radionuklidokat) diagnosztikus vagy terápiás célra felhasználó önálló orvosi szakterület. Alkalmazásának alapját a Hevesy György (1885-1966) Nobel díjas (1943) magyar származású tudós nevéhez fűződő tracer, ill. radioizotópos nyomjelzés módszere jelenti, mellyel igen kis anyagmennyiségek, ill. -koncentrációk követhetők nyomon.

21.1.1. A nukleáris medicina módszerei

A diagnosztikai alkalmazások (izotóp vizsgálatok) esetén in vitro és in vivo vizsgálatokat különböztetünk meg.
Az in vitro diagnosztika során a betegtől származó mintákban (vér, testnedvek, szövetek) levő anyagmennyiségek (pl. tumormarkerek, hormon-, gyógyszerkoncentrációk) radioizotópos laboratóriumi meghatározása történik, pl. radioimmunoassay (RIA) módszerrel. (Az in vitro módszerek a nem izotópos laboratóriumi eljárások térnyerésével újabban háttérbe szorultak.)
Az in vivo vizsgálatok esetén ún. radiofarmakonokat jutattunk a beteg szervezetébe, általában intravénásan, ritkábban per os, inhalálva, valamilyen testüregbe vagy a szövetek közé. Ezek valamilyen szerv-, szövet-, vagy funkció specifikus vegyületből és hozzákapcsolt radioaktív izotópból állnak. Utóbbi a diagnosztikus eljárások esetén nyomjelzőként szerepel, a radioaktív sugárzás detektálásával eloszlásuk a szervezetben kívülről nyomon követhető.
A különböző kóros folyamatokban elektíven dúsuló és hosszabb ideig ott is maradó farmakonok pedig alkalmasak arra, hogy a hozzájuk kapcsolt megfelelő radionuklidot a kóros célterületre juttatva lokális sugárkezelést végezzünk, a környező, ill. ép szövetek, szervek kímélete mellett (izotóp terápia).
Az in vivo vizsgálatok túlnyomó többsége képalkotó eljárás (szcintigráfia). Mivel a radiofarmakonok dúsulása, kiválasztása mindig valamilyen biokémiai folyamat, ill. működés következménye, az izotóp vizsgálatok –ellentétben a többi, ún. morfológiai, strukturális vagy anatómiai képalkotó vizsgálattal (röntgen, UH, CT, MRI)- eredendően mindig funkcionális információt nyújtanak, ezért funkcionális képalkotásnak is szokás nevezni és az egyéb radiológiai módszerekkel legtöbbször egymást kiegészítő adatokhoz juttatnak. Más megközelítésben az izotóp vizsgálatok ún. emissziós módszerek, mivel a páciensből, mint sugárforrásból kilépő sugárzást detektáljuk.
A radioaktív sugárzástípusok közül az elektromágneses sugárzás (gamma sugárzás, beleértve a pozitron bomlás során keletkező annihilációs gamma fotonokat is és a karakterisztikus röntgen sugárzás) nagy áthatoló képessége miatt kilép a páciens testéből, ezáltal diagnosztikus célra alkalmas. Ezzel szemben a korpuszkuláris sugárzás (béta és alfa részecskék) nagyon kis áthatolóképességűek, a szövetekben nagyon rövid út megtétele után elnyelődnek, ezért terápiás célra béta- vagy alfabomló izotópok alkalmasak.

21.1.2 Izotóp diagnosztikai képalkotás

A nukleáris medicina képalkotó eszköze a gamma (Anger-, szcintillációs-) kamera és a pozitron emissziós tomográf (PET). Előbbivel ún. egyfotonos radionuklidok, a PET-tel pozitronsugárzó izotópok detektálására van lehetőség.
A gamma kamera segítségével kétdimenziós vetületi, ún. planáris felvételek készíthetők, valamint SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) üzemmódban rétegfelvételek készítésével a radiofarmakonok háromdimenziós volumenen belüli eloszlását képezhetjük le. A PET módszer esetén csak rétegfelvételek (és az ebből előállított háromdimenziós rekonstrukciók) készíthetők, planáris felvételek nem.
Nem képalkotó vizsgálatok esetében megfelelően kollimált szcintillációs detektorral mérjük az adott szerv vagy elváltozás fölötti aktivitást (pl. pajzsmirigy jódforgalom vizsgálata, intraoperatív detektálás gammaszondával radionuklid vezérelt sebészeti eljárások esetén).
A gamma kamerával planáris felvételek készíthetők a kamera látóterét kitöltő területről, vagy a páciens és a detektor egymáshoz viszonyított, a hossztengely mentén történő mozgatásával ún. egésztest felvételek, melyen a beteg teljes teste egy összefüggő felvételen ábrázolódik. SPECT üzemmódban (a detektor/ok/ test körüli körbeforgásával) a test bizonyos (a kamera látómezejével megegyező méretű) szakaszáról nyerhetők rétegfelvételek. Általános célú gammakamerák mellett léteznek speciális, bizonyos szervek vizsgálatához optimalizált, dedikált készülékek (pl. pajzsmirigy kamera, dedikált agy-, ill. szív SPECT kamera). Az általánosan használt párhuzamos furatú kollimátor helyett ún. pinhole kollimátort alkalmazva nagyított, nagyfelbontású részletgazdag felvételek is készíthetők kis szervek/elváltozások vizsgálata esetén (pl. pajzsmirigy, gyermek csípő). A mai PET kamerákkal egyszerre a test kb. 20 cm hosszú szakaszáról készíthetők rétegfelvételek, a vizsgálóasztal hossztengelyirányú mozgatásával több egymás utáni hasonló szakasz képezhető le és akár teljes test vizsgálatok is végezhetők.

Más felosztás szerint statikus és dinamikus vizsgálatok készítésére van mód.
Előbbiek esetén olyan radiofarmakont alkalmazunk, amely kiválasztódik, feldúsul a célszervben vagy kóros folyamatban, ill. bizonyos megoszlási terekben. Megfelelő beépülési idő után egyensúlyi állapot alakul ki, az ekkor elkészített felvételeken a radiofarmakon regionális eloszlását, azaz a regionális működést tudjuk leképezni.
A dinamikus vizsgálatok során az aktivitás térbeli eloszlása mellett annak időbeli változását, tehát különböző folyamatokat (pl. vizelet kiválasztás a veséken keresztül) követhetünk megfelelő képidejű sorozat felvételek készítésével. A leképező eszköz időbeli felbontásánál gyorsabb folyamatok is megjeleníthetők ún. kapuzott (EKG-, légzés kapuzás) vizsgálatok segítségével. Megjegyzendő, hogy általában a statikus izotóp vizsgálatok esetén a páciens lehető legkisebb sugárterhelését eredményező alkalmazott aktivitásmennyiségek mellett a megfelelő jel-zaj viszonyú felvételek elkészítése hosszabb időt, jellemzően több percet is igényelhet.
Léteznek többdetektoros gamma kamerák is, melyek előnye ugyanolyan radioaktív dózis mellett a rövidebb vizsgálati időben és/vagy jobb minőségű felvételek nyerésében nyilvánul meg.
Az izotóp vizsgálatok esetében a leképezés szempontjából érvényesülő speciális sajátosság, hogy a gamma kamerák és a PET készülékek is a detektorhoz közeli területek jó minőségű ábrázolását teszik lehetővé, mivel a detektortól távolabbról, a test mélyebb részeiből kiinduló fotonok jelentős része már a beteg testében elnyelődik, nem jut el a detektorig. Ezért például a csontrendszer vizsgálata során minimálisan anterior és posterior irányból kell felvételeket készíteni, míg a veséket típusosan posterior irányból vizsgáljuk. Amennyiben ezeken valamilyen kóros folyamat mutatkozik, ezek pontos térbeli elhelyezkedésének a megállapítására kiegészítő oldalirányú vagy ferde felvételek, adott esetben (bonyolultabb anatómiai struktúrák esetén) SPECT vizsgálat válhat szükségessé.

21.1.3 Alkalmazott radionuklidok, radiofarmakonok

A diagnosztikában alkalmazott radioizotópok vonatkozásában előnyt jelent, ha annak a felezési ideje megfelelően rövid, ha tiszta gamma, ill. röntgen sugárzó, kémiailag viszonylag egyszerűen számos farmakon jelölésére alkalmas, valamint nem túl költséges és jól hozzáférhető. Az egyfotonos vizsgálatok szempontjából a nukleáris medicina osztályokon helyben, ún. izotópgenerátorból nyerhető 99mTc izotóp (6 órás felezési idő, tiszta gammasugárzó) felel meg a fenti kritériumoknak és a gammakamerás vizsgálatok túlnyomó többségében a technécium használatos radioaktív nyomjelzőként. Az izotóppal megjelölt farmakon mibenléte határozza meg, hogy a vizsgálat milyen funkció feltérképezésére, milyen klinikai kérdés megválaszolására alkalmas. A jelöletlen farmakonok általában porampulla formájában állnak rendelkezésre és a generátorból nyert izotóppal összevegyítve, megfelelő inkubációs időt követően bármikor rendelkezésre állhat a szükséges radiofarmakon. A 99m Tc-on kívül nyomjelzőként használatra kerülhet pl. 123I, 131I, 111In, 67Ga, 201Tl.
A költségesebb PET vizsgálatok esetén pozitronsugárzó izotópok bomlása során keletkező nagyenergiájú gamma foton párok tomográfiás leképezése történik.
A PET módszer kifejlődése annak a felismerésnek köszönhető, hogy a szerves anyagok építőköveként ismert elemeknek, a szénnek, a nitrogénnek és az oxigénnek csak pozitron sugárzó radioaktív izotópja létezik (11C, 13N, 15O). Ezeknek az izotópoknak a segítségével a természetes molekulákkal kémiailag teljesen megegyező nyomjelző anyagok is szintetizálhatók. Ezáltal a PET módszerrel in vivo noninvazív módon tanulmányozhatók a különböző fiziológiás vagy kóros biokémiai és metabolikus folyamatok. A fenti izotópok hátránya, ill. alkalmazásukat megnehezíti, hogy ultrarövid (2-20 perces) felezési idejük van, ami ciklotronnal történő helyszíni előállításukat feltételezi. Mindenesetre kutatási körülmények között ezen izotópok pótolhatatlan szerepe folyamatos. A rutinszerű klinikai PET vizsgálatok azonban a hosszabb (110 perc) felezési idejű és ezáltal néhány száz kilométeres körzetben szállítható 18F izotóp és különösen a fluorral jelölt glükóz analóg, a 18F-Fluoro-Dezoxi-Glukóz (FDG) radiofarmakon bevezetésével váltak elterjedtté. Az FDG alkalmazása azért is kedvező, mert egy metabolikus csapda jelenség miatt az intenzív glükóz metabolizmust folytató sejtekben felhalmozódik és ezáltal egyszeri statikus leképezéssel a metabolizmus foka megállapítható. Arról van ugyanis szó, hogy az FDG a glükózzal kompetitív módon, glükóz transzporterek segítségével jut a sejtekbe, ahol a hexokináz FDG-6-foszfáttá foszforilálja, de ez a glükózzal ellentétben a glükóz-6-foszfatáz enzimnek már nem szubsztrátja, a további metabolizmusban nem vesz részt, így felhalmozódik a sejtekben. Idővel egyensúlyi állapot alakul ki, ekkor elkészítve egy statikus PET felvételt (általában a radiofarmakon beadása után 60 perccel), az adott területen detektálható FDG dúsulás mértéke arányos a glükóz metabolizmus intenzitásával.
Mivel a leggyakoribb PET mérések a szervezet glükóz anyagcseréjével kapcsolatosak, azon szervek vizsgálatára alkalmas, melyek metabolizmusa eleve magas (szív, agy) és az anyagcsere változások jelentős diagnosztikus értékkel bírnak. Tumoros elváltozások legnagyobb részében jelentős anyagcsere növekedés figyelhető meg, ebből adódik a PET onkológiában betöltött kiemelkedő szerepe. Ennek megfelelően a túlnyomó többségben világszerte a glükóz metabolizmust ábrázoló FDG radiofarmakonnal végzett klinikai PET vizsgálatokra legszélesebb körben onkológiai indikációval kerül sor (kb. 85 %), kisebb részben neuropszichiátriai (kb. 10 %) és kardiológiai (kb. 5 %) kórképek esetén. Az FDG gyulladásos kórképekben is hasznos, mivel az aktivált macrophagok is dúsítják.
A PET diagnosztikában természetesen a glükóz metabolizmuson kívül a kutatásban és a klinikai gyakorlatban egyéb biológiai funkciók specifikus megjelenítésére alkalmas radiofarmakonok is rendelkezésre állnak.

21.1.4 Hybrid képalkotás

A strukturális, anatómiai viszonyok megjelenítésében a funkcionális képalkotók elmaradnak a morfológiai képalkotóktól, holott a diagnosztika és a terápiás beavatkozások szempontjából a funkcionális elváltozások pontos lokalizálásának kiemelkedő fontossága nyilvánvaló. Ezért célszerű ilyen esetekben a funkcionális és morfológiai vizsgálatok eredményének a közös értékelése, ami vagy a két különböző vizsgálat felvételeinek egymás melletti megtekintésével, összehasonlításával, vagy a két önálló modalitás különböző időben készült felvételeinek utólagos, ún. szoftveres regisztrációjával, vagyis egyesítésével, majd fuzionált megjelenítésével történhetett. (Térbeli regisztráció alatt azt a folyamatot értjük, amikor két különböző képalkotó modalitású vagy azonos modalitású, de különböző időpontban készült vizsgálat eredményét megfelelő transzformációt követően egy közös, háromdimenziós, térbeli koordináta rendszerbe illesztjük és ezáltal a két vizsgálat felvételei egymással fedésbe hozhatók. Képfúzió során a már regisztrált felvételek egymásra vetítésével azok egyidejű, közös megjelenítése történik.) A regisztráció akkor hajtható végre a legpontosabban, ha a két, regisztrálandó vizsgálat a vizsgált személy elmozdulása nélkül, azonos testhelyzetében és azonos vagy csaknem azonos időben történik. Ez a feltétel, az ún. hardveres regisztráció lehetősége teljesül a hybrid berendezésekkel, így a PET-CT és SPECT-CT, ill. az újabban megjelenő PET-MR készülékkel végzett vizsgálatok esetén. Az integrált PET/SPECT-CT módszer a kor magas technikai színvonalának megfelelő PET és CT technológiát egyetlen készülékben egyesíti, ami a strukturális és metabolikus információk szimultán, identikus megjelenítését biztosítja. A készülék PET/SPECT és CT komponense közös, axiális tengely mentén elcsúsztatva, egymás után van elhelyezve, a vizsgálat során a közös vizsgálóasztalon fekvő beteg axiális irányú elmozdításával a két vizsgálat közvetlenül egymást követően, a vizsgált személy azonos testhelyzetében kerül elvégzésre. Az értékelés során egymás mellet kerülnek megjelenítésre a CT és PET vizsgálat egymással identikus metszetei, valamint az ezeknek megfelelő fúziós kép. (1. ábra)

1. ábra: Fúziós képek, FDG PET-CT, transversalis és coronalis sík. Az egyes összetevők dominanciája (áttűnősége) a fúziós képben folyamatosan változtatható.

 
A hybrid képalkotásban a CT, a CT alapú gyengítés korrekcióra (attenuation correction, AC) is lehetőséget ad. Arról van szó, hogy a mélyen fekvő szövetekből érkező fotonoknak elnyelődés és szóródás miatt kisebb az esélyük arra, hogy elérjenek a detektorokig és detektálásra kerüljenek. A gyengülés mértéke a helyileg változó minőségű szövetek és anyagok denzitásával is egyenesen arányos. A PET és SPECT kamera által detektált aktivitás-eloszlás tehát nem a radiofarmakon valós szöveti eloszlását jeleníti meg, a tényleges eloszlás megismeréséhez gyengítési korrekcióra van szükség, ami a transzmissziós CT vizsgálat által nyújtott gyengítési térkép felhasználásával történik. Az anatómiai lokalizálás és az elnyelés korrekció céljából elegendő nem diagnosztikus minőségű, alacsony dózisú natív CT vizsgálatot végezni.

21.1.5 Az izotóp vizsgálatok általános jellegzetességei

Az izotóp vizsgálatok általános jellegzetességei között a nyerhető funkcionális információ mellett fontos, hogy ez a tracer elv lényegéből eredően nagy érzékenységgel történik, tehát a kóros folyamatok korán detektálhatók. A SPECT módszerrel nanomoláris, PET-tel pikomoláris nagyságrendű radiofarmakon koncentrációk mutathatók ki. A magas érzékenység annak is köszönhető, hogy az anyagcsere funkcionális változásai általában jóval megelőzik a szövetek kimutatható morfológiai elváltozásainak kialakulását, ezért a funkcionális változások tanulmányozása koraibb és pontosabb diagnózist tesz lehetővé. Szintén a magas érzékenységet szolgálja, hogy optimális esetben nagy biológiai kontraszt mellett tudjuk elkülöníteni a megjelenítendő kóros folyamatokat a normális szövetekben és szervekben zajló, a kórosnál jelentősen kisebb intenzitású folyamatoktól, tehát a kóros folyamatok könnyen észrevehetők. (2. ábra)

2. ábra: FDG PET Maximum Intensity Projection (MIP) kép. Nagy biológiai kontraszt a kóros és normális szövetek között. Jobb oldali emlő tumor, azonos oldali axillaris nyirokcsomó metastasisok és multiplex tüdő metastasis. Fiziológiásan fokozott FDG dúsulás az agyban, a nyálmirigyekben, a tonsillákban, a májban és a lépben, a csontvelőben és helyenként a belekben, valamint vizelet kiválasztás miatt a vesékben és a hólyagban.

 
Amennyiben az alkalmazott radiopharmacon magában a kóros folyamatban (pl. tumorok,.gyulladások, receptorok) dúsul, a vizsgálat specifikus, noninvazív szöveti karakterizálást tesz lehetővé. Ha a normális funkciókat megjelenítő radiofarmakont alkalmazunk, akkor a kóros folyamatok a normálistól eltérőként (aktivitás fokozódásként vagy aktivitás csökkenésként) jelentkeznek, függetlenül attól, hogy milyen kórfolyamatról van szó, tehát ezek a vizsgálatok nem specifikusak (pl. pajzsmirigy-, csont/csontvelő-, máj-, veseszcintigráfia).
Az izotóp vizsgálatok további előnye noninvazivitásuk, az alkalmazott kémiai anyagmennyiségek elenyésző volta miatt általában nincs mellékhatásuk, szövődményük. Az allergiás jelenségek igen ritkák, de egyes fehérjekészítmények (pl. monoklonális antitetek) adása ismert túlérzékenység esetén ellenjavalt.
Számos izotóp diagnosztikai módszer kvantitatív, számszerű adatokat nyújt. A különböző szervek regionális működési részesedései pl. százalékos arányban megadhatók. A dinamikus folyamatok esetén idő-aktivitás görbék állíthatók elő. A PET módszerrel abszolút kvantifikációra van lehetőség, ami általában kutatási körülmények között szükséges. Az általános klinikai PET diagnosztikai gyakorlatban a szöveti radiofarmakon-eloszlás számszerű jellemzésére az ún. standard felvételi érték (standardized uptake value, SUV) alkalmazható. Ennek meghatározása során az egyes területeken belül meghatározott radiofarmakon-aktivitás-koncentrációt elosztjuk az injektált radiofarmakon összaktivitásával és a testtömeggel. Az így nyert SUV értékek azt jelzik, hogy a vizsgált régióban hányszorosan haladja meg a jelzőanyag koncentrációja azt az értéket, amit egy feltételezett, az egész testtömegben való teljesen egyenletes eloszlás esetén lehetne mérni.
Az izotópvizsgálatok hátránya a morphológiai képalkotókhoz képest a rosszabb térbeli felbontóképesség, jellemzően planáris vizsgálattal 1-több cm, SPECT esetén 7-8 mm, PET-tel 5-6 mm. Azonban a detektálhatóság függ az aktivitásfelvételi kontraszt viszonyoktól, amennyiben a kérdéses laesio igen intenzív radiopharmacon felvételt mutat csekély aktivitású környezetben, kis elváltozások is felismerhetők.
Az izotópvizsgálatok a páciens sugárterhelésével járnak, ami alacsony mértékű, ill. technéciumos és PET vizsgálatok esetén az effektív dózis nem haladja meg a 10 mSv-et. A sugárterhelés miatt a legtöbb izotópdiagnosztikai módszer kontraindikált terhességben, szoptató nők és kisgyermekek vizsgálatánál az indikációt gondosan mérlegelni kell. A páciens sugárterhelésének csökkentése szempontjából fontos szempont, hogy a legtöbb izotópvizsgálat során a radiofarmakon kiürülése a veséken keresztül történik, így ilyen esetekben különösen a célterületre be nem épülő, „felesleges” aktivitás eliminációja bő hidrálással és gyakori vizeletürítéssel meggyorsítható.

21.2 Muscolsceletalis rendszer, csontszcintigráfia

21.2.1 Vizsgáló módszerek

A musculosceletalis rendszer izotópvizsgálatai közül a legfontosabb és leggyakrabban alkalmazott eljárás a csontszcintigráfia. A vizsgálat során a csont normális összetevőjének, a pirofoszfátnak az analógjait, technéciummal jelölt difoszfonát radiopharmakonokat alkalmazunk, ami intravénás bedást követően a vérellátástól és az osteoblast működéstől függő mértékben kötődik a csontok hydroxiapatit kristályaihoz. A beadást követő 2-3 óra alatt a csontba be nem épülő, felesleges radiopharmakon a veséken keresztül kiürül és ekkor, az úgynevezett késői metabolikus fázisban kerül sor a csontscintigraphiás felvételek elkészítésére, amelyen a csontrendszer és a fokozott, esetleg csökkent csontanyagcserét mutató területek jól ábrázolhatók. Általában egésztest felvételeket készítünk anterior és posterior irányból, amit kiegészíthetünk a kóros regiókról készített többirányú célzott felvételekkel. (3. ábra)

3. ábra Egésztest csontszcintigráfia, anterior (a) és posterior (b) felvétel. Normális viszonyok.

 
Bonyolultabb anatómiai struktúrák, például gerinc, koponyabázis és arckoponya, csípők esetében SPECT felvételeket készíthetünk, amelyek egyrészt pontos térbeli lokalizálást tesznek lehetővé, másrészt a planáris vizsgálattal összevetve, a nagyobb kontrasztfelbontóképesség révén negatív vagy bizonytalan planáris vizsgálat esetén is kóros aktivitásfelvételi eltérések válnak alátámaszthatóvá. SPECT-CT-vel az izotópvizsgálattal kóros területek CT morfológiai karakterizálására, ezáltal definitív diagnózisra nyílik lehetőségünk. (4. ábra)

4. ábra: Csontszcintigráfia, prostata rák, multiplex aktivitásfokozódások karakterizálása. Posterior egésztest felvétel (a). SPECT-CT coronalis síkú fúziós képek (b,d), CT felvételek (c,e). Osteoplasticus metastasisra utaló sclerosis a medence csontokban (b,c), bal oldali túlsúlyú kisízületi arthrosis L III-IV. átmenetben (b,c), spondylosis jobb oldalon L IV-V. átmenetben (d,e). (Az egésztest felvételeken aktivitásgóc a bal könyök vetületében, ami a radiofarmakon beadásakor történt paravasatio következménye.)

 
Kisebb struktúrákról, pl. a csecsemők vagy kisgyermekek csípőjéről, a kezek és a lábak csontjairól részletgazdagabb, nagyított felvételek készíthetők ún. pinhole kollimátor alkalmazásával. Lokalizált panasz vagy ismert körülírt csontelváltozás esetében az adott régióról háromfázisú csontszcintigráfiás vizsgálatot kell készíteni. Ekkor a radiofarmakon beadása közben, általában egy percen át dinamikus felvételsorozat készül a gammakamerával (első vagy perfúziós fázis), amellyel tanulmányozhatók a vérátáramlási viszonyok. A második (korai vértartalom) fázis a szöveti vértartalmat mutatja, a felvételeket közvetlenül az első fázist követően, illetve a beadást követő 5-10 percen belül kell elkészíteni az adott régióról vagy a késői felvételhez hasonlóan a teljes testről. Az adott terület háromfázisú vizsgálata esetén, multiplicitás kizárására mindig elvégzendő a késői fázisban a teljes test vizsgálata is.
A vizsgálat különös előkészítést nem igényel. Mivel a beadott aktivitás 50%-a az első 2-3 órában a vesén keresztül kiürül, a beadás után fél-egy órával kezdett fokozott folyadékbevitellel ez a folyamat elősegíthető, gyakori hólyagürítéssel pedig csökkenthető a húgyhólyag és a gonádok sugárterhelése.
A csontscintigraphiás vizsgálat a csontanyagcsere változásait jeleníti meg, ezáltal a vizsgálat nagyon érzékeny. A többi képalkotók közül a röntgen vizsgálattal összevetve általában jóval korábban jelzi a kóros folyamatokat, további előnye, hogy a teljes csontrendszerről információt nyújt. A legtöbb kóros csontfolyamat az etiológiától függetlenül az osteoblastok fokozott működésével jár, ezért a csontszcintigráfia aspecifikus módszer. Általában aktivitásfokozódás látható a radiológiailag litikus elváltozások többségében is, mivel reparatív folyamat részeként a környezetben fokozódik az osteoblastok tevékenysége. Háromfázisú vizsgálattal azonban mégis közelebb juthatunk a kóros folyamat eredetéhez, mert pédául a rosszindulatú folyamatok és az akut gyulladások a korai fázisokban is pozitívak. Másrészt a háromfázisú vizsgálat korai szakaszában jól felismerhetők a csontfolyamatokat kísérő lágyrészeltérések, valamint a csontoktól független lágyrészfolyamatok is.
A normális csontszcintigráfiás felvételeken a csontrendszer jól ábrázolódik, az aktivitásfelvétel intenzitása gyakorlatilag a csontok volumenével arányos, a szimmetrikus csontterületek aktivitásfelvétele azonos. A lágyrészek aktivitástartalma csekély, a vesék és a húgyhólyag aktivitástartalma látható. Gyermekekben fokozott intenzitással ábrázolódnak a vizsgálat összes fázisában az aktív növekedési zónák is, mind a hosszú csöves csontokon, mind a lapos vagy szabálytalan csontok apophysealis régióiban.
Gyulladásos kórképek esetén specifikus gyulladáskereső radiofarmakonokkal is végezhetünk vizsgálatot (pl. gallium-szcintigráfia, jelölt leukocyta szcintigráfia).
Daganatos megbetegedések esetén a tumoros elváltozások direkt kimutatására alkalmas, daganat specifikus radiofarmakonok, ill. vizsgálati módszerek használhatók, pl. FDG-PET, ill PET-CT, MIBG szcintigráfia.

21.2.2 Csontmetasztázis

A csontszcintigráfia leggyakoribb indikációja a csontmetasztázisok keresése (5.ábra).

5. ábra: Multiplex ossealis metastasis. Csontszcintigráfia, anterior (a) és posterior (b) egésztest felvételek. SPECT-CT sagittalis sík, fúziós kép (c) és CT felvétel (d). A CT felvételeken egyértelmű csontszerkezeti eltérés még nem látható.

 
A vizsgálat alkalmas a malignus folyamat stádium meghatározására valamint a csontmetasztázisok követésére. Olyan daganatok esetében hasznos klinikailag, amikor a csontmetasztázisok előfordulása gyakori, így elsősorban a prosztata-, az emlő-, a tüdőrák és a neuroblasztóma esetén. Ezekben az esetekben is csak akkor indokolt a vizsgálat, ha a lágyrészérintettség kiterjedése alapján a csontmetasztázis valószínűsége nagy, tervezett radikális műtétek előtt, valamint azon betegek kiválasztására, akiknél palliatív radionuklid csontterápia eredményes lehet. Egyebekben bármely ismert primer tumor esetében csontszcintigráfia végzendő, ha a csontmetasztázis gyanúja alapos, pl. csontfájdalom, kóros radiológiai vagy laboratórium leletek (ALP, tumormarkerek) alapján. A csontmetasztázisok az esetek többségében a vörös csontvelőt tartalmazó csontokban helyezkednek el (koponya, gerinc, bordák, sternum, mededencecsontok és a proximalis végtagcsontok proximalis szakasza) és multiplex megjelenésűek. Legtöbbször aktivitásfokozódás látható, az aktivitáscsökkenést okozó metasztázisok ritkák, pajzsmirigyrák, veserák, lymphoma és jellemzően myeloma multiplex esetében fordulhatnak elő. A soliter vagy kisszámú lézió a vizsgálat aspecifikus jellegéből fakadóan differenciáldiagnosztikai problémát jelent, gyakran pl. a gerinc esetében degeneratív elváltozás is okozhatja. Ilyen esetekben a kóros terület további célzott radiológiai vizsgálata javasolt. Röntgen vizsgálat esetén a negatív eredmény nem zárja ki a metasztázis fennállását, mivel az izotóp vizsgálat érzékenyebb, tehát lehetséges, hogy a csontszcintigráfia már detektálja, míg a röntgen vizsgálat még nem mutatja a metasztázist. (5. ábra)
A gerinc SPECT vizsgálatával mód nyílik az elváltozások csigolyán belüli elhelyezkedésének megállapítására, ami differenciáldiagnosztikai szempontból is hasznos, mivel a különböző patológiás csontfolyamatok eltérő predilekciós helyen jelentkeznek, pl. a csontmetasztázisok elsősorban a csigolyatestben az íveredések előtt, a degeneratív folyamatok közül a spondylosishoz társuló spondylophyták a csigolyaperemeken, a spondylarthroris pedig az intervertebralis kisízületekre lokalizálódik.
Diffúz csontvelői metasztatizáció esetén (legyakrabban prosztatarák mellett) ún. superscan látható. Ilyenkor a csontrendszer akár egyenletesen igen intenzíven halmoz, a szöveti háttéraktivitás, a vesék ábrázolódása megszűnik.

21.2.3 Primer csontdaganatok

Primer csontdaganatok esetén a háromfázisú csontszcintigráfia segíthet a bizonytalan diagnózisú csonteltérések dignitásának a meghatározásában, mivel a jóindulatú tumorok általában a korai fázisokban nem mutatnak fokozott aktivitást, és ha detektálható is aktivitásfokozódás a késői fázisban, ez csekély mértékű (kivéve az osteoid osteomát, osteoblastomát, fibrosus dysplasiát és az agresszív növekedésű, ill. patológiás fracturával szövődött csontcisztákat). A malignus elváltozásokra (osteosarcoma, Ewing sarcoma) ezzel szemben fokozott vérállátás és általában intenzív osteoblast aktivitás jellemző. (6. ábra)

6. ábra: Osteosarcoma a jobb femurban. Háromfázisú csontszcintigráfia , planáris anterior felvételek. Perfúziós fázis sorozat felvételei (a), összegképe (b), korai vértartalom fázis (c), késői fázsis (d), egésztest felvétel (e).

 
A malignus csontdaganatok esetében a csontszcintigráfia hasznos módszer a skip léziók és a csontmetasztázisok kimutatására, a preoperatív kemoterápia monitorizálására és a recidivák azonosítására. Osteosarcoma esetén a tumor osteoid termelése miatt a lágyrész metasztázisok (pl a tüdőben) is felismerhetők lehetnek. A daganatspecifikus nukleáris medicinai módszerek közül az FDG-PET vizsgálat a malignus folyamatok staging-jében és restagingjében, az alkalmazott terápia monitorizálásában nyújt hasznos segítséget. Bizonytalan dignitású folyamatok esetén az FDG-PET vizsgálat segítheti a differenciál diagnózist, mivel alacsony grádusú sarcomák nem vagy kevésbé intenzív, a magas grádusúak pedig intenzív glükóz metabolizmust mutatnak. A benignus daganatok közül az osteoid osteoma esetén hasznos a csontszcintigráfia, mivel gyakorlatilag 100%-os érzékenységgel képes kimutatni az elváltozást. A nidusnak megfelelően intenzív, pontszerű aktivitás látható a háromfázisú vizsgálat összes fázisában. Mivel az osteoid osteoma aktivitásdúsítása igen intenzív, a sebészi eltávolítás során is használhatók izotópos módszerek (intraoperatív szcintigráfia vagy gammaszonda igénybe vétele).

21.2.4 Gyulladásos, degeneratív csont-ízületi folyamatok

A csontszcintigráfia nagymértékben segíti az osteomyelitis korai diagnózisát. A vizsgálat szenzitivitása és specificitása is 90% fölötti. A vizsgálat általában a tünetek megjelenésétől számított 24-72 óra múlva pozitív. Jellegzetesen körülírt, fokozott aktivitás detektálható a háromfázisú vizsgálat mindhárom fázisában, de ritkábban, különösen újszülötteknél előfordulhat körülírt aktivitáscsökkenés is („hideg” osteomyelitis), ami regionális ischaemia következményének tartható. Amennyiben erős klinikai gyanú esetén a csontszcintigráfia eredménye negatív vagy bizonytalan, továbbá fennálló egyéb eredetű csontelváltozás esetén (amikor nem dönthető el, hogy a csontszcintigráfiás pozitivitás osteomyelitis vagy csak a meglévő csontelváltozás jele), gyulladásos folyamatok direkt kimutatására alkalmas izotóp vizsgálat végezhető. Ilyenek a kombinált Gallium- és csontszcintigráfia vagy a kombinált jelölt fehérvérsejt- és csontvelő-szcintigráfia).
Subacut és krónikus ostomyelitis esetén az erre utaló radiológiai kép mellett a csontscintigráfián aktivitásfokozódás látható, döntően a késői fázis felvételein. A gerinc fertőzéses megbetegedéseiben, discitis és csigolya osteomyelitis esetén is érzékenyebb a csontszcintigráfia a röntgen vizsgálattal összevetve, de a hosszú csöves csontok és a lapos csontok osteomyelitiséhez képest a szcintigram is csak később, általában egy hétnél hosszabb ideje fennálló tünetek mellet válik pozitívvá. Kiegészítő SPECT leképezés negatív vagy bizonytalan planáris felvételek esetén is kimutathatja a betegséget.
Bár a gyulladásos ízületi megbetegedések diagnózisához általában izotóp vizsgálatra nincs szükség, sor kerülhet erre nem diagnosztizált esetekben, illetve az ízületi gyulladás hátterében álló egyéb csontmegbetegedés kizárása céljából, amennyiben erre irányuló klinikai gyanú áll fenn. Háromfázisú csontscintigráfiával az ízületi és periartikuláris lágyrészekben a korai fázisokban, a csontokban a késői fázisban diffúz aktivitásfokozódás figyelhető meg, de a vizsgálat negatív is lehet, különösen tranziens synovitisben. Körülírt aktivitásgóc a csontokban egyéb csontfolyamatra utalhat, leginkább osteomyelitisre. (7. ábra)

7. ábra: Jobb oldali subacut coxitis. Háromfázisú csontszcintigráfia. Anterior (a) és posterior (b) egésztest felvételek. Perfúziós fázis sorozat felvételeinek az összegképe (c), korai vértartalom fázis (d), késői fázsis (e), anterior nézet. Fokozott vértartalom és osteoblast aktivitás a jobb csípő vetületében.

 
Amennyiben aktívak, a degeneratív, arthrotikus ízület folyamatok is aktivitásfokozódást okoznak, de általában csak a késői metabolikus fázisban és –nagyobb ízületeknél megállapíthatóan- csak az ízület bizonyos részén.
Az ízületi protézisek lazulása szintén érzékenyen vizsgálható csontszcintigráfiával, szeptikus lazulás gyanúja esetén gyulladáskereső vizsgálat is végzendő.
Myosistis ossificans esetén a háromfázsisú csontszcintigráfia során intenzív tracer dúsulás figyelhető meg. A vizsgálat már korán, abban a fázsiban is pozitív, amikor a többi képalkotóval még nem detektálható meszesedés. Az izotóp vizsgálat alkalmas az optimális műtéti időpont meghatározására. A resectiot akkor célszerű elvégezni, amikor a folyamat aktivitása már megszűnt, vagyis a korai fázisokban már nem mutatható ki aktivitásfokozódás és a késői fázisban is kevésbé intenzív a radiopharmakon dúsulás. Még aktív folyamat esetén elvégzett resectiot követően ugyanis gyakoribb a recidíva.

21.2.5 Trauma

A csontscintigráfia nagy érzékenységű vizsgálat, amely pozitívvá válhat a traumát követő néhány órán belül. A radiológiailag occult fracturák diagnosztikájában így hasznos lehet stressz fracturák, a scapula, a kéz- és lábtőcsontok, valamint a sacrum traumája esetén. A gyermekkorban különösen jól használható olyan elváltozások kimutatására, amelyek bántalmazás következményei.

21.2.6 Asepticus necrosisok

Csontszcintigráfiás vizsgálatra általában negatív radiológiai vizsgálat esetén és a tünetek bizonytalan lokalizációja mellett kerülhet sor. A szcintigráfiás eltérések a röntgen tünetek megjelenésénél akár 6 héttel korábban is kimutathatók. A vizsgálat érzékenysége, hasonlóan az MR vizsgálathoz, meghaladja a 90%-ot. Az avascularis nekrózis legkoraibb szcintigráfiás tüneteként az érintett területen, Perthes kór esetén a femur proximális epiphysisében, az aktivitásdúsulás hiánya jelentkezik, ennek kimutatásához azonban nagyított felvételek (pinhole kollimátorral) elkészítése célszerű. A szomszédos növekedési zóna területén az ellenoldalhoz képest fokozott aktivitás látszódhat. A betegség követése során, a revascularisatio jeleként fokozatosan aktivitásdúsulás alakul ki, vagy a lateralis részen kezdődően, vagy az epiphysis bázisa felől, melyek közül az előbbi jobb prognózist jelent.ználunk. A radiofarmakon a véráramlással arányosan, csapda mechanizmus útján halmozódik fel az agyszövetben. Az agy kizárólagos energiaforrásául szolgáló glükóz anyagcsere viszonyait PET vizsgálat során FDG radiofarmakonnal jeleníthetjük meg, ami az agyszövetben a cukor metabolizmussal arányos mértékben, metabolikus csapda jelenség útján dúsul fel. Mivel a funkcionális neuronális aktivitás és a regionális véráramlás, valamint a glükóz metabolizmus többnyire egymással párhuzamosan változnak, ezek a vizsgálatok alkalmasak a vaszkuláris elváltozásokon túl az agyi működések feltérképezésére is. (8. ábra)

8. ábra: Regionális agyi vérátáramlás SPECT vizsgálat, normális viszonyok. Transversalis, sagittalis és coronalis síkú metszetek.

 
Az rcbf SPECT vizsgálat előnye, hogy a radiopharmacon eloszlása közvetlenül az intravénás beadást követően megtörténik és ezt a továbbiakban érdemi redisztribúció nem követi. Ezáltal az injektálás időpontjában fennálló funkcionális állapotot tükröző „pillanatfelvétel” -akár a rögzült funkcionális mintázatot már nem befolyásoló szedáció mellett- később, a beadást követő néhány órában is elkészíthető. Ennek köszönhető, hogy az ún. nyugalmi vizsgálatokon kívül pszichomotoros vagy farmakológiai terheléses vizsgálatra is lehetőség nyílik. Fokális epilepsziás góc preoperatív lokalizálásában az ictalis vizsgálat segít. Az egyes specifikus agyi funkciók végrehajtásában részt vevő területek elhelyezkedésének meghatározására az ún. aktivációs vizsgálatok alkalmasak, amikor teszt vizsgálatok kiváltotta aktivációs mintázat megjelenítésére kerül sor. Preoperatív esetben például a fontos funkcionális agyi területek (pl. beszédközpont) lokalizálása SPECT vizsgálattal a funkcionális MR-hez szükséges kooperáció hiányában is kivitelezhető. Vazodilatátor (acetazolamide vagy CO2) hatásban az agyi erek rezerv kapacitása tanulmányozható különböző vérellátási zavarok (pl. Moyamoya betegség) preoperatív kivizsgálása során.

Multimodalitású képalkotással, a képregisztrációs, képfúziós technikák alkalmazásával a morfológiai (CT, MRI) és a funkcionális (SPECT, PET), gyakran egymást kiegészítő információkat nyújtó módszerek kombinációjával az agyról egyre komplexebb képet nyerhetünk. Bár a PET-CT készülékeknek, mint hybrid képalkotóknak az elterjedése meghatározó jelentőségű az egésztest PET vizsgálatok esetén, a CT-vel történő regisztráció a központi idegrendszer vizsgálataiban közel sem olyan hasznos, mint a funkcionális vizsgálatok MRI-vel vagy egymás között végrehajtott regisztrációja, ill. fúziója vagy adott esetben subtractioja (pl. SPECT-MRI, SPECT-PET, PET-MRI, SPECT-SPECT).
A klinikai gyakorlatban ezek a vizsgálatok alkalmasak a cerebrovascularis kórképek vizsgálatára. Jelentős indikációt jelent a demenciák differenciáldiagnózisa, ill. az Alzheimer kór korai diagnózisa (lehetőleg FDG PET-tel). (9. ábra)

9. ábra: Regionális agyi vérátáramlás SPECT vizsgálat. Mindkét oldali parieto-temporalis perfusio csökkenés. Alzheimer dementia.

 
Alzheimer kór esetén jellemző a hátsó parieto-temporalis területeken tapasztalható aktivitáscsökkenés, míg frontotemporalis demenciában a frontalis és temporalis területek érintettek. A vascularis multiinfarktusos dementiákban multiplex, vérellátási területeknek megfelelő perfúzio/metabolizmus csökkenések észlelhetők. Depresszió okozta pszeudodemencia esetén vagy normális viszonyokat, vagy prefrontális hypoperfúzióra utaló eltéréseket találunk.
A gyógyszeres terápiára refrakter fokális epilepszia esetén az epilepsziás góc preoperatív lokalizálásában segítséget nyújthatnak az izotóp vizsgálatok. Az epilepsziás gócnak megfelelően ugyanis a roham kezdetekor fokozott aktivitás, interictalisan pedig csökkent aktivitás van jelen. Ezeket a funkcionális elváltozásokat legérzékenyebben ictalis és interictalis rcbf SPECT kombinált alkalmazásával jeleníthetjük meg. Önmagában csak az interictalis aktivitáscsökkenés kimutatására az FDG-PET érzékenyebb, mint az rcbf SPECT.
Az agyhalál diagnosztizálására is alkalmasak a fenti módszerek, de elegendő úgynevezett agyszcintigráfiát végezni (99mTc-DTPA-val= dietilén-triamin-pentaecetsav), amikoris az intrakraniális artériák és a vénás sinusok ábrázolódása elmarad.

21.3.3 Neurotranszmisszió leképezés, receptor szcintigráfia

A neurotranszmisszió leképezés, ill. receptor szcintigráfia során a radiofarmakon specifikus felhalmozódását és kötődését vizsgáljuk. Utóbbi esetben a radiofarmakonok a neurotranszmisszió különböző részeit, a preszinaptikus, szinaptikus, vagy postszinaptikus funkciókat jelenítik meg: beléphetnek a neurotranszmitterek szintézisébe, ill. enzimekhez, receptorokhoz, valamint különböző transzporterekhez és reuptake helyekhez mutatnak specifikus kötődést. Az agyi dopaminerg, szerotoninerg, kolinerg és GABA-erg rendszerek SPECT és PET vizsgálataira került sor, túlnyomóan kutatási körülmények között, azonban a dopaminerg rendszer vizsgálata klinikailag is elterjedtebb és hasznos. A preszinaptikus dopamin transzporter (DAT) molekulákhoz kötődő radiofarmakon (123I-FP-CIT) dúsulása nigrostriatalis neurodegeneráció fennállása esetén csökken a striatumban, ezáltal a Parkinson-szindróma fennállásának korai diagnózisa lehetséges, vagy az kizárható, például a Parkinson kór és az essentialis tremor egymástól elkülöníthető. Az idiopátiás Parkinson kór és az atípusos Parkinson szindrómák egymástól való elkülönítése a posztszinaptikus D2 dopaminerg receptorokat megjelenítő radioligandummal (123I-iodbenzamid, IBZM) lehetséges. Utóbbi esetekben ezek is károsodnak, míg idiopátiás Parkinson kórban nem.

21.3.4 Neuroonkológia

A neuroonkológiai gyakorlatban a daganatokban dúsuló PET radiofarmakonokkal (metabolikus és aminosav anyagcsere tracer-ekkel) végzett vizsgálatok nyújtanak –sokszor más módszerrel pótolhatatlan- kiegészítő információt. Az FDG radiofarmakonnal a daganatban zajló fokozott glükóz anyagcsere jeleníthető meg, melynek mértéke arányos a malignitás fokával, heterogén daganatok esetében is alkalmas a metabolikusan legaktívabb és így legmalignusabb területek kijelölésére. Problémát jelenthet a fiziológiás szürkeállományi dúsulástól való elkülönítés, valamint az, hogy főleg kezelést követően álpozitív eredmények is születhetnek gyulladásos folyamatok következtében.
FDG-vel a low grade tumorok hypometabolikusak (aktivitásfelvételük a fehérállományi aktivitást nem haladja meg), a high grade tumorok hypermetabolikusak, az FDG felvétel a szürkeállományi dúsulást is meghaladhatja. A malignus daganatokban fennálló fokozott aminósav transzportot megjelenítő radiofarmakonok (11C-metionin, 18F-etil-tirozin: FET) ezzel szemben normálisan csak csekély mértékben halmozódnak az agyszövetben, a low grade daganatok megjelenítésére is alkalmasak és gyulladásos folyamatokban kevésbé dúsulnak, ezáltal alkalmasak a viabilis daganatszövet érzékeny megjelenítésére és a pontos kiterjedés meghatározására.
A PET vizsgálatoknak szerepe van az agydaganatok diagnózisában (malignitás fokának a meghatározása, a stereotaxiás biopszia helyének kijelölése),
a prognózis becslésében (az intenzíven fokozott FDG felvétel rosszabb kimenetelre utal),
a kezelési terv felállításában (a daganat pontos kiterjedése megállapítható),
a betegség követésében (a kezelés hatásossága a funkcionális változások alapján mérhető, a low grade gliomák anaplasztikus transzformációja noninvazív módon felismerhető).
A PET-nek kiemelkedő szerepe van a sebészi és/vagy irradiációs kezelést követően a residualis vagy recidív daganatszövet kimutatásában, például postirradiatios necrosis és daganatkiújulás elkülönítésében, mivel ilyenkor a többi képalkotó eredménye sokszor bizonytalan.

21.3.5 Liquor szcintigráfia

Liquor szcintigráfia során a subarachnoidealis térbe juttatott radiopharmacon (99mTc-DTPA= dietilén-triamin-pentaecetsav) segítségével a különböző liquor keringési és felszívódási rendellenességek tanulmányozhatók, traumás liquor fistula gyanúja megerősíthető.

21.4 A nukleáris medicina az onkológiai diagnosztikában

 

21.4.1 Direkt módszerek

A daganatos betegségek vonatkozásában kiemelkedő jelentősége van a daganatokat direkt módon megjelenítő nukleáris medicinai módszereknek, amelyek során magukban a kóros folyamatokban dúsuló radiofarmakonok kerülnek felhasználásra.

21.4.1.1 PET

A direkt módszerek közül jelenleg legnagyobb jelentősége az FDG PET, ill. PET-CT módszernek van, mely az életképes daganatszövet megjelenítésével olyan információt szolgáltat, amelyre a többi nem invazív vizsgáló módszer egyike sem képes.
Az FDG-PET vizsgálat leggyakoribb kilinikai felhasználása, egésztest vizsgálat formájában, onkológiai indikációban történik, mivel a malignus daganatok többsége magas energiszükséglete, fokozott glükolitikus aktivitása miatt fokozottan dúsítja az FDG-t. Az FDG dúsulás mértéke legtöbbször arányos a malignitás fokával.
Az onkológiában jól használható a vizsgálat a betegségek diagnózisban, mivel benignus és malignus elváltozások elkülöníthetőek egymástól. Az egész test PET vizsgálat alkalmas arra, hogy egyetlen vizsgálattal mutassa ki a primer tumort, a közelében elhelyezkedő daganatos nyirokcsomókat és a szervezetben levő távoli áttétet (staging). (10. ábra)

10. ábra: Jobb humerus Ewing sarcoma. Staging FDG PET-CT. PET Maximum Intensity Projection (MIP) kép (a), transversalis (b,c) és coronalis (d)síkú fúzionált PET-CT fképek. Multiplex metasztatizáló folyamat nyirokcsomó, tüdő és csontérintettségel.

 
A daganatos betegségek stádium meghatározásában rendkívül fontos, mivel a morfológiai képalkotóknál jóval nagyobb érzékenységgel és fajlagossággal rendelkezik.
Ez különösen érvényesül a nyirokcsomók metasztatikus érintettségének vizsgálatában, mivel a morfológiai képalkotóktól eltérően nem méret kritériumok, hanem metabolikus változások alapján tesz különbséget a metasztatikus, akár normális méretű, valamint a daganat által nem érintett, de akár egyéb okból kórosan megnagyobbodott nyirokcsomók között. (11. ábra)

11. ábra: FDG PET-CT. Transzverzális síkú fúziós (a) és CT (b) kép. A radiofarmakont fokozottan dúsító apró (normális méretű) metasztatikus nyirokcsomó jobb oldalon retrocruralisan.

Komoly segítséget nyújt a szövettani mintavétel helyének megjelölésében, a műtéti beavatkozások megtervezésében, illetve a sugárkezelés céltérfogatának meghatározásában. Az onkológiai PET vizsgálatok széles körű irodalmi adatok alapján a különböző daganatos megbetegedések esetén átlagosan kb. 30 %-ban vezetnek a diagnózis, elsősorban a stádium besorolás releváns mértékű módosulásához és ez által a beteg terápiás vezetésének jelentős megváltozásához.
Ez a változás az esetek mintegy kétharmadában magasabb stádiumba való
átsorolást (upstaging), az esetek egyharmadában pedig alacsonyabb stádiumba való
átsorolást (downstaging) jelent.
Mértékadó nemzetközi adatok alapján a módszer alkalmazása ennek következtében számos konkrét esetben költséghatékonynak bizonyult, mivel előbbi esetben felesleges, költséges beavatkozások válnak elkerülhetővé, utóbbi esetben pedig a vizsgálat a megfelelő kezelés megválasztását segíti, adott esetben szükségtelen, további kezelések költsége takarítható meg. Számos esetben természetesen a vizsgálatok anyagi haszna nem, vagy csak nehezen kalkulálható, hiszen a megelőző téves vagy nem pontos diagnosztika miatti veszélyes beavatkozás elkerüléséből, illetve a pontos diagnosztika által elősegített hatékony terápiából fakadó egészségnyereségről, illetve életminőség javulásról beszélhetünk.
A PET jól használható a betegségkövetésben, az onkoterápia hatásosságának lemérésére. A morfológiai képalkotókhoz képest a különböző terápiás eljárások hatékonysága jobban és a kezelés megkezdését követően korán megállapítható, mivel a vizsgálat a daganat funkcionális tulajdonságainak megváltozását méri, ami a detektálható strukturális változásokhoz képest (méretváltozás) hamarabb következik be.
A reziduális vagy recidív daganatok (restaging) felismerhetők, illetve kizárhatók akkor is, ha az egyéb vizsgáló módszerek eredményei bizonytalanok, például a postterápiás reziduális terimékről eldönthető, hogy tartalmaznak-e viabilis tumort vagy hegszövetnek felelnek csak meg.
Az onkoterápiás kezelés korai szakaszában végzett (ún. interim) PET vizsgálat alkalmasnak látszik a terápiára jól reagáló és a rezisztens esetek elkülönítésére. (12. ábra)

12. ábra: Diffúz nagy B-sejtes lymphoma. Kezelés előtti, staging (a-c) és 3 ciklus immuno-kemoterápiát követően készült, interim (d-f) FDG PET-CT. Maximum Intensity Projection (MIP) PET kép (a,d), transzverzális síkú fúziós (b,e) és CT (c,f) kép. A staging vizsgálat során kiterjedt supra- és infradiaphragmaticus nyirokcsomó érintettség. Az interim vizsgálat felvételein jó terápiás választ jelző complet metabolicus remissio. Bal oldalon parailiacalisan még jelentős kiterjedésű reziduális lágyrész trerime (e-f).

 
A nem reagáló esetekben ez lehetővé tenné a hatástalan, de költséges és toxikus kezelés felfüggesztését, ill. megváltoztatását. Az FDG dúsulás fokának, valamint a terápiás válasz mértékének emellett általában jelentős prognosztikai értéke van. A PET képalkotás magas szenzitivitása miatt igen kicsiny, ismeretlen eredetű rejtett tumorok kimutatására, adott korlátokkal akár korai diagnosztikára, egyfajta „szűrésre” is alkalmas.
A bizonyítékokon alapuló orvoslás elveit figyelembe véve, a bizonyíthatóan költséghatékony, valamint a várhatóan releváns terápiás konzekvenciával járó vizsgálatok a különböző országokban kis eltéréseket tartalmazó, de alapvetően hasonló indikációs lista alapját képezik és az így indikáltnak tartott vizsgálatok rutin-szerűen igénybe vehetők.
A PET vizsgálatnak bizonyított haszna a következő daganatos kórképekben van:

  • szoliter pulmonális kerekárnyék differenciáldiagnózisa,
  • stagingben és restagingben hasznos
  • a tüdőrák,
  • a limfómák,
  • a kolorektális rák,
  • az emlőrák,
  • a nyelőcsőrák,
  • a fej-nyak daganatok,
  • a malignus melanoma,
  • a hasnyálmirigyrák,
  • a méhnyakrák esetén.

 
A pajzsmirigyrák restagingjében akkor hasznos, ha a daganat dedifferenciálódott, azaz nem dúsít jódizotópot.
Az FDG-PET vizsgálat során álnegatív eredményhez vezethet, ha a daganat túl kicsi és/vagy a glükóz metabolizmus nem vagy kevéssé fokozott (pl. jól differenciált neuroendokrin tumorok, bronchoalveolaris carcinoma, sok esetben a vese- és prostatarák, valamint a hepatocellularis carcinoma).
Az FDG nem tumorspecifikus farmakon, ezért álpozítív eredmények születhetnek fokozott glükózfelhasználással, ill. kiválasztással járó folyamatok esetén, például bizonyos gyulladásos folyamatok, korai posztoperatív és posztirradiációs jelenségek, aktivált barnazsírszövet, vizeletkiválasztás a vesékben és a húgyutakban, aspecifikus bélaktivitás, kemoterápia utáni csontvelő hyperplasia és főleg fiatalokban thymus hyperplasia esetén.

21.4.1.1.1 PET-CT

A PET-CT készülékek gyors klinikai elterjedése a harmadik évezred eleje óta folyamatosan tart és manapság újonnan önálló PET készüléket a gyártók gyakorlatilag nem értékesítenek. Hasznosságáról széleskörű tapasztalatok az onkológiai alkalmazás területén állnak rendelkezésre. Az adatok arra utalnak, hogy az integrált PET-CT szenzitívebb és specifikusabb, mint az összetevő modalitások önmagukban. A legjelentősebb hatása a PET-CT-nek az önálló PET-hez képest abban mutatkozik meg, hogy a különböző, egyértelmű vagy bizonytalan PET eltérések pontos lokalizálásával és a morfológia hozzárendelésével segít elkülöníteni a különböző benignus, illetve fiziológiás, valamint a malignus funkcionális jelenségeket, ezáltal csökkenti a bizonytalan vagy álpozitív leletek számát, növeli a fajlagosságot. Emellett a PET-től származó funkcionális információk segítenek a nem egyértelmű CT eltérések karakterizálásában, például a nyirokcsomók esetében. A CT vizsgálat értékének növekedése azért is kézenfekvőnek látszik, mert a PET radiofarmakon felfogható egy igen magas funkcionális szenzitivitású és specificitású, újfajta „kontrasztanyagként” is. Néhány esetben, például disszeminált pulmonális metasztatizáció esetén, amikor a metasztázisok mérete túl kicsi ahhoz, hogy PET-tel is detektálhatók legyenek, a CT is képes a PET-CT vizsgálat érzékenységét növelni. Fentiek következtében általánosan elfogadottá vált, hogy a tumor staging területén a PET-CT sokkal pontosabb, mint a CT és a PET egyedül, vagy akár a két vizsgálómódszer együttes értékelése.
Tapasztalható annak a nézetnek a növekvő térhódítása is, hogy az egész testet és az összes szervrendszert funkcionálisan és morfológiailag is feltérképező, és további vizsgálatokat feleslegessé tevő PET-CT vizsgálat ne az összes egyéb képalkotó vizsgálat után, hanem már a diagnosztikus fázis elején történjen, mivel sokszor már önmagában is elegendő információt szolgáltat a további tennivalók megítéléséhez. Ezáltal a pontos diagnózis hamarabb, kevesebb vizsgálat igénybe vételével és összességében kisebb költséggel lenne megállapítható. Célszerű, ha a szükséges, intravénás kontrasztanyagos diagnosztikus CT vizsgálat is a PET-CT vizsgálat részeként kerül elvégzésre. Nem utolsó sorban ez az algoritmus hozzásegíthetne a betegeket terhelő sugárterhelés csökkentéséhez is.
Az onkológiai PET diagnosztikában az FDG-n kívül egyéb radiofarmakonok is használhatók, pl.
perfúziós nyomjelzők,
aminosavtranszportot megjelenítő jelölt aminosavak,
a daganatok proliferációjára utaló jelölt nukleotidok,
a sejtmembrán szintézist tükröző jelölt cholin,
a neuroendokrin daganatok vizsgálatára alkalmas jelölt DOPA vagy somatostatin analógok, valamint megjeleníthető a daganatok oxigenizáltsága, ill. a hypoxia.

21.4.1.2 Jódszcintigráfia

A differenciált, jódhalmozó pajzsmirigyrák recidivája és metasztázisai radioaktív jódizotópos egésztest szcintigráfiával vizsgálhatók.

21.4.1.3 Receptor sczcintigráfia

Szintén direkt, ugyanakkor nagy specifitású módszerek a receptor szcintigráfiás eljárások.

21.4.1.3.1 Adrenerg receptor szcintigráfia

Az adrenerg receptorokban gazdag neuroektodermális daganatok (gyermekkorban a neuroblastoma, felnőttkorban a phaeochromocytoma) a katekolamin termelő sejtek szekretoros granulumaiban koncentrálódó noradrenalin analóg radiofarmakonnal, meta-jodobenzil-guanidinnal (MIBG) vizsgálhatók. A radioaktív nyomjelzés 123I, ritkábban 131I izotóppal történik. Phaeochromocytoma esetén a módszer a properatív lokalizálásban hasznos, amire akkor van szükség, ha a daganat ektópiás, ha multiplex (a különböző MEN szindrómákban) és ha malignus, metasztázisokkal jár. Neuroblastoma esetén a MIBG szcintigráfia specificitása gyakorlatilag 100%, érzékenysége kisebb, mivel létezik nem MIBG dúsító daganat is. A vizsgálat alkalmas a lokális recidíva és a távoli metasztázisok kimutatására, ezért a betegség stádiumbeosztásában és a recidíva korai megjelenítésében hasznos, jól informál a kezelés hatékonyságáról.

21.4.1.3.2. Szomatosztatin receptor szcintigráfia

Számos daganat expresszál szomatosztatin receptort, különösen a különböző neuroendokrin daganatok (pl. carcinoid, meningeoma, medulloblastoma, neuroblastoma). Ezek szomatosztatin analóg peptidekkel, legelterjedtebben 111In izotóppal jelölt pentetreotiddal (OctreoScan) vizsgálhatók. A vizsgálatnak elsősorban a carcinoid és a GEP (gasztroentero-pankreatikus) tumorok (gasztrinoma, inzulinoma, glukagonoma, vipoma) diagnosztikájában van jelentősége. A GEP tumorok bár súlyos klinikai tüneteket okoznak, de általában kicsik, megtalálásuk egyéb képalkotókkal általában nehéz, így a szomatosztatin receptor szcintigráfia első vizsgálatként hasznos. A jól differenciált carcinoid a módszer alkalmas a folyamat és az esetleges metasztázisok kimutatására, a terápia nyomon követésére, tervezett transzplantáció esetén az extrahepatikus metasztázisok kizárására. (13. ábra)

13. ábra: Szomatosztatin receptor szcintigráfia (Octreoscan). Planáris anterior felvétel (a), transversalis (b) és coronalis (c) síkú fúzionált SPECT-CT képek. Neuroendokrin tumor multiplex májmetasztázisai, primer tumor a pancreasfejben.

 
A fenti receptorokhoz kötődő farmakonokkal vagy analógjaikkal (bétasugárzó radionukliddal jelölve) radioizotópos terápia is végezhető, ezek előtt a diagnosztikus vizsgálat minden esetben elvégzendő, annak eldöntésére, hogy a kezelni kívánt elváltozás felveszi-e a farmakont, van-e értelme a kezelésnek.

21.4.2 Indirekt módszerek

Az indirekt (a normális funkciókat és azok eltéréseit megjelenítő) módszerek közül a bilirubinéval kompetitív kiválasztódású farmakonnal (HIDA, BrIDA) végzett choleszcintigráfia és a Kuppfer sejtek által fagocitált kolloiddal végzett statikus májszcintintigráfia a fokális májléziók benignus eredetének bizonyításában és azok jellemzésében, a csontszcintigráfia pedig a rosszidulatú daganatok csontmetasztázisainak kimutatásában alkalmazható.
A csontmetasztázisok diagnosztikájában alkalmazható további, de kisebb jelentőségű módszer a csontvelő szcintigráfia.
Háromfázisú vér-pool szcintigráfia a májhemangiomák diagnosztikájában használható.

21.4.3 Radionuklidokkal vezérelt sebészet

A sebészileg eltávolítandó –elsősorban occult, nem tapintható- képletek radioizotópos megjelölését követően ezek a műtét során gammaszonda segítségével felkereshetők. Az izotópos jelölés vagy valamilyen, a kérdéses képletben feldúsuló radiofarmakon szisztémás beadásával (pl. mellékpajzsmirigy adenomák műtéte, őrszem nyirokcsomó detektálás), vagy valamilyen képalkotó vezérlés mellett direkt az eltávolítandó szövetbe injektálásával (pl. a nem tapintható emlőrákok esetében a dróthurkos jelölés alternatíváját jelentő ROLL módszer =Radioguided Occult Lesion Localisation) történhet.

21.5 Urogenitalis rendszer

 

21.5.1 Bevezetés

Az urogenitalis rendszer vonatkozásában a vesék és húgyutak izotóp vizsgálatainak van nagy jelentősége, mivel például a vesék működési részesedésének számszerű (százalékos) megállapításával olyan információt nyújtanak, ami más módszerrel nem elérhető.

21.5.2 Dinamikus veseszcintigráfia (kamera renográfia)

során olyan technéciummal jelölt farmakont alkalmazunk, amely a veséken keresztül vagy
glomeruláris filtrációval (DTPA=dietilén-triamin-pentaecetsav), vagy
tubularis szekrécióval (MAG-3=merkapto-acetil triglicin, EC=etilén-dicisztein) gyorsan kiürül.
A vesékről, az ureterekről és a húgyhólyagról általában posterior irányú (a vesék dorsalis helyzete miatt) sorozatfelvételeket készítünk a radiopharmacon intravénás beadásától kezdődően, melyekkel a kiválasztást legalább 20 percen keresztül végigkövetjük. (Transzplantált, ventralis helyzetű vese esetén anterior irányból készül a vizsgálat.) A felvétel sorozaton jól követhető a vese-parenchyma intenzív kiválasztása, majd az üregrendszer átmeneti ábrázolódása után a vesék kiürülésével párhuzamosan a hólyag feltelődése.
A felvétel sorozaton ROI (region of interest) technikával kijelölve a vese vetületeket, idő-aktivitás görbét, ún. renogramot állítunk elő. A renogram normális esetben háromfázisú, az
első szakasz a véráramlás következtében detektálható gyors emelkedés, a
második fázisban az emelkedés mértéke lassul, ebben a fázisban a parenchyma működés dominál, majd a
harmadik fázisban, a kiürülés során a görbe exponenciálisan lecsökken.
A számítógépes feldolgozás során kiszámításra kerül, hogy a teljes veseműködésből százalékosan mennyi az egyes vesék működési részesedése. (14. ábra)

14. ábra: Dinamikus veseszcintigráfia, normális viszonyok. Posterior irányú planáris sorozatfelvételek (1 perc/kép) (a). A szemikvantitatív értékelés eredménylapja (b).

 
A dinamikus veseszcintigráfia használható az akut anuria jellegének (prerenalis, renalis vagy postrenalis) megállapítására.
Féloldali vesebetegségek esetén fontos az érintett vese szeparált működésének megállapítása, ill. tervezett műtét esetén az ellenoldali vese működési viszonyainak a tisztázása.
Jelentős indikációs területet képeznek a vizeletelvezető rendszer rendellenességei, az obstruktív uropathiák diagnosztikája. A vizsgálat választ ad arra a kérdésre, hogy az az uropathia okozott-e nephropathiát, vagyis fennáll-e a perenchyma másodlagos károsodás, valamint arra, hogy az obstrukció gyanúját keltő üregrendszeri tágulat hátterében valóban fennáll-e elzáródás, ill. szűkület, a további progressziót megelőzendő szükséges-e valamilyen intervenció. Ilyen esetekben jó parenchyma működés esetén a vesékben kiválasztott aktivitás nem, vagy csak nagyon elhúzódóan ürül.
Az obstrukciót és a nem obstruktív dilatációt vízhajtó adásával tudjuk elkülöníteni (diuretikus renográfia). Amennyiben nincs elzáródás, diuretikum hatására a tág üregrendszerben egyébként elhúzódóan időző, pangó jelölt vizelet gyorsan kimosódik, míg valódi obstrukció esetén ez nem történik meg. (15. ábra)

15. ábra: Diurézis renográfia. A vizsgálat 15. percében intravénás diuretikum adás történt. 1. eset: Posterior irányú planáris sorozatfelvételek (1 perc/kép) (a). 2. eset: Reprezentatív képek, idő-aktivitás görbék, ROI-k (b). Bal oldali funkcionális jellegű üregrendszeri elfolyási zavar mindkéét esetben a pyelo-ureteralis határon.

 
Előbbi állapotban funkcionális, utóbbiban organikus jellegű elfolyási zavarról beszélünk.
A hypertonia renovascularis eredetének (renin mediálta folyamat fennállásának) a vizsgálatában a captopril terhelésben készült vizsgálat hasznos. Arról van szó, hogy arteria renalis szűkület esetén a renin termelés fokozódik, ami végső soron az angiotenzin konvertáz enzim (ACE) segítségével angiotenzin II., az egyik legpotensebb vazokonstriktor fokozott mennyiségéhez vezet. Az angiotenzin II. a glomerulusokban a vas efferenst jobban szűkíti, mint a vas afferenst, ezáltal az arteria renalis szűkülete miatt lecsökkent glomeruláris nyomást növeli, a glomerularis filtráció csökkent mértékét mintegy kompenzálja. ACE-inhibitor hatására ez a folyamat megszűnik, tehát az érintett vese működése rosszabb lesz, ami a szcintigráfia segítségével kimutatható.
A transzplantált vese vizsgálatában a dinamikus veseszcintigráfia hasznos a különböző szövődmények (vérellátási zavar, rejekció, vizeletelfolyási akadályozottság, vizeletcsorgás) korai felismerésében, a tubuláris nekrózis és a rejekció elkülönítésében, ill. a veseműködés követésében.

21.5.3 Statikus veseszcintigráfia

A vesében (a proximalis tubulusokban) kiválasztódó és hosszabb ideig ott maradó radiofarmakon (99mTc-DMSA=dimerkapto-borostyánkősav) intravénás beadása után megfelelő beépülési idő (3-4 óra) múlva készített statikus felvételeken a veseműködés regionális részletgazdag regionális megítélésére van lehetőségünk. Elsősorban a pyelonephritis diagnosztikájában hasznos, kétséges esetben az akut gyulladás igazolására, krónikus folyamat esetén a vesében levő hegesedések érzékeny felismerésére (pyelonephritis chronica, reflux nephropathia). A fenti eltérések aktivitáscsökkenésként ábrázolódnak, de mivel a vizsgálat nem specifikus, szükséges a részletes morfológia, az UH vizsgálati eredmény ismerete az egyéb térfoglaló jellegű, aktivitáscsökkenést okozó elváltozásoktól való elkülönítés céljából. (16. ábra)

16. ábra: Statikus veseszcintigráfia. Planáris felvételek, posterior és jobb hátsó ferde nézet. Körülírt parenchma károsodás a jobb vesében, hegesedés.

A statikus vizsgálattal, többirányú felvételeken jól ábrázolhatók a vesék alaki, méretbeli és helyzeti eltérései. Különösen helyzeti rendellenesség esetén (pl. dystopia) a dinamikus vizsgálatnál pontosabban állapítható meg a vesék számszerű részesedése a teljes veseműködésből (anterior és posterior felvételek alapján mért beütésszám mértani átlagát számítva).

21.5.4 Radionuklid cisztográfia

A radionuklid cisztográfia gyermekkorban a vesicoureteralis reflux (VUR) diagnosztikájában használatos, valamint mérhető vele a hólyagretenció.
Direkt cisztográfia esetén a röntgen mikciós cisztourográfiához hasonlóan katéteren keresztül juttatjuk az izotópot a hólyagba.
Ennél elterjedtebb az indirekt módszer, melynek előnye, hogy nem jár katéterezéssel és fiziológiás viszonyok között tanulmányozható a VUR. Ebben az esetben a dinamikus veseszcintigráfia végén, amikor a vesék már teljesen kiürültek, a kamera előtt kerül sor a mikcióra, miközben rövid képidejű sorozatfelvételeket készítünk.
VUR esetén mikció közben ismételten aktivitás jut az uréterbe és a veseüregrendszerbe. (17. ábra) A módszer az egyéb módon már diagnosztizált VUR követésére használható.

17. ábra: Indirekt radionuklid cisztográfia. Dinamikus vizsgálat (5 sec/kép), posterior nézet. A bal ureterbe és veseüregrendszerbe terjedő reflux telt hólyag mellett és mictio során.

 

21.6 Gasztroenterológia

 

21.6.1 A máj és eperendszer vizsgálata

A máj vizsgálatára három vizsgáló módszer áll rendelkezésre.

21.6.1.1 Kolloid máj-lép szcintigráfia (statikus májszcintigráfia)

A kolloid máj-lép szcintigráfia során az alkalmazott technéciummal jelölt kolloidot a RES elemei, a májban a Kuppfer sejtek fagocitálják. A májbeli térfoglaló folyamatok a focalis nodularis hyperplasia és cirrhosisban a regeneratív nodulus kivételével körülírt aktivitásdefektusként ábrázolódnak.

21.6.1.2 Choleszcintigráfia

A hepatocellularis funkció, az epekiválasztás és elfolyás vizsgálatára szolgáló eljárás a choleszcintigráfia, melyhez a bilirubinhoz hasonlóan a hepatociták által kiválasztott iminodiacetát (IDA) származékot alkalmazunk 99mTc-jelölést követően. A choleszcintigráfia során egy órán keresztül dinamikus felvétel sorozat készül a májról, ill. a hasi régióról. Ezen követhető a radiofarmakon kiválasztódása a májban, az epeutakba, majd a duodenumba jutása, az epehólyag telődése.
Az epehólyag ürülése kvantitatívan mérhető. (18. ábra)

18. ábra, a-e: Chole-szcintigráfia. Planáris anterior sorozat felvételek. Normális viszonyok.

 
A kontrakció kiváltása farmakológiai beavatkozással (cholecystokinin) vagy zsíros étkezéssel provokálható.
Az epeelfolyás akadályozottságának kimutatására a choleszcintigráfia a legérzékenyebb képalkotó eljárás, passage akadály esetén az akadály helyétől és mértékétől függően a radiofarmakon az epeutakban pang.
A duodeno-gastricus epés reflux csak ezzel a módszerrel detektálható fiziológiás körülmények között.
Postoperatív epesipolyok vizualizálhatók.
Parenchymás májbetegségek esetén a radiofarmakon kiválasztása csökken és az intrahepatikus transzport elhúzódóvá válik.
Csecsemőkori biliaris atresia gyanújakor a diagnózis megerősíthető vagy kizárható a bélaktivitás hiánya vagy megjelenése alapján.

21.6.1.3 Focalis nodularis hyperplasia (FNH)

A focalis májléziók közül az izotópvizsgálatok alkalmasak a focalis nodularis hyperplasia (FNH) gyanújának megerősítésére. Az FNH-k többségében aktív Kuppfer-sejtek vannak, ezért statikus májszcintigráfia (SPECT) során jelölt kolloid beépülés detektálható a lézióban, ami FNH irányában bizonyító erejű. Choleszcintigráfia során is jellegzetes kép látható (háromfázisú, máj perfúzióját is megjelenítő vizsgálat végzendő).
A perfúziós fázisban arteriás vérállátású képlet látható, majd a radiofarmakon az FNH-ban is kiválasztódik, de a normális epeutak hiánya miatt az elváltozásban a májparenchyma kiürülése után is visszamarad (trapping). (19. ábra) Hasonló megjelenése lehet azonban jól differenciált HCC-nek és a hepatoblastomának is.

19. ábra: Focalis nodularis hyperplasia (FNH). Három fázisú chole-szcintigráfia anterior nézetben (a-d), a perfúziós fázis sorozatfelvételei (a), az artériás fázis összegképe (b), a korai parenchymás fázis (c) és késői fázis (d) statikus felvételei. Statikus májszcintigráfia anterior felvétel (e). Cholescintigráfia során a máj jobb lebenyében körülírtan fokozott artériás beáramlás (a,b), hepatocellularis excretio (c) és késői aktivitás retenció (d). Statikus májszcintigráfiával megtartott Kuppfer sejt aktivitás az elváltozás területén (e).

 

21.6.1.4 Három fázisú vértartalom szcintigráfia

A cavernosus haemangiomák specifikus megjelenítésére szolgáló eljárás a három fázisú vértartalom szcintigráfia. Vértartalom vizsgálat esetén a vörösvérsejtek in vivo (vérpályán belüli) vagy in vitro jelzése történhet két lépésben, először inaktív komponenssel a vörösvértestek érzékenyítése történik, a második lépésben alkalmazott 99mTc- pertechnetáttal történik az érzékenyített vörösvértestek megjelölése.
Az első, perfusios fázisban a cavernosus haemangioma területén a csökkent vérellátás miatt aktivitáshiány figyelhető meg, ami a továbbiakban
a korai vértartalom fázisban is perzisztál egy ideig, mivel a haemangioma barlangos űrtereibe a jelölt vér csak lassan jut be, elkeveredése a jelöletlen vérrel időt vesz igénybe.
A késői (a vizsgálat kezdete után kb. 2 órával készített) felvételeken azonban már a májparenchymához képest fokozott vértartalommal ábrázolódik a képlet. (20. ábra)

20. ábra: Cavernosus haemangioma a májban. Három fázisú vértartalom szcintigráfia posterior nézetben. A perfúziós fázis összegképe (a), a korai (5 perces) fázis (b) és késői (2 órás) fázis (c) statikus felvételei. A máj jobb lebenyében dorsalisan levő képlet vetületében fokozatosan nagy vértartalomra utaló aktivitás fokozódás alakul ki

 

21.6.2 Gasztrointesztinális vérzés

A gasztrointesztinális vérzés vizsgálata szintén vértartalom vizsgálattal történik. Aktív vérzés esetén a jelzett vörösvértestek a bél lumenébe jutnak. Típusos esetben a vérzés körülírt aktivitásgyülemként jelenik meg, mely a perisztaltika miatt helyét változtatja idővel, kiterjedése nő. Pozitív vizsgálat 0,1-0,4 ml/perc vagy ennél intenzívebb vérzésnél várható.

21.6.2.1 Meckel-divertikulum

Gyermekek esetében a gasztrointestinalis vérzés származhat ektópiás gyomornyálkahártya tartalmú Meckel-divertikulumból. Izotóp vizsgálat során a diverticulum gyomornyálkahártya tartalmát mutathatjuk ki 99mTc-pertecnetáttal, mely mind a normális, mind a diverticulumban levő ektópiás gyomornyálkahártyában dúsul, utóbbi körülírt aktivitás fokozódásként megjeleníthető. (21. ábra)

21. ábra: Ektópiás gyomornyálkahártya tartalmú Meckel-divertikulum. 99mTc-pertecnetát iv. adása után 60 perccel készült statikus anterior felvétel a hasról. Az alhas területén jobb oldalon körülírt kóros, a gyomor vetületében normális aktivitás felvétel. (A hólyagban vizelet aktivitás.)

 

21.6.3 Gyulladásos bélbetegség

Gyulladásos bélbetegségek diagnosztikájában a betegség kiterjedésének és aktivitásának megállapítására a jelölt fehérvérsejtekkel végzett szcintigráfia alkalmas, melynek előnye a betegkomfort szempontjából, hogy nem invazív.

21.6.4 Gasztrointesztinális motilitás

A gasztointesztinális rendszer, a nyelőcső, a gyomor, a vékonybelek és a vastagbél motilitásának vizsgálatára a funkcionalis izotóp vizsgálatok jelölt folyadékfázisú, szemiszolid és szilárd fázisú táplálék per os bejuttatása mellett alkalmasak. E módszerek előnye, hogy érzékenyek, fiziológiásak és eredményük kvantitatív. Per os elfogyasztott jelölt táplálék elfogyasztása után készített szcintigráfiás felvételeken a gasztro-oesophagealis reflux jól megjeleníthető. Noninvazivitása és alacsony sugárterhelése miatt a módszer különösen csecsemők és kisgyermekek vizsgálatában hasznos.

21.7 Endokrinológia

 

21.7.1 Pajzsmmirigy szcintigráfia

A pajzsmirigy szcintigráfiához, a pajzsmirigy regionális működési viszonyait megjelenítő izotóp vizsgálathoz az esetek túlnyomó többségében radiofarmakonként a 99mTc-pertechnetátot alkalmazzuk, melyet a jódpumpa képes bejuttatni a pajzsmirigy sejtekbe. A pertechnetát ellentétben a jóddal, a hormonképzés további lépéseiben már nem vesz részt és gyorsan kiürül a pajzsmirigyből. (22. ábra)

22. ábra: Pajzsmirigy szcintigráfia (planáris anterior felvétel). Normális pajzsmirigy szcintigram

 
A vizsgálattal tisztázható a pajzsmirigy alakja, nagysága, elhelyezkedése, a lebenyek aktivitásfelvételének intenzitása és eloszlása, az ektópiás pajzsmirigy szövet megjeleníthető. A tapintással vagy UH vizsgálattal felismert pajzsmirigy göbök működése megállapítható. Amennyiben nincs vagy csökkent a működés a göbben hideg, amennyiben a normális mirigyállományéhoz hasonló intenzitású meleg, ha fokozott, forró göbről beszélünk. A pajzsmirigy rosszindulatú daganatai hideg göb formájában jelennek meg, azonban a vizsgálat aspecifikus, hideg göbként jelentkezhet sok más elváltozás is, például colloid göb, fokális thyreoiditis, bevérzés. (23. ábra)

23. ábra: Pajzsmirigy szcintigráfia (planáris anterior felvétel). Hideg göb a bal pajzsmirigy lebeny alsó pólusában

 
(Megjegyzendő, hogy a térbeli felbontóképesség korlátozott volta miatt csökkent működésű, 1 cm átmérőnél kisebb göbök általában nem jeleníthetők meg.) Hyperthyreosis differenciáldiagnosztikájában a módszer rendkívül hasznos, hiszen jól azonosíthatók az autonóm adenomák, melyek típusosan forró göbként ábrázolódnak a normális mirigyállomány szuprimált működése (csökkent radiofarmakon felvétele) mellett. (24. ábra)

24. ábra: Pajzsmirigy szcintigráfia (planáris anterior felvétel) hyperthyreosisban. Forró göb a jobb lebeny alsó pólusában, a pajzsmirigy többi részén az aktivitás felvétel szupprimált, autonom adenoma (a). Megnagyobbodott, egyenletes aktivitás felvételű pajzsmirigy, struma diffusa, Basedow kór (b).

 
A differenciált – ezáltal jódfelvételt mutató - pajzsmirigyrák (papillaris és follicularis carcinoma) recidivája és metasztázisai egésztest jódszcintigráfiával (131I-NaI) detektálhatók.

21.7.2 Mellékpajzsmirigy szcintigráfia

Laboratóriumilag diagnosztizált primer hyperparathyreosis hátterében az esetek túlnyomó többségében mellékpajzsmirigy adenoma áll. A túlműködő elváltozás preoperatív lokalizálására alkalmas módszerről van szó, aminek jelentősége a minimálisan invazív (pl. endoszkópos) sebészeti eljárások terjedése mellett folyamatosan növekszik. A megnagyobbodott, túlműködő mellékpajzsmirigy kimutatására specifikus radiofarmakonnal nem rendelkezünk. A szövet sejtdússága és fokozott anyagcseréje alapján, leggyakrabban a miokardium perfúziós vizsgálatára használt (lásd ott), ún. perfúziós radiofarmakonnal, 201Tl-kloriddal vagy 99mTc-sestamibivel ábrázolható a nyakon, vagy az esetek 6-10%-ában ectopiásan a felső mediastinumban levő adenoma.
Problémát jelent, hogy a szintén sejtdús pajzsmirigy is dúsítja a radiofarmakont, de a sestamibi innen gyorsan kiürül. Ezért a pajzsmirigytől való differenciálás sestamibi vizsgálat esetén ún. kétfázisú (kimosásos) technikával lehetséges: a korai felvételen a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy adenoma is fokozott aktivitású, míg a késő felvételen a pajzsmirigy aktivitásdúsítása már lecsökken. (25. ábra)

25. ábra: Kétfázisú mellékpajzsmirigy szcintigráfia 99mTc-sestamibivel. Korai (a) és késői (b) planáris anterior felvételek, SPECT vizsgálat a korai fázisban (c). A jobb pajzsmirigy lebeny alsó pólusa mögött többlet radiofarmakon dúsulás lassult kimosódással. Mellékpajzsmirigy adenoma.

 
Másik lehetőség, hogy a működő pajzsmirigyállományt pajszmirigyszcintigráfiához hasonlatosan 99mTc-pertechnetáttal jelenítjük meg és ezt a felvételt a perfúziós radiofarmakonnal készült felvételből szubtraháljuk. A leképezésnél a pontos lokalizálást SPECT, még inkább SPECT-CT felvételek készítése nagymértékben elősegíti.

21.7.3 Mellékvesekéreg szcintigráfia

Radioizotóppal jelzett koleszterol származékokkal a funkcionáló mellékvesekéreg ábrázolható. A módszer a hormontúltermelés differenciál diagnosztikájában és az incidentalomák vizsgálatában használatos.

21.7.4 Mellékvesevelő eredetű daganatok vizsgálata

A mellékvesevelő eredetű pheocromocytoma és a hormontermelő neuroendokrin daganatok (carcinoid, GEP tumorok) kimutatására alkalmas adrenerg és szomatosztatin receptor szcintigráfiás módszerek ismertetésére az onkológiai izotópvizsgálatok között kerül sor (lásd ott).

21.8 Gyulladásos folyamatok izotópvizsgálata

 
A gyulladásos folyamatok kimutatására a gyakorlatban legelterjedtebben a Gallium szcintigráfia, a jelölt fehérvérsejtekkel végzett szcintigráfia és az FDG-PET vizsgálat használatos. A gallium (67Ga-citrát) dúsulása a gyulladásos folyamatokban komplex folyamat következménye. (Bizonyos daganatokban is dúsul, pl. a lymphomákban, melyek diagnosztikájában az FDG-PET elérhetősége előtti időkben nagy jelentősége volt.) A fehérvérsejtek jelölése történhet in vitro, ilyenkor a páciens véréből szeparált leukocyta szuszpenzió jelölése laboratóriumi körülmények között 99mTc-HMPAO-val (hexametil-propilén-amin-oxim), ritkán 111In-oxinnal történik, végül reinjekcióra kerülnek a fehérvérsejtek. In vivo jelölés során technéciummal jelölt monoklonális antigranulocyta antitestet vagy annak fragmentumát injektáljuk (immunoszcintigráfia), a granulocyták jelölődése az érpályán belül történik. (26. ábra)

26. ábra: Abscessus hepatis polycystás májban. In vivo fehérvérsejt jelzés jelölt antigranulocyta antitesttel, SPECT vizsgálat: Maximum Intensity Projection (MIP) kép anterior nézetben (a), transversalis és coronalis síkú metszetek (b). Fokozott dúsulás a megnagyobbodott májban subphrenicusan levő nagy cystosus képlet falában. (Normális lép és csontvelő ábrázolódás.)

 
(A jelölésben résztvevő antigén a promyelocytáktól kezdve a granulocyta sor összes elemén expresszálódik, ezért jól ábrázolódik a csontvelő is, ill. igen jó minőségű csontvelőszcintigráfiára is alkalmas a módszer.) Tekintettel arra, hogy az aktivált leukocyták és macrophagok is dúsítják az FDG-t, az FDG-PET vizsgálat gyulladásos folyamatok érzékeny megjelenítésére is képes.
Akut, szubakut, főleg bakteriális infekció következtében kialakult gyulladások kimutatása elsősorban fehérvérsejt szintigráfiával történhet, a krónikusabb, ill. a nem bakteriális – főleg mellkasi, pulmonális - folyamatok esetében a Gallium szcintigráfia előnyösebb. Az FDG-PET különösen az ismeretlen eredetű lázas állapot (FUO) eredetének tisztázásában hasznos, de jól alkalmazható a csigolya osteomyelitis, az érprotézis gyulladások és a nagyér vasculitisek vizsgálatára. (27. ábra)

27. ábra: Vasculitis, FDG PET-CT. PET Maximum Intensity Projection (MIP) képsorozat (a), fúziós sagittalis (b) és transversalis (c,d) síkú metszetek. Fokozott FDG dúsulás az aorta és a supraraorticus nagy artériák falában.

 
FDG-PET-tel tumoros láz esetén oki tényezőként általában Hodgkin kór és agresszív non-Hodgkin lymphoma mellett colorectalis rák és sarcomák kerülhetnek detektálásra. Az FDG-PET vizsgálat potenciálisan kiválthat más vizsgálati módszereket FUO esetén, annál is inkább, hogy például a jelölt fehérvérsejt szintigráfiával összevetve, a betegségek szélesebb spektrumának a diagnózisára nyújt lehetőséget.

21.9 Izotópterápia

 
A nukleáris medicina magába foglalja a nyílt radioaktív izotópokkal végrehajtott terápiás tevékenységeket is. Ezek lényege, hogy általában bétasugárzó izotóppal jelölt farmakonok lokális beadása kapcsán vagy szisztémás alkalmazásuk esetén (iv. vagy per os) a kezelni kívánt kóros folyamatokban feldúsulva szelektív sugárterápiás hatást érhetünk el, a normális és környező szöveteket megkímélése mellett. Előnyük, hogy kevés mellékhatással járnak és a terápiás hatás általában hosszú időtartamú. A radioizotópok közül a leggyakrabban a131I, a 90Y, a 153Sm, a 89Sr és a 186Re kerül felhasználásra.
A klinikai gyakorlatban leginkább elterjedt és hasznos módszerek felsorolásszerűen a következők:
a benignus és malignus pajzsmirigy betegségek radiojód kezelése,
a fájdalmas csontmetasztázisok palliatív, fájdalomcsillapító kezelése csontaffin farmakonokkal,
krónikus ízületi gyulladásokban az ízületbe adott fémkolloidokkal végzett izotópos szinovektómia,
a neuroektodermális és neuroendokrin daganatok 131I-MIBG vagy jelölt szomatosztatin analóg palliatív kezelése,
radioimmunoterápia (jelzett monoklonális antitesttel) elsősorban a B-sejtes lymphomákban.


Site Language: English

Log in as…