Non-vascularis intervenciók

19. Non-vascularis intervenciók

Írta: Kollár Attila

 

A fejezet célja

A fejezet oktatásának célja, az, hogy megismertesse a hallgatót a diagnosztikus / és therapiás célú non-vascularis intervenciók lehetőségeivel és fajtáival. Ezek gyakran a kiterjesztett, vagy a beteg állapotától függően veszélyeztető műtétek elkerülésére alkalmasak, de lehetnek életmentőek, palliativak, vagy kínálhatnak hosszabb időre kiható megoldásokat is.

19.1. Történeti bevezetés

Az intervenciós radiológia napjainkig ható, korszakalkotó lépései közül kimagaslik a svéd radiológusnak, Seldingernek 1953-ban publikált perkután katéterbevezetési technikája. Ezt a módszert természetesen nem csak vascularis, de non-vascularis területen is, számos esetben sikerrel alkalmazhatjuk, mivel epeutak, húgyutak, folyadékgyülemek, tályogok biztonságos elérését is elvégezhetjük ezzel a módszerrel.
Röntgen képerősítő alatt már a 60-as évektől kezdődően epeúti intervenciókat, különböző biopsziákat világszerte egyre nagyobb számban kezdtek végezni.
A non-vascularis intervenciók esetében a képalkotó módszerek fejlődése az 1970-es, 80-as években óriási lökést adott az egyre kifinomultabbá váló technikák kidolgozásának (Rtg-, UH-, CT-vezérléssel végzett beavatkozások). A biopsziák tekintetében az egyre pontosabb képi vezérlések alkalmazása és a kifejlesztett vékonyabb biopsziás tűk, automata biopsziás pisztolyok használata is a mintavételek pontosságának javulásához és a szövődmények számának szignifikáns csökkenéséhez vezettek.

19.2. Képalkotó módszerek által vezérelt biopsziák, drainage-ok

Ezek a leggyakrabban végzett non-vascularis intervenciós beavatkozások közé tartoznak, megismerésük, megismertetésük és elsajátításuk alapvető fontosságú.
A mintavételi eszközként szolgáló biopsziás tűk átmérőjét Gauge-ban (G) adjuk meg, 19,8 G = 1 mm (a kisebb G érték vastagabb tűt jelent, pl.: 14G = 2,03 mm).
Ezek a biopsziák az esetek túlnyomó részében lokális érzéstelenítés mellett (Lidocain, 1%) végzendők, míg az egészen felületesen elhelyezkedő képletek vékonytű biopsziája esetében eltekinthetünk a helyi érzéstelenítéstől. Ismert Lidocain érzékenység esetén más lokális anesztéziára alkalmas szer (pl. Marcain, Bucain) használata javasolt.

19.2.1. Biopsziák típusai a tűvastagság függvényében

19.2.1.1. Vékonytű biopszia (FNAB= Fine Needle Aspiration Biopsy)

A 20G-s, vagy annál vékonyabb biopsziás tűkkel cytologiai mintavételre van lehetőség, azaz kisebb sejtcsoportokat tudunk kiszívni a biopsziázott területről (1. ábra).

A B

1. ábra - Vékonytű, vastagtű – fotók (A kép: 22G-s és 14 G-s biopsziás tűk, B kép: UH transducerrel 22 G-s vékonytű)

Ezekkel az 1 mm-nél vékonyabb átmérőjű tűkkel a beleket is perforáció veszélye nélkül átszúrhatjuk, így a retroperitonealis, gyomor mögötti képletek is vékonytűvel mintavételre kerülhetnek.
A szúrást követően a leszívott anyagot az aspirációs tűn keresztül több tárgylemezre nyomjuk ki és gyors kikenés után azonnal fixálnunk kell azokat.

19.2.1.2. Vastagtű biopszia (Core biopsy)

Leggyakrabban a 14-18 G közötti biopsziás tűket alkalmazzuk ezekhez a mintavételekhez, melynek során automata biopsziás pisztoly segítségével egy (vagy több) megfelelő szövethengert nyerhetünk a kívánt területből (2. ábra), ami már szövettani vizsgálatra alkalmas.

A B

2. ábra – Vastagtű – fotók (A kép: 14 G-s vastagtű a biopsziás pisztolyban, B kép: UH transducerrel 14 G-s vastagtű)

Speciális mintavételi módszernek tekinthető a mammotome (8G-s tűátmérő!), mellyel már kisebb emlőtumorok teljes egészében eltávolíthatók lehetnek (bizonyos esetekben ezzel a módszerrel is többszöri mintavételre lehet szükség).

19.2.2. Biopsziák képalkotó vezérlési típusai

19.2.2.1 UH vezérlés

Ma már a leggyakrabban alkalmazott módszer mind felszínesen (3. ábra), mind mélyebben (4. ábra) elhelyezkedő képletek biopsziájára.

 
Alapvetően kétféle technikával végezhetjük:

1. Speciális tűvezető segítségével
2. Szabadkézi módszerrel (Free hand method)

 
A szabadkézi technika nagyobb gyakorlatot igényel, kivitelezése során ügyelni kell arra, hogy a tűvel ne térjünk ki az UH transducer leképezési síkjából, mert különben a mintavevő eszköz hegyét szem elől téveszthetjük. 10-12 cm mélyen elhelyezkedő, 10 mm átmérőjű vagy ennél kisebb képletek mintavétele során a biztonságos mintavételhez tűvezető használata mindenképpen ajánlott.
Az UH vezérelt mintavétel előnyei:

1. Valós idejű kontroll a mintavétel egész ideje alatt.
2. Nem alkalmazunk ionizáló sugárzást.
3. Jól hozzáférhető, relatíve olcsó beavatkozás.
4. Könnyű kivitelezhetőség.
5. A nem mobilizálható páciensnél akár betegágynál, intenzív osztályon is elvégezhető.

 
Hátrányai:

1. Igen vizsgálófüggő, nagy gyakorlatot igénylő módszer.
2. A jelentősebb obesitás, a csontok, bélgázok, postoperatív drainek meghiúsíthatják elvégzését a nem megfelelő képminőség miatt.

 

19.2.2.2. CT vezérlés

Ideálisnak tekinthető vezérlő módszer a mellkasban (5. ábra), mediastinális régióban, retroperitoneumban (6. ábra), kismedencében (7. ábra) elhelyezkedő képletek biopsziájára.

 
Előnyei:

1. Kitűnő térbeli felbontás.
2. A csontok, bélgázok nem zavarják a mintavételt.
3. Az UH-os módszerhez képest kevésbé vizsgálófüggő technikának tekinthető.

 
Hátrányai:

1. Ionizáló sugárzást alkalmazunk.
2. Kivitelezése során nincs valósidejű kontroll.
3. Kevésbé hozzáférhető, relatíve költségesebb módszer.
4. A beavatkozás helyhez kötött (CT vizsgáló).
5. Időigényesebb mintavételi módszer.

 

19.2.2.3. Röntgen vezérlés

Évtizedekkel ezelőtt a vastagtűvel történő vesebiopsziákat rtg képerősítő alatt, intravénás urográfiát követően végezték el. Ezek a beavatkozások napjainkban már UH vezérlés mellett történnek.
Az Ultrahanggal nem (vagy csak rosszul) ábrázolható emlőtumorok esetében speciális, stereotaxiás mintavétel végezhető rtg. mammográfiás módszerrel. Ez a módszer azonban nagy felkészültséget igénylő beavatkozás, csak lényegesen kevesebb centrumban hozzáférhető.

19.2.2.4. MR vezérlés

Speciális esetekben ennek a képalkotó eszköznek az igénybevétele is szóba jöhet. Hátránya, hogy igen drága, még a CT-nél is korlátozottabb mértékben hozzáférhető módszer, valamint speciális, nem mágnesezhető eszközök szükségesek a kivitelezéséhez. Ezzel a módszerrel intracraniális elhelyezkedésű tumorokból is végezhetnek ma már mintavételt.

19.2.2.5. Hibrid képalkotó technikák

Az utóbbi évek fejlesztéseit igénybe véve, ma már lehetőség nyílik arra, hogy a betegről készült MR/CT vizsgálatok képeit és a valósidejű UH vizsgálat képeit fúzionáltassuk, a megfelelő vizsgálati terület és sík megkeresésével. Ez a módszerrel az egyébként UH-gal nehezen vagy csak rosszul ábrázolódó képletekből is vehető biopszia.

2.3. Drainage technikák
Folyadékgyülemek, tályogok perkután kezelésére, lebocsátására szolgáló módszerek (8. ábra).

 
A drainage katéterek átmérőjét French-ben (F) adjuk meg, 1F = 1/3 mm.
Ezek a beavatkozások alapvetően kétféle módon végezhetők el:

19.2.3.1. Seldinger technikával végzett drainage

Ennek során először megfelelő átmérőjű tűvel történik az adott elváltozás UH vagy CT vezérelt punctioja (9. ábra).

 
Ezt követően 0,035” vezetődrót kerül bevezetésre a tűn keresztül, majd a tű eltávolítása után a benthagyott vezetődrótra toljuk rá az előzőleg kiválasztott, megfelelő átmérőjű (6-14 F) drainage katétert.

19.2.3.2. Trokár módszerrel végzett drainage

A trokár technika alkalmazása során egy punctiós tűre, „nyársra” ráhúzott draint egyszerre vezetünk be a megfelelő képalkotó módszer vezérlésével az elváltozásba, majd megfelelő pozíció elérése után a tű eltávolítható és a drainen át a folyadékgyülem, tályogtartalom leszívható (10. ábra). Kiöltéssel a bőrfelszínen biztonságosan rögzíthetjük a bevezetett draint.
Többszöri leszívással, fiziológiás sóoldattal történő átöblítéssel gyorsíthatjuk a törmelékes bennékű tályogok megfelelő lebocsátását (11. ábra).

 
Az adott képlet kiürülésétől, megkisebbedésétől függ, hogy milyen időtartamú lesz a perkután drainage kezelés.

19.2.4. Biopsziák, drainage-ok kontraindikációi

Kontraindikációt jelent a biopszia, drainage számára:
- ha nem megfelelőek a vérzési és alvadási laborparaméterek (de ez a punctio idejére átmenetileg korrigálható speciális vérkészítmény, friss fagyasztott plazma (FFP) adásával),
- ha a tervezett biopszia útjában kikerülhetetlen vascularis képlet (aorta, VCI) helyezkedik el,
- ha a páciens nem kellően kooperál (altatás szükséges lehet).

19.2.5. Biopsziák, drainage-ok szövődményei

A mintavételek során a következő szövődményekkel találkozhatunk:
- Vérzés (subcapsularis (12. ábra), parenchymás, intraabdominalis (13. ábra), intrathoracalis, pseudoaneurysma),
- Ptx (mellkasi (14. ábra), mediastinalis, infraclavicularis, rekesz alatti mintavétel esetén),
- Üreges szerv perforációja (a belek mögötti képleteket vastagtűvel megszúrni TILOS!), - Tumorszóródás lehetősége a biopsziás útban (ez nyilván azonos rizikófaktor bármelyik vezérlőmódszer esetében).

 

A B

14. ábra – PTX tödőbiopszia után (A kép: azonnal a szúrás során csak kis PTX alakult ki, B kép: 5 perces CT kontrollon)

19.3. Májdaganatok komplex intervenciós radiológiai kezelése

A malignus májdaganatok kezelésének gold standardként elfogadott terápiája a mai napig a sebészi eltávolítás. Olyan esetekben azonban, amikor valamilyen okból a májdaganat inoperábilis, vagy a páciens számára túlzott kockázatot jelentene a sebészeti beavatkozás, akkor az intervenciós radiológiai kezelési lehetőségek kerülnek előtérbe. A műtéti beleegyezés hiányában is alkalmazhatjuk ezeket a módszereket.
A primer és secunder májdaganatok intervenciós radiológiai kezelésében számos kezelési módszert ismerünk, melyeket önállóan és egymással kombinálva is alkalmazhatunk.

19.3.1. Perkután tumorroncsolási módszerek

A történeti hűséghez hozzátartozik, hogy egyéb anyagokat (forró fiziológiás sóoldat, ecetsav) is használtak a 80-as években májdaganatok perkután roncsolására, de hosszú távon csak az abszolút alkohol maradt meg ezek közül az intervenciós terápiás palettán.
Valamennyi ismertetendő módszer esetében, ideálisnak akkor tekinthető a lokális tumorterápia, ha a tumort körülvevő tumormentes, néhány mm-es „biztonsági zónát” is érinti a kezelés.

19.3.1.1. PEIT (Percutaneous Ethanol Injection Therapy)

A leginkább elterjedt és legolcsóbbnak tekinthető perkután kezelési módszer a primér májdaganatok (HCC) kezelésében, melynek során steril, 95%-os abszolút alkoholt fecskendezünk UH vezérlés mellett a daganatba.
A tumoros sejtekben az abszolút alkohol dehidrációt erdményez és koagulációs nekrózis jön létre, melyet később fibrotikus átalakulás kísér.
Az alkohol beadását követően jellegzetes „hóförgeteg-szerű” echodús terület ábrázolódik ultrahanggal a kezelt területen (15. ábra).

 
A speciális (vég- és oldallyukas) biopsziás tű, az abszolút alkohol, a fecskendő és a tűösszekötő összességében 40-50 dollárba kerülnek.

19.3.1.2. Rádiófrekvenciás tumor abláció

Az RF kezelés során a májtumorba vezetett elektróda végénél lévő szövetekben 460 kHz frekvencián, változó polaritású elektromos áram ionizáló hatása révén hő fejlődik, ami az adott (50-200 Watt) energia tartományban, változtatható beállítással, kontrolláltan 50- 90 C fok közötti hőmérsékletet kelt (16. ábra).

 
Speciális RF berendezés és elektróda alkalmazásával (Berthold-féle vagy Radionics készülék) a tű fiziológiás sóoldatos, belső hűtését is megoldották, így a karbonizáció elkerülhetővé vált.
A nagyobb vénás törzsek (v. hepatica, v, portae, VCI) közelében lévő tumorok teljes RF kezelése nehezen oldható meg, mivel a vénákban keringő vér hűti a közelükben lévő tumorrészletet. Nehézséget jelent még a ductus choledochushoz vagy d. hepaticushoz közel elhelyezkedő tumor RF kezelése, mert súlyos epeútsérülés jöhet létre. A májfelszínhez közel lévő daganat kezelése során és azt követően is fokozott fájdalma lehet a páciensnek , így a fenti esetekben a kombinált kezelési módszerek méginkább előtérbe kerülnek (RF + kemoembolizóció, RF + PEI).
Mindezeket alapján RF kezelésre ideálisnak tekinthető májtumor esetében:

1. 4 db vagy annál kevesebb góc van,
2. a gócok 3 cm-esek, vagy annál kisebbek,
3. legalább 1 cm-re vagy mélyebben helyezkednek el a májfelszín alatt és
4. közelükben nagyobb véna max. csak 2 cm-re vagy távolabb halad.

Maximálisan 5 cm átmérőjű tumor RF terápiája remélhető sikerrel, de az is többszöri beavatkozás során. A különböző hibrid képalkotó módszerek vezérlését igénybe véve a nagyobb gócok kezelése is egy ülésben megoldható lehet. Egészen a májfelszínen elhelyezkedő tumor esetében a környező képletek (rekesz, cholecysta, vastagbél, vékonybél) potenciális sérülése miatt az RF kezelés perkután nem, esetleg csak intraoperatív módon végezhető el.
A perkután RF kezeléseket erős fájdalomcsillapítás mellett vagy általános anaesthesia alkalmazásával végezhetjük el. A kezelés(ek) után 24 órára a páciens szoros klinikai megfigyelése javasolt.
Egy 3 cm-es góc ablációjának időtartama 8-10 perc között változhat, 3-4 góc kezelése esetén a procedúra teljes időtartama 40-50 perc is lehet.
Az RF kezelések hatásosságát PET-CT-vel, megfelelő protokoll szerinti MR vizsgálattal vagy UH kontrasztanyagos vizsgálattal (17. ábra) követhejük nyomon.

 
Az RF készülék ára: 12 000 és 30 000 dollár között mozog, az egyszerhasználatos elektródák ára pedig 500-1000 dollár között változik.

19.3.1.4. Mikrohullámú tumor abláció

A 2450 MHz-es mikrohullámok nagyon gyors rotációra késztetik a célszövetben a vízmolekulákat, ami a szövetek felmelegítésével egy megközelítően ellipszis keresztmetszetű térfogatban koagulációs nekrózishoz vezet.
A beavatkozásokat 25 cm hosszú, 18 G-s elektródával (14 G-s tűvezetővel) végzik.
A mikrohullámú készülék ára 45 000 dollár, minden egyes elektróda ára 500 dollár.

19.3.1.5. Lézeres tumor abláció

A lézer ablációs technika tökéletesítése után már reprodkálható módon sikerült szövetsérülést létrehozni a Nd YAG-vel (Neodymium yttrium aluminium garnet). Az első kezdeti eredmények publikálása után 1993-ban Lees és munkatársai közölték összehasonlító eredményeiket az ILP (interstitial laser photocoagulation) és a PAI (Percutaneous Alcohol Injection) alkalmazásával colorectalis májtumorok perkután kezelésében.
Az új fejlesztésű portábilis lézer berendezések már max. 30W energiával dolgoznak és akár 10 méteres optikai kábelen (erre az MR vezérlés miatt lehet szükség) keresztül is el tudják juttatni a speciálisan hűtött területre a szövetpusztító Nd YAG lézert.
A portábilis lézer készülék ára: 20 000 - 50 000 dollár között van, és az akár 50 páciens kezelésére is elegendő laser kábelszerelék ára 2000 dollár.

19.3.1.6. Cryoabláció

A fagyasztásos (cryoablációs) módszert csak a 90-es években sikerült nagyobb szériában alkalmazni az onkológiai intervencióknál. Irreverzibilis szöveti destrukció jön létre -20, -30 C fok alatti hőmérsékleten. A kezelési kritériumok (szám és méret) lényegében nem különböznek az RF kezelésnél ismertetettektől.
Túlnyomó többségében nyitott sebészeti beavatkozás mellett történik a cryoabláció, csak kevesebb mint 10 %-ban végzik ezeket laparoscopos asszisztenciával.
A cryoablációs készülék ára 130 000 – 160 000 dollár között mozog és a különböző cégek által gyártott egyszerhasználatos tűk ára 1200 dollár körül van.

19.3.2. Kemoembolizáció

A TAE (Transcatheter Arterial Embolization) és a TACE (Transcatheter Arterial ChemoEmbolization) során az a. hepatica ágrendszerén belül lehetőség szerint minél szelektívebb módon keressük fel a hepatomát ellátó artériás törzset (vagy törzseket) és oda speciális, olajos kontrasztanyagot, Lipiodolt (TAE) fecskendezünk embolizációs anyagként (18. ábra), ezt a beavatkozást kemotherápiás szerekkel (5-Fluoro-Uracil, Epirubicin, Cisplatin, Mytomicin-C) kiegészíthetjük (TACE) (19. ábra).

 
A szisztémás kemoterápiához képest ezzel a módszerrel 10-szeres, akár 100-szoros gyógyszerkoncentráció érhető el a kezelni kívánt tumorban és az adott tumoron belüli hatásuk a Lipiodol okozta embolizációs hatás miatt még elhúzódóbb lesz, míg az ép májterületekről a kemoembolizáló anyag viszonylag gyorsan kiürül, károsodást nem okoz.
Ezt a módszert a korábbiakban felsorolt perkután kezelési lehetőségekkel többféle formában, sikeresen ötvözhető, különösen többgócú primer és secunder tumorok terápiája során.
Fontos tényező a kezelésekkel kapcsolatban a cost-benefit kérdése is. Az egyes perkután kezelési módszerek végén megadott költségek irodalmi adatok, azonban jól tükrözik, hogy pl. a cryoablációhoz szükséges készülék mintegy 4-5-szörös árat jelent az RF ablációs berendezéshez képest. Mindezekhez képest nagyságrendekkel kevesebbe kerül és összehasonlítva relatíve olcsónak tekinthető beavatkozás az abszolút alkohollal történő perkután májdaganat roncsolás.
A kezelési módszerek között ma az RF terápia igen jól kontrollálható tumordestrukciót képviselő módszernek tekinthető, nagyon „versenyképes” költségekkel.

19.4. RF abláció más szervekben (tüdő-, vese-, csonttumorok)

19.4.1. Tüdő

Az inoperábilis tüdődaganatok RF kezelésében elért eredményeikről számos munkacsoport számolt már be figyelemreméltó eredményekkel. Jól megközelíthető, viszonylag perifériásabb lokalizációjú, nagy műtéti kockázatot jelentő esetekben jól használható eljárás. Nagyobb vascularis képlet közelsége (a. pulmonalis ág, aorta, VCS) esetében - az áramló vér okozta hűtő effektus miatt – eleve romolhat az RF kezelés eredményessége, hatásfoka.

19.4.2. Vese

Rosszindulatú vesedaganatok fennállásakor a következő esetekben alkalmazható RF abláció:

1. Idős, relatíve nagy műtéti kockázatot jelentő páciensnél.
2. Szoliter vesében lévő RCC esetében.
3. Palliatív céllal centralis elhelyezkedésű tumor esetén.
4. A páciens műtéti megoldásba nem egyezik bele.
5. Az ismert irányelvek szerint maximum 5 cm-es vagy ez alatti tumorátmérővel bíró képlet kezelhető eredményesen RF-fel.

19.4.3. Csont

Primer csonttumorok és csontmetastasisok RF kezelésével kapcsolatban is már több centrumból tekintélyes beteganyagot felvonultató közlemény látott eddig napvilágot.
Speciálisan az osteoid osteomák célzott kezelésére igen alkalmas, jó eredményeket mutató ablációs módszernek tekinthetjük (20. ábra), melynek invazivitása messze alacsonyabb, ha az ortopédsebészeti tumoreltávolítási technikával hasonlítjuk össze.

A B

20. ábra – jobb tíbiában lévő Osteoid Osteoma RFA kezelése (A: kezelés előtti CT felvétel, B: RFA kezelés)

Az ilyen módon kezelt páciens pedig csak 1-2 napos kórházi kezelésre szorul, szemben a nyitott műtét esetén várható 7-10 napos kórházi kezeléssel.

19.5. Perkután epeúti, epehólyag intervenciók (PTC, PTD, stent kezelés, epeúti kőeltávolítás, cholecystostomia)

A malignus elváltozások közül inoperábilis pancreas feji folyamatok, májhílusban elhelyezkedő megnagyobbodott nyirokcsomók ductus choledochusra gyakorolt kompressziója és a cholangiocellularis tumorok (Klatskin-tumor) különböző formái jelentik legnagyobb részben az indikációt a perkután epeúti intervenciók számára.
Benignus folyamatok közül elsősorban epeúti stricturák, gyulladásos eredetű szűkületek, valamint a cholangitis sclerotisans képezhetik az indikációt.
Az endoszkópos úton végzett epeúti beavatkozások sikertelensége, valamint korábbi Billroth II. resectio fennállása esetén jön szóba a perkután végzett epeúti intervenció.
Fontos megjegyezni, hogy a pangó epetartalom miatt - melyekben felszaporodhatnak a baktériumok – az epeúti intervenciók elvégzése előtt antibiotikumos profilaxis alkalmazása feltétlenül javasolt.

19.5.1. Perkután Transzhepatikus Cholangiográfia (PTC)

Ennek során rtg kontroll vagy UH vezérlés mellett történik jobb oldalról, a IX., vagy X. bordaközből az egyik tágabb intrahepatikus epeút punctioja 22 G-s, ún. Chiba tűvel, majd ezen keresztül az intra- és extrahepatikus epeutak kontrasztanyagos feltöltése (21. ábra).
Speciális esetben - amikor az epeutak bal ágrendszere érintett elsősorban – a máj bal lebenye felől, epigastriális behatolásból is szükség lehet a PTC elvégzésére (22. ábra).

 

19.5.2. Perkután Transzhepatikus Drainage (PTD)

A diagnosztikus PTC-t követően, amennyiben sikerül a vezetődrótos manipulációkkal megnyugtatóan átjutni a d. choledochus beszűkült vagy elzáródott szakaszán, akkor külső-belső PTD alakítható ki (23. ábra) vagy a szűkület priméren áthidalható öntáguló fémstent alkalmazásával is (24. ábra).

 
Amennyiben az epeúti szűkületen priméren átjutni nem lehet, akkor az epepangás és a fennálló cholangitis mérséklésére külső drainage kialakítása javasolt. Ezt követően második ülésben a külső-belső drainage kialakítása általában már sikeresen megoldható.
Speciális esetben mind a bal, mind a jobb oldali d. hepaticus rendszer katéterezésére és stentelésére is szükség lehet, ami függ a pathológiás folyamat (tumoros, gyulladásos érintettség) kiterjedtségétől.
Malignus szűkület esetén ún. fedett (borított) stent alkalmazása hosszabb ideig tarthatja fenn a ductus choledochus tumorosan érintett szakaszának átjárhatóságát.

19.5.3. Perkután epúti kőeltávolítás

Sikertelen endoscopos kőeltávolítás esetén, magasan, a ductus hepaticusok összeömlése alatti szakaszon elhelyezkedő epekövek eltávolításában, ritkán valamelyik ductus hepaticusban megrekedt kő eltávolításában lehet szükség erre a perkután technikára. A kő méretétől függően ténylegesen perkután módon is eltávolítható lehet a kő speciális szett (dormia kosár) alkalmazásával. Amennyiben perkután eltávolításra nem nyílik lehetőség, akkor megkísérelhető a kő distalisabb pozícióba tolása, ún. „randevú technika” alkalmazásával.

19.5.4. Perkután cholecystostomia

Főként időskorú pácienseknél és bizonyos acalculosus cholecystitises esetekben nagyon hatásos terápiás beavatkozás lehet az UH vezérelt perkután cholecysta drainage (25. ábra).

 
Kivitelezése során fontos, hogy a punctiót ill. a drain bevezetését a cholecystának a májparenchyma felé eső oldalánál végezzük, mert a szabad cholecysta felszín felőli punctio súlyos szövődményhez, intraabdominalis epecsorgáshoz, epeperitonitishez vezethet.

19.6. Gastrointestinális intervenciók, endoluminalis stent kezelések

19.6.1. Benignus enterális szűkületek ballonos tágítása

Benignus nyelőcsőszűkületek esetében átvilágítási kontroll mellett vagy endoscopos pozícionálással végezhetünk ballonos tágítást.
Indikációt jelent a ballonos tágításra az achalasia, postoperatív hegesedések, szűkületek, irradiációt követő hegesedések.
Az elért tágítási eredményeket nyelés vizsgálattal ill. endoscoppal kontrollálhatjuk.

19.6.2. Malignus gastrointestinális szűkületek interveciós radiológiai kezelési módszerei

Főként nyelőcső-gyomor-duodenum szakaszon lévő inoperábilis daganatok okozta szűkületek esetében, valamint ileust okozó colon descendens – sigmabél tájon lévő daganatoknál lehetőség van endoluminalisan nagy átmérőjű (15-20 mm) stentek behelyezésére. A stent hosszát úgy kell kiválasztani, hogy - proximalisan és distalisan is – 2-3 cm-t túlérjen a daganatos szűkületen.
A mai felfogás szerint ötféle indikáció állapítható meg a distalis vastagbéldaganatok stent kezelését illetően:
A/ akut, colon tumor okozta ileus esetében, amikor a stenteléssel megszűntethető az ileusos állapot, tehát „híd” szerepet tölthet be az elektív műtétig.
B/ inoperábilisnak ítélt colon tumor esetében hosszabb távú, palliatív kezelés céljából.
C/ sebészi beavatkozás után fibrosis, vagy sugárkezelés okozta benignus szűkület hosszabb távú, colon decompressziója céljából.
D/ diverticulitis és gyulladás okozta obstrukció átmeneti megoldására, hogy a sebészi megoldásig lehetőség nyíljon a vastagbél kellő kitisztítására.
E/ palliatív kezelésként coloentericus vagy colovesicalis fistula esetén.
A stentbehelyezések részben rtg kontroll mellett, részben colonoscopos támogatással történhetnek.

19.6.3. Perkután Gastrostomia

Nyelési képtelenség (főként neurológiai kóreredet mellett: súlyos stroke, agysérülés, amyotrophiás lateral sclerosis) esetén, átmeneti nyelőcső szakasz tehermentesítésre vagy gyomorürülési zavar ill. ileus esetén dekompresszálás céljából perkután gastrostomia behelyezésére lehet szükség.
Általában mérsékelt szedálás mellett, lokális érzéstelenítést alkalmazva endoscopos asszisztencia mellett történik a PEG behelyezése speciális katéter szett alkalmazásával.

19.7. Perkután alkoholos cysta kezelések

19.7.1. Perkután Alkoholos Cysta Sclerotisatio (máj, lép, vese)

UH és CT vizsgálatok során gyakran találkozunk accidentálisan felfedezett szimplex cystákkal, melyek panaszt nem okoznak. Azok a máj, lép és vesecysták azonban, melyek panaszokat okoznak terápiás konzekvenciával járnak.
Az évtizedekkel ezelőtti sebészi módszerekhez képest manapság már perkután úton, alkoholos sclerotisatioval sikeresen kezelhetők ezek a cysták (26., 27. ábra).

 

A B

27. ábra – Perkután alkoholos májcysta sclerotisatio előtt – UH és CT vizsgálatok (A: UH vizsgálat, B: CT vizsgálat)

UH (ritkán CT) vezérlés mellett történik a cysta punctioja a parenchyma felől, majd a cysta tartalmának leszívása után hígított kontrasztanyagos feltöltéssel kell meggyőződni arról, hogy a cysta nem kommunikál a környezetével. Ennek a kontrasztanyagnak a leszívása után kerülhet beadásra a 96 %-os alkohol (mennyisége általában a cysta térfogatának 50-60 %-a, de nem haladhatja meg a 100 ml-t), amit 20 percig hagyunk a cystában.
Ezt követően az alkohol is leszívásra kerül. Időszakos UH és CT kontrollok során követhetjük nyomon a cysta regresszióját (28., 29. ábra). A páciens panaszai általában a beavatkozást követő 4-6 hét múlva már teljesen megszűnnek.

 

A B

29. ábra - Perkután alkoholos májcysta sclerotisatio – CT vizsgálatok (A: kezelés előtt, B: CT kontroll 6 hónappal később) – kifejezett regresszió

19.7.2. Echinococcus cysta perkután intervenciós kezelése

Perkután inervenciós kezelést alkalmazhatunk nagyobb Echinococcus májcysták kezelésére is, az ismert PAIR (Punctio, Aspiration, Injection, Reaspiration) módszerrel. Hipertóniás sóoldatot (15%) és/vagy abszolút alkoholt alkalmazva a cystában sikerrel kezelhetjük az Echinococcus cystát. A terápiás eredmény itt is UH-gal és CT-vel ellenőrizhető.

19.8. Húgyúti intervenciók

Legnagyobb számban UH vezérelt perkután nephrostomia kialakítása tartozik ebbe a non-vascularis intervenciós csoportba. Speciális esetben (obesitas, UH-gal nem jól ábrázolható vese) CT vezérlést is alkalmazhatunk a perkután nephrostomia kialakításakor (30. ábra).

 
Amennyiben a húgyhólyag felől, retrográd úton nem kivitelezhető, akkor a malignus és benignus ureterszűkületek áthidalására, hydrophil vezetődrótok alkalmazása mellett perkután úton ún. „double J” katéter behelyezése válhat szükségessé.
Bizonyos esetekben biodegradábilis stent behelyezésére is sor kerülhet az adott ureterszűkület kezelése kapcsán (ez benignus strikturák, szűkületek kezelése esetén jöhet szóba).

19.9. Csont-izületi perkután intervenciós kezelési módszerek

19.9.1. Vertebroplasztika

Idősebb korban, különösen a nőknél számos esetben találkozhatunk osteoporticus eredetű csigolyatest összeroppanásokkal
A daganatos betegcsoportban is előfordulnak fenyegető vagy definitív csigolya összeroppanással járó lyticus csontmetasztázisok a csigolyákban, különböző lokalizációkban.
Mindkét eredetű osteoporticus csigolyakompresszióknál a csigolyatestek stabilizálása a cél a további destrukciók, összeroppanások megelőzésére.
A vertebroplasztikás beavatkozásokat CT vezérlés mellett (CT-fluoroscopy módszer) 10 G-s speciális tű segítségével végzik. Transpedicularis behatolásból a lumbalis csigolyáknál, míg intercostotransversalis behatolásból a thoracalis csigolyáknál.
A vertebroplasztika során a cement beadása folyamatos CT-fluoroszkópiás kontroll mellett történik, végül záró CT vizsgálat rögzíti a kialakult statust.

19.9.2. Lyticus csontmetastasisok intervenciós kezelési módszerei (gerincen kívüli lokalizációkban)

Palliatív terápiaként ezen beavatkozások fő céljai, a non-opoeratív kezelési módszerek (gyógyszeres analgesia, sugárterápia, hormon terápia, kemoterápia) mellett:

1. A páciensnél a csontmetastasis okozta fájdalom mérséklése.
2. Pathologiás fracturák kialakulásának megelőzése.
3. Az érintett végtag, izület funkciójának lehetőségekhez mérten történő optimális korrekciója, így az életminőség javítása.

Útravaló

Megtanultuk a biopsiák, drenázsok elvégzésének indikációit és módját, az RF ablációk (máj, tüdő, vese, csont) nagyműtétet kiváltó lehetőségeit, az epeúti problémák non-vascularis intervencióval való megoldását (PTD,PTC, shunt). A gastrointestinalis intervenciók – stentek behelyezésének lehetőségeit, az alkoholos sclerotizációkat, húgyúti intervenciókat.

---