Musculoskeletalis radiológia

   Orvosoknak (Graduális)  »  Musculoskeletalis radiológia

17. Musculoskeletalis Radiológia

Írta: Roman Fischbach, Karlinger Kinga

A fejezet célja:

Elsajáttítatni a hallgatókkal a radiologiában gyakorisági prioritást élvező musculoskeletalis rendszer optimalis vizsgálati methodusait és algoritmusát.
Megismertetni a msk rendszer radiologiai alapjelenségeivel és azok jelentőségével a diagnosztikában

17.1. Anatómiai megfontolások

A csontváz rendszer röntgen képalkotásában csak a calcium tartalmú csontstruktúrák ábrázolódnak. A csöves csontok kéregi állománya (corticalis) a diaphysisnél vastag homogén sávként jelenik meg, mely metaphysisnél jelentősen elvékonyodik. Az epiphysis csak vékony sávban fedett a sűrű cortialissal. A csont medullaris vagy szivacsos állománya trabecularis csontgerendák szabályos háromdimenziós hálózatából áll. A csontot csonthártya (periosteum) fedi, ami röntgennel nem ábrázolódik. Az epiphysis porcos borítása szintén nem mutatható ki röntgennel, így a radiológiailag ábrázolt ízületi rés szélesebbnek imponál, mint az anatómiai. Gyermekekben a radiológiai ízületi rés szélesebb, mint felnőttekben, mivel az epiphysis javarészt röntgenáteresztő porcot tartalmaz, és csak kevés benne a (centralis) csontosodási mag. A növekedési időszak végén az epiphysis és az epiphysis fuga teljesen calcificalódik. A növekedési zóna néha finom, calcificalt vonalszerű struktúraként azonosítható.

17.1.1 Járulékos csontok

A járulékos csontok normális variációk, eredetük szerint lehetnek hátramaradt apophysis vagy egyéb csontmagvak maradványai. Elkülönítésük csontszakadásoktól vagy fragmentumoktól szükséges. A típusos morfológia és lokalizáció ismerete kiemelkedő, hiszen ismeretükkel, különösképp a traumatológiai leletezésben félreértelmezések kerülhetők el. A fragmentumoktól a járulékos csontokat általában a kerekded alak, a sclerotikus szegély, a klinikai tünetek, a típusos lokalizáció és az éles törésvonal hiánya segíthet elkülöníteni.

1. Ábra. Os tibiale externum – gyakori járulékos csont a lábon az os navicularetól medialisan.

17.2. Képalkotó Modalitások

17.2.1. Hagyományos röntgen

A csontrendszer ábrázolásában messzemenően a leggyakrabban használt modalitás a hagyományos röntgen képalkotás. A röntgenfelvételen a röntgensugár elnyelődése a fekete és a fehér különböző árnyalataiként jelenik meg. Minél magasabb valahol a calcium tartalom, annál fehérebb (radiodenzebb) a megfelelő terület a röntgenképen – míg minél kevesebb calcium van valahol a röntgenfelvétel annál feketébb (röntgenáteresztő) lesz.

Röntgenfelvétel elemzésekor a következő szempontok figyelembevétele javasolt:

• Anatómiai alak, forma és elrendezés
• Az ízesülő struktúrák pozíciója
• Ásványi anyag sűrűség
• A csont corticalisa
• Medullaris csontszerkezet
• Ízületi felszín és ízületi rés
• Lágyszöveti részek
• Idegen testek

Mivel a röntgenfelvételeken a háromdimenziós struktúrák kétdimenziós vetületi képként kerülnek leképezésre, ezért a kiinduló felvétel síkjára egy második, merőleges síkú felvételre is szükség van, hogy a háromdimenziós képlet teljes térbeli leképzésre kerüljön. Komplex anatómiai régiók esetében úgynevezett ferde síkú, illetve funkcionális felvételekre is szükség lehet (radius fej, vállízület, medence és a gerinc).

17.2.1.1. Stress felvételek:

Az ízületi viszonyok stress felvételek segítségével gyakran jobban elemezhetőek. Az ízületet ilyenkor súlytartás közben (acromioclavicularis ízület) vizsgáljuk, vagy külső erőhatással változtatunk a nyugalmi állapoton (boka szalagok). Stress felvételeket az ízületi stabilitás értékelésére és szalagsérülés gyanúja esetén, azok igazolására is szoktunk készíteni. A képalkotás során előre meghatározott feltételek mellett különböző súlyokat vagy nyomást alkalmazunk. Subluxatio, vagy az ízületi rés kiszélesedése részleges vagy teljes szalagszakadást jelez a vizsgált régióban. Azonban, mielőtt stress vizsgálatot rendelünk el, a hagyományos felvételek segítségével a csonttörést ki kell zárnunk.

17.2.1.2. Röntgen Tomographia

A hagyományos röntgen tomographia, a csontrendszer töréseinek és fertőzések vizsgálatában volt kiemelkedő jelentőségű, különös tekintettel a tibia fej, dens és a gerinc elváltozásai esetében. Manapság ezt az indikációs kört felváltotta a computeres tomographia (CT) és a mágneses rezonanciás képalkotás (MR).

17.2.2. Computeres Tomographia (CT)

A CT-vizsgálat kiemelkedően fontos képalkotó módszer a csontok, különösen a traumás és a komplex csontfolyamatok megítélésében. CT-vel kiváló térbeli felbontású képeket készíthetünk, valamint a csont és annak lágyszöveti környezete is jobban értékelhető a jó kontraszt felbontás miatt. A CT-vizsgálat az elsődleges választandó technika az arc- és a koponyaalap csontjai traumás eltéréseinek tisztázásában, illetve gyakorta használatos a gerinc, a medence, a váll és a láb csontjainak komplex sérülései esetén is. A submiliméteres felbontóképesség, gyors adatgyűjtés, nagyfelbontású kétdimenziós és háromdimenziós/ többsíkú leképezési módok mára mind standard technikává fejlődtek a traumás esetek értékelésében. CT-vezérléssel számos terápiás beavatkozás is végezhető, mint például csont biopszia, vertebroplastikus rekonstrukció, illetve egyes tumorokon radiofrequenciás ablatio.

17.2.3. Mágneses Rezonancia Képalkotás (MR)

Az MR-vizsgálat jelenleg a legszenzitívebb non-invazív képalkotó módszer, mellyel a gyulladásos ízületi betegségekben, illetve a traumás sérülésekben ízületek, porcok és szalagok is ábrázolhatók. Az MR magas lágyszöveti kontrasztfelbontó képessége miatt kiválóan alkalmas a laesiók karakterizálásra, azok pontos kiterjedésének meghatározására és csont tumorok esetében az extraosseális kiterjedés ábrázolására. MR-vizsgálattal a jelintenzitás változások akkor is észlelhetők, amikor a hagyományos képalkotókkal nem detektálható semmilyen abnormalitás, így lehetőség van olyan finom eltéréseket is detektálni, mint az occult fractura vagy a tranziens osteoporosis. Az MR kiemelkedő lágyrész felbontóképessége lehetővé teszi, hogy olyan ízületi és periarticularis lágyszövetek is ábrázolhatóak legyenek, mint az ínak, meniscusok vagy a synovium.

17.2.4. Ultrahang

A sonographia szerepe a musculoskeletalis képalkotásban korlátozott. A csontok az ultrahanghullámokat visszaverik, ezért csak a felszínük ábrázolható, a csontszerkezet nem elemezhető. Csontdestrukció, erosiók és néha törések mutathatók ki ultrahanggal. Bordatörésekben és a sternum fracturái esetében a sonographia érzékenyebb vizsgálómódszer a röntgenvizsgálatnál. Az ultrahangot azonban főleg a szalagok, az ízületi folyadékgyülemek és a periarticularis lágyrészek vizsgálatára alkalmazzuk.

17.2.5. Nukleáris Medicina

A csontszcintigráfia a csont-metabolizmus vizualizációs eszköze, a csont-morphologiát csak jelzetten mutatja. Csontszcintigráfiás vizsgálattal elsősorban metastasisok és infekció detektálhatók. A 99m Tc-MDP (99m technécium metil-bifoszfát) a csontokban részlegesen halmozódik és a csont-metabolizmusról ad információt. Azokon a területeken ahol a csont turnover magasabb, emelkedett radiopharmacon dúsítás figyelhető meg. A radiopharmacon felvételt a csont perfúziója, vastagsága és az osteoblast aktivitás befolyásolja. Az egyfázisú szcintigráfia során (metastasis igazolására használatos) 2-3 órával a radiopharmacon beadását követően készítünk felvételeket. A háromfázisú vizsgálat során a képeket a beadás alatt, egy korai szakban és egy késői szakban is elkészítjük (perfúzió, blood-pool és csont fázis). Bővebben ezekről a technikákról a nukleáris medicina fejezetben esik szó.

17.3. Trauma

A csontokról röntgenfelvételt messze a legtöbb esetben traumás esemény következtében készítünk, vagy azért hogy ki tudjuk zárni, vagy azért hogy dokumentálhassuk a csontos érintettséget. A felvételek értékelhetőségéhez szorosan hozzá tartozik – ha nem nélkülözhetetlen – a pontos klinikai anamnézis ismerete, beleértve az érzékeny terület lokalizációját is.

17.3.1. Lágyrészek

A traumás felvételek elemzésekor lágyszöveti duzzanat vagy idegen testek keresése elengedhetetlen. Akkor, ha az idegen testek sűrűbbek, mint a lágyszöveti rész (sugárelnyelőbbek) könnyen felismerhetőek a magas kontraszt miatt (pl.: fém- vagy földszemcsék). Ha az idegen testek a lágyszövetnél alacsonyabb denzitásúak (pl.: levegő) csak alapos vizsgálattal azonosíthatók. A legtöbb felvétel elemzésekor erős fényt vagy megfelelő ablakolási módot kell választani, hogy a lágyrészek is jól megítélhetőek legyenek. Akkor is, ha idegen test nem ábrázolódik, számos egyéb anyag, például üveg-, fa-, műanyag szilánk jelenléte nem zárható ki, mivel ezek denzitása a lágyszövetekkel megegyező.
Lágyrész duzzanatra nemcsak a szövetek kiszélesedése, hanem az egyébként szabályos zsírpárna árnyékok megszakadása, eltolódása is felhívja a figyelmet. Ha a subcutan vagy az izmok közti zsírszövet oedemásan beszűrté válik (vízdenzitás) a zsírpárna eltűnik, mert elveszíti éles kontrasztját az egyébként vízdenzitású struktúrákkal szemben, mint az ín vagy az izom.

17.3.2. Törések

Azon fracturák, melyek durva elváltozást, eltolódást okoznak, darabos megjelenésűek csak nehezen téveszthetők el, azonban azok a törések, melyek csak finom eltéréseket eredményeznek, vagy nem kellő odafigyeléssel lettek vizsgálva gyakran nem kerülnek leírásra.
A csontfelvételek kiértékelése során minden corticalis kontúrt, az összes felvételen alaposan végig kell követni, alapos szemrevételezés szükséges minden apró egyenetlenség esetében, hogy a corticalis megszakadást igazolni tudjuk.
Traumás felvételek készítésekor a kétirányú (egymásra merőleges síkú) vizsgálat kötelező. Azon anatómiai esetekben, amikor ez nem lehetséges, vagy nem visz előbbre a diagnózis felállításában (medence, váll) egy további, ferde síkú felvétel is készül. Ha a képeken az alapos klinikai gyanú ellenére sem mutatható ki törés, az érintett végtag teljes immobilizációját követően, 8-10 nap múlva újból meg kell ismételni a vizsgálatot. Ezeken a „késleltetett” képeken általában már láthatóvá válik a törésvonal a törés gyógyulását kísérő csontfelszívódásnak köszönhetően. Az MR-vizsgálat a korai diagnózis érdekében szintén szóba jön az ilyen esetekben, amikor occult fractura keresése a cél.

A fracturák osztályzására számos mód van. Az ortopéd sebészek által használt, gyakorta komplex klasszifikációs rendszer ismertetésétől itt eltekintünk, helyette egy egyszerűsített megközelítést mutatunk be.
A vonalas törés esetében egy vékony röntgenáteresztő törésvonal húzódik át a csonton. A törés leírásánál a fractura orientációja és a fragmentumok száma az elsődleges szempont. (lásd 8. ábra) Ha a törésvonal csak a teljes csontszélesség csak egy részét érinti inkomplett fracturáról beszélünk. Egyszerű törésnek nevezzük azt a komplett törést amikor a csont két darabra törik. Ha a törés során kettőnél több fragmentum keletkezik, akkor azt darabos törésnek nevezzük. Egyszerű törés esetében a proximalis törtdarabot (a test középvonalához közelebb eső) és distalis fragmentumot (a test középvonalától távolabbi) különböztetünk meg.

A törés járhat elmozdulással, de az anatómiai pozíció meg is maradhat. Az elmozdulással járó töréseket a törtdarabok pozíciója és elrendeződése alapján osztályozzuk. A distalis törtvég pozícióját a proximalis fragmentumhoz viszonyítva adjuk meg. Az elmozdulás leírásánál a distalis fragmentum proximalishoz való viszonyát úgy adjuk meg, hogy milyen szöget zár be illetve milyen irányban térnek ki a törtdarabok egymáshoz képest (dorsalis, volaris, inferior, medialis stb.)
Ha a fragmentumok párhuzamosan állnak az elmozdulást a csont szélességhez vagy a corticalis szélességhez viszonyítjuk. Az elmozdulás iránya alapján a törtvégek egymástól eltávolodhatnak (distractios törés) vagy egymás mellé is csúszhatnak (összecsúszásos törés).

Összenyomásos törések esetében törésvonal helyett, fokozottan radiodenz területek jelennek meg. Ez azért van, mert a proximalis és distalis törtdarabok egymásba csúsznak és ugyanakkora volumenben kétszer annyi csont foglal helyet, így ez több röntgensugár elnyelődésével jár.
Stress fracturák olyan fizikai igénybevételt követően alakulnak ki, ami jóval meghaladja a paciens átlagos aktivitási szintjét. Kezdetben előfordul, hogy nincs röntgenjele a törésnek, de pár héttel később a gyógyulási folyamatoknak köszönhetően sclerotikus callus jelentkezhet a törésnek megfelelően.
A szilánkos törések során apróbb csontdarabok pattannak le a csontot ért trauma következtében. Az avulsios töréseknél a kis csontdarabokat az ott tapadó izom, ín vagy szalag rántja le.
Pathologiás törésekről akkor beszélünk, ha az olyan csonton történik, amin már egy másik, régebb óta fennálló laesio is jelen van. Pathologiás fractura leggyakrabban tumoros csonton következik be, de lehet infekció vagy asepticus necrosis is a megelőző korállapot. Ezen töréseknél vagy egyáltalán nem éri trauma a csontot, illetve ha éri is az annál lényegesen kisebb erejű, hogy egészséges csonton törést okozzon.
Az ízületi törés akkor fordul elő, ha a törés az ízületbe hatol. Amennyiben egy törésvonal egy ízületi felszínen is keresztül halad feltétlen jelzendő a leletben.
A zöldgally törések csak gyermekekben fordulnak elő. Éles törésvonal helyett csak gyűrődés, meghajlás látszik a csonton. Egy másik töréstípus, az epiphysis-leválás is gyermekekben fordul elő. Ez a törés az epiphysis fugát érinti, ami esetenként csak a fuga minimális kiszéledését okozza, de járhat az epiphysis és a metaphysis jelentős egymástól való eltávolodásával is.

17.3.3. Luxatio és Subluxatio

Azokban az esetekben, amikor az elmozdulás egy ízületben a normális anatómiai viszonyokat csak kisebb mértékben haladja meg subluxatioról beszélünk. A luxatio során a jelentősebb mértékű elmozdulás miatt az ízületet képző csontok többé már nem érintkeznek. A leggyakrabban a váll, a könyök, a csípő és az interphalangealis ízületek érintettek. A luxatiok általában tok és a szalag szakadásával, következményes lágyrész duzzanattal és a zsírpárnák eltűnésével járnak. Következményesen kialakuló avulsios fracturákat is gyakran megfigyelhetünk. A törések képalkotására jellemző módon, a luxatios vagy dislocatios fracturák vizualizációjához is szükségeltetik két, egymásra merőleges síkú felvétel elkészítése.

17.4. Degeneratív ízületi betegség (osteoarthritis)

A primer osteoarthritis elsősorban a testsúlyt támasztó ízületeket érinti. A térdízület esetében az arthritis főleg a medialis compartmentet és a femoropatellaris ízületet károsítja. A csípő ízület degeneratív eltérései elsősorban a femurfej superolateralis részén detektálhatók. A tibiotalaris ízület csak ritkán érintett súlyosan, az arthritis főként post-traumás eredetű, ez a tibia distalis ízfelszínének elülső élén a legkifejezettebb.

13a. Ábra. A térdízület degeneratív elváltozásai. A tibia medialis compartmentjén subchondralis sclerosis látható, az ízületi rés medialisan szűkített. A medialis femur condyluson egy kis osteophyta is megfigyelhető. 13b Ábra. Súlyos kétoldali degeneratív folyamat a csípőízületben. A jobb femurfej deformált, rajta lateralisan osteophyta látható. Az ízületi rés beszűkült, az acetabulumban subchondralis sclerosis mutatható ki. A bal csípőízületi rés is jelentős mértékben szűkített lateralisan osteophyta formatio is megfigyelhető. A femurfej sclerotizált.

A kéztő csontokon tipikusan a trapezioscapoidalis ízület és az első ujj carpometacarpalis ízülete érintett. Továbbá, jellemzően az ujjak distalis interphalangealis ízületeiben találhatók degeneratív elváltozások, míg a proximalis interphalangealis és a metacarpophalangealis ízületek csak kisebb mértékben érintettek.

A trapezioscaphoidalis- és az I. ujj carpometacarpalis ízületében a rés szűkített a csontokon subchondralis sclerosis látható. Arthritis a distalis interphalangealis ízületben típusos osteophyta képződéssel. Az ízületi rés szűkített, a csont sclerotikus.

A lábon gyakori az I. metatarsophalangealis ízület érintettsége. A szűkült ízületi rés és a subchondralis sclerosis mellett gyakori subchondralis cysták és az ízület széle mentén megjelenő osteophyták kialakulása is. Az osteophyta képződés az osteoarthritis kötelező velejárója. A degeneratív arthritises folyamatokban az új csontképződést reaktív vagy reparatív folyamat következményének tekinthetjük. Ezzel ellentétben a gyulladásos eredetű arthritisekben a csontdestrukcióval járó folyamatok általában osteophyta képződés nélkül zajlanak.
A gerincen, a degeneratív eltérések az ízületi nyúlványok alkotta ízületeken a gerinc teljes hosszán, a nyaki szakaszon az uncovertebralis ízületekben alakulnak ki. Szinén megfigyelhető discopathia és a hozzá társuló osteophyta képződés. A discus degeneratio során kialakuló trakciós osteophyták a csigolyatest szélétől néhány miliméterre alakulnak ki, és eleinte vízszintesen futó nyúlványok csak, a csigolyatestek kapcsolódásánál. Később gyakran meggörbülnek (csőrképződés) és össze is érhetnek, az intervertebralis rést áthidalva (kapocsképződés).
A sacroiliacalis ízület érintettsége gyakori, ilyen esetekben éles szélű sclerotikus ízületi széleket láthatunk ellentétben a gyulladásos arthritises elváltozásokkal.
A degeneratív osteoarthritis korábbi fertőzés vagy trauma következménye lehet, ilyenkor az érintett ízületekben kifejezettebbek a degeneratív elváltozások, mint amilyenek a test hasonló régióiban. Osteophyták mind a primer, mind a secunder eredetű arthritis esetében megfigyelhetők. Az enthesiseket érintő degeneratio következtében is keletkeznek osteophyták, gyakorta az enthesist érő, megváltozott vagy megnövekedett stress hatására alakulnak ki (trakciós osteophyták).

17.5. Arthritis

17.5.1. Rheumatoid arthritis

A rheumatoid arthritis bármilyen synovialis ízületet érinthet, de a sacroiliacalis ízületben csak ritkán jelentkezik. Leggyakrabban a kéz, a csukló, a lábfej kisízületeit érinti, a distalis interphalangealis ízületek megkíméltek. A betegség korai stádiumában esetleg csak lágyszöveti duzzanat és az ízületet övező csontokban juxtaarticularis osteoporosis jelentkezik. Általában ezután alakul ki az ízületi szűkület és a korai erosio. Általános érvényű, hogy az erosiók jelenléte valamilyen gyulladásos folyamatot jelez, legyen az ok akár synovialis hypertrophia, cristallin depositio vagy infekció. A rheumatoid arthritisben a synovium gyulladásos proliferatioja (pannus képződés) erosiót okoz. Ahogy a pannus mérete nő, úgy erodálódik a porcfelszín is. A pannus méretének további fokozódására az erosiók a periarticularis rész úgynevezett „csupasz” területein jelennek meg. Ezek a „csupasz” területek a csont azon részét jelölik, amelyek a synovialis térben foglalnak helyet, így nem fedi őket az ízületi porc. Az ízületi porc, védő rétegként fedi a csontot, de a széli „csupasz” részek porccal nem fedettek, így a rheumatoid arthritis legkorábbi erosisós elváltozásait itt lehet megfigyelni.

Korai szak, erosiók a II és III-as metacarpophalangealis ízület „csupasz” területein. Chronikus stádium, a hosszan fennálló betegség a tenyércsontok és a processus styolideus kifejezett destrukcióját okozza. Érdemes kiemelni, az I-es ujj MCP ízületének subluxatioját, a többi MCP ízületi erosiót és a generalizált osteoporosist.

A rheumatoid arthritis a nyaki csigolyákat is gyakran érinti, ilyenkor az apopysealis ízület erodált, eltorzult, az intervesterbralis rés szűkült, a zárólemezek osteophyta képződés nélkül sclerotizáltak. Gyakori a multiplex subluxatio is, melyek leggyakrabban az atlanto-axialis jukciónál figyelhetők meg. A thoracolumbalis gerincen és a sacroiliacalis ízületben az abnormalitások sokkal ritkábbak és nem is olyan szembetűnőek, mint például a spondylitis ankylopoetica (Bechterew-kór) esetében.

17.5.2. Spondylitis Ankylopoetica (Bechterew-kór)

A Bechterew-kórban mind a synovialis-, mind a porcos ízületek, továbbá az ínak és szalagok csontokkal való rögzülési pontjai (enthesisek) is érintettek. A betegségben az axiális csontok számottevő érintettsége tapasztalható, mely a legkifejezettebb a sacroiliacalis, apophysealis, discovertebralis, és costovertebralis ízületekben. A spondylitis ankylopoetica kezdeti szakában a sacroiliacalis ízület kontúrjai elmosódnak és reaktív meszesedés jelentkezik. Ezután a folyamat a thoracolumbalis és a lumbosacralis szakaszokon is megjelenik. Éppen ezért a sacroileitis a Bechterew-kór védjegye. Habár, a kezdeti röntgenvizsgálatokon aszimmetrikusnak vagy egyoldalinak tűnhet a folyamat, a későbbi stádiumokban a radiológiai jelek csaknem kivétel nélkül bilateralisan és szimmetrikusan jelennek meg. A szimmetrikus megjelenési forma döntő lehet, olyan egyéb betegségek differenciálásánál, ahol a sacroiliacalis ízület szintén érintett, mint például RA, psoriasis, Reiter syndroma vagy infekciós folyamatok. Az SI ízületben zajló elváltozások mind a synovialis és a szalagos (superior) területeken is megjelennek és az iliacalis oldalon predominálnak.
A synoviumban fellépő gyulladásos elváltozások és a subchondralis oedema MR-vizsgálattal kiválóan ábrázolhatók. Az MR szerepe magas szenzitivitása miatt egyre fontosabb a Bechterew-kór sacroiliacalis ízületet érintő gyulladásos laesio detektálásában illetve stádium besorolásában.

A Bechterw-kórban a csigolyatestek négyszögletessé válnak és syndesmophyta képződés látható. A csigolyákon generalizált, kifejezett osteoporosis ábrázolódik. Syndesmophyták általában csak a seronegatív spondyloarthropathiában fordulnak elő. Az annulus fibrosus külső kötegei gyulladás hatására elcsontosodnak, amit Sharpey rostnak is szokás nevezni. Ezek klasszikusan mind a Bechterew-kórra jellemző eltérések. A többi seronegatív spondyloarthropathiában általában paravertebralis elcsontosodás jellemző, ami a paravertebralis kötőszövetben alakul ki a gerinctől kissé távolabb.

17.5.3. Arthritis psoriatica

Az arthritis psoriaticában számos elváltozás a rheumatoid arthritishez hasonló, ugyanakkor ezek nem mindig szimmetrikus megjelenésűek. A distalis interphalangealis ízületek nagyobb fokban érintettek és az ízületek fúziója is gyakoribb. A psoriasisos ízületi gyulladás a betegek kb. 30-50%-ában a sacroiliacalis ízület is érinti. Előfordul egyoldali és mindkét oldalt érintő arthritis is. Psoriasisban a sacroiliacalis ízületben iliacalisan kifejezettebbek az eltérések; az erosio, sclerosis illetve az ízületi rés kiszélesedése. Habár jelentős méretű ízületi szűkület és csontos ankylosis is előfordulhat, ezek gyakorisága - legfőképp az ankylosisé – elmarad a klasszikus Bechterew-kór, vagy a gyulladásos bélbetegségekhez társuló spondylitisek esetében tapasztalhatóktól.

17.5.4. Reiter syndroma

A Reiter syndroma az alsó végtag aszimmetrikus arthritisével, sacroileitis-szel és ritkábban spondylitis-szel jelentkezik. Bár a syndroma jelei általában a Bechterew-kórra és az arthritis psoriaticara emlékeztetnek, a Reiter syndroma nagyobb eséllyel érinti a lábat és az alsó végtagot, míg a felső végtagok relatíve megkíméltek. A paciens korábbi húgycső és szem panaszai segítenek a diagnózis felállításában.

17.6. Osteomyelitis

Osteomyelitis bárhol kialakulhat, lehet lágyszöveti fertőzés direkt propagációja vagy akár nyílt törés következménye is. A heamatogen osteomyelitis általában a hosszú csontok metaphysealis régiójában kezdődik, annak jó vérellátása miatt. Az infekció subperiostealisan terjedhet, esetleg a velőűrbe tör, illetve ezek kombinációja is előfordulhat. Az osteomyelitis leggyakrabban a gyermekeket érinti a metaphysis specifikus vérellátása miatt, illetve immunszuprimált felnőttekben gyakori.
Az osteomyelitis korai szakában a röntgenfelvétel teljesen normális lehet vagy csak kisebb lágyrész duzzanat látható. Csontszcintigráfiával vagy MR-vizsgálattal hamarabb juthatunk diagnózishoz. Halvány demineralisatios területek az érintett csontokon kb. két hét után alakulnak ki, melyek a későbbiekben tovább fokozódnak. Az osteoporosis további jelei a periostealis csontformáció és a corticalis élek elmosódása. Az agresszívabb fertőzésekben a csontdestrukció következtében a röntgenáteresztőség növekedik. A periostealisan újonnan kialakuló csont és a sclerotikus eltérések a csontszövet reparatív próbálkozásainak eredményei.
Amennyiben az osteomyelitis chronikussá válik, a csontszerkezet megváltozik, a multiplex poroticus területeket sclerotikus gócok veszik körül és a csont corticalisa irregularisan megvastagodik.

17.7. Metabolikus csontbetegségek

A metabolikus csontbetegségek az egyik legizgalmasabb és legkomplexebb területe a radiológiai diagnosztikának. Számos finom interakció befolyásol több szerteágazó mechanizmust, melyekből többet még mindig nem ismerünk eléggé. A könyv kereteihez igazodva csak néhány metabolikus csontbetegséget ismertetünk.
A skeletális radiológia egyik leggyakoribb lelete a csontok csökkent radiodenzitása, amit osteopenia jelzővel illetünk. Ez a kifejezés részesítendő előnyben a „demineralisatio”-val szemben, hiszen, egy csont pontos mésztartalma röntgenvizsgálattal nem határozható meg. A leggyakoribb osteopenia az osteoporosis. Ugyanakkor több kórfolyamat is okozhat osteopeniát, így a csökkent sugárelnyelésű csont még nem elegendő az automatikus diagnózis felállításához.

17.7.1. Osteoporosis

Az osteoporosis oka a csontveszteség. A hagyományos röntgenfilmmel készült technikákkal 30-50%-os, vagy súlyosabb csonttömeg veszteség ismerhető csak fel.
Az öregkori (senilis) osteoporosis a csonttömeg graduális csökkenése során fellépő változásokra utal, normális öregedés hatására. Postmenopausalis osteoporosis azt jelöli, hogy a nőkben a menopausát követően lép fel a megnövekedett csontveszteség. Mindkét folyamat igen gyakori és gyakorta előfordul, hogy mindkettő megfigyelhető ugyannál a betegnél. A két kórállapot pathogenesise nem egyértelmű, de valószínűleg mindkettőben kombináltan szerepet játszik a csökkent csontképződés és a fokozott resorptio is. Nőkben általában a csonttömeg csökkenése a negyedik évtized körül kezdődik, míg férfiaknál ez az ötödik és hatodik évtizedben tapasztalható. A csontcsökkenés nőkben a menopausát követően felgyorsul.
Klinikailag, az osteoporosis miatti szivacsos csontállomány csökkenése a fracturák gyakoribb előfordulásához vezet. Ezek közül a csigolyatestek compressios törése, a distalis radiustörés, combnyaktörés és a trochanter régiót érintő törések a leggyakoribbak. A csigolyák elülső részének kiszélesedésén kívül a zárólemez konkáv íveltsége említendő.
A nem megfelelő calcium bevitel osteoporosishoz vezethet. Azoknál a pacienseknél, akik nagy adagokban (> 15,000 egység/nap) vesznek be heparint általában reversibilis osteoporosis alakulhat ki. Alkoholista egyéneknél szintén előfordulhat csökkent csonttartalom és a csontok törékenyebbé válása. Ugyanakkor ennek oka egyelőre nem nyilvánvaló.
A Cushing syndromában vagy exogén steroid fogyasztást követően kialakuló osteoporosis jól ismert. A folyamat histológiai tanulmányai alátámasztják a csökkent termelés és megnövekedett csontresoptio együttes hatását.
A hyperthyroidismus, az acromegalia, a terhesség, az idiopathias juvenilis osteoporosis és az osteogenesis imperfecta eltérő állapotok, amik mind osteoporosissal járnak. Azonban ezek valójában viszonylag ritka formái az osteoporosisnak, de eszünkbe kell jusson, amikor ismeretlen eredetű osteoporosist látunk, főként fiatal egyéneknél.

17.7.1.1. Immobilisatios osteoporosis

Általában az immobilisatios osteoporosis, mint diffúz osteopenia jelenik meg a nem használt testrészen. A csontokon csökkent radiodenzitású, osteopeniás sávok jelenhetnek meg a növekedési vonaltól éppen csak proximalisabban. Végtagsérülést követően és tartós immobilisatio után a sérült végtagon a normális erőbehatások hiányában, a csonton a sérülés helyének megfelelően és attól távolabb is osteoporosis léphet fel.

17.7.2. Sympathicus-reflex-dystrophia (Sudeck atrophia)

A sympathicus-reflex-dystrophia, más néven Sudeck atrophia bizonytalan eredetű kórkép. Az állapotot klinikailag fájdalom, vasomotoros zavar (vasospasmus, vasodilatatio) és tophicus bőrelváltozások jellemzik (atopiás bőrbetegség, pigmentációs zavarok, hypertrichosis, hyperhidrosis és körömeltérések). Radiológiailag az érintett terület osteoporosisa figyelhető meg. A Sudeck atrophia diagnózisához a klasszikus klinikai jelek felismerése szükséges, a legfőbb radiológiai lelet a lágyrész duzzanat és a körülírt osteoporosis.

17.7.3. Osteomalacia

Az osteomalacia kifejezést akkor használjuk, ha a csont elégtelen mineralizatiójáról beszélünk. Gyermekkorban a csökkent mineralizáció rachitist okoz, felnőtteknél osteomalaciat. A kórfolyamat hátterében két fontos differenciál diagnosztikai kérdést kell megkülönböztetni, az egyik a D vitamin metabolizmusának zavara, a másik a vese tubularis foszfát vesztése miatt kialakuló állapot. A klasszikus osteomalacia során a csontok denzitása csökken, a trabecularis szerkezet durván felbomlik, a cortexben inkomplett, szalagszerű deminerilisatio figyelhető meg, melyet a corticalis elvékonyodása követ. Előfordulhat, hogy az osteomalacia következtében csontvarratok keletkeznek. Ezek a röntgenfelvételen, a corticalisra merőlegesen futva jelennek meg, a nagyobbakat Looser zónának, esetleg pseudofracturának hívjuk, ezek jelenléte egyértelműsítheti az osteomalacia diagnózisát.

17.7.4. Hyperparathyroidismus

A hyperparathyroidismus primer formája a mellékpajzsmirigy hyperfunkciója következtében alakul ki. A túltermelés oka a mellékpajzsmirigy adenoma a legtöbb esetben. Ugyanakkor, a heamodialysis elterjedése óta a hyperparathyroidismus secunder formája sokkal gyakoribb, ami krónikus veseelégtelenség, elsősorban glomerularis nephropathia következménye. Az osteoporosis e formáit gyakran renalis osteodystrophiának is szokták nevezni. (A veseelégtelenségben szenvedő, egyre emelkedő számú paciensek ellenére is a renalis osteodystrophia , mint szövődmény a betegség jobb megértésének és a preventív kezelésnek köszönhetően azonban csökken.)
Ha az emelkedett parathormon szintek miatt a csontvázból nagyobb mennyiségű ásványi anyag oldódott ki a betegség diffúz, generalizált formát ölt (diffúz skeletális osteopenia). Ez azonban sokszor nem egyértelmű. A diffúz skeletális osteopenia legnyilvánvalóbb eltérése a subperiostealis resorptio, ami viszont lényegében pathognomikus a hyperparathyreidismussal.

17.8. Csont tumorok

A primer csontdaganatok diagnózisánál a legfontosabb a benignus és a malignus folyamat elkülönítése. A jóindulatú csont tumorok megjelenése nem agresszív jellegű. A laesiók lassan növekednek, térképszerű rajzolatuk van, éles, sclerotikus szegéllyel határoltak, illetve ha nem is látható sclerotikus gyűrű, a laesio és a normális csont akkor is jól elkülönül egymástól. A benignus daganatok megkímélik a csontszerkezetet. Bár nem agresszív jellegűek, térfoglaló hatásuk miatt kiszélesíthetik a csontot és elvékonyíthatják a corticalist, de általában a csonthatárokat nem lépik át.
Az agresszívabb formájú csont tumorok esetében a laesio szélei kevésbé definiáltak, lehetnek molyrágta megfejelésűek, vagy beszűrő (permeatív) jellegű csontdestrukció formájában mutatkozhatnak. A laesiók inkább kerekdedek a csontszerkezet nem megkímélt. Egyes tumorok átszűrődnek a cortexen és a periosteumon illetve jelentős lágyrész komponensük is lehet.
A metastatikus csontdaganatok gyakran multiplexek és elsősorban olyan betegeknél találkozunk velük, akiknek ismert malignitása van. Ugyanakkor, amikor egy szoliter, agresszív jellegű, elmosott kontúrú, permeatív megjelenésű laesiot detektálunk középkorú vagy idősebb paciensnél elsősorban metastasisra és nem primer csont tumorra kell gondolnunk. A legtöbb csont metastasis osteolytikus, ugyanakkor a prostata adenocarcinomája gyakran osteoblastikus metastasis formájában manifesztálódik. Az emlő tumor áttétei és a lymphomák, különösképp a Hodgkin-lymphoma esetében is találkozhatunk blastikus áttétekkel. A kezdetben osteolytikus laesiók a radio- vagy chemoterapia hatására átalakulhatnak osteoblastikus laesiókká.
Csont metastasis keresésében a csontszcintigráfia a választandó diagnosztikai módszer olyan betegeknél, akiknek ismert primer tumora van (bronchuscarcinoma vagy emlő carcinoma). A szcintigráfiás vizsgálat nagyobb szenzitivitással mutatja ki a „forró” göböket, mint a hagyományos röntgendiagnosztikai vizsgálatok.

Az egygócú radiolucens csont laesiók differenciál diagnosztikája

• Metastasis / Myeloma
• Eosinophil Granuloma / Enchondroma
• Szoliter csont cysta
• Aneurysmatikus csont cysta
• Óriássejtes Tumor
• Nem ossificalodó Fibroma
• Fibrosus Dysplasia
• Osteoblastoma
• Chondroblastoma / Chondromyxoid Fibroma
• Hyperparathyroidismus (barna tumorok) / Haemangioma
• Infekció

A beteg életkora fontos adat a csont tumorok differenciál diagnosztikájában. Az alábbi táblázatban az életkorra legjellemzőbb típusú tumorokat szemléltetjük.
2. Táblázat: A csont tumorok tipikus életkori megjelenése.

Amikor egy csont tumor csak lassan növekedik, a perifocalis csont visszahúzódik és körülötte egy markáns, sclerotikus zóna épül, újonnan képződő csontból. Ha a folyamat kissé gyorsabban nő előfordul, hogy a környező csontnak csak visszahúzódni van ideje és a sclerotikus szegély képződése elmarad. Az egygócú, lytikus csont laesio függetlenül attól, hogy a széle sclerotikus, vagy sem; térképszerű megjelenésű, ha benignus.
Amennyiben a lytikus folyamat az előzőeknél gyorsabban növekedik a határ az egészséges és az abnormális csont között eltűnhet, úgy hogy csak egy bizonytalan, halvány sávot láthatunk perifocalisan, melyet a csontban megjelenő apró irreguláris lyuggatottság okoz. Ez a megjelenési forma nagyon agresszív növekedésre utal, beszűrő, permeatív jellegű. A leggyakrabban permeatív jelleggel a metastasisok jelennek meg, de hasonló a myeloma, a primer hystiocitás lymphoma és a Ewing sarcoma képe is.

17.Ábra. A lytikus csont tumorok osztályzása Lodwick szerint.
IA – lassan növekvő tumor – éles határú laesio, sclerotikus szegéllyel, általában benignus.
IB – lassan növekvő tumor – térképszerű megjelenés, sclerotikus szegély nélkül, a cortex elkeskenyedése is előfordulhat.
IC – gyorsabban növekvő tumor – bizonytalan határú, de továbbra is térképszerű laesio, cortex érintettség lehetséges.
II – gyorsan növekvő tumor –molyrágta megjelenésű a laesio, infiltratív, malignus tumor.
III – nagyon gyorsan növekvő tumor– a tumor nem respektálja a csont struktúrát és határokat,az infiltráció agresszív, permeatív megjelenésű.

A legtöbb expanzív, lytikus folyamat a csont medullaris részében foglal helyet. A leírásnál érdemes kitérni a laesio és a physis közötti kapcsolatra is. Számos malignitás specifikus predilekcios hellyel rendelkezik, ami utalhat az „eredeti szövetre”. Ilyen például a chondroblastoma, ami az epiphysisben növekedik, az osteosarcoma általában a metaphysisből indul ki. A kereksejtes laesiók, mint a Ewing sarcoma típusosan a diaphysisben foglalnak helyet.
Egy másik lehetőség a csont tumorok további karakterizálására, a tumorral megjelenő matrix vizsgálata. A matrixot az osteoblastok és a chondroblastok képzik és általában ez az alapja az új csont- és porcképzésnek. A tumorok által termelt matrix általában igen abnormális és nem csontosodik szabályosan. A csont tumor által termelt matrix alkalmas lehet arra, hogy elkülönítse a laesiókat egymástól porctermelő (enchondroma, chondrosarcoma, chondromyxoid fibroma, stb.) vagy csonttermelő (osteoma, osteoblastoma, osteosarcoma, stb.) tumorokra. A porcos matrixra jellemző a pontozott, csavarodó calcifikáció. A csontos matrix sűrű és összefüggő. Egyes laesiók csak kevés vagy semmilyen mértékű meszesedést sem tartalmaznak a matrixban (fibrosus dysplasia, fibrosarcoma, malignus fibrosus histiocytoma, szoliter csont cysta, stb.)

A lytikus folyamatok mellett meg kell különböztetnünk sclerotikus laesiókat is.
Egy laesiot akkor tekintünk sclerotikusnak, ha az a környező csontnál nagyobb röntgenelnyelést mutat. Ezek a laesiók általában lassú növekedést mutatnak. A csont a környezeti változásokra kétféleképpen reagálhat – az egyik, hogy egy része felszívódik (általában indikatív a gyorsan progrediáló folyamtokban) vagy úgy, hogy még több csontot termel maga körül (a csontnak tehát ideje van a laesio köré egy sclerotikus szegélyt építeni).

A sclerotikus csont folyamatok differenciáldiagnosztikája

• hemangioma
• infarktus
• stress fractura
• chronikus osteomyelitis
• osteoma
• osteosarcoma
• prostata tumor metastasisa
• emlő tumor metastasisa
• D vitamin mérgezés
• Fluor mérgezés
• hyperparathyroidismus
• osteopoikilosis
• osteopetrosis
• Paget kór

17.8.1. Plasmocytoma

A plasmocytoma egy malignus plasma sejtes tumor, mely túlnyomórészt vörös csontvelő eredetű. A plasmocytoma a leggyakoribb malignus csont tumor. Elsődleges formája ritkább, mint a multilocularis, disszeminált forma, a myeloma multiplex. A myeloma multiplex leggyakoribb megjelenési helyei a vörös csontvelő előfordulása szerint alakulnak: gerinc, medence, koponya, bordák és a proximalis hosszú csontok. A diagnózist a csontvelő biopsziás mintájának immunoglobulin electrophoresise adja. A csontérintettség kimutatásában az axiális csontvázat, a koponyát és a proximalis hosszú csontokat kell megvizsgálni. Ezt megtehetjük a hagyományos röntgen vizsgálattal is, bár manapság a plasmocytoma állapotrögzítő staging-jét a low dose CT-vizsgálat, jobb teljesítőképességének köszönhetően elbitorolta a hagyományos röntgentechnikától. A keresztmetszeti képalkotás különösen előnyös és megbízható a gerinc, és a medence laesioinak vizsgálatában.
A csontszcintigráfia általában nem mutat fokozott izotóp felvételt. Ha egy csökkent röntgenelnyelésű (lytikus) csontterület látható hagyományos röntgen technikával és a szcintigráfián dúsítással, akkor a plasmocytoma a legvalószínűbb diagnózis. Az MR-vizsgálat T1 súlyozott és STIR sequentiás sorozatai igen szenzitívek a csontvelői érintettség kimutatásában.

17.8.2. Fibrosus dysplasia

Idiopathias megbetegedés, ami a csont kötőszöveteinek orsó sejtjei túlzott proliferációja miatt alakul ki. A corticalis csontban ez a folyamat csak ritkán alakul ki, az esetek többségében a velőűrből ered. A legtöbb esetben a csont kiszélesedett és az elváltozás a kitágult velőűrből indul ki.
A fő klinikai jelentősége a betegségnek azon múlik, hogy pontosan mely csontokat érinti. A csontok deformáltak, megnagyobbodtak és fájdalmassá válnak. Esetenként, pathológiás törések keletkeznek és elvétve előfordul, hogy a folyamat malignus trasnformatio következtében osteosarcomává alakul (< 0.5 %).
Az általános radiológiai gyakorlatban két formáját figyelhetjük meg a fibrosus dysplasiának: a hagyományos forma (Jaffe-Lichtenstein syndroma), ami lehet monostoticus vagy polyostoticus, és a polyostoticus forma ami pubertas precoxal és café au lait foltokkal társul (McCune-Albright syndroma).

17.9. Vascularis rendellenességek

17.9.1. Osteonecrosis

Az osteonecrosis élettelen csontot jelent, az asepticus necrosis, avascularis necrosis, csont infarktus és az ischaemias necrosis ennek mind szinonimája. Az „aseptikus” és „avascularis” necrosis kifejezés akkor használatos, amikor a juxtaarticularis területek érintettek, vagy amikor a teljes csont necrotisalt. Csont infarktusról általában akkor beszélünk ha metaphysealis vagy diaphysealis érintettség van.
Az osteonecrosis etiologiája multifactorialis és különböző területeket, csontokat érinthet. Néhány predilekcios hely azonban megkülönböztethető.
Ahhoz, hogy az osteonecrosis a natív röntgenfelvételen látható legyen, már hosszabb ideje fenn kell, hogy álljon. A folyamat kezdeti stádiumában a trabecularis szerkezet elmosott. A késői stádium képe a folyamat csonton belüli helyétől függ. Amennyiben a laesio a velőűrben, az ízülettől jóval távolabb zajlik, akkor klasszikus, sűrű serpiginosus meszesedés látható. Ugyanakkor, ha a necrosis a subchondralis csontban jelentkezik, a mintázat eltérő lehet. Az osteonecrosis hónapok óta tartó fennállása esetében az elhalt csontban microfracturák halmozódnak fel, egészen addig a pontig míg subchondralis törés képében láthatóak nem lesznek. Ez a subchondralis vonal megszakadásához vezethet, vagy egyes esetekben a „crescent (félhold) sign” kialakulását okozza, ami tulajdonképpen a subchondralis vonal és az elhalt csont közötti elhalt sávot jelzi. Mivelhogy az élő csont a környezetében jelenlévő élettelen csontra reagál, az úgynevezett „senki földjén” vaskos sclerotikus zóna alakulhat ki, ami az élő és az elhalt csontot elválasztja (demarkációs zóna).

17.10. Fejlődési rendellenességek

17.10.1. Achondroplasia

A klasszikus achondroplasia egy autosomalis dominans megbetegedés, és nem befolyásolja a várható élettartamot. Az legtöbb achondroplasia esetében a kialakulás oka új mutáció, sokkal inkább, mint a szülőtől való átöröklődés.
Az achondroplasia a törpeség aránytalanul fejlődő formája, ami megrövidült végtagokat eredményez, de a gerinc és a koponya lényegében megkímélt. Az alapvető probléma az enchondralis csont formáció generalizált zavara, ami jelentős hossznövekedési károsodást okoz. A koponya és az arc jellegzetes alakja ezt a tényt hangsúlyozzák; a calvaria membranosus csonton modellálódik és a mérete az agyi mértet tükrözi. Az achondroplaisas egyéneknek normális méretű agyuk van, így a calvaria is hasonlóképpen normális. Az arc és a koponyalap ezzel ellentétben enchondralis csontból fejlődik ki és így relatíve megkisebbedett a koponyához képest. Az agyalapi és a spinalis foramenek és a gerinccsatorna gyakran túl szűkek, ami kifejezett neurológiai problémák és spinalis stenosis kialakulásához vezethet. A hosszú csontok metaphysise kiszélesedett, a diaphysis megrövidült és deformált.

17.10.2. Osteogenesis imperfecta

Egy öröklődő és generalizált kötőszöveti rendellenesség, amit kollagén mutáció okoz. Ez kihat a csontvázra, szalagokra, a bőrre, a sclerára és a fogakra is. A klinikai jelek közt kiemelendő a kék sclera ás az odontogesis imperfecta. Továbbá, a csökkent periostealis és endostealis új csontképződés általános osteoporosist és törékeny csontvázat eredményez.
Növekedési retardáció a legtöbb esetben előfordul. A paciens alacsony termete, azonban nemcsak az elégtelen csontnövekedést, de a törékeny csontot érő, multiplex fracturák miatt kialakuló deformitásokat is tükrözi. Túlzott callus képződés és pseudarthrosisok ugyancsak megfigyelhetők.

Fordította: Futácsi Balázs

Útravaló:

Megismertük a musculoskeletalis rendszer legfontosabb radiologiai vonatkozásait : traumák, degenerativ, gyulladásos, tumoros elváltozások esetén.
A radiologus (és a társszakmák) jelentősége nagy az osteoporosis, mint népbetegség korai felfedezésében, valamint a tumoros (csont és lágyrész) folyamatok és a metaastasisok diagnosztikájában.