Loading...
 
PDF Print

Katéteres angiographia és vascularis intervenciós radiológia

20. Katéteres angiographia és vascularis intervenciós radiológia

Írta: Bérczi Viktor

Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika

 

20.1. Bevezetés

Az intervenciós radiológiai beavatkozások során képalkotó vezérléssel gyógyítjuk a beteget. A szakorvos jelölteknek részletes ismeretekkel kell rendelkezniük arról, hogy milyen esetekben kell az intervenciós radiológiai beavatkozások lehetőségére gondolni, valamint a metodika alapjaival is tisztában kell lenni.

Az ún. minimál invazív technika általános előnyei a műtéthez képest:
helyi érzéstelenítés – elkerülhetők az általános anesthesiából eredő szövődmények;
nincs sebészi metszés vagy sebészeti szövődmény – pl. sebgyulladás, idegsérülés, varratelégtelenség;
csekély vérveszteség;
kis megterhelés a beteg számára, így idős, elesett állapotú betegeken is végrehajtható olyan esetekben is, amikor kiterjedt műtét belgyógyászati illetve anaesthesiológiai okok miatt kontraindikált lenne;
számos alkalommal ismételhető; sikertelen intervenciót követően sebészi beavatkozás még lehetséges.
Az intervenciós radiológiai beavatkozások általános hátrányai a műtéthez képest:

  • nem az összes sebészi beavatkozás váltható ki intervenciós radiológiai módszerekkel;
  • a beavatkozások egy részéről nem áll annyi tapasztalat és irodalmi adat rendelkezésre, mint a műtéti beavatkozásról;
  • az intervenciós radiológiai beavatkozásoknál is számolni kell súlyos szövődmény kockázatával (ez azonban általában jóval ritkább, mint amennyi a hasonló gyógyító célt elérő műtéteknél lépne fel).

 
Teendők a beavatkozás megkezdése előtt
A belgyógyászati tanulmányok során elsajátított anamnézis felvételt és betegvizsgálatot – különös tekintettel a pulzustapintásra – el kell végezni. A releváns laborértékeket – elsősorban a vesefunkciós értékeket a jódos kontrasztanyag adása miatt valamint a thrombocita számot és alvadási paramétereket a punctiós szövődmények elkerülése érdekében - ellenőrizni kell. Nagyon fontos, hogy a vizsgálatot végző orvos tájékoztassa a beteget a beavatkozás várható előnyéről és kockázatairól, valamint az alternatív kezelési módszerekről is említést tegyen.

20.2. Katéteres angiographia

A katéteres angiographia évtizedeken keresztül az artériás diagnosztika arany mércéje (gold standard) volt. Manapság a CT angiographia és MR angiographia egyre több helyen veszi át ezt a szerepet, az UH-ot többnyire csak speciális kérdések megválaszolására használják (pl. van-e significans stenosis vagy pseudoaneurysma az a. femoralis communis területén; van-e áramlás a femoropoplitealis graftban). A katéteres angiographia elsősorban az intervenciós radiológiai eljárások pontos, végleges tervezéséhez vagy kivitelezéséhez használatos. A cruralis ágak (a. tibialis anterior, a. tib. posterior, a. peronea) megítéléséhez gyakran a katéteres angiographia során kapunk csak megbízható információt.

A digitalis subtrakciós angiographia (DSA) során a kontrasztanyag beadás után készült digitalis képből a számítógép kivonja a beadás előtt készült képet (maszk), így a csontos háttér nem látszik, jóval kevesebb kontrasztanyag beadására van szükség, és sokkal jobb minőségű képet kapunk mint a korábban alkalmazott analóg angiographia során. A digitális technika számos képmanipulációra ad lehetőséget, részben a vizsgálat során, részben azt követően. Így például a pixelshift segítségével postprocessalt képen a mozgási műtermékeket tudjuk kiküszöbölni. A roadmap technika révén az érelágazódásokat mutató felvétel háttérképként szolgál az aktuális átvilágítás során az élőképen, így a manipuláció során pontosan tudjuk, hogy hol és milyen szögben kell a katéterrel és a vezetődróttal elkanyarodni.

A Seldinger technika során a punctióra legalkalmasabb helyen érzéstelenítőt adunk be, szikével néhány milliméteres bőrmetszést végzünk, majd pulzustapintással (ritkábban ultrahang vezérléssel) szúrjuk meg az artériát (leggyakrabban a. femoralis communis vagy a. brachialis, ritkábban a. radialis vagy a. poplitea) a Seldinger-tűvel. A punctiós tűbe helyezzük a vezetődrótot, a tűt lehúzzuk (ilyenkor comprimálni kell a helyét, hogy ne vérezzen), a vezetődrótra rávezetjük a katétert illetve az introducer-t, a vezetődrótot kihúzzuk, és a kontrasztanyag így beadható. A kontrasztanyagról szóló részletes tudnivalók a 7. fejezetben találhatók.

1. ábra: A Seldinger technika. Felső sor - Bal panel: egyrészes Seldinger-tű. Középső panel: a femoralis pulzust jól lehetett tapintani, a Seldinger-tűvel megszúrtuk a jobb a. femoralis communist, a tűbe ekkor behelyeztük a vezetődrótot. Jobb panel: a tűt lehúztuk, az ér fölött külső compressiót alkalmaztunk a hematoma kialakulásának megelőzése érdekében. Alsó sor – Bal és középső panel: a vezetődrótra ráhúztuk a 4F introducer-t, az introducer belseje, ekkor még a helyén van. Jobb panel: az introducer belseje már eltávolításra került. A kék színű diagnosztikus katétert behelyezzük az introduceren keresztül az artériába.

2. ábra: Hagyományos (bal oldal) és digitalis subtrakciós (jobb oldal) angiographia

 
A tűméretre a gauge (G) a használatos mértékegység, azt fejezi ki, hogy hány darab tűt kell egymás mellé helyezni ahhoz, hogy 1 inch (2,5 cm) méretet kapjunk (pl. 21 G mérete 1/21 inch)

A diagnosztikus katéterek jellemzői:

  • Hossz: többféle méret található többnyire 65 cm és 100 cm között. Nagyon ritkán lehet szükség 125 cm hosszú katéterre.
  • Katétervég konfiguráció: nagyon fontos jellemző, alapvetően befolyásolja, hogy az érpályán belül eljuthassunk a megfelelő érterületre. Néhány fontosabb típus: pigtail, cobra, Simmons (sidewinder), headhunter, JR (jobb coronaria), vertebralis, USL, UF.
  • Külső átmérő: a méretet „French”-ben (F) adjuk meg, 1 F = 0,33 mm. A diagnosztikában általában 4F (1,33 mm) külső átmérőjű katétert használunk, interventiókhoz többnyire 5F vagy 6F (ritkán ≥7F) katétereket használunk; a stentgraft beültetésnél lehet ennél jóval vastagabb katéterre illetve vívőeszközre szükség (10-21F), ez utóbbiaknál többnyire az a. femoralis érsebészeti feltárására van szükség.
  • Belső átmérő: a belső járatot jellemzi, amelybe a vezetődrótot helyezzük be, többnyire 0,035 inch (0,89 mm) vagy 0,038 inch a belső méret.
  • Borítás: a szokványostól eltérően a katétereknek is lehet hydrophil borítása, amely könnyebb előrejutást tesz lehetővé (pl. nagyon kanyargós erek területén, a mesenterialis erekben vagy a kismedencében, illetve vékony, cruralis erekben occlusión való áthatolásnál).

 

3. ábra: Diagnosztikus katétertipusok. Bal panel: vég- és oldalnyílással rendelkező katéterek aortographiához (pigtail, UF) Középső panel: végnyílással rendelkező, selectiv érfestéshez használatos (Simmons, vertebralis és USL) katéterek. Jobb panel: az USL katéternél a hurok kinyílási szöge attól függ, hogy a vezetődrótot mennyire toljuk előre. Ez a manőver is segíthet a változatos eredési szöggel rendelkező mellékágakba való bejutáshoz.

A vezetődrótok jellemzői

  • Hossz: többnyire 150 cm és 300 cm között található. A hosszú vezetődrótokra akkor van szükség, ha katéter cseréket alkalmazunk úgy, hogy a vezetődróttal már átjutottunk egy távolabbi érterületen található szűkületen vagy elzáródáson.
  • Drótvég konfiguráció: leggyakoribb az ún „j-végű” drót, de egyenes vég is használatos. A terápiás beavatkozásoknál gyakori, hogy a drót vége (mintegy 10-25 cm) rugalmas, „floppy”, a drót többi része viszont kemény; ilyet használhatunk pl. cruralis artériák PTA-jánál vagy a. renalis stent-beültetésnél.
  • Átmérő: a diagnosztikánál a leggyakoribb méret a 0,035 inch (0,89 mm), használatos még a 0,038 inch (0,96 mm). Az intervenciós radiológiai beavatkozásoknál gyakran 0,018 inch (0,46 mm) illetve 0,014 inch (0,36 mm) vezetődrót kerül alkalmazásra.
  • Merevség: a nagyon puha dróttól a kifejezetten kemény, merev drótig sokféle típus létezik, a széles skála fontos a megfelelő területre való eljutáshoz, illetve, hogy a kanyargós területeken túl lehessen jutni.
  • Borítás: a vezetdrótok többsége teflon borítású. Az ún. hydrophil borítású drót gyakori kiegészítő, mely ha nedves, akkor nagyon sikamlós, ha száraz, akkor viszont kifejezetten tapadós.

 

4. ábra: Vezetődrótok. Az alsó (hydrophil borítású) és a középső (teflon borítású) drót 0,035 inch (0,89 mm) átmérőjű vezetődrót. A felső vezetődrót 0,018 inch (0,46 mm) átmérőjű.

 
Introducer (sheath) – bevezető hüvely
Ma már a katéterezést azzal kezdjük, hogy a Seldinger technika alkalmazásával nem közvetlenül a katétert, hanem egy rövid műanyag bevezető hüvelyt (introducer, sheath) helyezzük az érbe (ezt a magyar klinikai gyakorlatban is mindig az angol névvel illetjük). Ez diagnosztikus katéterezésnél szinte kivétel nélkül 4F, terápiás beavatkozás alkalmával pedig szükség szerint 4F, 5F vagy 6F (ritkán van szükség ennél nagyobb méretre). Az elmúlt néhány év vívmánya, hogy már stent beültetést is lehet 4F eszközökkel kivitelezni az a. femoralis superficialisban vagy ennél kisebb átmérőjű artériákban. Az endovascularis kezelés során (pl. a. renalis, a. carotis interna, a. subclavia PTA/stentelés többnyire az a. femoralis communis felől) szükség lehet hosszú introducer-re (pl. 65 cm, 90 cm).

5. ábra: Introducer sheath. Bal panel: 4F rövid (hosszméret 11 cm) sheath, a kék színű belső rész a fehér színű külső hüvelyen belül helyezkedik el felhelyezéskor, majd a belső rész eltávolításával tesszük lehetővé, hogy a 4F katétereket ki-be helyezzük a sheath-n keresztül. A piros végén helyezkedik el az oldalcső, amin keresztül bármilyen anyagot (kontrasztanyag, heparinos sóoldat) be tudunk adni. A sheath végén elhelyezkedő szelep biztosítja, hogy a vér ne folyjon akkor sem vissza, ha éppen semmilyen katéter vagy vezetődrót sincs a sheath-ben. Jobb panel: 11 cm-es valamint 100 cm-es sheath (ez utóbbit pl. a. brachialisból történő a. renalis PTA-nál használhatjuk).

Az a. femoralis communis szúrás elvégzésénél lényeges, hogy az megfelelő magasságban történjék. Ha túl proximalisan történik a punctio (a ligamentum inguinaletől proximalisan), akkor akár keringési shockot okozó retroperitonealis vérzést idézhetünk elő, különösen vastagabb eszközök (6F – 7F) használata esetén. Amennyiben a szúrás a femoralis oszlástól distalisan történik, nagyobb az arteriovenosus fistula kialakulásának veszélye. Gyakran kerül megszúrásra még az a. brachialis, az a. radialis (főleg kardiológusok által), és ritkábban az a. poplitea (az a. femoralis superficialis occlusiók retrograd recanalisatiója céljából – csak UH vezérléssel szabad végezni, mert egyébként könnyen iatrogen arteriovenosus fistulát lehet létrehozni). Régebben a translumbalis aortographia (Dos Santos technika – a beteg hason fekszik, az aortát közvetlenül percután a bal csípőlapát és a bordaív közötti területről kellett hosszú tűvel megszúrni) is gyakori vizsgálat volt, de ma már nem végzik.

A diagnosztikus angiographiák során az alkalmazott kontrasztanyag beadás sebessége (5-10 ml/s) és mennyisége (10-30 ml) nagymértékben függ a vizsgált érszakasztól. Superselectiv katéterhelyzetnél gyakran kézzel adjuk be a kontrasztanyagot, ilyenkor a beadott mennyiség 3-10 ml.

20.3. Artériás intervenciós radiológiai beavatkozások

20.3.1. Keringés helyreállító módszerek

20.3.1.1. Érszűkületek és érelzáródások kezelése: percutan transluminalis angioplastica (PTA) és stentbeültetés

Angioplastica esetén a ballonos tágítás során az érintett érszakaszon a stenosis mértéke jelentősen csökken (pl. 70-95%-ról 0-20%-ra), occlusio esetén pedig recanalisatiót hozunk létre. A tágított területen a „kontrollált sebzés” hatására új endotél réteg alakul ki, ez 30-40 napot vesz igénybe. Az új endotél réteg kialakulásánál a túlburjánzása restenosishoz vezethet, mely leggyakrabban az első évben alakul ki. Ennek mértéke igen változó, minél kisebb átmérőjű az ér, annál gyakoribb. Az 5 éves nyitva maradási arány a legnagyobb ereknél akár a 60-70%-ot is elérheti vagy meghaladhatja, a kisebb ereknél ez 30-50% alatt van.

PTA-t ott lehet végezni, ahová előzetesen a vezetődróttal át tudtunk jutni. A vezetődrót manőverezése ezért az egyik legfontosabb része a technikának. A ballonkatéterek két járattal rendelkeznek: a belső, mintegy 1 mm-es járaton keresztül a vezetődrótra tudjuk felfűzni a katétert, a külső, igen vékony járaton át a ballont fújjuk fel 6-20 atm folyadéknyomással (fiziológiás sóoldat és kontrasztanyag keveréke).

A „Dotterezés” kifejezés Charles Dotterre utal, aki az intervenció őskorában az értágításra növekvő átmérőjű katétereket alkalmazott. A ballon katéter felfedezése (Andreas Grünzig) jelentősen megnövelte a lehetőségeket, hiszen így a punctió mérete jóval kisebb maradhatott, mint a tágítandó ér átmérője.

6. ábra: Ballonkatéter, leengedett (bal panel, fent) és felfújt állapotban (bal panel, lent). Stent - felhelyezés előtt - a ballonos felvívő eszközön (középső panel) és kinyitott állapotban (jobb panel).

A stent rugalmas fémháló, mely véglegesen a kezelt érszakaszon marad. Felhelyezés szempontjából két fő típusuk van, a ballonra helyezett illetve az öntáguló. A stentet a 19. századbeli angol fogorvosról, Charles Stent-ről nevezték el. Ő rugalmas anyagokból modellálta az állkapcsot, a „stentelni” ige arra utalt, hogy egy anyagot a kívánt helyen kell tartani. Ezt módosították később az érsebészek olyan eszköz megnevezésére, amely egy teret, szűkületet tart nyitva.

A ballonra helyezett stentek előnye, hogy nagyon precízen lehet pozícionálni, így pl. bifurcatio eredésnél (a. iliaca communis, a. subclavia, a. renalis) is biztonsággal lehet használni anélkül, hogy túlságosan belógna a proximalis érbe (előző példáknál maradva pl. az aortába). Méretválasztásnál az ér tényleges átmérőjét kell figyelembe venni. Fő hátránya, hogy külső compressio hatására tartósan összenyomva marad, nem nyeri vissza az eredeti méretét, így tilos alkalmazni a külső compressiónak könnyen kitett helyeken (pl. carotis bifurcatio, a. iliaca externa distalis fele, a. poplitea térdízülethez közel eső része). Típusos anyaga a rozsdamentes acél.

Az öntáguló stentek rövidülése többnyire kevésbé kiszámítható, mint a ballonra helyezett stenteké, előnye viszont, hogy külső compressiót követően a compressio megszűnésével rugalmassága révén a stent visszanyeri eredeti átmérőjét. Tipikus anyaga a nitinol (nikkel-titánium ötvözet), mely hőmérsékleti memóriával rendelkezik, azaz adott hőmérsékleten (pl. 37oC) gyártott stentet szobahőmérsékleten csomagolják, és kis méretre összenyomva helyezik fel a vivőeszközre, de az érfalban testhőmérsékleten újra felveszi a gyártáskori konfigurációt és méretet. Az öntáguló stentek méretválasztásánál a stentet 1-2 mm-rel túl kell méretezni a kívánt érátmérőhöz képest. A stentek a restenosis mértékét valamint a distalis embolisatio kockázatát több tanulmány szerint csökkentik.

Fontos, további típus a borított stent (covered stent, stent-graft): a stentre érprotézist varrnak fel, így ezzel az eszközzel aneurysmazsákot lehet kirekeszteni (pl. hasi vagy thoracalis aorta aneurysma, a. poplitea aneurysma), vagy érsérülést, érrupturát, álaneurysmát lehet sebészi műtét nélkül ellátni.

A PTA valamint stent beültetés lehetséges szövődményei: thrombosis, dissectio, perifériás embolisatio, hematoma vagy álaneurysma a punctio területén. Elvétve érruptúra is előfordulhat, de a súlyos szövődmények ritkák. Amennyiben mégis bekövetkeznek, a legtöbb esetben intervenciós radiológiai módszerrel vagy akut, sebészi műtéttel lehet uralni. A PTA utáni dissectio terápiás megoldása általában a stentbeültetés. A perifériás embolisatiónál thrombus aspiratio (vastag, legalább 6F katéterrel), esetleges lysis vagy az embolisatio helyének megfelelően PTA/stentbeültetés a választható beavatkozások. A punctio helyén kialakuló álaneurysma előfordulási gyakorisága nagyobb, ha a beteg - például coronaria stent miatt – folyamatos kettős thrombocyta aggregatio gátló kezelés alatt áll, és ezt az intervenció időtartamára sem ajánlatos felfüggeszteni. A gyanut a punciót követő órákban/napokban kiszélesedett pulzus illetve növekvő pulzáló terime vetheti fel. UH vizsgálattal a diagnózist pontosan fel lehet állítani. Terápiás megoldásként az UH-vezérelt compressio, UH-vezérelt thrombin injekció illetve érsebészeti műtét jön szóba.

A záróeszközök - a terápiás beavatkozás befejező mozzanataként - az artériás punctio zárására szolgálnak. Használatuk nagyban hozzájárul ahhoz, hogy kevesebb vérzéses szövődmény fordul elő az artériás punctiós nyílás területén. A vastagabb eszközök használatakor, az idealisnál proximalisabb (a ligamentum inguinale szintjét megközelítő vagy meghaladó) szúrás esetén jelentős méretű álaneurysma illetve hematoma alakulhat ki, retroperitonealis vérzésnél pedig akár keringési shock is létrejöhet a beavatkozást követő órákban.

Az egyik leggyakrabban használt záróeszköz (Angioseal, St. Jude Medical) használatánál az ér belsejében egy bioabsorbilis co-polymer, kívülről pedig spongostánt tartalmazó collagén zárja el a punctiós nyílást; mindkét komponens 60-90 napon belül felszívódik. Másik tipusú záróeszköznél érvarratot (Perclose, Abbot Vascular) vagy nitinol gyűrűt (Starclose, Abbot Vascular) juttatunk a punctio területére.

20.3.1.2. Percutan transluminalis angioplastica és stent implantatio alsó végtagi, peripheriás artériás betegségekben (PAD)

Az alsó végtagi artériás PTA képezi az intervenciós radiológiai laboratóriumok munkájának döntő többségét, hiszen a népbetegségnek számító atherosclerosis miatt van ezekre leginkább szükség. A perifériás érbetegségben szenvedők mortalitása 4-6-szor magasabb, mint az azonos korú egészséges személyeké. Alsó végtagi panaszok esetén tisztázni kell azok vascularis eredetét. Differenciál diagnosztikában mozgásszervi betegségeket, diabetes mellitust kell elsősorban kizárni. A vascularis eredet tisztázásában egyszerű fizikális vizsgálat is sokat segíthet (pulzustapintás, illetve kar-boka-index mérésével (alsó végtagi és felső végtagi systolés nyomás hányadosa). Amennyiben vascularis eredet valószínű, a következő klinikai kérdés: igényel-e az adott végtag operatív kezelést (érsebészeti műtét vagy katéteres tágítás)? Kezelésre, és ennek megfelelően diagnosztikus angiographiára (bármelyik formájára, azaz CTA, MRA vagy DSA) akkor van szükség, ha a Fontaine beosztás alapján (1. táblázat) IIb (200 m alatti dysbasiás távolság), III (nyugalmi fájdalom), vagy IV (ulcus, gangrena) stádiumot állapítunk meg az adott végtagon.

7. ábra: Bal a. iliaca communis distalis szakaszán lévő stenosis primér stentelése. Bal és középső panel: a stenosist a nyíl mutatja. A bal panelen az kontrasztanyag beadás az aortából, a középső panelen a bal a. iliaca communisból történt. Jobb panel: a primér stentelést követően az bal a. iliaca communis jó lumennel telődik.

Enyhe dysbasia mellett (>200 m, Fontaine IIa) akkor mérlegelhető műtéti terápiás beavatkozás, ha az a beteg életvitelét zavarja. Nem a morfológiát kezeljük, hanem a beteget. Signifikáns stenosis kezelésére nincs szükség panaszmentes (Fontaine I) végtag esetén. Kivételt képezhet, azaz prevenciós célzattal végezhető a kezelés femoropoplitealis grafton diagnosztizált significans stenosis, (mert a graft elzáródása jóval kockázatosabb a végtag sorsa szempontjából) valamint a. poplitea aneurysma (a cruralis ágakba irányuló distalis embolisatio megelőzésére) esetén.

1. táblázat: a Fontaine és Rutherford stádiumbeosztás
Fontaine stádium beosztás:

I – panaszmentes
IIa – 200 m feletti claudicatio intermittens
IIb – 200 m alatti claudicatio intermittens
III – nyugalmi fájdalom
IV – gangrena, ulcus

A Rutherford stádium beosztás:
0 – asymptomaticus
1 – enyhe claudicatio (a távolság nincs specifikálva)
2 – közepes claudicatio (a távolság nincs specifikálva)
3 – súlyos claudicatio (a távolság nincs specifikálva)
4 – nyugalmi fájdalom
5 – ischemiás ulcus, mely csak a lábujjakon található
6 – többszörös ischemiás ulcus illetve valódi gangrena

Technikai okokból (pl. punctio helyének meghatározása: anterograd vagy retrograd szúrás, contralateralis vagy ipsilateralis szúrás, femoralis vagy brachialis punctio), valamint prognózis és kockázat szempontjából három csoportot különítünk el: iliaca, femoropoplitealis valamint cruralis (infragenualis) PTA-t. Az utóbbi két csoport alkotja az infrainguinalis csoportot. Az iliaca arteriákban általában technikailag könnyebb a beavatkozás elvégzése, hosszabb nyitvamaradási idővel és kevesebb kockázattal számolhatunk, mint a másik két csoportban. A cruralis ereknél a legrosszabb a nyitvamaradási arány, ezért itt beavatkozást többnyire csak Fontaine III és IV stádiumban végzünk. Magyarországon ma is jóval nagyobb az amputációk száma, mint a legtöbb európai országban. A diabeteses, gangrénás betegekben sok reménytelennek tűnő esetben lehet mégis végtagmentést végezni. Sikeres cruralis PTA esetén a végtagmentés aránya jóval magasabb, mint a cruralis ér hosszútávú nyitvamaradási aránya, hiszen a sebgyógyulást követő cruralis érelzáródás esetén az alapfunkciók ellátására a collateralis keringés többnyire elegendőEgyre gyakrabban végzünk subintimalis PTA-t, amennyiben az occlusiot nem tudjuk luminalisan recanalisalni, a hidrophil vezetődróttal az intima alá kerülünk (tudatos dissectio), majd az ép érszakaszon visszakerülünk a normál lumenbe, és az új csatornát subintimalisan hozzuk létre

Az aorto-iliaca occlusio egyik formája a Leriche-syndroma (intermittalo comb- illetve fartáji claudicatio, hiányzó femoralis pulzusok, impotencia), ennek terápiája érsebészeti műtét. Aorta occlusiónál az alábbi collateralis utak telődhetnek:

  • Anterior: a. subclavia – a. mammaria interna – a. epigastrica superior – a. epigastrica inferior – a. iliaca interna – a. iliaca externa.
  • Középső: a. mesenterica superior – a. mesenterica inferior (arcus Riolani és Drummond féle a. marginalis) – a. hemorrhoidalis superior és inferior – a. iliaca interna – a. iliaca externa.
  • Posterior: a. lumbalis – a. iliaca interna (retroperitonealis collateralisok) – a. iliaca circumflexa (ill. a. iliolumbalis) – a. iliaca externa.

 

8. ábra: Subintimalis percutantransmuralis angioplastica (PTA). A panel: Az a. femoralis superficialis (AFS) csaknem eredésétől elzáródott, rövid csonk ábrázolódik. (felső nyíl). Az AFS az alsó harmadban telődik vissza (alsó nyíl). Az elzáródás mintegy 18 cm hosszúságú. B panel: A fehér háttér az a. profunda femoris mutatja. A vezetődrót (nyíl) az AFS-ben az occludalt szakasznál van. C panel: A vezetődrót hurokképződéssel (nyíl) fokozatosan előrejut az elzáródott artéria subintimalis terében. D panel: a vezetődrót visszajutott az a. poplitea normál lumenébe, nincs már hurokképződés. E panel: a ballonos tágítást követően az AFS végig gyors telődést mutat.

Az intervenciós radiológiai tevékenység hatékonysága multidisciplinaris konzultációkkal (érsebész, angiológus, intervenciós radiológus) növelhető. Indikációs kérdésekben, valamint a gyógyszeres kezelés (pl. thrombocita aggregáció gátlók) meghatározásában is hasznos az együttműködés.

9. ábra: Cruralis PTA. Kiáramlási pályát az a. peronea képez. Az a. tibialis anterior végig occludalt. Az a. tibialis posteriornak csupán a középső és alsó harmada occludalt (nyilak)(bal panel). A vezetődróttal sikerült az a. tibialis posteriort végig recanalisalni (szagatott nyilak, középső panel). Ballonos tágítást követően az a. tibialis posterior végig jó lumennel telődik (jobb panel, nyilak).

20.3.1.3. Percutan transluminalis angioplastica és stent implantatio felső végtagi artériás betegségekben

A felső végtag artériás rendszerében leggyakrabban az a. subclavia proximalis szakaszán alakul ki atheroscleroticus eredetű significans stenosis vagy occlusio. Bal oldalon négyszer gyakrabban fordul elő, mint jobb oldalon. A kórkép diagnózisa ultrahang vizsgálattal többnyire egyértelmű: a stenosis vagy közvetlenül is ábrázolható, vagy közvetett jelekből (UH vizsgálat: ipsilateralisan retrograd áramlás az a. vertebralisban – subclavian steal; poststenoticus, monofázisos áramlási görbe ipsilateralisan az a. subclavia distalis szakaszán valamint az a. brachialison) lehet kimutatni. Fizikalis vizsgálattal pulzuskülönbséget (gyengült pulzus vagy a pulzus hiánya) észlelünk, ezt a carotis-vertebralis-subclavia duplex scan vizsgálat előtt érdemes elvégezni. A stenosis oldalán 20-30 Hgmm-rel alacsonyabb a vérnyomás. A felső végtag panaszmentessége esetén az a. subclavia stenosis vagy occlusio akár évekig is kiderítetlen maradhat, a vérnyomás beállításnál viszont létkérdés, hogy ne a félrevezető, alacsonyabb érték alapján történjék.

10. ábra: Bal a. subclavia stent beültetés. Bal panel: a bal a. subclavia proximalis harmadában 90%-os stenosis ábrázolódik (folyamatos nyíl). Jobb panel: a stentbeültetést követően a stenosis megszűnt A pontozott nyilak mindkét panelon a bal a. vertebralist mutatják, a stentbeültetés előtt (bal panel) az ér alig ábrázolódik az a. subclavia felől (hiszen retrograd áramlás van benne az a. subclavia stenosis következtében), a szűkület megszűnte után (jobb panel) viszont intenzív, anterograd áramlás figyelhető meg (Dr. Nemes Balázs, SE Cardiovascularis Centrum anyagából).

Az a. subclavia stenosis panaszmentesség esetén csupán konzervatív kezelést igényel. Felső végtagi panasz (cladicatio, distalis embolisatio miatt gangrena), esetleg szédülés esetén a kórkép elsődleges terápiája az endovascularis kezelés (PTA, stent). Érsebészeti műtétet akkor végeznek, ha az occlusiót nem lehetett recanalisalni intervenciós radiológiai módszerekkel.

20.3.1.4. Carotis stent beültetés

A carotis érrendszeren belül az extracranialis szakaszon, elsősorban a bifurcatio magasságában a leggyakoribb az atherosclerosis által okozott significans stenosis. A carotis duplex scan az egyik leggyakoribb vascularis UH vizsgálat, ennek kérésekor illetve végzésekor tudni kell a lelet terápiás jelentőségét. Ha atheroscleroticus plakkok alakultak ki, a belgyógyász a többi rizikótényező meglététől függően mérlegelheti stroke-prevenciós célzattal acetyl salicylsavat tartalmazó gyógyszerek adását. 50-69% stenosis esetén gyakoribb (3-6 havonta) kontroll vizsgálatot rendelünk el, illetve más modalitással (CTA, MRA) verifikáljuk a stenosis pontos mértékét. 70%-nál nagyobb szűkület esetén mérlegelendő (függően például attól, hogy a beteg symptomaticus-e ipsilateralis carotis tünet vonatkozásában) az operatív beavatkozás, azaz sebészi vagy endovascularis (primér stentelés) kezelés.

11. ábra: Carotis stentbeültetés. A bal panel a carotis stentelés előtt és után készült angiograhiás képet ábrázol (prof. Hüttl K. anyagából).

A carotis stenosis primér stentelésnél – ellentétben pl. az alsó vagy felső végtagi PTA-kal – a kezelés elsődleges célja nem a panaszok enyhítése, hanem a stroke kockázat csökkentése. A jól működő circulus Willisi miatt az egyoldali hypoperfusio jellemzően nem okoz panaszt még 80-90%-os stenosisnál sem, sőt igen gyakran tünetmentes occlusio tapasztalható. Az ischemiás stroke egyik gyakori oka, hogy a carotis bifurcatióban lévő atheroscleroticus plakkok területéről apró törmelékdarabok sodródnak le. A tágított területen a „kontrollált sebzés” stimulus hatására – ahogy már korábban írtuk – 30-40 nap alatt új endotél réteg alakul ki. A stroke kockázat jelentősen akkor lesz kisebb, ha ez az új réteg már kialakult. A carotis stentelés biztonságosságát vizsgáló tanulmányokban ezért nem csak a perioperativ stroke, hanem a 30 nap alatt kialakult stroke/halálozás arányát vizsgálják.

A stentelés során a legkisebb mértékű distalis embolisatio stroke-ot okozhat, ez utóbbi kockázata 1-3%. A fokozott védelem érdekében kettős thrombocyta aggregáció gátló gyógyszerek valamint gyakran védőeszközök (filterek - mintegy 100 µm pórusokkal; occlusios ballonok) kerülhetnek felhasználásra. Az indikációnál a stroke kockázat miatt kiemelt fontosságú, hogy a beteg tisztában legyen a várható előnyök (stroke kockázat csökkentése) és a kockázatok (1-3% stroke 30 napon belül, ennek mértéke endovacularis kezelés és érsebészeti műtétnél hasonló mértékű) arányával.

20.3.1.5. Renalis angioplastica

Az a. renalis stenosisa többnyire atherosclerosis eredetű, de a fibromuscularis dysplasia is szerepelhet kórokként. Az indikációban nincs teljes nemzetközi egyetértés. A legfontosabb indikációk: súlyos hypertensio a teljes gyógyszeres terápia ellenére, romló vesefunkció, flush pulmonalis oedema, acut veseelégtelenség, jó veseméret mellett, súlyos szűkület az egyetlen funkcionáló vese (pl. másik oldali nephrectomiát követően) artériáján.

A. renalis stent beültetés. Bal panel: az aortographián a jobb a. renalis eredésénél 90%-os stenosis figyelhető meg. Középső panel: A 0,014 hüvelyk vastagságú vezetődróttal (pontozott nyilak) sikerült a szűkületen átjutni, és a stentfelvívő-eszközt (szaggatott nyilak) a stenosisba helyezni. Jobb panel: a ballonos-stent felhelyezése után a stenosis megszűnt (nyilak). Az alternatív terápia kiterjedt, hasi műtét lett volna.

12. ábra: Jobb a. renalis stent implantáció. Bal panel: Az aortographia a jobb a. renalis kezdeti szakaszán 90%-os stenosist mutat. A bal a. renalis eredésénél 50-60%-os stenosis figyelhető meg. Középső panel: A vezetődróttal (pontozott nyilak) sikerült a stenosison átjutni, és erre a stent felvívő eszközt (szaggatott nyíl) ráhelyezni. Jobb panel: Kontroll angiographián az a. renalis kezdeti szakasza jó lumennel telődik.

20.3.1.6. Mesenterialis stent

A mesenterialis erek közül elsősorban az a. mesenterica superior proximalis szakaszán lévő significans stenosis endovascularis kezelését végezhetjük PTA-val illetve stentbeültetéssel, amennyiben az elváltozás panaszt – többnyire hasi dysbasia – okoz. Ritkán előforduló beavatkozás.

20.3.1.7. Dialysis fistula PTA

A dialysis arterio-venosus fistula stenosis kiválóan alkalmas arra, hogy intervenciós radiológiai módszerrel értágítást végezzünk akár a fistula magasságában, akár a centralis, vénás stenosisokon. Ezáltal csökkenthető a fistulán végzett érműtétek száma, ami által jelentősen megnyújtható egy adott fistula használati ideje.

20.1.3.8. Stentgraft beültetés, borított stent beültetés

A borított stent abban különbözik a hagyományos stenttől, hogy a fémháló érprotézis anyaggal van beborítva. Leggyakoribb alkalmazása a hasi és mellkasi aneurysma kirekesztésére szolgál: itt az indikáció a ruptura megelőzése; a hasi szakaszon az 5-5,5 cm-nél nagyobb aneurysma esetén indikált operatív (érsebészeti műtét vagy stentgraft beültetés). Az a. poplitea aneurysmánál – kivételképpen az alsó végtagi artériás betegségek ellátásában panaszmentes esetben is – a distalis thrombus-szóródás megelőzésére végezhetnek borított stent beültetést vagy érsebészeti műtétet.
Kiválóan használható ez az eszköztípus érsérülések (pl. trauma, PTA utáni ruptura) valamint az a. lienalis ágrendszerében chronicus pancreatitis talaján kialakult álaneurysma ellátására.

20.3.2. Érelzáródás kezelése: thrombolysis, thrombus aspiratio

Acut alsó végtagi artériás thromboembóliában többnyire érműtétet végeznek. A műtét helyett speciális esetekben (pl. relatív vagy abszolút belgyógyászati kontraindikáció) felmerülhet selectiv artériás lysis alkalmazása. Ma már többnyire rtPA-t alkalmazunk bólusban majd lassú infúzióban 4-24 óra alatt. Az újabb alvadékképződés megakadályozása céljából heparint is adunk intraarterialisan. A lysis során végzett kontroll angiographián legtöbbször fény derül az elzáródást okozó stenosisra, amit egyúttal PTA-val vagy stentbeültetéssel tudunk orvosolni.

A thrombolysisnek súlyos, életveszélyes szövődményei is lehetnek pl. gastrointestinalis vagy intracerebralis vérzés formájában. A thrombolysis kontraindikált, ha intracranialis vagy gastrointestinalis vérzés szerepel a beteg kórelőzményében vagy bármilyen műtéten esett át 6 héten belül. Relatív ellenjavallat: coagulopathia, gyomor/duodenalis ulcus, májbetegség, portalis hypertensio, extrém hypertonia, terhesség, a beteg együttműködésének hiánya.

A thrombolysis potenciális, súlyos szövődményei miatt ahol a lysis kiváltható, mechanikus eszközökkel próbáljuk a thrombust eltávolítani. Ilyen célt szolgál a nagyméretű fecskendővel elvégzett thrombus aspiratió (pl. a. femoralis superficialis PTA során szövődményként jelentkező distalis embolisatio esetén) valamint a mechanikus thrombectomiás katéteres eszközök alkalmazása.

Számos thrombectomiás eszköz létezik a piacon (pl. Angiojet, Possis Medical, Minneapolis, MN, USA; Rotarex, Straub Medical, Svájc), ezek többségét Magyarországon nem használjuk, melynek fő oka, hogy nagyon költséges eszközök, és költséghatékonyságuk nem bizonyított. Az eszközök többsége a thrombust fragmentálja, és a Venturi hatás révén a thrombusdarabokat el is távolítja.

20.3.3. Vasoocclusív módszerek

Embolisatio
Az embolizáció során selectiv artériás katéterezés során intravascularis anyagok beadásával átmeneti vagy végleges vascularis occlusiot alakítunk ki. A legfontosabb embolizációs anyagok: időszakos hatású (5-6 hét alatt szívódik fel) a gelfoam; tartós hatású a fém spirálok (rozsdamentes acél, platina, 1-2 mm-nél nagyobb erek elzárására használatosak), a szintetikus anyagokból (pl. a polyvinylalkohol, PVA) készült szemcsék (mérettartomány 50-2000 µm), folyékony szövetragasztó (N-butyl cyanoacrylate), lipiodol, és az abszolút alkohol, mely scleroembolizációs szer. Az embolizációt bármilyen eredetű (pl. trauma, gastrointestinalis, malignus daganat okozta) vérzés, vascular malformatiók kezelésében, valamint a daganatellátásban curativ, palliativ vagy preoperatív célzattal használjuk.

Az embolizáció potenciális, veszélyes szövődménye a non-target embolisatio (az embolizáló anyag nem a célterületre jut): ennek változatos következményei lehetnek, a szinte észrevétlen vagy enyhe fájdalomtól a bőrnecrosison át a paraplegiáig, ezért az embolisatio tervezése és kivitelezése maximális gondosságot igényel. A spirálok használatánál a megfelelő méret kiválasztása nagyon fontos: alulméretezett spirál esetén a kívántnál distalisabb területre sodródhatnak, felülméretezett spirál viszont a kívánt értől proximalisan, nem kívánt érterületre is átnyúlhat, elvétve el is sodródhatnak, ami súlyos szövődmény okozhat. A kivehető illetve újrapozícionálható spiráloknál ez a veszély a minimálisra csökken.

A súlyos szövődmény gondosan kivitelezett beavatkozásnál szerencsére nagyon ritka. A 3-5 napon belüli gázképződés valószínű a szöveti necrosis következménye, azaz nem feltétlenül infectio jele; a gáz felszívódása heteket vehet igénybe. Infekcióra gyanakodhatunk, ha 5 napon túl is láz és emelkedett süllyedés illetve C-reaktiv protein szint mutatható ki, illetve az embolisalt területen folyadék/gáz nívók alakulnak ki.

A transarterialis chemoembolisatio (TACE) során a kemoterápiát selectiv artériás katéteren keresztül adjuk be embolizációs anyagokkal kombinálva. A 3-5 napig tartó postembolisatios syndroma legjellegzetesebb tünetei az ischemia és infarctus követekeztében kialakuló fájdalom, hőemelkedés/láz, hányinger, hányás, leucocytosis. A fájdalomcsillapítók, antiemeticumok valamint profilaktikus antibiotikus használata ezért a legtöbb esetben indokolt (többnyire 3-5 napig tart).

A TACE-t leggyakrabban a májban végezzük. A májnak kettős vérellátása van, az a. hepatica és a v. portae rendszere. A normál májszövet vérellátása nagyrészt a porta rendszerből, a HCC artériás ellátását viszont elsősorban az a. hepatica felől kapja. Ez az a. hepatica felől elvégzett embolizáció hatékonyságát jelentősen növeli. A májelégtelenség megelőzése céljából TACE előtt ellenőrizni kell, hogy nincs-e acut v. portae thrombosis. Az indikáció leggyakrabban irresecabilis májtumor (HCC, colorectalis carcinoma vagy egyéb metastasis). Az elmúlt 10 év közleményei megerősítették, hogy megőrzött májfunkció mellett, extrahepaticus metastasist nem mutató, intermedier, irresecabilis HCC kezelésében a TACE az elsődlegesen választandó terápia A beavatkozás többnyire palliatív jellegű, de HCC esetében a várható élettartam növelése is bizonyított. Embolizálásra kerülhet egyéb hypervascularisalt metastasis is, pl. neuroendocrin tumor vagy renalis carcinoma metastasis.

Image
A panel
Image
B panel
Image
C panel

13. ábra: Sikeres a. renalis embolizáció vérzés miatt. Ötvenöt éves férfinél öt héttel korábban bal vesében mintegy 2,5 cm-es tumor miatt történt resectio. Két nappal korábban makroszkópos haematuria jelentkezett, mely azóta is többször ismétlődött. A bal vese alsó-középső harmad határán, a korábbi resectiónak megfelelően mintegy 2-2,5 cm átmérőjű területen vérzésnek megfelelő intenzív kontrasztanyag halmozás mutatható ki proximalis (A panel) és distalis (B panel) katéterhelyzet mellett. Superselectiv katéterezéssel a vérzésforrásként szolgáló kisartériába két fémspirált (Vortx-35, 3x7x67 mm, Boston Sci.) helyeztünk el (korai fázis: C panel, késői, parenchymás fázis. A beteg vizelete néhány nap alatt feltisztult, más beavatkozásra nem volt szükség. Az elvégzett embolizáció helyett az egyedüli alternatív terápia a veseeltávolítás lett volna.

Az 90Y microszemcsékkel történő radioembolizáció új módszer, mely során kis átmérőjű (40 µm) radioaktív 90Y microszemcséket juttatják superselectiven microkatéter segítségével a tumort ellátó artériába. A 90Y rövid felezési idejű (64,2 h), a szöveti átlagos illetve legnagyobb áthatolása 2,5 mm illetve 10 mm, ezáltal a sugárzás a nem tumoros területet nem érinti.

A májban benignus állapotokban is felmerülhet az embolizáció szükségessége, pl. rupturalt adenoma, óriásméretű hemangioma esetén volumencsökkentés és vérzésveszély csökkentés érdekében. Renalis intervenciókat is viszonylag nagy számban végeznek benignus (pl. angiomyolipoma) vagy malignus daganatok ellátásánál. Jóindulatú csonttumorokban, pl. aneurysmás csontcysta embolisatiója a panaszokat jelentősen csökkentheti, a műtétet évekkel el lehet halasztani. Malignus csonttumoroknál és csont áttéteknél is egyre gyakrabban kérnek a sebészek és onkológusok preoperativ vagy palliativ embolisatiot. Ha mégis műtétre kerül sor, a sokszor uralhatatlan vérzést megelőzhetjük vagy csökkenthetjük a műtét előtt 1-2 nappal végzett embolisatióval. A malignus tumorok szinte a szervezet bármely területén okozhatnak nehezen uralható vérzést. Ilyenkor a gyors transarterialis katéterezés és embolizáció életmentő lehet.

A leggyakoribb nőgyógyászati jóindulatú tumor, a myoma a fertilis korú nők nagy számát érinti. Panaszokat ennél jóval ritkábban okoz, az embolizációt elsősorban panaszt okozó myománál illetve adenomysosisnál kell elvégezni.

14. ábra:A. uterina embolisatio symptomaticus myoma miatt. Angiographiás kép embolisatio előtt (A panel) és közvetlenül utána (B panel); a nyilak a katétert mutatják. T1 súlyozott axialis MR felvétel az embolisatio előtt (C panel, myometrium és a myoma halmozza a kontrasztanyagot) és 5 hónappal az embolisatiót követően (D panel, a myometrium halmozza, a myoma viszont nem halmozza a kontrasztanyagot; T2 súlyozott sagittalis MR felvétel az embolizáció előtt (E) és 5 hónappal az embolizáció után (F) a myoma jelentős méretcsökkenését mutatja.

A hazánkban is már néhány helyen elérhető, mindkét oldali a. uterina embolisatiós kezeléssel a myoma által okozott panaszok a betegek 80-90%-ban jelentősen csökkenthető, így a nőgyógyászok által a betegek jelentős részénél indikált hysterectomiát nem kell elvégezni. Az embolizáció következtében a myoma mérete átmérőben 25-30%-kal, térfogatban 50-60%-kal csökken.

A szülés után kialakuló, kontrollálhatatlan, döntően uterus atonia eredetű vérzéseknél is egyre gyakrabban alkalmazzák a fejlett országokban az a. uterina embolisatiot.

A hemoptysis a fibrosis cystica és más chronicus tüdőbetegség gyakori szövődménye. A terápiás lehetőségeknél konzervatív terápia, műtét vagy a. bronchialis embolisatio egyaránt szóba jöhet. A terápia kiválasztásánál a panszok mértéke és sürgőssége a legfontosabb szempont. Az a. bronchialisokhoz többnyire a jobb a. femoralis communisból végzünk aortographiát majd selectiv angiographiát. Az embolizációhoz 150-500 µm átmérőjű szemcséket (pl. PVA) alkalmazunk. Külön figyelni kell arra, hogy az a. spinalis anterior nem ered-e abból az ágból, ahonnan embolizálni készülünk, mert ellenkező esetben paraplegia is kialakulhat szövődményként.

Az agyi aneurysmák 85%-a a Circulus Willisi anterior felén helyezkedik el, pl. az a. cerebri anterioron, az a. communicans anterioron, gyakran a bifurcatiók közelében. Az etiológiában congentialis tényezők mellett a hypertonia és az atherosclerosis játszik jelentős szerepet. Amíg az aneurysma kisméretű, gyakran marad tünetmentes. Az anerurysma növekedése során a ruptura veszély fokozatosan megnő. Hirtelen jelentkező, kifejezetten erős fejfájás, hányinger, hányás, eszméletvesztés lehetnek a vezető tünetek. A rupturalt aneurysma subarachnoidalis vérzést és intracranialis hematomát okozhat, ami strokeban nyilvánul meg, hirtelen halállal is járhat. Az endovascular coiling terápiát Guido Guglielmi vezette be 1991-ben Californiában. Az a. femoralis communison keresztül specialis mikrokatéterekkel, coaxialis rendszerrel jutnak fel a Circulus Willisi ereibe. Az aneurysmát platina spirálokkal töltik ki, melyek az aneurysma ruptura veszélyt jelentősen lecsökkentik. Az intervenciós radiológiai technika megjelenése előtt idegsebészeti technikákkal (clip felhelyezésével) próbálták a ruptura veszélyt csökkenteni, az idegsebészeti műtét azonban jóval nagyobb kockázatú, mint a minimál invazív módszer. Technikailag nagyon nehéz és nagyon költséges beavatkozás, többnyire dedikált neurointervenciós laboratóriumokban végzik.

20.4. Vénás intervenciós radiológiai beavatkozások

A vénás intervenciók során többnyire a véna femoralis communist, a v. jugularis internát, ritkábban a v. subclaviát használjuk punctiós behatolási helyként, melyet többnyire UH-vezérléssel végzünk.

20.4.1. PTA/stentbeültetés

PTA illetve stentbeültetés leggyakrabban tüdőtumor miatti külső kompressio következtében kialakult stenosis vagy occlusio miatt történik a v. brachiocephalicában vagy a v. cava superiorban.

15. ábra: Vena cava superior stentelés. Bal panel: a vena cava superior külső compressio (tüdő tumor) elzáródott (nyilak). Középső panel: az elzáródásba helyezett stent (nyilak). Jobb panel: A bal v. brachiocephalica felől beadott kontrasztanyag a vena cava superiorban jó áramlást mutat a behelyezett stent következtében. Dr. Nemes Balázs, SE Cardiovascularis Centrum anyagából

20.4.2. Transjugularis intrahepaticus portosystemas shunt (TIPS)

A portalis hypertonia legfontosabb klinikai következményei közül kiemelendő a varixok kialakulásának kockázata (oesophagealis, gastricus, mesentericus és rectalis varixok), mivel e varixokból származó vérzések mortalitása magas (20-60%). A megnövekedett intrasinusoid nyomás ascitest illetve hepaticus eredetű hydrothoraxot eredményezhet. A portalis hypertonia veseműködési zavarokat létrehozó hepatorenalis syndromát valamint hypoxiát okozó hepatopulmonalis syndromát is eredményezhet. A portalis vénás nyomás indirekt módon a v. jugularison vagy v. femoralison keresztül bevezetett katéterrel is mérhető (a katétert addig kell előre tolni, amíg egy kisméretű vénaágat el nem zár; „wedge” azaz éknyomás). A <5 Hgmm érték tekinthető normálisnak, 6-10 Hgmm között enyhe fokú, >10 Hgmm érték pedig súlyos fokú portalis hypertoniára utal.

A TIPS legfontosabb indikációi a portalis hypertonia miatt kialakuló vérzés, mely endoscopos terápiával nem kezelhető, refrakter ascites, hepaticus eredetű hydrothorax, Budd-Chiari syndroma, portalis hypertensiós gastropathia, hepatorenalis vagy hepatopulmonalis syndroma. A TIPS a transplantatios várólistán lévő betegeknek is életmentő lehet. A legfontosabb contraindikációk közé tartozik a jelentősen megemelkedett serum bilirubin szint, az 1,8-nál nagyobb INR szint, 12-nél nagyobb Child-Pugh érték, és jelentősen megemelkedett serum creatinin. Az acut indikációval végzett TIPS szintén jelentős mortalitású, a betegeket ezért mindenképpen hemodinamikailag stabilizálni kell a TIPS előtt infusiókkal vagy ballon-tamponáddal. .

A TIPS során mesterséges összeköttetést hoznak létre a v. portae és a v. hepatica között. A v. jugularis felől jutnak be a v. hepaticába, majd itt a máj állományát átszúrva jutnak a v. portae ágba. A két ág közé stentet, vagy fedett stentet helyezve a v. portae vére közvetlenül a v. hepaticaba kerül. A beavatkozás során megmérik a vena portae és a vena hepatica nyomásának különbségét, majd a shunt kialakítása után ezt a mérést megismétlik. Az ún. porotsystemás nyomásgrádienst 12Hgmm alá kell beállítani, ez alatt a varix-ruptura veszélye elenyésző. A beavatkozás során lehetőség van a tágult vénás kollateralisok elzárására is embolizációs spirálokkal, vagy ragasztóval. A szövődmények ritkák, leggyakoribb azonnali szövődmények közé tartozik a vérzés, infectio, kontrasztanyag-reakció, illetve a shunt következtében kialakult jobbszívfél-terhelés valamint a sedatio miatt kialakulhat légzési elégtelenség vagy aspiratio. Késői szövődményként hepaticus encephalopathia kialakulásával számolhatunk. A shunt átjárhatóságát legjobb színes Doppler ultrahanggal rendszeresen ellenőrizni.

16. ábra: TIPS. Bal panel: transjugularis  portographia a TIPS létrehozása előtt. A három nyil a katétert és a hosszú introducert mutatja. Jól látszódnak az erőteljesen tágult collateralis erek is (egyes nyíl). Jobb panel: A v. portaeba beadott kontrasztanyag a behelyezett stenten (három nyíl) keresztül a v. hepatica ágrendszerébe jut, a kollateralis erek kevésbé telődnek (egyes nyíl (forrás: Dr. Doros Attila, SE Transplantációs és Sebészeti Klinika anyagából).

20.4.3. Selectív katéteres mélyvénás thrombolysis

Alsó és felső végtagi mélyvénás thrombosis esetén egyes esetekben selektiv thrombolysisre lehet szükség, mely gyorsabb terápiás hatást eredményez. A chronicus mélyvénás elégtelenség hatására a vénás billentyűk funkcionális károsodása jön létre, a selectív katéteres thrombolysis ezt megelőzheti. Magyarországon ma ez még csak elvétve fordul elő; világviszonylatban mind gyakrabban alkalmazzák.

20.4.4. Vena portae embolisatio

A vena portae embolisatio akkor indokolt, ha a tervezett májcsonkolásnál a műtét után bentmaradó májterület kevesebb lenne, mint az eredeti májtérfogat 30%-a, ami postoperativ májelégtelenséghez vezethet. A tumoros területet tartalmazó porta ágak embolisatióját követően néhány hét alatt a fokozott áramlás miatt a nem tumoros terület hyperthrophiája várható, amely így már az eredeti májtérfogat 30%-át meghaladja.

17. ábra: Vena portae embolisatio. 49 éves férfibeteg, colon adenocarcinoma miatt bal hemicolectomia valamint kemoterápia, a májban a 4-8-7. segmentumban 8x9cm-es, 5. segmentumban 5x4cm-es, 6. segmentumban 0,7cm-es, 8. segmentumban 0,8cm-es metastasis. Felső sor: 1. panel: a v. portae teljes ágrendszere ábrázolódik az embolisatio előtt; 2. panel: selectiv jobb v. portae ágrendszere 500-710 µm átmérőjű PVA szemcsékkel valamint spirálokkal (2-2 db 3x6 mm valamint 6x5 mm) történt embolisatiót követően, a jobb portaágakban stasis közeli állapot ábrázolódik; 3-4. panel: a teljes portarendszer angiographiája az embolisatiót követően, a jobb portaágak stasisa mellett jól láthatóan a bal portaágak korai és késői fázisban egyaránt jól telődnek. Középső sor. Bal panel: porta embolisatio előtti CT. Középső panel: a residualis májtérfogat - FRL (future liver remnant) – 1-2-3. segmentum a laesiomentes májtérfogat az embolisatio előtt mért 26%-ról 8 héttel az embolisaiót követően 31% lett..Jobb panel: Jobb oldali kiterjesztett hemihepatectomia után két héttel készült CT felvétel a residualis májtérfogat jelentősen megnövekedését mutatta. Alsó sor: a beavatkozás tervezéséhez a máj volumetriás mérése döntő jelentőségű. (Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika anyagából, a CT felvételek és a CT volumetria a Radiológiai és Onkoterápiás Klinikán készült).

20.4.5. Varicocele embolisatio

A varicocele a plexus pampiniformis ereinek tágulatát jelenti. UH vizsgálattal nyugalomban alacsony áramlás figyelhető meg, álló helyzetben valamint Valsalva manőver során azonban a tágulat mértéke fokozódik. Az esetek 85%-ában bal oldalon fordul elő, mert az a. mesenterica superior gyakran nyomást gyakorol a bal vena renalisra. A varicocele gyakorisága 15% az átlagos populációban, bilateralisan csupán az esetek 10%-ában van jelen. A varicocele követkeményeként infertilitás valamint fájdalom lehet a vezető panasz. A varicocele embolisatio során a v. spermatica interna occlusioját végezzük többnyire spirálokkal és sclerotizáló anyaggal. Magyarországon jelenleg nagyon kevés centrumban végeznek varicocele embolizációt.

20.4.6. Kismedencei vénák tágulata (Pelvic congestion syndrome)

Kismedencei fájdalmat nemcsak myoma, adenomyosis, endometriosis vagy petefészek cysta okozhat, a kismedencei vénák tágulata, varicositása (PCS – pelvic congestion syndrome) valószínűleg jóval gyakrabban fordul elő, mint ahány esetben diagnosztizálásra kerül. Leggyakrabban a fertilis korban lévő, legalább egy szülésen átesett nőknél fordul elő. A predisponaló tényezők közé tartozik a megnövekedett vascularitás, a testsúly növekedése és a hormonális változások. A leggyakoribb panaszok a dysmenorrhea, a dyspareunia (fájdalom sexualis együttlétkor), postcoitus fájdalom, hólyag irritabilitás, alhasi nyomásérzékenység, hátfájdalom, letargia/depressio.

A diagnózis felállításának egyik nehézsége, hogy a vizsgálatok többsége vízszintes helyzetben történik, márpedig e betegség diagnózisára álló helyzetben vagy Valsalva manőver alkalmazásával nyílik leginkább lehetőség. A kezelésben a konzervatív és a sebészi kezelés is felmerülhet, mindkettő hatékonysága egyelőre alacsony. A v. iliaca interna ágrendszerében a tágult vénák illetve a v. ovarica embolizáció (spirálokkal és sclerotizáló anyagokkal)

20.4.7. Vena cava inferior filter behelyezés

Az alsó végtagi mélyvénás rendszer valamint a kismedencei vénák thrombosisakor nagyobb vérrög elszabadulhat, és ilyenkor akár halálos szövődményt okozó tüdőembolia alakulhat ki. Az elsődleges kezelés az anticoagulatio; ha az anticoagulatio contraindicalt, ha ismétlődő thromboemboliát diagnosztizálunk az anticoagulans therapia ellenére, ha az anticoagulans terápia significans szövődményt okozott, vagy más ok miatt (pl. a beteg nem kooperál) nem érhető el adequat anticoagulatio, vena cava inferior filter beültetése indikált. A filtert többnyire v. femoralis communis punctióból a v. renalisok eredésétől caudalisan helyezzük el. A behelyezett filter önmaga is okozhat hosszú távon (1-2 év) szövődményt, ezért ma már nagyon sokszor ún. kivehető filtert alkalmazunk, amit a beültetést követő hetek-hónapok során távolítunk el.

A vénás thrombosis kialakulására predisponáló tényezők (Virchow trias): hypercoagulabilis állapot (pl. malignus daganat, nephrosis syndroma, oralis fogamzásgátlók használata), stasis (pl. shock, szívelégtelenség, vénás obstructio, külső compressio) és érsérülés (trauma, gyulladás, műtét, ballonos tágítás, centralis katéterek).

A leggyakoribb vénás anatómiai variációk: circumaorticus vena renalis, retroaorticus bal vena renalis, vena cava inferior kettős lumen, bal oldali vena cava inferior. A circumaorticus vena renalis gyakorisága 1,5-8,7%; a bal v. renalis gyűrűszerűen veszi körül az aortát. A duplicalt vena cava inferior mindössze 0,2-0,3% gyakorságú; a bal vena iliaca communis ilyenkor a bal v. renalisba ömlik, ennek következtében a cavographiánál a kontrasztanyag refluxa az ellenoldali v. iliaca communisba kizárja a duplicalt vena cava inferior lehetőségét. Duplicalt vena cava inferior esetén vagy mindkét ágba kell filtert helyezni, vagy suprarenalisan kell azt elhelyezni. A bal oldali vena cava inferior gyakorisága 0,2-0,5%, a vena renalisok szintje felett általában már a jobb oldalon folytatódik.

18. ábra: Vena cava inferior filter. G2 (Bard) kivehető vena cava interior filter.

20.4.8. Krónikus vénás katéterek és portok

A krónikus vénás katéterek és portok behelyezése Magyarországon legtöbbször az anaesthesiologiai team feladata. Erre akkor van szükség, ha heteken, hónapokon át vénás katétert kell alkalmazni pl. kemoterápia, antibiotikus kezelés, vagy tartós parenteralis táplálás céljából. A port előnye, hogy bőr alatti tasakban elhelyezett tartályból indul ki a subcutan alagútban tovavezetett kanül, mely a v. jugularis internán vagy v. subclavián keresztül a v. cava inferiorban ér véget, így kívülről nem is látszik. Sok európai országban a képalkotó vezérlés előnyét kihasználva, a szövődmények számát csökkentve, ezt a feladatot az intevenciós radiológusok látják el. E beavtkozásnál is lehetnek szövődmények. A legfontosabb azonnali szövődmények a PTX, a véletlen nagyér punctio vagy perforatio, légembólia és catheter malpositio; a késői szövődmények közé tartozik az infectio, a vena stenosis valamint a fibrin köpeny és thrombus képződés.

19. ábra: Port beültetés. A port-tartályt a folyamatos nyíl jelzi. A pontozott nyíl jelzi a tartályból kiinduló műanyag kanült a jobb v. jugularis internáig (pontozott nyíl) subcutan alagútban vezetve, ezt követően a kanül a jobb v. jugularis internában, a jobb v. brachiocephalicában, majd a vena cava superiorban helyezkedik el (szaggatott nyíl). A v. jugularis interna punctioja UH-vezérléssel történt.

20.4.9. Idegen-test kivétel

Ritkán fordul elő, hogy egy pacemaker drót-darab vagy centralis vénás katéter darabja beszakad a vénás rendszerbe. Ennek operatív eltávolítása legtöbb esetben nagy kockázatú műtéttel járna. Ezért ilyen esetekre is kialakult egy intervenciós radiológiai technika, mely során a szokványos eszközök mellett speciális hurkokkal lehet megpróbálni a beszakadt idegentestet megragadni és eltávolítani.

20. ábra: Idegentest eltávolítás. A vena cava superiorba beszakadt vénás kanült mutatják a pontozott nyilak,a működő pacemaker elektród is ábrázolódik (folyamatos nyilak); a szaggatott nyilak a diagnosztikus katétert és az abba hurokszerűen elhelyezett vezetődrótot ábrázolják. Az alsó ábrán a kihúzott kanül darab (véresen festenyzett fehér színű eszköz) valamint a diagnosztikus katéter (kék színű) látható; a diagnosztikus katéterbe hurokszerűen elhelyezett vezetődrót fogja oda a katéterhez a kihózott eszközt, ezért az nem látható külön az ábrán. Dr. Nemes Balázs, SE Cardiovascularis Centrum anyagából.

20.5. Összefoglalás

Az artériás intervenciós radiológiai technikák segítségével képalkotó vezérléssel, minimál invazív módon végezhetjük szűkült erek kezelését az érrendszer számos területén, elzáródásokat kezelhetünk thrombolysissel, valamint ereket zárhatunk el vérzés esetén illetve jóindulatú vagy rosszindulatú daganatokat kezelhetünk. A vénás keringésben szintén végezhetjük a szűkült erek kezelését, új összeköttetést létesíthetünk a cava és a porta rendszer között, selectív lysist hozhatunk létre, v. cava filtert ültethetünk be pulmonalis embolia megelőzésére, valamint idegentest kivételt is végezhetünk. A szakorvosjelölteknek tisztában kell lenni e fejezetben felsorolt összes beavatkozás lényegével, indikációjával, szövődményeivel, technikai alapjaival.


Site Language: English

Log in as…