Katéteres angiographia és vascularis intervenciós radiológia

   Orvosoknak (Graduális)  »  Katéteres angiographia és vascularis intervenciós radiológia

20. Katéteres angiographia és vascularis intervenciós radiológia

Írta: Bérczi Viktor

A fejezet célja:

• A gradualis oktatás során az orvostanhallgatóknak el kell sajátítani, hogy milyen klinikai helyzetekben kell a mininál invazív, intervenciós radiológiai beavatkozások lehetőségére gondolni.
• Az eszközök főbb tipusaival és a metodikák alapjaival is tisztában kell lenni.

20.1. Bevezetés

Az intervenciós radiológiai beavatkozások (szinonímák: minimál invazív technika, endovascularis terápia) során képalkotó vezérléssel gyógyítjuk a beteget. A gradualis oktatás során az orvostanhallgatóknak el kell sajátítani, hogy milyen klinikai helyzetekben kell az intervenciós radiológiai beavatkozások lehetőségére gondolni, valamint a metodika alapjaival is tisztában kell lenni.
A minimál invazív technika általános előnyei a műtéti eljárásokhoz képest: helyi érzéstelenítés – elkerülhetők az általános anesthesiából eredő szövődmények; nincs sebészi metszés vagy sebészeti szövődmény – pl. sebgyulladás, idegsérülés, varratelégtelenség; csekély vérveszteség; kis megterhelés a beteg számára, így idős, elesett állapotú betegeken is végrehajtható olyan esetekben is, amikor kiterjedt műtét belgyógyászati illetve anaesthesiológiai okok miatt kontraindikált lenne; számos alkalommal ismételhető; sikertelen intervenciót követően sebészi beavatkozás még lehetséges. Az intervenciós radiológiai beavatkozások általános hátrányai a műtéti beavatkozásokhoz képest: nem az összes sebészi beavatkozás váltható ki intervenciós radiológiai bevatkozásokkal; a beavatkozások egy részéről nem áll annyi tapasztalat és irodalmi adat rendelkezésre, mint a műtéti beavatkozásról; az intervenciós radiologiai beavatkozásoknál is előfordulhat súlyos szövődmény, ez azonban jóval ritkább, mint amennyi a hasonló gyógyító célt elérő műtéteknél.

Teendők a beavatkozás megkezdése előtt
A belgyógyászati tanulmányok során elsajátított anamnézis felvételt és betegvizsgálatot – különös tekintettel a pulzustapintásra – el kell végezni. A releváns laborértékeket – elsősorban a vesefunkciós értékeket a jódtartalmú kontrasztanyag adása miatt, valamint a thrombocita számot és alvadási paramétereket az artériás punkciós szövődmények elkerülése érdekében - ellenőrizni kell. Nagyon fontos, hogy a beteg megfelelő tájékoztatást kapjon a beavatkozás várható előnyeiről, kockázatairól, valamint az alternatív kezelési módszerekről.

20.2. Katéteres angiographia

A katéteres angiographia évtizedeken keresztül az artériás diagnosztika arany mércéje (gold standard) volt. Manapság a CT angiographia és MR angiographia egyre több helyen veszi át ezt a szerepet, az UH-ot többnyire csak speciális kérdések megválaszolására használják (pl. van-e szignifikáns stenosis vagy pseudoaneurysma az a. femoralis communis területén; van-e áramlás a femoropoplitealis graftban). A katéteres angiographiák elsősorban az intervenciós radiológiai eljárások pontos, végleges tervezéséhez vagy kivitelezéséhez használatosak. A cruralis ágak (a. tibialis anterior, a. tib.ialis posterior, a. peronea) megítéléséhez gyakran a katéteres angiographia során kapunk csak megbízható információt.
A Seldinger technika (1. ábra) során pulzustapintás révén vagy ultrahang vezérléssel szúrjuk meg az artériát az ún. Seldinger tűvel (leggyakrabban a. femoralis communis, a. brachialis, a. radialis vagy ritkábban a. poplitea). A punctiós tűbe helyezzük a vezetődrótot, a tűt lehúzzuk (ilyenkor komprimálni kell a punctio helyét, hogy ne vérezzen), szikével néhány milliméteres bőrszúrást végezhetünk, a vezetődrótra rávezetjük a katétert, a vezetődrótot kihúzzuk, és a kontrasztanyag így beadható. A kontrasztanyagokról szóló tudnivalók a 7. fejezetben találhatók.

 
A digitális subtractiós angiographia (DSA) (2. ábra) a kontrasztanyag beadás után készült digitális képből kivonja a számítógép a beadás előtt készült képet (maszk), így a csontos háttér nem látszik, jóval kevesebb kontrasztanyag beadására van szükség, és sokkal jobb minőségű képet kapunk kisebb sugárterhelés mellett.

20.3. Artériás intervenciós radiológiai beavatkozások

20.3.1. Érszűkületek és érelzáródások kezelése: percutan transluminalis angioplastica (PTA) és stentbeültetés

Az angioplastica elmélete: a ballonos tágítás során az érintett érszakaszon „kontrollált sebzést” hozunk létre. Ezáltal a stenosis mértéke jelentősen csökken (pl. 70-95%-ról 0-20%-ra), occlusio esetén pedig recanalisatió segítségével állítjuk helyre az érlument. A tágított területen a „kontrollált sebzés” hatására új endotél réteg alakul ki az adott területen. Ez 30-40 napot vesz igénybe. Az új endotél réteg kialakulásánál a túlburjánzás restenosishoz vezethet, mely leggyakrabban az első évben alakul ki. Ennek mértéke igen változó, minél kisebb átmérőjű az ér, annál gyakoribb. Az 5 éves nyitvamaradási arány a legnagyobb ereknél akár a 60-70%-ot is elérheti vagy meghaladhatja, a kisebb ereknél ez 30-50% alatt van.

PTA-t ott lehet végezni, ahová előzetesen a vezetődróttal el tudtunk jutni. A vezetődrót manőverezése ezért a technika egyik legfontosabb része. A ballonkatéterek (3. ábra, bal panel) két járattal rendelkeznek: a belső, mintegy 1 mm-es járaton keresztül a vezetődrótra fűzzük fel a ballonkatétert, a külső, igen vékony járaton keresztül a ballont fújjuk fel 6-20 atm folyadéknyomással (fiziológiás sóoldat és kontrasztanyag keverékével).

A „Dotterezés” kifejezés Charles Dotterre utal, aki az intervenció őskorában az értágításra növekvő átmérőjű katétereket alkalmazott. A ballon katéter felfedezése (Andreas Grünzig) jelentősen megnövelte a lehetőségeket, hiszen így a punctió mérete jóval kisebb maradhatott, mint a tágítandó ér átmérője.

 
A stent rugalmas fémháló (3. ábra, középső és jobb panel), mely véglegesen a kezelt érszakaszban marad. Felhelyezés szempontjából két fő tipusuk van: ballonra helyezett illetve öntáguló. A stentek a restenosis mértékét valamint a distalis embolisatio kockázatát több tanulmány szerint csökkentik. Fontos további típus a borított stent (covered stent, stent graft): a stentre érprotézist varrnak fel, így ezzel az eszközzel aneurysma-zsákot lehet kirekeszteni (pl. hasi vagy thoracalis aorta aneurysma, a. poplitea aneurysma), vagy érsérülést, érruptúrát, álaneurysmát lehet nyitott sebészi műtét nélkül ellátni.

Perifériás erekben az intimális hyperplasia kivédésre a gyógyszerkibocsájtó stenteket (DES -drug eluting stent) alkalmazunk, melyeket magas költségük miatt elsősorban a coronaria artéria és az a. femorális superficialis stentelésére használunk.

A PTA valamint a stent beültetés lehetséges szövődményei: hematoma vagy álaneurysma a punctio területén, thrombosis, dissectio, perifériás embolizáció.. Súlyos szövődmények ritkán fordulnak elő. Nagyon ritkán érruptúra is előfordulhat. A szövődményeket a legtöbb esetben intervenciós radiológiai módszerrel vagy akut, érsebészi műtéttel lehet uralni.

20.3.1.1. Percutan transluminalis angioplastica és stent implantatio alsó végtagi, peripheriás artériás betegségekben (PAD)

Az alsó végtagi artériás PTA képezi az intervenciós radiológiai laboratóriumok munkájának döntő többségét, hiszen a népbetegségnek számító atherosclerosis miatt van ezekre leginkább szükség. Alsó végtagi panaszok esetén tisztázni kell azok vascularis eredetét. Differenciál diagnosztikában elsősorban mozgásszervi betegségeket kell kizárni. A vascularis eredet tisztázásában egyszerű fizikális vizsgálat (pulzustapintás), illetve kar-boka-index mérése (alsó végtagi systolés nyomás és a felső végtagi systolés nyomás hányadosa) is sokat segíthet. Amennyiben vascularis eredetű az elváltozás, az alábbi klinikai kérdésre kell választ adnunk: igényel-e az adott végtag operatív kezelést (érsebészeti műtét vagy katéteres tágítás)? Kezelésre, és ennek megfelelően diagnosztikus angiographiára (bármelyik formájára, azaz CTA, MRA vagy DSA) akkor van elsősorban szükség, ha a Fontaine beosztás alapján IIb (200 m alatti dysbasiás távolság), III (nyugalmi fájdalom), vagy IV (ulcus, gangrena) stádiumot állapítunk meg az adott végtagon.

 
Enyhe dysbasia mellett (>200 m, Fontaine Ia) akkor mérlegelhető műtéti terápiás beavatkozás, ha beteg életvitelét zavarja az adott dysbasiás távolság. Nem a morfológiát kezeljük, hanem a beteget. Szignifikáns stenosis kezelésére nincs szükség panaszmentes (Fontaine I) végtag esetén. Kivételt képezhet, azaz prevenciós célzattal végezhető a femoropoplitealis grafton diagnosztizált szignifikáns stenosis (mert a graft elzáródása jóval kockázatosabb a végtag sorsa szempontjából), valamint az a. poplitea aneurysma (a cruralis ágakba irányuló disztális embolizáció megelőzésére) esetén. Az alsó végtag artériáinak anatómiája alapvetően elvárt ismeret negyedévben.

Technikai okokból (pl. a punctio meghatározása: anterograd vs retrograd, contralateralis vs ipsilateralis szurás, femoralis vagy brachialis), valamint prognózis és kockázat szempontjából három csoportot különítünk el: iliacalis (4. ábra), femoropoplitealis (5. ábra) valamint cruralis (infragenualis) (6. ábra) PTA-t. Az utóbbi két csoport alkotja az infrainguinalis csoportot. Az iliacalis arteriákban általában technikailag könnyebb a beavatkozás elvégzése, hosszabb nyitvamaradási idővel és kevesebb kockázattal számolhatunk, mint a másik két csoportban. A cruralis ereknél a legrosszabb a nyitvamaradási arány, ezért itt beavatkozást többnyire csak Fontaine III és IV stádiumban végzünk. Magyarországon ma is jóval nagyobb az amputációk száma azonos lakosságszámra vetítve, mint a legtöbb európai országban. A diabeteses, gangrénás betegekben sok menthetetlennek tűnő esetben lehet mégis végtagmentést elérni. Sikeres cruralis PTA esetén a végtagmentés aránya jóval magasabb, mint a cruralis ér hosszútávú nyitvamaradási aránya, hiszen a sebgyógyulást követő cruralis érelzáródás esetén az alapfunkciók ellátására a kollaterális keringés többnyire elegendő. Egyre gyakrabban végzünk szubintimális PTA-t: amennyiben az occlusiot nem tudjuk az eredeti érlumenen keresztül recanalisalni, a hydrophil vezetődróttal az intima alá kerülünk (szándékos „dissectio”), majd az ép érszakaszon visszakerülünk a normál lumenbe, és az új csatornát szubintimálisan hozzuk létre (5. ábra).

 
Az intervenciós radiológiai tevékenység hatékonyságának egyik záloga a multidiszciplináris konzultáció (érsebész, angiológus, intervenciós radiológus)011: indikációs kérdésekben, gyógyszeres kezelés (pl. thrombocita aggregáció gátlók) meghatározásában, prioritások felállításában fontos az együttműködés.

20.3.1.2. Percutan transluminalis angioplastica és stent implantatio felső végtagi artériás betegségekben

A felső végtag artériás rendszerében leggyakrabban az a. subclavia proximalis szakaszán alakul ki atheroscleroticus eredetű szignifikáns stenosis vagy occlusio. Bal oldalon négyszer gyakrabban fordul elő, mint jobb oldalon. A kórkép diagnózisa ultrahang vizsgálattal többnyire egyértelmű: a stenosis vagy közvetlenül is ábrázolható, vagy közvetett jelekből (UH vizsgálat: ipsilateralisan retrograd áramlás az a. vertebralisban – subclavian steal; poststenoticus, monofázisos áramlási görbe ipsilateralisan az a. subclavia distalis szakaszán valamint az a. brachialison) ki lehet mutatni. Fizikalis vizsgálattal pulzuskülönbséget (gyengült pulzus vagy a pulzus hiánya) észlelünk, ezt a carotis-vertebralis-subclavia duplex scan vizsgálat előtt is érdemes elvégezni. A stenosis oldalán 20-30 Hgmm-rel alacsonyabb a vérnyomás. A felső végtag panaszmentessége esetén az a. subclavia stenosis vagy occlusio akár évekig is kiderítetlen maradhat, a vérnyomás beállításnál viszont létkérdés, hogy ne az alacsonyabb érték alapján történjék.

Az a. subclavia stenosis panaszmentesség esetén csupán konzervatív kezelést igényel. Felső végtagi panasz (végtagi gyengeség, ujjakon apró gangraenás elváltozások), esetleg szédülés esetén a kórkép elsődleges terápiája az endovascularis kezelés (PTA, stent). Érsebészeti műtét akkor vetődik fel, ha az elzáródást nem lehetett recanalisalni intervenciós radiológiai módszerekkel.

20.3.1.3. Carotis stent beültetés

A carotis érrendszeren belül az atherosclerosis által okozott szignifikáns stenosis az extracranialis szakaszon, elsősorban a bifurcatio magasságában a leggyakoribb. A carotis duplex scan az egyik leggyakoribb vascularis UH vizsgálat, ennek kérésekor illetve végzésekor tudni kell a lelet terápiás jelentőségét. Ha atheroscleroticus plakkok alakultak ki, a belgyógyász a többi rizikótényező meglététől függően mérlegelheti a stroke prevenció céljából acetyl salicylsav adását. Ha a stenosis 50-69% -os, gyakoribb (3-6 havonta) kontroll vizsgálatot rendelünk el, illetve más modalitással (CTA, MRA) verifikáljuk a stenosis pontos mértékét. Amennyiben a stenosis 70%-nál nagyobb, a neurológiai tünetek fennállásától függően az operatív beavatkozás, azaz vagy sebészi vagy endovascularis (primér stentelés) kezelés mérlegelendő. A stenosis mértékét elsősorban az áramlási sebességértékek alapján határozzuk meg. Az a. carotis interna (ACI) és externa (ACE) azonosításához segít az anatómiai lokalizáció, az áramlási görbe (ACI lesimult, ACE csúcsosabb görbék; amennyiben mellékágat azonosítunk, az biztosan ACE, hiszen az ACI-nak nincs mellékága az extracranialis szakaszon.

 
A carotis stenosis primér stentelésénél – ellentétben pl. az alsó vagy felső végtagi PTA-kal – a kezelés elsődleges célja nem a panaszok enyhítése, hanem a stroke kockázat csökkentése. A jól működő circulus Willisi miatt az egyoldali hypoperfusio jellemzően nem okoz panaszt még 80-90%-os stenosisnál sem, sőt igen gyakran tünetmentes occlusio tapasztalható. Az ischemiás stroke egyik gyakori oka, hogy a carotis bifurcatióban lévő atheroscleroticus plakkok területéről apró törmelékdarabok sodródnak le. A tágított területen a „kontrollált sebzés” stimulus hatására – ahogy már korábban írtuk – 30-40 nap alatt új endotél réteg alakul ki. A stroke kockázat jelentősen akkor lesz kisebb, ha ez az új réteg már kialakult. A carotis stentelés biztonságosságát vizsgáló tanulmányokban ezért nemcsak a perioperativ stroke, hanem a 30 nap alatt kialakult stroke/halálozás arányát vizsgálják.

A stentelés során a legkisebb mértékű distalis embolisatio stroke-ot okozhat, ennek kockázata 1-3%. A fokozott védelem érdekében kettős thrombocyta aggregáció gátló gyógyszerek valamint gyakran védőeszközök (filterek, occlusios ballonok) kerülnek felhasználásra. Az indikációnál a stroke kockázat miatt kiemelt fontosságú, hogy a beteg tisztában legyen a várható előnyökkel (stroke kockázat csökkentése) és a kockázatokkal (1-3% stroke 30 napon belül, ennek mértéke endovacularis kezelés és érsebészeti műtétnél hasonló mértékű).

20.3.1.4. Renalis angioplastica

Az a. renalis stenosisa többnyire atheroscleroticus eredetű, de a fibromuscularis dysplasia is szerepelhet kórokként. Az indikációban nincs teljes nemzetközi egyetértés. A legfontosabb indikációk: teljes gyógyszeres terápia ellenére fennálló súlyos hypertensio, romló vesefunkció, flush pulmonalis oedema, akut veseelégtelenség jó veseméret mellett, súlyos szűkület az egyetlen funkcionáló vese (pl. másik oldali nephrectomiát követően) arteria renalisán.

20.3.1.5. Mesenterialis angioplastica

A mesenterialis erek közül elsősorban az a. mesenterica superior proximalis szakaszán lévő significans stenosis endovascularis kezelését végezhetjük PTA-val illetve stentbeültetéssel, amennyiben az elváltozás panaszt – többnyire hasi dysbasia – okoz. Ritkán előforduló beavatkozás.

20.3.1.6. Dialysis fisztula PTA

A dialysis arterio-venosus fistula stenosis kiválóan alkalmas arra, hogy intervenciós radiológiai módszerrel értágítást végezzünk akár a fistula magasságában, akár a centralis, vénás stenosisokon. Ezáltal csökkenthető a fistulán végzett érműtétek száma, ami által jelentősen megnyújtható egy adott fistula használati ideje.

20.3.1.7. Stentgraft beültetés, borított stent beültetés

A borított stent abban különbözik a hagyományos stenttől, hogy a fémháló érprotézis anyaggal van beborítva. Leggyakoribb alkalmazása a hasi és mellkasi aneurysma kirekesztésére szolgál: itt az indikáció a ruptura megelőzése; a hasi szakaszon az 5-5,5 cm-nél nagyobb aneurysma esetén indikált operatív (érsebészeti műtét vagy stentgraft beültetés). Az a. poplitea aneurysmánál – kivételképpen panaszmentes esetben is – a distalis thrombus-szóródás megelőzésére végezhetnek borított stent beültetést vagy érsebészeti műtétet.
Kiválóan használható ez az eszköztípust érsérülések (pl. trauma, PTA utáni ruptura) valamint az a. lienalis ágrendszerében chronicus pancreatitis talaján kialakult álaneurysma ellátására is.

20.3.2. Thrombolysis, thrombus aspiratio

Akut alsó végtagi artériás thromboembóliában többnyire érműtétet végeznek. A műtét helyett speciális esetekben (pl. relatív vagy abszolút belgyógyászati kontraindikáció) felmerülhet selectiv artériás lysis alkalmazása. Ma már többnyire rt-PA-t alkalmazunk bólusban majd lassú infúzióban 4-24 óra alatt. Az újabb alvadékképződés megakadályozása céljából heparint is adunk intraarterialisan. A lysis során végzett kontroll angiographián legtöbbször fény derül az elzáródást okozó stenosisra, amit egyúttal PTA-val vagy stentbeültetéssel tudunk orvosolni.

A thrombolysisnek súlyos, életveszélyes szövődményei is lehetnek pl. gastrointestinalis (GI) vagy intracerebralis vérzés formájában. A thrombolysis kontraindikált, ha intracranialis vagy GI vérzés szerepel a beteg kórelőzményében vagy bármilyen műtéten esett át 6 héten belül. Relatív ellenjavallat: coagulopathia, gyomor/nyombél fekély, májbetegség, portalis hypertensio, extrém hypertonia, terhesség, a beteg nem működik együtt.

A thrombolysis potenciális, súlyos szövődményei miatt, ahol a lysis kiváltható, mechanikus eszközökkel próbáljuk a thrombust eltávolítani. Ilyen célt szolgál a nagyméretű fecskendővel elvégzett thrombus aspiráció (pl. a. femoralis superficialis PTA során szövődményként jelentkező distalis embolisatio esetén) valamint az igen költséges, hazánkban kevéssé elterjedt mechanikus thrombectomiás katéteres eszközök alkalmazása.

20.3.3. Embolizáció

Az embolizáció lényege, hogy szelektív artériás katéterezés során intravascularis anyagok beadásával átmeneti vagy végleges vascularis érelzárást alakítunk ki. A legfontosabb embolizációs anyagok: időszakos hatású a gelfoam; tartós hatású a fém spirálok, a szintetikus anyagokból (pl. a polyvinylalkohol, PVA) készült szemcsék, lipiodol, és az abszolút alkohol, mely scleroembolizációs szer. Az embolizációt bármilyen eredetű (pl. trauma, gastrointestinalis, malignus daganat okozta) vérzésekben, vascularis malformatiokban, cerebralis aneurysmákban, valamint a daganatellátásban gyógyító, palliatív vagy preoperatív célzattal használjuk. Az embolizáció potenciális, veszélyes szövődménye a non-target embolisatio (az embolizáló anyag nem a célterületre jut): ennek változatos következményei lehetnek, a szinte észrevétlen vagy enyhe fájdalomtól a bőrnecrosison át a paraplegiáig, ezért az embolisatio tervezése és kivitelezése maximális gondosságot igényel. A súlyos szövődmény gondosan kivitelezett beavatkozásnál szerencsére nagyon ritka.

A transarterialis chemoembolisatio (TACE) során a kemoterápiát szelektív artériás katéteren keresztül adjuk be embolizációs anyagokkal kombinálva. Ennek következtében a kemoterápiás szer koncentrációja a tumor területén magas, a systemas keringésben pedig alacsony, így kevesebb mellékhatások lépnek fel. A transarterialis embolizáció, illetve (TAE) illetve a transarterialis kemoterápia (TAC) önmagában is alkalmazható. Az 1-5 napig tartó postembolisatios syndroma legjellegzetesebb tünetei az ischemia és infarctus következtében kialakuló fájdalom, hőemelkedés/láz, hányinger, hányás, leucocytosis. A fájdalomcsillapítók, antiemeticumok valamint profilaktikus antibiotikum használata ezért a legtöbb esetben indokolt.

A TACE-t leggyakrabban a májban végezzük. A májnak kettős vérellátása van, az a. hepatica és a v. portae rendszere. A normál májszövet vérellátása nagyrészt a porta rendszerből, a HCC artériás vérellátását viszont elsősorban az a. hepatica felől kapja. Ez az a. hepatica felől elvégzett embolizáció hatékonyságát jelentősen növeli. A májelégtelenség megelőzése céljából TACE előtt ellenőrizni kell, hogy nincs-e acut v. portae thrombosis. Az indikáció leggyakrabban irrezekábilis májtumor (HCC, colorectalis carcinoma vagy egyéb metasztázis). A beavatkozás többnyire palliativ jellegű, HCC esetében a várható élettartam növelése is bizonyított. Embolizálásra kerülhet egyéb hypervascularisalt metastasis is, pl. neuroendocrin tumor vagy renalis carcinoma metasztázis.

A panel B panel C panel

 
A májban benignus léziók esetén is felmerülhet az embolizáció szükségessége, pl. ruptúrált adenoma, oriásméretű hemangioma esetén volumencsökkentés és vérzésveszély-csökkentés érdekében. Renalis intervenciókat végeznek benignus (pl. angiomyolipoma) vagy malignus daganatok ellátásánál is. Jóindulatú csontdaganatok esetén ez az eljárás, pl. aneurysmás csontcysta embolizációja a panaszokat jelentősen csökkentheti, a műtétet évekkel el lehet halasztani. Malignus csonttumoroknál és csontba adott áttéteknél is egyre gyakrabban kérnek a sebészek és onkológusok preoperatív vagy palliatív embolizációt. Ha mégis műtétre kerül sor, a sokszor uralhatatlan vérzést megelőzhetjük a műtét előtt 1-2 nappal végzett embolizációval. A malignus tumorok szinte a szervezet bármely területén okozhatnak nehezen uralható vérzést. Ilyenkor a gyors transarterialis katéterezés és embolizáció életmentő lehet.
A leggyakoribb nőgyógyászati jóindulatú tumor, a myoma, a fertilis korú nők nagy számát (mintegy 40-50%) érinti. Panaszokat ennél jóval ritkábban okoz, az embolizációt elsősorban panaszt okozó myománál illetve adenomysosisnál végzünk. .

 
Mindkét oldali a. uterina embolisatiós kezeléssel a myoma által okozott panaszok a betegek mintegy 80%-ban jelentősen csökkenthetők, ílyenkor a hysterectomia elvégzésére nincs szükség. Az embolizáció következtében a myoma mérete átmérőben 25-30%-kal, térfogatban 50-60%-kal csökken.

20.4. Vénás intervenciós radiológiai beavatkozások

A vénás intervenciók során többnyire a véna femoralis communist, a v. jugularis internát vagy a v. subclaviát használjuk punkciós behatolási helyként, melyet többnyire ultrahang vezérléssel végzünk. PTA illetve stentbeültetést leggyakrabban tüdőtumor miatti külső kompressio következtében kialakult stenosis vagy occlusio miatt kerül elvégzésre a v. brachiocephalicában vagy a v. cava superiorban.
Transjugularis intrahepaticus portosystemas shunt (TIPS): a portalis hypertensio a következményes oesophagus varicositas és az abból származó vérzés megelőzésére mesterséges összeköttetést lehet létrehozni a v. portae és a v. hepatica között. A v. jugularis interna felől jutunk be a v. hepaticába, majd itt a máj állományát átszúrva juthatunk a v. portae ágba. A két vénaág közé stentet elhelyezve a v. portae vére közvetlenül a v. hepaticaba kerül.
Alsó és felső végtagi mélyvénás trombózis esetén szelektív esetekben katéteres thrombolysis bevezetésére lehet szükség, mely gyorsabb terápiás hatást eredményez. A krónikus mélyvénás elégtelenség hatására a vénás billentyűk funkcionális károsodása jön létre, a szelektív katéteres thrombolysis ezt megelőzheti.
A varicocele embolizáció során a v. spermatica interna elzárását végezzük többnyire spirállal és sclerotizáló anyaggal. Magyarországon ezt jelenleg nagyon kevés centrumban végzik, a betegek többnyire urológiai műtétre kerülnek.
Krónikus vénás katéterek és portok (10. ábra) behelyezésére akkor van szükség, ha heteken, hónapokon át vénás katétert kell alkalmazni pl. kemoterápia, antibiotikus kezelés, vagy tartós parenteralis táplálás céljából. A port előnye, hogy bőr alatti tasakban elhelyezett tartályból indul ki a subcutan alagútban tovavezetett kanül, mely jellemzően a v. jugularis internán keresztül a v. cava superiorban ér véget, így kívülről nem is látszik; akár 1-2 évig is bent maradhat a szervezetben, és akár 1000-szer is meg lehet szúrni bőrön kereszül. A krónikus vénás katéterek (pl. Hickman katéter) vége viszont a testen kívül marad, így a fertőzés kockázata nagyobb, és a betegségtudatot is folyamatosan erősítheti. Sok európai országban a képalkotó vezérlés előnyét kihasználva, a szövődmények számát csökkentve, a krónikus vénás katéter és a port behelyezést elsősorban az intervenciós radiológusok végzik el. Szövődmények ennél a beavatkozásnál is lehetnek: a legfontosabb azonnali szövődmények a PTX, a véletlen nagyér punctio vagy perforáció, légembólia és katéter malpositio; a késői szövődmények közé tartozik az infekció, a vena stenosis, a katéter végén fibrin köpeny alakulhat ki, thrombus képződés pedig a lument teljes hosszában elzárhatja.

 
Az alsó végtagi mélyvénás rendszer valamint a kismedencei vénák trombózisakor vérrögök szabadulhatnak el, és ilyenkor akár halálos szövődményt okozó tüdőembólia alakulhat ki. Az elsődleges kezelés az anticoagulatio; ha az anticoagulatio kontraindikált, ha ismétlődő thromboemboliát diagnosztizálunk az antikoaguláns terápia ellenére, ha az anticoagulans terápia szignifikáns szövődményt okozott, vagy a beteg kooperációjának hiánya miatt nem érhető el adekvált antikoaguláció, vena cava inferior filter beültetése mérlegelendő. A filtert többnyire v. femoralis communis punctióból, a v. renalisok eredésétől caudalisan helyezzük el. A behelyezett filter önmaga is okozhat hosszú távon (1-2 év) szövődményt, ezért ma már szinte kizárólag ún. kivehető filtert alkalmazunk, amit jellemzően a beültetést követő hetekben távolítunk el.

Üzenet:

• Az intervenciós radiológiai beavatkozások során képalkotó vezérléssel végzünk nemcsak diagnosztikai, hanem terápiás tevékenységet is, mely sok esetben sebészeti műtétet vált ki.
• Ballonkatéteres tágítással (PTA - percutan transluminalis angioplastica) illetve stent beültetéssel számos szerv artériáin kialakult szűkületet illetve elzáródást tudunk kezelni.
• Az embolizáció során intraarterialisan beadott spirállal vagy szencsékkel zárjuk el az artériás ágakat bármilyen eredetű (pl. trauma, gastrointestinalis, malignus daganat okozta) vérzésnél, vascularis malformatiokban, cerebralis aneurysmákban, valamint a daganatellátásban jellemzően palliatív vagy preoperatív célzattal.
• A vénás keringésben a szűkületeket, elzáródásokat PTA-van, stent-tel kezelhetjük; új összeköttetést létesíthetünk a cava és a porta rendszer között (TIPS), mélyvénás thrombosisban szelektív lysist végezhetünk, v. cava filtert ültethetünk be pulmonalis embolia megelőzésére.