Loading...
 
PDF Print

Hasi parenchymás szervek diagnosztikai vizsgálómódszerei

14. Hasi parenchymás szervek diagnosztikai vizsgálómódszerei

(máj, epeutak, epehólyag, pancreas, lép)

Írta: Kollár Attila és Karlinger Kinga

Semmelweis Egyetem Radiológiai Klinika

 

A fejezet oktatásának célja:

Megismertetni a hallgatót a hasi parenchymás szervek betegségeinek kivizsgálásánál alkalmazott vizsgálóeljárásokkal, azoknak a fizikai alapokon nyugvó értékével a parenchymás szervek ábrázolásában és helyével a diagnosztikus algoritmusban. Mindezt az egyes szervek leggyakoribb /legfontosabb elváltozásain/ betegségein keresztül demonstrálva, gyakorlati útmutatót adva a vizsgálatot kérő orvosnak.

14.1. Máj

- Normál anatómia, variációk
A máj a legnagyobb hasi parenchymás szervünk, átlagos testalkatú felnőtt esetében súlya 1500 – 1600 gramm között van.
A jobb oldali hypochondriumban, a rekesz alatt helyezkedik el. A bal lebeny lateralis széle normális esetben a gyomor kisgörbületének kezdetéig húzódik, azonban variácós esetben egészen a bal oldali rekeszkontúr alatt, a lép fölé-elé is terjedhet. A jobb lebeny caudalis vége normális nagyság esetében a jobb vese középső-alsó harmadának határáig ér, ez a vese fejlődési rendellenessége, helyzeti variációja esetén változhat.
Nőkben gyakrabban előforduló alaki variáció a Riedel-lebeny, amelynél a jobb lebeny alsó, lateralis csúcsa mélyen lelóg. A bal lebeny izolált hypertrophiája és megkisebbedése is ritkán előfordulhat, különösebb pathológiai háttér nélkül. Dominálóan a jobb lebeny rekeszi felszínénél alaki variációt jelentő, többszörös fissurák is jelentkezhetnek. Igen ritka fejlődési variáció a situs inversus, amikor a máj bal oldalon, a rekeszkontúr alatt, a bal oldali hypochondriumban helyezkedik el.
Speciális élettani funkciójából és anatómiai szerkezetéből (kettős vérellátás: a. hepatica, v. portae) adódóan különböző képalkotó módszerekkel is igen összetett módon vizsgálható.
A máj szegmentális anatómiájának ismerete (Quinaud-szerinti szegmentális beosztás) (1. ábra) alapvető fontosságú az intrahepatikusan talált pathológiás eltérések pontos megjelölésében, lokalizációjában.

1. ábra A máj szegmentális anatómiája, sémás ábra

 
Ugyancsak igen fontos a létező artériás vérellátási variációk (a. hepatica rendszere) pontos ismerete mind a sebészeti, mind az intervenciós onkoradiológiai (TAE, TACE) kezelések tervezése, kivitelezése, alkalmazása során.

14.1.1. A máj és az epeutak képalkotó módszerei

14.1.1.1. Röntgen vizsgálat

A natív hasi röntgen vizsgálaton a máj árnyéka típusos esetben jobb oldalon a rekesz alatt látható (2. ábra).

2. ábra Hepatomegalia, Natív hasi rtg. felvétel

 
Parenchymás szerv lévén csak akkor látunk valamilyen körülírt röntgen eltérést a vetületében, ha az jelentősebben eltérő sugárfogó vagy sugáráteresztő képletként jelentkezik. Így sugárfogó képletként meszes falú echinococcus cystával, meszes epekővel, esetleg porcelán epehólyaggal találkozhatunk. A sugáráteresztő gázgyülemek pedig utalhatnak alakjukból, elhelyezkedésükből és mennyiségükből adódóan epeutakban lévő gázgyülemre (normál posztoperatív állapot vagy pathológiás eltérés, pl. epekőileus esetén), esetleg májtályogon belüli gázbuborékokra is.

14.1.1.2. Ultrahang

Megfelelően beállított, jó felbontású UH készüléket alkalmazva igen szenzitív képalkotó módszernek tarthatjuk, azonban nem kellően specifikus és – a többi UH vizsgálathoz hasonlóan – igen vizsgálófüggő módszer. Az UH kontrasztanyagos vizsgálatok specificitása már közel hasonló a CT-hez, valamint a nem májsejtspecifikus kontrasztanyaggal végzett MRI-hez képest.
Szükséges azonban megjegyezni, hogy csúcskategóriájú készülékeken, nagyobb vizsgálati tapasztalattal bíró radiológus számos esetben jelentős, plusz információkhoz juthat egy adott intraheaptikus májeltérés ismételt UH vizsgálata során (tehát nem feltétlenül a következő lépcső a CT vizsgálat…!). A progresszív betegellátásnak ezt a speciális, nem eléggé ismert és alkalmazott formáját is jó lenne mindinkább szem előtt tartanunk.
Az UH vizsgálat korlátlanul ismételhető, jól hozzáférhető, relatíve olcsó vizsgálómódszer, melynél az alapvizsgálat a 2D, real-time UH, ennek az értékét a color duplex UH-gal jelentősen emelhetjük. Gócos májbetegsége, pathologiás keringési állapotok esetén UH kontrasztanyagos vizsgálattal nagy mértékben növelhető a specificitás. Az áramlás iránya (color) és nagysága (doppler spektrum) is pontosan meghatározható az egyes kórfolyamatokban az intrahepatikus artériákat és vénákat illetően.
A máj UH vizsgálatát követően nyilatkoznunk kell a leletben annak méretéről, alakjáról, echoszerkezetéről, alaki variációról, esetleges fokális eltérésről, valamint természetesen a máj környezetében talált eltérésekről is.
A normál májszövet echogenitása összességében enyhén echodús képet ad (3. ábra), melyet a benne lévő kötőszöveti struktúrák, kis vénák, kis artériák és epeutak összessége eredményez (echogenitása a legjobban a közelében lévő, ép jobb vese kéregállományával vethető össze, melynél kissé echodúsabb szerkezetet mutat, míg a lépparenchymával lényegében azonos echogenitású).

3. ábra Normál máj, UH 2D kép

 
Állományán belül jól elkülöníthetőek az echodúsabb fallal bíró v. portae és ágai, míg a v. hepatica törzsek falainak jóval kisebb a reflektivitása. A normál tágasságú intrahepatikus epeutak és a kisebb májartériák külön nem ábrázolhatók. A d. hepaticus törzsek és a d. choledochus fala szintén mérsékelten echodúsabb. A májkapuban típusos anatómiai helyzetben - megfelelő hosszanti síkot alkalmazva - ábrázolódik az ún. „kettős puskacső” alakzat (d. choledochus – v. portae), közötte az a. hepatica törzsének keresztmetszetét mutatva.
A komplex hasi UH vizsgálatot, egy 3-5 MHz között működő konvex vizsgálófejjel, általában a máj UH vizsgálatával kezdjük, melyet mély belégzés mellett subcostalis irányból végzünk leggyakrabban. Anatómiai variációk esetén, magasabb rekeszállásnál, nem megfelelő légzéskooperáció mellett illetve post op. állapotban (felhasi régióban lévő drain esetén) igen fontos lehet az intercostalis leképezés.
Anatómiai szervezeti egységként a máj-epeutak-epehólyag egésze kerül ilyenkor megítélésre és leírásra.

14.1.1.3. CT vizsgálat

A mai modern képalkotó diagnosztikai alkalmazások között alapvető fontosságú módszer (4. ábra). A multidetektoros CT-k alkalmazásával lehetőség nyílt többfázisú (natív, artériás, portális, késői) CT vizsgálatok elvégzésére, amelyek az adott intrahepatikus gócok különböző keringésdinamikája miatt fontos plusz információkkal szolgálnak. A CT vizsgálat során készített axiális síkú szeletekből többsíkú (sagittalis, coronalis, ferde) rekonstrukciók és 3D rekonstrukciók is készíthetők. CT-angiográfiás technikákkal kitűnű térbeli felbontású 3D rekonstrukciós képek készíthetők mind az artériás (a. hepatica), mind a vénás oldalon (vena portae, venae hepaticae, collateralis vénák portalis hypertenziónál, transjugularis porto-systemás shunt-ök CT kontrollja).

4. ábra Máj kontrasztos CT vizsgálat, vénás fázis

 

14.1.1.4. MR vizsgálat

Számos esetben, amikor az UH és CT vizsgálatokkal nem jutottunk pontos diagnózishoz az MR vizsgálat indokolt lehet (5. ábra).

5. ábra Máj MR vizsgálat, T2 súlyozású szekvencia

 
Különösen gyermekek, fiatal felnőttek esetében - a nem elhanyagolható sugárterheléssel járó CT vizsgálatok kiváltására is – alkalmazhatjuk az MR vizsgálatot. UH vizsgálatot követően ismert kontrasztanyag érzékenység fennállásakor, terhesség esetén vagy intravénás kontrasztanyag adásának visszautasításakor további képalkotó információt az MR vizsgálattal nyerhetünk. Fontos megállapítani azonban azt, hogy a biopsiára gyakran (helyesen) előbb kerül sor, mint az MR vizsgálatra. Ma azt tapasztaljuk, hogy a hasi parenchymás szervek MR vizsgálatára külföldi, nagy diagnosztikus centrumokban is a fentiek miatt csak ritkábban, dedikált esetekben kerül sor (hacsak nem tudományos érdelődés miatt történnek adott vizsgálatok).
Örvendetes módon egyre fontosabb szerep jut az epeutak megjelenítésében az MR cholangio-pancreatográfiának (MRCP, 6. ábra), mivel csaknem az ERCP-vel azonos képi minőségű megjelenítést tesznek lehetővé és roppant fontos, hogy az MRCP során – nem invazív beavatkozás lévén - nem kell számolni a pancreatitises, cholangitises szövődményekkel, melyek viszont ERCP kapcsán nem elhanyagolható százalékban fordulnak elő.

6. ábra MRCP (MR cholangio-pancreatographia) vizsgálat

 

14.1.1.5. Angiográfia

A diagnosztikus céllal végzett katéteres szelektív májangiográfiákat ma már felváltották a CT-angiográfiás és MR-angiográfiás módszerek. Terápiás célú (TAE (7. ábra), TACE, Chemoperfúzió) beavatkozásoknál és traumás májsérülések ellátása esetén (szelektív embolizáció) alkalmazzuk ezen a területen a katéteres angiográfiás módszereket.

7. ábra Máj TAE (transarterialis embolizáció) kezelés, Lipiodollal
14.1.1.6. Endoszkópos retrográd cholangiográfia, cholangio-pancreatográfia (ERC, ERCP)

Az epeutak és a pancreas vezeték retrográd, Vater papilla felőli kontrasztanyagos feltöltése ez a módszer (8. ábra), amit röntgen átvilágítási kontroll mellett általában gastroenterológusok végeznek.

8. ábra ERCP (Endoscopos retrográd cholangio-pancreatographia) vizsgálat

 
Nagyon fontos megjegyezni, hogy a retrográd kontrasztfeltöltés során a duodenumból baktériumok juthatnak fel az alapvetően steril epeutakba és cholangitis alakulhat ki, ezért a beavatkozást mindig antibiotikum védelemben kell elvégezni. A kontrasztanyagos feltöltés után célzott rtg. felvételeket kell készíteni, különböző vetületekben, hogy az esetleges telődési többletek, telődési hiányok, epeúti szűkületek megfelelően ábrázolást nyerjenek. A beavatkozást követően 5-15 %-ban enyhébb, súlyosabb pancreatitis is kialakulhat, emiatt hangsúlyozottan invazív beavatkozásként kell kezelni az ERCP-t és csak megalapozott klinikai döntést követően szabad elvégezni. A diagnosztikus vizsgálat után közvetlenül, szükséges esetben terápiás beavatkozást is végezhetünk az endoszkópos eszköz munkacsatornáján keresztül (papillotomia, kőextractio, mechanikus kőaprítás, epeúti stent behelyezés).

14.1.1.7. Perkután transzhepatikus cholangiográfia (PTC)

Abban az esetben válik szükségessé perkután módon az epeutak kontrasztfeltöltése, ha nem sikerült megnyugtató diagnózishoz jutni az UH, CT, MR vizsgálatokkal, illetve technikai akadályok (Billroth II. szerinti gyomorresectio, Choledocho-jeunostomia) teszik lehetetlenné az ERCP kivitelezését ill. technikailag volt sikertelen a Vater papilla kanülálása (9. ábra) .

9. ábra PTC (Perkután transhepaticus cholangiográfia)

 
Megfelelő vérzési, alvadási paraméterek mellett szabad csak a PTC-t elvégezni és a jelentős mennyiségű ascites is relatív ellenjavallatot jelent. A PTC során általában a IX. vagy X. bordaközből végezzük rtg átvilágítási kontroll mellett, 22 G-s Chiba tűvel a májpunctiót, a májhílus felé irányított szúrással. UH vezérlés alkalmazásával a tágabb, akár perifériásabb helyzetű epeutak is könnyebben megszúrhatók és ezen keresztül feltölthető az egész eperendszer. A diagnosztikus epeúti feltöltést követően – előzetes konzílium után – a talált epeúti szűkület áthidalását is elvégezhetjük (PTC-PTD, epeúti stentelés), sőt szükséges esetben perkután kőextractio is kivitelezhető lehet.

14.1.1.8. Nukleáris medicina

A kolloid máj-szcintigráfia (intravénásan beadott 99mTc-jelölt radiokolloid) szerepe az utóbbi 15-20 évben egyértelműen lecsökkent, mert térbeli felbontásuk a mai UH és multidetektoros CT berendezésekkel elérhető felbontást már messze nem érik el.
A 99mTc-mal jelzett vörösvértestek vérpool szcintigráfiája planáris detektálásnál a nagyobb és felszínesebb elhelyezkedésű cavernosus hemangiomák (6-9 cm) esetében segít a non-invazív diagnosztikában, míg a 99mTc-mal jelzett vörösvértest (RBC) SPECT vizsgálat (10. ábra) a kisebb és mélyebben lévő (2-3 cm-es) hemangiomákat is képes kimutatni.

10. ábra Máj SPECT vizsgálat

 
Máj vagy subphrenicus abscessus klinikai gyanúja esetén – bizonytalan UH és CT eredmény birtokában - leukocyta-szcintigráfia is segíthet a felderítésben.

14.1.1.9. Hibrid képalkotó módszerek, PET-CT

A Pozitron Emissziós Tomográfia és a Multidetektoros-CT vizsgálat során készült felvételeket pontosan azonos beállításban elvégezve és azokat egymásra vetítve lehetőség nyílik a metabolikusan aktív, kóros májlaesiók egészen pontos lokalizálására. A PET vizsgálatnál használt radiofarmakon (fluor-dezoxiglükóz, FDG) az élénk cukor-anyagcseréjű sejtekben megreked és így pontosan képes jelölni ezeket a fokozott anyagcseréjű területeket (11. ábra).

11. ábra PET-CT vizsgálat, máj HCC

 
Máj vonatkozásában az onkológiai területen, a metasztázisok kimutatásában játszik nagyon fontos szerepet a PET-CT technika.

14.1.2. Diffúz májbetegségek

A diffúz májlaesio fogalma ultrahang morfológiai megjelenést jelent, mely valamilyen kórfolyamatra utal, de ez nem specifikus jellegű, a folyamat természete csak biopsziával tisztázható. A diffúz májbetegség megváltoztatja a parenchyma reflexióját, gyengítését, homogenitását, érstruktúráját, valamint nagyságbeli és alaki eltérést okozhat.
A reflexió változása a májparenchymában echoamplitúdók megváltozását jelenti, általában az amplitúdó megnő. Ritkábban előfordulhat a reflektivitás diffúz csökkenése is (akut hepatitis, leukemia, lymphoma, toxikus schock, akut jobb szívfél elégtelenség).
A fokozott hangelnyelés, distalis gyengítés esetén a szokásos erősítés mellett a távolabbi májterületek csak minimálisan, vagy egyáltalán nem ábrázolódnak, ez a mélységi erősítés változtatásával sokszor részben korrigálható. Alaki eltérés lehet a lekerekített májszél, felszíni egyenetlenségek (cirrhosis), valamint a bal lebeny vagy a lobus caudatus hypertrophiája is.
A diffúz májbetegségek leggyakoribb okai:

  • zsírmáj
  • cirrhosis
  • krónikus hepatitis
  • keringési zavarok
  • anyagcsere és tárolási betegségek
  • diffúz aprógócos metastasis
  • leukemia, lymphoma

 

14.1.2.1. Zsírmáj (steatosis hepatis)

A hepatocytákban felszaporodnak a trigliceridek. A parenchyma reflektivitása megnő, a hangelnyelés fokozódik (12. ábra). A reflektivitás fokozódása általában homogén, ritkán inhomogén.

12. ábra Zsírmáj, distalis gyengítéssel, kis HCC

 
A zsírmáj formái lehetnek: diffúz steatosis vagy focalis steatosis (focal deposition).
A focalis formák az eltérő perfúziós viszonyok következtében alakulnak ki, ezekre jellemző, hogy nincsen térfoglaló jellegük (az ereket nem diszlokálják), és kontroll vizsgálatok során megjelenésük jelentősen változhat. A csökkent portalis keringésű területeken (pl. v. portae-tól ventralisan, az epehólyag mellett) kevesebb zsír rakódik le, itt jobban megőrződik az ép májszövet összetétele és ez a terület így körülírtan echoszegényebbnek látszik - focal sparing (13.ábra). Focal deposition esetén az ép májon belül kerek, nodularis jellegű vagy térképszerű echodús területek is kialakulhatnak.

13. ábra Focal sparing az epehólyag mellett

 
MR-rel ritkán kerül sor a máj diffúz elzsírosodásának ábrázolására. Inkább más okból történő vizsgálat alkalmával kerül sor arra, hogy a convencionális technikákkal zsírosnak tűnő májat (T1 erősebb, T2 gyengébb jeladású a szokottnál) zsírelnyomással vizsgálva, annak diffus elzsírosodását demonstráljuk.
Sor kerülhet azonban a focalis depositumok / focal sparingek (epehólyag ágy, portalis elágazások, lig.teres hepatis mellett) differenciálására is. Lényeges, hogy nincs térfoglaló hatásuk.
Az elzsírosodás mértékét proton spectroscopiás képalkotással lehet kimutatni.

14.1.2.2. Májzsugorodás (cirrhosis hepatis)

A fibrosis foka, a diszfunkció mértéke és az ultrahang morfológia között nincsen közvetlen összefüggés, kifejezett encephalopathia esetén is láthatunk normális májszerkezetet. A jobb lebeny mérete csökkenhet, a bal lebeny és a lobus caudatus hypertrophizálhat. A bal lebeny lateralis segmentje megnagyobbodhat a medialis segment méretének csökkenése mellett. A fibrosis önmagában nem változtatja meg a parenchyma reflektivitását, fokozott reflexiót akkor látunk, ha ez zsírosodással is együtt jár. Máskor durva echoszerkezet, inhomogenitás figyelhető meg a parenchymában, az apró (4-5 mm-es vagy annál kisebb) regeneratív göbök következtében. A nagyobb göbök kifejezett felszíni egyenetlenséget okozhatnak (14. ábra).

14. ábra Májcirrhosis, göbös májfelszín, ascites

 
A regeneratív göbök mérsékelten echoszegény képlet formájában ábrázolódhatnak, és hepatocellularis carcinomát utánozhatnak, amely a cirrhosis alapjául szolgáló B és C vírus hepatitisek talaján gyakrabban fejlődik ki. Az így megjelenő góc természete számos esetben csak biopsziával tisztázható. Kis mennyiségű ascites is már jól kimutatható UH vizsgálattal. A portalis hypertensio jelei is igen jól felismerhetők lehetnek, bár az áramlási viszonyok pontos megítélése nyilván meghaladja egy rutin UH vizsgálat lehetőségeit, így erre alkalmas csúcskategóriájú készüléken kiegészítő color duplex UH vizsgálat végzése válhat szükségessé.
A portalis hypertensio UH jellemzői:

  • portosystemas collateralisok ábrázolódnak (v. umbilicalis recanalisatio, caput Medusae, splenorenalis shuntök, vv. gastricae)
  • hepatofugalis áramlás
  • pulzatilis portalis Doppler spektrum
  • splenoportalis vénák tágulata
  • véna lienalis kaliber ingadozásának eltűnése
  • komprimált intrahepatikus vénák
  • kóros v. hepatica Doppler görbe
  • csökkent portalis áramlási sebesség
  • csökkent portalis áramlási vérvolumen
  • postprandiálisan a portalis áramlás növekedése elmarad
  • postprandiálisan az a.hepatica vizsgálatakor a RI növekedése elmarad

MR vonatkozások:
A cirrhosisban a portalis venák sinusoidjait körülszövi a fibroticus átalakulás, ami az áramlás akadályoztatásával a véreloszlás redistribúciójához vezet a májban és a hasban. A májfelszín gyakran egyenetlen, dudoros és jellemzően a jobb lebeny sokkal inkább érintett, mint a bal és a lobus caudatus, melyek reaktív hyperplasiával reagálnak a jobblebenyi parenchyma megkevesbedésére.
A fibrosis miatt T1 súlyozással a jelintenzitás rendszerint mérsékelten csökkent, de nem konstans módon.
Inkább támaszkodhatunk a morphologiai eltérések értékelésére, úgymint a májparenchyma nodularis megjelenésére a distorziót szenvedett erekkel, a nagy caudatus lebenyre, valamint a másodlagos jelekre, úgymint: dilatált collateralisokra (melyek MR-rel kitűnően ábrázolódnak, signal voiddal), lépmegnagyobbodásra és ascitesre.

MR- angiographia a collateralisokat és a portalis ereket jól ábrázolja, így az invasiv DSA vizsgálatot kiváltja. Ugyancsak alkalmas az MR vizsgálat a sebészileg létrehozott porto-cavalis shuntök ellenőrzésére. Egyértelmű MR-rel az ascites kiterjedése és mértéke is (T2 súlyozás).
A fennálló portalis nyomásfokozódás egyik szövődményeként vagy definitív májdaganatnál a véna portaeban direkt tumorthrombus kialakulásával vena portae thrombosis jöhet létre. Így tovább fokozódó portalis hypertenzió, ascites és változó kiterjedésű varixok alakulhatnak ki.
A v.portae bethrombotizált volta jól kimutatható MR vizsgálattal.

14.1.2.3. Vírus hepatitisek

Akut hepatitis esetén a reflektivitás mérsékelt, diffúz csökkenését láthatjuk, a necrosis kialakulása inhomogenitást okoz, a kis máj pedig rossz prognózist jelez. Krónikus hepatitis esetén az ultrahangvizsgálat jelentősége a cirrhosis, illetve hepatocellularis carcinoma felismerése.

14.1.2.4. Haemochromatosis, haemosiderosis

Primer haemochromatosisban vas rakódik le májban (a hepatocytákban) és különféle szervekben, ez gyakran vezet cirrhosishoz és portalis hypertensióhoz.
A thalassemiás és a polytransfundált májban a májbeli makrophagokban, a Kuppfer sejtekben halmozódik fel a vas.
Az MR signál igen jelentős csökkenését az okozza, hogy a lerakódott vas paramágneses hatású, ez relaxatiós idő csökkenést okoz, mind a T1-en, de főként a T2–ben (T2-vel ez olyan extrem lehet, hogy az egész máj feketének tűnik). Ez a hatás független attól, hogy a vasfelhalmozódás hepatocellularis vagy makrophagok által incorporált (a fenti jelenség a tárolt vasmennyiség mérésére felhasználható, ha a módszer jól be van állítva, mert sok egyéb tényező befolyásolja: máj eredeti állapota, fibrosis, zsírosodás, stb, mely nem parametrizálható). Várható, hogy kiváltható lesz vele a májbiopsia.

14.1.2.5. Glycogen tárolási betegség

A glycogen tárolási betegségeket gyakran kíséri a májparenchyma zsíros infiltrációja (és gyakran vezetnek tumorképződéshez). Mindez nagyon változatos megjelenésű lehet az MR képen.

Diffúz májbetegséghez társulhat a

14.1.2.6. Budd-Chiari syndroma

Ekkor a vena hepatica főágak intrahepaticus elzáródása történik meg, melynek oka lehet thrombosis (polycythaemia, oralis fogamzásgátlók használata) vagy az erek tumoros inváziója (a hepatocellularis carcinoma, a hypernephroma előszeretettel mutatnak érbetörést).
Kisebb ágak elzáródásakor a májban regeneratív elváltozások, átépülések jönnek létre. A lobus caudatus vénás ellátottsága miatt a többi lebenynél kevésbé érintett, ezért hypertrophiával reagál erre.
MR vizsgálatnál a thrombotizált erek jelintenzitás növekedéssel tűnnek ki, szemben az áramlással bíró nyitott erekkel, melyek jelhiányosak.
Vena portae thrombosis következménye a
portalis hypertenzió,
ascites és a
változó kiterjedésű varixok kialakulása.
Mind a v.portae thrombotizált volta, mind a varixok kimutathatók MR-rel.

14.1.3. Paraziták megjelenése a májban, epeutakban

14.1.3.1. Echinococcosis:

Echinococcus granulosus – megjelenése a májban unilocularis cysta formájában, Echinococcus multilocularis – a májban multilocularis cystaként ill. bizarr térfoglalás formájában.
A definitív és a köztesgazdák (leginkább a kutya és a juh) faecesébe jutott peték által fertőzött növényeket vagy ivóvízet az ember elfogyaszthatja és az így a tápcsatornába jutott petékből az embriók kikelnek és átjutva a bélfalon a v. portae-n keresztül a májba és a tüdőbe juthatnak.
A korai aktív stádiumú cystától az elpusztult parazita meszes falú cystájáig (bár a cystafalban megjelenő mész még nem jelenti azt, hogy a parazita egyértelműen elpusztult volna) igen variábilis megjelenési formát láthatunk az UH és CT vizsgálatokkal E. granulosus fertőzés esetén (15.ábra).

15. ábra Máj echinococcus cysta, kontrasztos CT vizsgálat

 
Az E. multilocularis-szal érintett májparenchyma viszont ettől eltérő módon egy UH-on echoszegény, CT vizsgálattal hypodenz centrummal rendelkező (ez már necrotikus rész) egyenetlen kontúrú vegyes echogenitású (UH) ill. denzitású (CT) területet tartalmaz (multilocularis cysta belső matrix-szal).

14.1.3.2. Schistosomiasis:

A Schistosoma mansoni (endémiás terület Brazília, Venezuela) és a S. japonicum (endémiás terület Kína déli része és a Fülöp-szigetek) fertőzés súlyossági fokától függően periportalis fibrosis és májcirrhosis alakulhat ki. Ekkor UH vizsgálattal echodús, megvastagodott falú v. portae ágakat, CT-n pedig hypodenz, gyűrű szerű periportalis képleteket láthatunk, kifejezett kontraszthalmozással.

14.1.3.3. Toxocariasis:

A kutyák által terjesztett Toxocara canis (ritkábban a macska által terjesztett T. cati) eosinophil infiltrációt vagy granulómát hoz létre a májban és a tüdőben. Ezek az adott szervekben lassú mozgást végeznek (migráló viscelaris lárvák). CT és MR vizsgálattal ezek a májlaesiók multiplex, 1-1,5 cm átmérőjű, ovalis képletként jelennek meg. CT-vel a legjobban a portalis vénás fázisban ábrázolódnak. Megjelenését tekintve endémiás terület nem ismert, csak sporadikus esetekről tudunk szerte a világon.

14.1.4. Focalis megjelenésű májbetegségek

A leggyakrabban felfedezésre kerülő

14.1.4.1. Benignus intrahepatikus eltérések:
14.1.4.1.1. Cysta

Típusos megjelenéskor éles kontúrú, jól határolt, belső echóktól mentes, folyadéktartalmú képletet látunk, nem ritkán vékony szeptum is elhelyezkedhet benne és akár kisebb fali meszesedés is ábrázolódhat. Méretük 3 mm és 10-12 cm között változhat. A simplex cysta (16. ábra) a multicystás májtól csak a cysták számában jelent eltérést. A polycystás máj (17. ábra) viszont autoszomális dominánsan öröklődő betegség, melynél a cysták jelentős száma miatt akár a májparenchyma 70-80 %-a is cystás átalakulást mutathat. Gyakran jár együtt polycystás vesékkel, míg a teljes polycystás szindrómát - amelyhez még a pancreas polycystás érintettsége is társul – roppant ritkán látjuk.

16. ábra Simplex májcysta, UH vizsgálat

 

17. ábra Polycystás máj, kontrasztos CT vizsgálat

 
A májcysták differenciál diagnosztikai nehézséget csak atípusos megjelenés esetén okoznak (bennékük fokozott echogenitásúvá - UH ill. denzitásúvá - CT is válhat), ilyenkor cystosus tumortól, metastasistól, esetleg tályogtól történő elkülönítésük csak a klinikai adatok összevetésével és UH- vagy CT-vezérelt punctió elvégzésével lehetséges.
Az MR kép a cystákra jellemzően sima kontúru, T1 súlyozással gyenge, T2 súlyozással igen erős jeladású. Ha a cysta komplikálódik (fibrosis, septumok, besűrűsödés, haemorrhagia), az MR jeladás ennek megfelelően változatos.
Külön megítélést igényelnek azok az esetek, amikor a klinikum alapján nem kizárt, hogy echinococcus cystával állunk szemben. Ilyenkor a szerológiai vizsgálatoknak is alapvető a fontosságuk. Ezeket a kórformákat már a parazitás májbetegségeknél tárgyaltuk.

14.1.4.1.2. Hemangioma

Típusos esetben jól határolt, echodús szolid képlet, leginkább 2 cm alatti átmérővel (18. ábra).

18. ábra Máj haemangioma típusos UH képe, 6. szegmentum

 
Atípusos hemangioma (inhomogén, vegyes echoszerkezettel vagy echoszegény megjelenéssel) esetén szükség lehet további képalkotó vizsgálatok (többfázisú MDCT, MR) elvégzésére, sőt bizonyos esetekben az UH vezérelt biopszia sem kerülhető el a megnyugtató diagnózis felállításához.
MR vizsgálatra csak a "nem típusos” haemangiomák esetén kerül sor, ugyanis UH-gal, ha kétség maradt dynamicus CT-vel (19., 20. ábra), ha még mindig nem tökéletes a diagnosztikus biztonság, akkor izotópos módszerrel és biopsiával egy terime haemagioma volta eldönthető.

19. ábra Máj haemangioma, CT natív vizsgálat

 

20. ábra Máj haemangioma, kontrasztos CT vizsgálat, késői vénás fázis

 
Érképlet melletti, tok alatti localizáció és centralis thrombosis-fibrosis megzavarhatja a diagnosztikus értékelés biztonságát és ekkor kerülhet sor az MR vizsgálatra, ami nagyon érzékeny a haemangiomákat illetően (21. ábra) (0,5 cm-es méretűt is már jelez).

21. ábra Máj haemangioma, MR vizsgálat, T2 szekvencia

 
T1 súlyozással a májparenchymánál kissé gyengébb jeladásúak.
T2 súlyozással igen erős jelet adnak. A T2 relaxatiós idő ingadozását (a jelintenzitás erősségét T2-vel) a thrombosis-fibrosis mértéke döntően befolyásolja.
MR-rel is lehet kontrasztdinamikai vizsgálatot végezni, ahol a haemangiomák lassult keringésdinamikája a (CT-hez hasonlóan) demonstrálható: írisz, kerékküllő alakban kívülről befelé telődnek, amennyiben típusos megjelenésűek.

14.1.4.1.3. Focalis Nodularis Hyperplasia (FNH)

Előfordulásában kifejezett női dominancia tapasztalható (80:20 %), gyakorta a huzamosabb ideig anticoncipienst szedő fiatal nőknél jelentkezik.
Tipikus UH megjelenése nincs, mert echodúsabb, echoszegényebb, sőt izoechogén is lehet az ép májszövethez képest. Amikor kissé echodúsabb a környező, ép májparenchymánál akkor UH-gal megbízhatóan azonosítható lehet és centralis részében (nem minden esetben) láthatunk egy echoszegényebb területet (central scar) is. Color dopplerrel típusos esetben a tumorban az ún. kerékküllő rajzolat (spoke wheel) mutatkozik. Ezek a daganatok tipikusan artériásan hypervascularisaltak és kimutatható a képlet centruma felé haladó domináns artéria is. Többször előfordul, hogy UH vizsgálattal az FNH nem különíthető el a környező májparenchymától, csak a térszűkítő hatás érzékelhető (vénák, epeutak mérsékelt dislocatioja, compresssioja). Ilyen esetekben a jól kivitelezett többfázisú MDCT vagy az MR vizsgálat diagnosztikus értékű lehet (22. ábra). MR vizsgálattal a T1 súlyozott képeken a májszövettel izointenzív jeladás látható benne, és csak az erek distorsiója az, ami felhívja a figyelmet a jelen lévő elváltozásra.

22. ábra FNH, MR vizsgálat, kontrasztos T1, i.v. Gadolinium adásával

 
A T2 súlyozású szekvencián a jelintenzitás kissé fokozott lehet a normális májparenchymához képest. A "centralis heg" fibroticus volta miatt gyenge jeladású mindkét súlyozással, de ha colliquatios necrosis van benne (mások ezt a tág epeutaknak tulajdonítják), akkor T2-vel erős jeladást mutat.

14.1.4.1.4. Adenoma

Ezeknél a jóindulatú májdaganatoknál is előfordulási gyakoriságukat tekintve női dominancia van, de nem olyan mértékben, mint az FNH-nál (60:40 %).
Nagyon fontos az időben történő felismerésük, mert növekedésük során bevérezhetnek és így súlyos szövődmények (parenchymás vagy intrabdominalis vérzés) alakulhatnak ki.
UH-gal speciális morfológiai kép itt sem tapasztalható, viszont a képleten belüli echoszegény, egyenetlen kontúrú, avascularis terület már felhívhatja a figyelmet bevérzésre.
Korai artériás fázisban ezek az elváltozások is fokozott kontraszthalmozást mutatnak, az a. hepatica felől hypervascularisaltak, de FNH-hoz hasonló specifikus jellel (pl. central scar) nem találkozunk.
MR vizsgálattal a T1 súlyozott felvételeken a jelintenzitás általában kicsit csökkent. Ha van pseudocapsula, az T1 súlyozással hypointenzív.
A T2 súlyozással az adenomák fokozott jeladásúak.
Inhomogen jeladású a benne lévő zsírszövet és necrosisok miatt. Az adenomán belüli vérzések a képet erősen "tarkítják" és a vérzések életkorának megfelelően váltakozik jeladásuk T1 és T2 súlyozással.
Ami megkülönbözteti az FNH-tól az adenomát, azok a következő jellegzetességek: az inhomogenitás, a zsírtartalom, a bevérzések és ha van, akkor a pseudocapsula.
Ugyanezek a jellegzetességek - a zsírtartalom kivételével! - nem alkalmasak a hepatocellularis carcinomától való elkülönítésre, mert az is bevérezhet és lehet körülötte pseudocapsula is.

14.1.4.1.5. Egyéb benignus májtumorok

Természetesen az előző elváltozásoknál jóval ritkábban lipomát, pseudotumort, intrahepatikus splenosist, egyéb jóindulatú májtumort is találhatunk intrahepatikusan. Ezek bizonyos esetekben diagnosztikus nehézséget okozhatnak és képalkotó vezérelt biopsziára is nem egyszer szükség lehet a további terápiás döntés meghozatala céljából.

A leggyakoribb

14.1.4.2. Malignus intrahepatikus eltérések:
14.1.4.2.1. Metastasis

A leggyakoribb malignus intrahepatikus eltérések a különböző eredetű metastasisok.
Az onkológia beteganyag vizsgálatánál - különösen ismert primer daganattal bíró páciens esetében - a kivizsgálás során a máj célzott UH vizsgálata rendkívüli fontosságú.
A májáttétek ultrahangos megjelenése és detektálhatósága a primer tumortól függően változatos lehet, szenzitivitása a különböző nagyobb esetszámot felvonultató tanulmányok szerint 53-84 % között mozog.
- Jellemzően echoszegény májáttétet adnak általában:
Emlő tumor (23. ábra), Pancreas daganat, Here daganat, Ovarium daganat, Malignus lymphoma, Carcinoid, Gastrointestinalis adencarcinoma.

23. ábra Emlő tumor májmetastasisai, kontrasztos CT vizsgálat

 
- Jellemzően echodús májttétet láthatunk a következő primer tumorok esetében:
Colorectalis adenocarcinoma, Melanoma malignum, Kissejtes bronchuscarcinoma, Teratoid carcinoma, Gyomor adenocarcinoma, Emlő tumorok egy része.
- Diffúz, infiltratív májáttétek láthatók:
Anaplasztikus carcinoma és rosszul differenciált tumorok esetében.
Mindezek mellett nem kevés esetben vegyes echoszerkezetű (echodús és echoszegény részeket is mutató) metastasisokkal, valamint nekrotikus bennékű, cystosus metastasisokkal is találkozhatunk (24. ábra).

24. ábra GIST tumor májáttétei, UH vizsgálat

 
A colorectalis eredetű májáttéteket az echoszegény szegéllyel körülvett, kissé inhomogén, echodús szerkezet jellemzi általában (25. ábra).

25. ábra Rectum tumor májmetastasisa, UH vizsgálat

 
Nagyobb (4-6 cm átmérőjű) áttétek centralis részében már necrosis is jelentkezhet, ami ún. céltábla formát (szintén elterjedt elnevezéssel bull’s eye sign) is mutathat.
Az onkológiai gyakorlatban manapság mind a májmetastasisok keresésére, mind ismert májmetastasis esetében a kezelés hatásosságának nyomonkövetésére a leggyakrabban alkalmazott képalkotó módszer a CT vizsgálat. A daganatáttétek csökkent vagy fokozott vascularisatioja a máj esetében megfelelően kivitelezett háromfázisú multidetektoros CT vizsgálattal az esetek nagy részében már 4-5 mm-es nagyságtól kezdődően jól kimutatható lehet.
Még a multidetektoros CT éra előtt, speciális esetben alkalmazták a CT artériás-portográfiát (CTAP), mely szenzitivitását és specificitását tekintve a májmetastasisok kimutatásában a hagyományos spirál CT vizsgálat fölött tudott teljesíteni. A CTAP során artériás oldalról szelektív katétert helyeztek az a. mesenterica superiorba vagy az a. lienalisba és 80-90 ml - injektorral végzett - kontrasztanyag beadását követően 35-40 másodperces késleltetés után a portalis fázisban végezték el a spirál CT vizsgálatot.
Az MR vizsgálat nagyon érzékeny a metastasisok kimutatásában, meglepő multiplicitások fedezhetők fel MR-rel az azt nem jelző CT és még UH vizsgálatok után is.
MR vizsgálattal jelmenetük víztartalmuktól függ.
- T1 súlyozással általában gyengébb,
- T2 súlyozással pedig erősebb jeladásúak a májparenchymához képest.
A bevérzések a morfológiai képet koruknak megfelelően, a meszesedések pedig kiterjedésük szerint tarkítják. Vannak tumorok, melyeknek metastasisai előszeretettel mutatnak bevérzést (melanoma). Gyakran előfordul, hogy bizonyos metastasisok csak kontrasztanyag adása után ismerhetők fel.

14.1.4.2.2. Hepatocellularis Carcinoma (HCC)

A magyar populációban évente 2500-3000 új HCC kerül felismerésre. A távol-keleti populációban (Kína, Japán, Korea) és a dél-európai országokban (Olaszország, Görögország, Spanyolország) jóval gyakoribb az előfordulása.
Ez a leggyakoribb primer májdaganat, ami a májsejtekből indul ki. Kialakulásukban a krónikus vírus hepatitisek, a májcirrhosis (alkohol vagy egyéb toxikus eredet) és egyéb carcinogén anyagok (gyógyszerek, aflatoxin) játszhatnak szerepet.
A HCC vérellátását döntően az a. hepatica felől kapja, ennek ismeretében magyarázhatjuk az UH, CT, MR vizsgálatok során nyerhető képi megjelenítési formáit.
Ultrahangos jellegzetességeit tekintve leginkább inhomogén, echodús vagy echoszegény képletet látunk, mely artériásan hypervascularisalt, és számos arterio-portalis shunt képződéssel járhat. A shuntök okozta v. portae áramlási zavar kimutatása doppler UH vizsgálattal kiemelkedő fontosságú lehet. A cirrhosis talaján kialakult HCC megítélése Ultrahang segítségével sokszor különösen nehéz feladat.
Natív CT vizsgálattal a HCC leginkább alacsony denzitást mutat, inhomogén szerkezettel és kissé fokozottabb denzitású tokot is láthatunk körülötte. A háromfázisú CT vizsgálat (artériás, vénás, késői) elvégzése HCC gyanúja esetén különösen fontos és diagnosztikus értékű lehet az inhomogén, artériás fázisú képlet megjelenése, melyen belül esetleg kontrasztanyagot nem halmozó, nekroticus részek is ábrázolódhatnak. A vénás fázisban a tok is jobban ábrázolódik.
A primer májrákok rendszerint a máj határán belül maradnak. A halál bekövetkeztekor az esetek mintegy felében van elsősorban regionalis nyirokcsomó metastasis. Ezen kívül előfordul tüdő, csont és mellékvese metastasis is.
MR vizsgálattal
- T1 súlyozással rendszerint, de nem feltétlenül csökkent a jelintenzitás a környező májparenchymához képest. Lehet tokja, mely még gyengébb jeladású, gyűrűszerű megjelenést mutathat.
- T2 súlyozással erős jeladású a necrosisoknak megfelelően, de ha nincsen necrosis, a tumor izointenzív lehet!
Friss vérzések, haemosiderin , zsírlerakódás a jelmenetet jellemzően befolyásolják.
Nagyon nehéz lehet a gócok elkülönítése a nodularis regeneratív hyperplasiáktól.

A HCC vonatkozásában az anamnézis ismerete a megítélés szempontjából igen fontos és a további terápiás döntés meghozatala szempontjából az onkoteam-ek általában alapvetően fontosnak ítélik a képalkotó vezérelt biopszia elvégzését (ez a szövettani értékelhetőség miatt értelemszerűen inkább core biopszia kell, hogy legyen! (26., 27., 28. ábra).

26. ábra HCC, UH vizsgálat, biopsziával igazolt (FNAB)

 

27. ábra HCC, TAE kezelés, angiográfiás kép

 

28. ábra HCC, TAE kezelés utáni natív CT vizsgálat

 

14.1.4.2.3. Ritkábban előforduló primer májdaganatok:
  • Rhabdomyosarcoma
  • Liposarcoma
  • Hepatoblastoma
  • Fibrolamellaris HCC

 
Egyéb pathológiás májeltérések:

14.1.5. Gyulladásos folyamatok

Hepatitis esetén kezdetben specifikus UH jelet nem lehet látni, súlyosabb esetben már összességében inhomogénebb, echoszegényebb májszerkezet ábrázolódhat.
Az epeutakban az epepangás (akár kő, akár tumoros vagy gyulladásos choledochus kompresszió révén) miatt felszaporodhatnak a baktériumok és cholangitis jöhet létre, amihez aztán idővel tályog képződés társulhat (29. ábra).

29. ábra Máj abscessus, UH vizsgálat

 
Ennek megelőzésére - akár endoscoposan, akár perkután - az epeelfolyás ismételt biztosítása az elsődleges cél, természetesen széles spektrumú antibiotikum adásával kiegészítve.
Májtályog akár az epeutak, epehólyag súlyos gyulladását követően, vagy tumoros szétesés kapcsán, vagy külső gyulladásos folyamat májraterjedésével is kialakulhat. Az UH során egy többszörös belső echókat, sokszor gázbuborékot is tartalmazó, cystosus képlet ábrázolódhat. A további terápia meghatározása céljából kontrasztanyagos CT vizsgálatra is szükség lehet, ha az egész májat nem sikerült volna UH-gal pontosan megítélni. A CT során a halmozó fallal bíró, intrahepatikus, avascularis tályog (mely akár többgócú is) pontosan kimutatásra kerülhet (30. ábra). Terápiás megoldást adhat a képlet nagyságától, lokalizációjától függően az UH vagy CT vezérléssel kivitelezett perkután drainage (31. ábra).

30. ábra Májtályog, natív CT vizsgálat

 

31. ábra Máj abscessus, UH vezérelt drainage utáni UH kontroll

 

14.1.6. Májsérülések

Tompa hasi sérülések, politraumatizáció, valamint szúrt hasi sérülések kapcsán kiemelkedő fontosságú a parenchymás szervek (máj, lép, pancreas, vesék) és az üreges szervek esetleges sérülésének, valamint a hasi nagyerek sérülésének a kimutatása.
Számos esetben már az „első vonalban” a trumatológiai ellátás során a shocktalanítóban elvégzett sürgősségi hasi UH vizsgálat orientálhat bennünket az esetleges hasi sérülésekről, lehetőség esetén az UH kontrasztanyagos vizsgálattal nagyon szenzitíven kimutathatók az apró parenchymás sérülések is.
Számos traumatológiai centrumban (főként polytraumatizált páciensnél) a diagnózishoz jutás idejének lerövidítése céljából egy gyors egésztest MDCT vizsgálatot végeznek, mellyel igen rövid idő alatt komplex, értékes információk nyerhetők az intracraniális, mellkasi, hasi és végtagi sérülésekről.
Egyre kiemeltebb szerepet szánnak néhány traumatológiai centrumban a kontrasztanyagos UH vizsgálatoknak esetleges máj vagy lépruptúra kimutatásában és gyermekeknél különösen fontos lehet, hogy lehetőleg ionizáló sugárzás nélküli vizsgálatot végezzünk.
Bizonytalan klinikai statusnál, amikor UH vizsgálattal májsérülésre van gyanú (intraparenchymás vagy májtok alatti bevérzés gyanúja) és a páciens klinikai állapota megengedi, akkor néhány órával későbbi kontroll UH, illetve kontrasztanyagos UH vizsgálat segíthet a pontosabb diagnózis felállításában. Természetesen az esetek egy részében így sem kerülhető el a többfázisú MDCT vizsgálat elvégzése.

14.2. Epehólyag

14.2.1. Normál anatómia, variációk

Az epehólyag normál teltség mellett 6-8 cm hosszú, 3-4 cm átmérőjű, vékony fallal bíró, megközelítően körte alakú szerv.
Az epehólyag élettani funciójából eredően a naponta termelődő, mintegy 1 liternyi epét hivatott időszakosan tárolni, ezáltal normális teltségű, folyadéktartalmú, felszínesen elhelyezkedő képletként ideális objektumnak mondható az UH vizsgálat számára még mérsékelten obes páciensek esetében is.
Az epehólyag artériás vérellátását normál anatómiai helyzetben az a. hepatica dextrából eredő a. cystica adja. A ritkán tapasztalható artériás vérellátási variációnak különös jelentősége a cholecystectomiáknál és a szelektív katéteres intervenciók esetében van.
Rtg vizsgálat:
Ma már nem használjuk a per os cholecystográfiát, melynek alkalmazását a 80-as években az UH széleskörű elterjedése szorította ki a radiológiai gyakorlatból. Ezzel egy nem veszélytelen, sokszor súlyos szövődményekkel járó vizsgálómódszer került a képalkotó módszerek múzeumába.
A meszes falú, ún. porcelán epehólyagot még igen ritkán natív hasi rtg. felvételen is láthatjuk.
UH vizsgálat:
Típusos esetben a májkapu előtti régióban, a májszél mentén elhelyezkedő epehólyag esetében a fundust, a testet, a nyakat és a ductus cysticust is egyaránt körültekintően meg kell vizsgálni különböző síkokban, lehetőleg mind háton fekvő, mind bal oldalfekvő pozícióban.
Anatómiai variációként igen ritkán találkozunk kettős epehólyaggal, míg az epehólyag agenesia extrém ritkaság.
Az alapvetőnek tekinthető hasi UH vizsgálati előkészítés (6 órás éhezés) egyik fő célja az, hogy az epehólyagot kontrakciómentesen, normál teltségi állapotban tudjuk megvizsgálni.
Kontrahált álapotban az epehólyag objektíven nem ítélhető meg, ekkor sem a falvastagságról, sem az epehólyag lumenében lévő esetleges eltérésekről (kisebb kő, sludge) sem tudunk nyilatkozni. Emiatt választott időpontban, 6 órás éhezést követően célzott epehólyag UH kontroll vizsgálatra van szükség.

14.2.2. Epehólyag (EH) fali eltérések:

Az EH összehúzódása (zsíros étkezés vagy csokoládé fogyasztása után) normál élettani helyzetben néhány percen belül megtörténik.
Normál esetbén 1-2 mm vastagságú, fali rétegződést nem mutató EH falat látunk (32. ábra).

32. ábra Epehólyag, UH vizsgálat

 
Adenomyomatosis cholecystae: Az EH falában, az ún. Aschoff-Rokitansky sinusokban lerakódó, besűrűsödött epe kis echodenz szemcséket képezhet, melyek mögött sokszor típusos, „V” alakú műtermék jelenik meg.
Cholesterol polypus: Számos esetben figiyelhetünk meg kicsi, echodús (átlagosan 2-4 mm átmérőjű) képleteket a vékony falú EH falához rögzülve (33. ábra), melyek lényegében az összecsapzódott, besűrűsödött epéből származnak, belőlük csak ritkán alakul ki kő.

33. ábra Epehólyag, cholesterol polypusok, kis kő mellett

 
Nem szabad ezeket összekeverni a valódi polypusokkal, melyekben keringést is kimutathatunk (itt is sokat segíthet a kontrasztanyagos UH vizsgálat!) és kiemelt onkológiai fontossággal bírhatnak, amennyiben a 3 hónapos UH kontroll során növekedést mutatnak.

14.2.3. Epekövek:

Epigastrialis, epehólyag táji panaszok hátterében epekövességre derülhet fény, de panaszmentes esetben, sokszor mellékleletként is találkozhatunk vele.
Az EH lumenében szabadon elmozduló, típusos esetben mögöttes hangárnyékot adó képletről van szó (34.ábra) , melynek átmérője felfedezésekor már akár a 3-4 cm-t is elérheti.

34. ábra Epekő, típusos hangárnyékkal

 
Az EH nyakába beékelődött, ki nem mozduló kő, az EH ürülését meggátolhatja és idővel a pangó epehólyagtartalomban felszaporodó baktériumok révén cholecystitis jöhet létre.
A panaszmentes állapotban felfedezett, kisebb (4-8 mm-es) epekövek potenciális veszélyt hordoznak, mert az epehólyagból lesodródva a d. choledochusban megrekedhetnek és icterus kialakulása mellett cholangitist, pancreatitist is okozhatnak (biliaris pancreatitis).
Bizonyos esetekben nehéz lehet önmagában az epehólyag azonosítása is, mert csak egy több cm átmérőjű, echodenz képletet láthatunk. Ilyenkor a folyékony epe teljesen hiányozhat az epehólyagból.

14.2.4. Epehólyag gyulladás:

Cholecystitis acuta
Típusos esetben epekő okozta elfolyási zavar és epepangás okozza a gyulladást, ami rövid, néhány órás epigastrialis panaszok után is az átlagosnál teltebb, nyomásérzékeny, kissé vastagabb, oedemás falú epehólyagot eredményezhet. A folyamat előrehaladtával típusos többrétegű, „hagymalevélszerű” fali megvastagodás jöhet létre (35. ábra), melynek falában color dopplerrel fokozott vasscularisatio mutatható ki.

35. ábra Akut cholecystitis, megvastagodott, rétegződő fallal

 
Acut acalculosus cholecystitis
Ritkán hosszabb intenzív terápiás kezelés során, immunhiányos kórképek esetén is kialakulhat az ilyen gyulladás, mely nem egyszer sajnos igen rossz prognózisú lehet.
Cholecystitis chronica
Lezajlott epehólyaggyulladás után általában az EH fala vastagabb marad (3-4 mm), ami utal az előző gyulladás utáni állapotra.
Cholecystitis chronica calculosa
Epekő okozta gyulladás(ok) lezajlása utáni állapotot jelez ez a definíció. Az irodalmi adatok szerint néhány százalékban ugyan, de a több évtizede ismert epekövességből rosszindulatú epehólyagdaganat is kifejlődhet.
Epekő ileus:
A gyulladásosan a duodenumra vagy a vékonybélre „rásült” cholecystából a fali necrosist követően az epekő az adott béllumenbe juthat és onnan elvándorolva epekő ileust idézhet elő.

14.2.5. Epehólyag malignus daganata

Felfedezésekor az esetek több, mint 50 %-ában már inoperábilis daganatról van szó.
Igen agresszív növekedést mutató daganatfajta, mely a májra és a környező szervekre (duodenum, colon) is ráterjedhet. A májra propagáló tumornál már sok esetben az epehólyag azonosítása is nehézségekbe ütközik. Természetesen ilyen esetekben a gyors kivizsgálással (az UH-t minél gyorsabban kell kövesse a CT vizsgálat) a többfázisú CT vizsgálat adta staging a döntő az operabilitás megítélésében.
CT vizsgálat:
Az epehólyag elhelyezkedéséből, szerkezetéből adódóan csak a variációs elhelyezkedésű, kórosan, egyenetlenül megvastagodott falú epehólyagnál, illetve májra terjedő epehólyag tumornál válik fontossá a CT metodika. Az esetek jelenős részében az UH vizsgálat kellő információt szolgáltat. Az epekövek megítélést illetően is elsődleges szerepe az UH-nak van.

14.3. Epeutak

14.3.1. Normál anatómia, variációk

Intrahepatikus és extrahepatikus epeutak
A bal és a jobb lebenyben összeszedődő epeutak először a ducus hepaticus dextert és sinistert hozzák létre, majd összeömlésükből alakul ki a d. hepaticus communis, ezután pedig a d. cysticus beömlése után a ductus choledochus.
Normál esetben az intrahepatikus epeutak nem ábrázolódnak, a d. choledochus pedig nem haladja meg a 7 mm-es átmérőt.
A d. choledochuson diverticulum is lehet, amely a lokalizációtól függően okozhat panaszokat és epeúti elfolyási akadályt is.
Postcholecystectomiás állapot esetén a d. choledochus akár 8-10 mm átmérőjű is lehet, ez önmagában még ilyenkor nem kóros eltérés.

Az epeutak MR vizsgálatának jelentősége:
Az extrahepaticus epeutak vizsgálatának régi hagyománya van a radiológiában, azonban az intrahepaticus epeutakat ultrahanggal is csak korlátozottan lehet vizsgálni.
Invazív eljárásként az ERC (endoszkópos retrograd cholangiographia) ismeretes, de lassan visszaszorul arra a helyre, amely megilleti az ilyen eljárást: az intervenciók körébe.
A helicalis CT cholangiographia a régi epekiválasztású, jódozott kontrasztanyagokkal történő vizsgálatnak a CT vizsgálóeljárás által nyújtott jóval effektívebb kivitele. Hátránya, hogy jó májfunctióhoz kötött: sárgaság esetén nincs kiválasztás és így epeúti festődés sem. Ehhez adódik még, hogy a pancreas vezeték(ek)et sem ábrázolja, viszont éppen a májsejtek functiójához kötött volta miatt nagyon előnyös (lenne), a működő májterületek térképszerű ábrázolására. Sajnos a kontrasztanyagnak a gyártását beszüntették (toxicus volt, alkalmazása nagy elővigyázatosságot kívánt).

Az MR cholangio-pancreatographia (MRCP) viszont pusztán az epeutakban lévő epe folyékony állománya, de nem áramló volta miatt készíthető el. Igaz, gracilis – vagyis sok esetben normál tágasságú epeutak ábrázolódása kétséges, viszont a már akár kissé tágult intrahepaticus (és extrahepaticus) epeutakat is kiválóan ábrázolja, s ugyancsak a pancreas vezeték(ek)et is. A folyadékkal telt epehólyag szintén mindig ábrázolódik.
Techikai szempontból nagyon jó, ha a gyomor és a duodenum valóban üres, mert - különösen az utóbbit - nehéz lehet kivetíteni az epeút ábrázolásból, a 3 dimenziós kép forgatásánál. Nagyobb ascites meghiúsíthatja a vizsgálatot, kisebb ascites "függönyként" jelentkezik, ami mögé csak bizonyos "trükkök" alkalmazásával lehet bepillantani. Más folyadéktartalmú testüreg zavart nem okoz, de a canalis vertebralis liquortartalma is megtévesztő lehet első pillantásra.
A fentiekből következőleg az MRCP vizsgálatot az epeúti tumorok (májkapui, Klatskin tumor), intra- vagy extrahepatikus epeúti szűkületek vagy tágulatok, a más módszerrel tisztázatlan okú intra- és extrahepatikus elfolyási zavarok kivizsgálására, valamint a pancreasfeji, Vater-papilla táji folyamatok lokalizálására tudjuk alkalmazni.
Amit mindezeken túl fontos megjegyezni és alkalmazni:
az (esetek jelentős részében pancreas enzim kisiklást okozó) ERCP vizsgálatot (nem pedig az előre eldöntött intervenciót!) mindig előzze meg lehetőleg a beteget sokkal kevésbé veszélyeztető MRCP vizsgálat!

14.3.2. Cholangitis

Igazán specifikus UH jele nincs, huzamosabb klinikai fennállás esetén az intrahepatikus, gyulladásosan érintett szakaszoknál az epeutak fala kissé echodúsabb lehet.

14.3.3. Choledocholithiasis

A már említett módon a meglévő, kisebb kövek levándorolhatnak a d. choledochusba és ott megrekedve choledocholithiasis jöhet létre (36. ábra).

36. ábra Choledocholithiasis, UH vizsgálat

 
A ductus choledochusban lévő kő direkt UH-os kimutatása nagyobb felkészültséget igényelhet, a páciens megfelelő forgatása és a duodenalis bélgázok kellő „elterelése” segíthet a choledochus distalis szakaszának az UH-os megjelenítésében.
A choledocholithiasis megoldására endoscopos úton akut ERCP végzésére és ennek során dormia kosaras kőextractiora kerülhet sor. A d. choledochusban magasan elakadt kő, amennyiben endoszkóposan nem távolítható el, akkor perkután intervenciós módon kísérelhető meg a kő eltávolítása. Fontos ismételten megemlíteni, hogy az ERCP nem veszélytelen beavatkozás, mellette szövődményként igen súlyos pancreatitis alakulhat ki, tehát az adott beavatkozás indikációjának felállításában nagyon körültekintőnek kell lenni.

14.3.4. Epeúti malignus tumor, Cholangiocellularis Carcinoma (CCC)

Intrahepatikus, extrahepatikus (perihilaris) és distalis extrahepatikus formáit különítjük el.
Az epeutakból kiinduló rosszindulatú daganat, perihilaris formája másnéven a Klatskin tumor.
Ismeretlen eredetű icterus hátterében sajnos egyre gyakrabban kerül felismerésre ez a rosszindulatú daganattípus. Bizonyos esetekben az ERCP kapcsán sikerül cytologiai mintavétellel igazolni, de nem ritkán képalkotó vezérelt biopsziára van szükség a szövettani igazoláshoz.
Lokalizációja alapján a következő típusokba sorolják (Bismuth-féle klasszifikáció):
1. típus - a d. choledochusra lokalizált (a d. cysticust is érintheti),
2. típus - a. d. choledochus felső szakaszára és vele a két d. hepaticus distalis szakaszára lokalizálva,
3./a típus – a 2. típus + a jobb oldali szegmentális ágakra lokalizálva,
3./b típus – a. 2. típus + a bal oldali szegmentális ágakra lokalizálva,
4. típus – a 3./a + /b forma együtt, valamint ezzel együtt a distalis d. choledochus szakasz is szegmentalisan érintett lehet.
Inoperábilisnak minősített esetben vagy magas hilaris lokalizációjú Klatskin tumor esetén (37. ábra) perkután intervenció segítségével meg lehet próbálni az adott szűkület áthidalását mindkét lebeny felől (bal és jobb oldali kettős d. hepaticus drainage ill. stentelés).

37. ábra Klatskin tumor, PTC, máj bal epeúti punctióból

 
A további idevágó részletek a non-vascularis intervenciós fejezetben találhatók meg.

14.4. Pancreas

14.4.1. Normál anatómia, variációk

A pancreas retroperitonealisan elhelyezkedő külső- és belsőelválasztású mirigy.
Anatómia szempontból felosztjuk fej, test és farok régióra.
Fontos fejlődési variációk:
Pancreas divisum (az elülső és hátsó pancreas vezeték egyesülésének hiánya). – Ez egy nagyon fontos variáció, mivel a visszatérő, idiopathiás pancreatitises betegek közel 25 %-ában ezzel állunk szemben.
Accessoricus ductus pancreaticus (Santorini).
Pancreas annulare.
Agenesia.
Hypoplasia.
Pancreas ectopia.

A külső elválasztású mirigyfunctio során mintegy húszféle enzim termelődik, melyek a d. Wirsungianuson át vezetődnek el és a d. choledochusból érkező epével együtt ömlenek a duodenumba. Normálisan a fiatal felnőtteknél 3 mm átmérőig normális (testben mérve), míg az idősebb populációban a Wirsung vezeték átmérője az 5 mm-t is elérheti.
A belső elválasztású mirigyfunctiót az ún. Langerhans szigetek képezik, amelyek többféle hormont termelnek és az inzulin termelésével a cukoranyagcserében nagyon fontos szerepet játszanak.
Röntgen vizsgálat:
A hagyományos rtg vizsgálat számára akkor látható csak a pancreas, ha a mirigyállományban többszörös, nagyobb meszesedések helyezkednek el (krónikus calcifikáló pancreatitisben) vagy a pancreas fejben lévő nagyobb terime (daganat vagy pseudocysta) széttolja a bélgázokat tartalmazó duodenum patkót.
Ultrahang vizsgálat:
Elhelyezkedéséből adódóan az UH vizsgálat számára nem a legideálisabb szerv. Vizualizációját a gyomor és a belek gázossága jelentős mértékben befolyásolhatja (38. ábra).

38. ábra Pancreas UH vizsgálat, zavaró bélgázok a test-farok régióban

 
UH vizsgálata az átlagosnál is nagyobb gyakorlatot és figyelmet igényel, sőt tényleges fizikai igénybevételt is jelent (az epigastrialisan elhelyezkedő, zavaró bélgázokat sok esetben csak megfelelő erővel kivitelezett kompresszió segítségével lehet eltávolítani)!

Mindezek miatt a további képalkotó módszerek közül a CT, és az MR elsődleges fontosságú szerepet játszanak a pancreas képalkotásában.
A multidetektoros CT-k alkalmazásával a pancreas megítélése egyre pontosabbá vált és a háromfázisú (artériás, vénás, késői vénás) vizsgálatokkal a szenzitivitás és a specificitás sokat javult.
MR-rel szerencsésen, a jelhiányosan azonosítható érképletek jobb tájékozódási feltételeket teremtenek, mint a CT-vel történő vizsgálat során.
Hátulról a véna portae-ba ömlő véna lienalis kontúrozza, míg elölről a processus uncinatus és a corpus alkotta kis bemélyedésben fut két értörzs: medialisan, a test hosszanti tengelyében a v. mesenterica superior, tőle balra a kisebb caliberű a. mesenterica superior. (Az arteriát mindig egy kis zsírszegély választja el a parenchymától, míg a vénánál ez nincs meg. Ezt mindenképpen jó tudni a tumoros infiltráció megítélésénél.)
A fiatalok pancreasa mirigyes szerkezetű, tömör, míg a kor előrehaladttával a szerv adiposussá válik a lobulusok közti zsírlerakódás miatt.
A pancreas gyakran variációs alakú: pancreas divisum (fejlődési variáció) és a porcessus uncinatus alakja, nagysága is nagyon változó lehet. Ennek ismerete azért fontos, mert térfoglalással esetleg összetéveszthető lehet.
A pancreas mirigy kivezető csövei (ductus Wirsungianus, ductus Santorini) is gyakran variációsak, ha normalis tágasságúak (1-3 mm), akkor nem ábrázolódnak, de 3D technikával ekkor is láthatóvá tehetők az ERCP kiváltására.

A hasnyálmirigy MR-rel vizsgálható és vizsgálandó betegségeiről:
A vizsgálat célja leggyakrabban az, hogy műtét előtt tisztázza, hogy a rendszerint már más vizsgálattal kimutatott pancreas carcinoma hogyan viszonyul a vascularis képletekhez, azaz milyen a rezekálhatósága Erre a T1 súlyozott képek alkalmasak.
A T2 súlyozott képek elsősorban a tumoron belüli necrosist mutatják ki, valamint azt, hogy a folyadékkal telt duodenumhoz (aminek ekkor szintén erős a jeladása) milyen a tumor viszonya.
Ha ezeket a vizsgálatokat fast technikákkal végezzük el, a vizsgálati időt jelentősen lerövidíthetjük.
A chronicus pancreatitis vagy pancreas tumor kérdés eldöntésére az MR vizsgálat nagyon alkalmas T1 súlyozott és zsírszupressziós szekvenciákkal:
a chronicus pancreatitises mirigyparenchyma gyenge jeladása látható a csökkent víztartalomnak megfelelően, míg carcinomában a normál parenchyma víztartalmának megfelelően erős jeladású. (Azon esetekben azonban, ahol a pancreas carcinoma kialakulását chronicus pancreatitis előzte meg, természetesen a pancreas parenchyma gyenge jeladású).
Nagy szerepe van az MR vizsgálatnak az endocrin carcinomák kimutatásában.
A konvencionális T1 súlyozott, a zsírszupressziós és a T2 szekvenciák dinamikus kontrasztadással kiegészítve lehetővé teszik ezen - rendszerint hypervascularisalt tumorok - kontraszthalmozási tulajdonságainak jellemzését.
Az insulinomák jeladása T1 súlyozással és zsírszupresszióval rendszerint gyenge, míg a T2 szekvenciával erős és ugyancsak erős a kontraszthalmozási jeladása is.

14.4.2. Pancreatitis

14.4.2.1. Acut pancreatitis

Az acut pancreatitis definíciója:
a pancreas acut gyulladásos folyamata a peripancreaticus szöveti struktúrák, valamint a távolabbi szervek, szervrendszerek változó mértékű érintettségével.
- Klinikai kép és morfológiai kritériumok alapján (Multidiszcipliáris Nemzetközi Symposium - atlantai klasszifikáció – 1992. szept. 11-13.)
Etiológia
- Toxikus-metabolikus (alcohol, hyperlipidemia, hypercalcemia)
Mechanikus (choledocholithiasis, microlithiasis, periampullaris obstrukció, Oddi sphincter disfunctio, pancreas divisum….)
Vascularis (polyarteritis nodosa, atheroscler. eredetű embolia, hasi vascularis és szívműtét utáni állapot)
Infektogén (vírusok – Mumps, Coxcackie, hepatitis B, varicella zooster, AIDS…)
Gyógyszer okozta (Salicylate, sulfonamid, furosemide, tetracycline…..)

Pancreatitis esetén a CT a legfontosabb képalkotó modalitás.
A klinikai tünetek és a laboreredmények alapján felállított diagnózis után a pancreatitis súlyossági fokának meghatározásában és a lehetséges szövődmények felismerésében elengedhetetlen fontosságú a CT vizsgálat elvégzése.
A pancreatitisek CT klasszifikációja Balthazar, Ranson szerint:
Stage A (0) - normál pancreas
Stage B (1) - focalis vagy diffúz pancreas megnagyobbodás (39. ábra)
Stage C (2) - mirigyállományi duzzanat peripancreaticus gyulladásos jelekkel
Stage D (3) - pancreatogén folyadékgyülem egy lokalizációban (40. ábra)
Stage E (4) - kettő vagy több folyadékgyülem és/vagy gázgyülem a pancreasban vagy mellette (41. ábra)

39. ábra Pancreatitis acuta, natív CT vizsgálat, korai diffúz kiszélesedés

 

40. ábra Pancreatitis acuta, kontrasztos CT, folyadék a pancreas test-farok előtt

 

41. ábra Pancreatitis subacuta, kontrasztos CT, coronalis rekonstrukció, kiterjedt pseudocysta képződés a test-farok régióban

 
Acut pancreatitisnél a mirigyállomány korai kiszélesedése és változó mértékű folyadékgyülem képződés figyelhető meg, valamint sződményes esetben a szöveti necrosis mértékének megítélése rendkívüli fontosságú.
Az acut pancreatitisek esetén a szövődmények további megítélésére UH, CT, DSA vizsgálatok elvégzésére kerülhet sor.
Intervenciós kezelési lehetőségek:
Pancreas folyadékgyülem pekután drainage (42. ábra)
Pancreas abscessus drainage (UH, CT vezérlés)

42. ábra Pancreas pseudocysta CT-vezérelt drainage utáni állapot

 
A kiszabadult pancreasnedv okozta érarrosio következtében a kialakult pseudoaneurysma vagy vérzés kezelése elsősorban transcateres embolizáció útján javasolt.

CT indikációk:

  • Korai pancreatitis gyanúja esetén, más lehetséges kórfolyamat kizárására.
  • Súlyos pancreatitis fennállásakor a potenciális súlyos szövődmények megítélésére.

 
CT indikációk ismert pancreatitis lefolyása, kezelése során:

  • Váratlan, gyors állapotromláskor
  • A zajló pancreatitis 7-10. napján
  • Sebészi vagy intervenciós beavatkozás eredményének megfelelő dokumentálására.
  • A beteg hazaengedése előtt a lehetséges késői szövődmények kizárására (pseudocysta, pseudoaneurysma).

 

14.4.2.2. Chronicus calcifikáló pancreatitis:

Az akut pancreatitis lezajlását és gyógyulását követően kisebb-nagyobb mértékű atrophia látható a mirigyállományban, változó mértékű meszesedésekkel, sőt néha egészen durva meszesedések ábrázolódnak végig a pancreas mirigyállományában (43. ábra).

43. ábra Chronicus pancreatitis, durva meszesedések a fejben, kontrasztos CT

 
A meszesedések okozta inhomogén szerkezet és kompresszió miatt egyrészt gyöngyfüzér-szerű Wirsung tágulat, másrészt tumorra gyanús területek figyelhetők meg. Klinikai tumorgyanú és emelkedett tumormarker esetén PET-CT vizsgálat válhat szükségessé a pontosabb megítélésre.

14.4.3. Pancreas daganatok

14.4.3.1. Pancreas adenocarcinoma

A pancreas daganatok 95 %-át teszik ki és igen rossz prognózisú betegségről van szó (az egyéves átlagos túlélés 8 % körül van).
A lokalizáció vonatkozásában mintegy 65 %-uk a pancreas fejben helyezkedik el.
A háromfázisú MDCT vizsgálat tekinthető a leginformatívabb vizsgálatnak, azonban az igen kicsi, 1 cm alatti daganatok UH-gal sokszor jobban megítélhetők.
A kevés centrumban végzett endocopos UH vizsgálatok tekinthetők a legszenzitívebb módszernek a pancreas feji daganatok kivizsgálásában.
A pancreas fejben lévő daganatok gyakran okoznak Wirsung és d. choledochus tágulatot, viszont a processus uncinatusból kiinduló daganatok esetében ez csak nagyobb méretnél jelentkezik.
A tumor környezetre történő terjedésének megállapítása (44. ábra) (gyomor, vékonybél, tr. coeliacus, a. mes. sup. ) alapvetően fontos az operabilitás megítélésben.

44. ábra Pancreas test adenocarcinoma, kontrasztos CT vizsgálat

 
A nehezebb UH-os megközelítés miatt bizonyos esetekben CT-vezérelt vékonytű biopszia válik szükségessé a tumorgyanús pancreasfolyamatok pontos megítélésére.

14.4.3.2. Cysticus pancreas tumorok

Irodalmi adatok alapján ezek a tumorok az összes pancreas daganatoknak csak a 15 %-át jelentik, de a differenciál diagnosztikai lehetőségek miatt ismeretük nagyon fontos.

14.4.3.2.1. Mucinosus cysticus tumor. - Potenciálisan malignus

A Mucinosus cystadenomák a leggyakoribb cysticus pancras daganatok és mintegy 50 %-át teszik ki valamennyi cysticus pancreas daganatnak. Ezeknek a cysticus pancreas tumoroknak a 80 %-a nőkben fordul elő és a fiatalabb életkorban ( 54 éves átlagéletkorral). Kezeletlen állapotban az esetek jelentős részében malignizálódnak, ezért kezelésük egyértelműen a sebészi resection alapszik.

14.4.3.2.2. Serosus microcystás adenoma - Benignus

A második leggyakoribb cysticus pancreas daganat.
Lépesmézszerű apró cysták jellemzik a CT-megjelenés tekintetében ezt a tumort, CT megjelenése karakterisztikus a serosus microcystás pancreas adenomának.
Időszakos nyomonkövetésük javasolt, de klinikailag benignus tumornak minősíthető.

14.4.3.2.3. Intraductalis papillaris mucinosus neoplasma (IPMT, IPMN)

Az epithelium mucin termelő proliferációjának összefoglaló neve.
A Wirsung-vezeték fokozatos tágulását és a mellékágak cysticus dilatációját okozza.
Az esetek mintegy 1/3-ánál jelentkeznek csak tünetek, többségükben benignusak.
Nagy intraductalisan megjelenő fali nodulusok azonban már malignitási jelet jelentenek.
Megjelenítésükben az endoszkópos UH és az MRCP alapvető fontossággal bírnak.
Az elágazó ductus típusú IPMT időszakos MR kontrollját javasolják az irodalomban, a tumor alapvetően benignus viselkedése miatt.

14.4.3.3. Solid és papillaris epithelialis tumor

Ritka, igen alacsony malignitású tumor, amelyik 20-30 év közötti nőknél jelenkezik elsősorban. Felfedezésekor már általában igen jelentős mérettel bír, legalább 7-8 cm átmérőjű (45. ábra).

45. ábra Solid és papillaris epithelialis pancreas tumor, kontrasztos CT vizsgálat

 
UH, CT és MR vizsgálattal is jól körülhatárolt, mérsékelten vascularisalt tumort láthatunk. Amennyiben a preoperatív megítélése miatt szükséges, akkor – a méretéből adódóan - UH-vezérléssel is viszonylag könnyen elvégezhető a képletből a biopszia.
Sebészi eltávolítását követően recidivát nem jeleztek az irodalomban.

14.4.3.4. Endokrin jellegű pancreas tumorok

Insulinoma: klinikailag a hypoglicaemiák egy részének a hátterében lehet egyértelműen igazolni ezt a benignus elváltozást, mely a jelentős hypervascularitás miatt color-dopplerrel, CT-angioval még 5-6 mm méretben is kimutatható lehet, azonban előfordul, néhány esetben csak szuperszelektiv DSA vizsgálattal sikerül ábrázolni.
A szigetsejtes tumorok más formái az APUDomák (amino precursor uptake and decarboxylation system).
85 %-uk functionális, 15 %-uk nonfunctionális jellegű. Klinikai megítélésük a functionalitás alapján történik, függetlenül a tényleges cytologiai megjelenéstől.
Az endoscopos UH teljesít itt is a legjobban (80 % körüli szenzitivitással), természetesen a lokalizációtól függően ( a farok régióban lévő léziók már nehezen megítélhetők).
Az intraoperatív UH segítségével még akár 3-4 mm nagyságú tumorok is kiszűrhetők lehetnek.

14.4.4. Pancreas trauma

Tompa hasi sérülés okozta pancreas traumától a változó mértékben a mirigyállományba penetráló sérülésekig terjed a sérülések spektruma.
Leginkább CT vizsgálattal ítélhetjük meg pontosan az adott pancreas sérülés mértékét.
Súlyossági fokozatok:

  • Kis hematoma
  • Változó mértékű peripancreatikus folyadékgyülem
  • Teljes mirigyállomány megszakadás pancreas fistula kialakulásával
  • Pseudoaneurysma képződés
  • Pseudocysta kialakulása

 

14.5. Lép

14.5.1. Anatómia

A bal rekeszkontúr alatt elhelyezkedő intraperitonealis szerv.
Lépkapuban mért átmérője 45 mm-ig normális, ennél nagyobb átmérő esetében már kis fokú, mérsékelt vagy kifejezett splenomegaliaként írhatjuk le (46. ábra).

46. ábra Splenomegalia, kontrasztos CT vizsgálat

 
Variációk
Kisebb fissurák, behúzódások a rekeszi felszín közelében, bizonyos megjelenési formában diagnosztikus nehézséget okozhatnak (pl. traumás lépruptúra megítélésekor ilyen esetben UH-gal megtévesztő képet kaphatunk, szükség lehet a kontrasztanyagos CT vizsgálatra a pontos megítélés céljából).
Röntgen vizsgálat
A lép az állományában esetlegesen lévő meszes képletek esetén (echinococcus cysta, banális meszesedések), valamint az a. lienalis jelentősebb meszesedésekor válik láthatóvá a röntgen vizsgálat számára. Ezen túl jelentősebb splenomegalia fennállásakor a bal hypochondriumban ábrázolódhat a megnövekedett lépárnyék, caudal felé akár a vesét is dislocalva.
UH vizsgálat:
A normális lép parenchymája a máj parenchymával azonos echogenitást mutat, enyhén echodús. Vascularisatioja a májhoz képest kifejezetten fokozott. Járulékos lépszövetet 10-15 mm átmérőjű, kerek képletként gyakran ábrázolhatunk a léphílus és a lép alsó pólusa közelében. Ennek pozitív onkológiai anamnézisű betegek vizsgálatakor van fokozott jelentősége, mert el kell tudni különíteni megnagyobbodott nyirokcsomótól. Portalis hypertensio fennállása esetén tág collateralis vénák ábrázolódhatnak a lépkaputól a bal vese felé húzódva (spleno-renalis shunt).
CT vizsgálat:
Natív és kontrasztanyagos vizsgálattal a rtg. és UH vizsgálatnál is említett eltéréseken túl (meszesedések, járulékos lép) a lépparenchymában esetlegesen található körülírt parenchymás eltérések megítélése fontos. A lép méretbeli megítélése az UH-hoz képest pontosabb lehet a CT vizsgálat segítségével.
Fontos ismerni a lép vonatkozásában tapasztalható, kontrasztanyag adása után jelentkező műterméket az ún. „tigris” lépet, mely nem valódi pathológiás eltérés, hanem az elnevezés az artériás fázisban jelentkező igen inhomogén, bizarr kontrasztfestődésű lépparenchymára utal.
MR vizsgálat
A lépen belüli különféle laesiok (infarctus, metastasis) rendszerint nem adnak nagy kontrasztot magához a lép parenchymához képest.
A kontrasztbolus beadása során készített dinamikus szekvenciák sem teremtenek elég kontrasztot a laesiók és a parenchyma között, mert a lép parenchyma normálisan is inhomogen enhancementet mutat a kontrasztbólus dinamikus vizsgálata során, a korai artériás fázisban.
A RES-ben halmozódó superparamagneticus kontrasztanyagok segítségével kimutathatók a RES-mentes régiók a lépen belül. (Ezek pl. idegenszövet depozitumra, azaz tumorra, metastasisra utalhatnak).

14.5.2. Lien accessorius

Igen gyakori melléklelet UH és CT vizsgálatok végzése során. Onkológiai staging vizsgálatnál és kontroll vizsgálatok során nagyon fontos lehet a pontos megítélésük és a leletben való rögzítésük.
Speciális variációt jelent a splenosis, melynek során korábbi lépsérülésből származó kisebb-nagyobb (akár több cm-es) lépszigetek jöhetnek létre a lép körül a hasban, de akár rekeszen áthatoló sérülésnél a mellkasban a tüdőparenchymában és a pleurán is.

14.5.3. Lépinfarktus

Etiológiai tényezőként felmerül endocarditishez társuló, bal szívfélből származó thrombus szóródása. A morfológiai megjelenésnél egy megközelítően háromszög alakú, a hílus felé tekintő csúccsal bíró, echoszegény terület mutatkozik, mely a lépfelszínt kissé behúzza. Color-dopplerrel vagy UH kontrasztanyagos vizsgálattal az érintett terület keringésének hiánya jól kimutatható. Gyógyulása során a terület inhomogénné válik, hegesedik, de nagyobb területet érintő infarctus esetében a nekrotikus területen belül abscessus is kialakulhat.

14.5.4. Gyulladásos lépeltérések

Inhomogén, egyenetlen kontúrú, vegyes echoszerkezetű területek ábrázolódnak, melyek a továbbiakban körülírt, avascularis, cystosus terület (tályog) megjelenéséig fejlődhetnek. Körülírt tályog esetén perkután UH- vagy CT-vezérelt drainage végezhető.

14.5.5. Cysták

A májcystáknál ritkább megjelenésű lépcysták morfológiájukat tekintve hasonló megjelenésűek a májcystákhoz (homogén, cystosus bennék, éles kontúr, vékony fal, esetleg néhány vékony septum). Jelentős részük csak accidentálisan kerül felfedezésre. Terápiás konzekvenciájuk akkor van, amikor méretük megnő és környezetüket komprimálva a páciensnek panaszokat okoznak (47., 48. ábra).

47. ábra Lépcysta, UH vizsgálat

 

48. ábra Lépcysta kontrasztos CT vizsgálat

 
A májcysták alkoholos sclerotisatiojához hasonlóan ezek a panaszt okozó lépcysták is kezelhetők (49. ábra), de nagyobb körültekintést igényelnek, mert a jelentősen vascularisaltabb lépparenchyma miatt a bevérzés esélye jóval nagyobb.

49. ábra Lépcysta rtg. felvétel, alkoholos sclerotisatio előtti kontrasztfeltöltés

 
Sikeres alkoholos sclerotisatio után a panaszok néhány héten belül elmúlnak (a cysta teljes eltűnése vagy annak jelentős méretbeli csökkenése érhető el).
Echinococcus a lépben is megjelenhet, melynek UH morfológiai képe a májban megjelenő echinococcussal csaknem azonos lehet.

14.5.6. Lépdaganatok

14.5.6.1. Jóindulatú lépdaganatok

Ezek közül – accidentalis találatként - leggyakrabban hemangiomák (jól határolt, echodús, szolid képletek) detektálhatók a lépben hasi UH vizsgálat során.

14.5.6.1. Malignus daganatok a lépben

A lép vonatkozásában a lymphoma, angiosarcoma, fibrosarcoma, különböző eredetű metastasisok a leggyakoribb malignus tumorok.
Ezek diagnosztizálására az UH vizsgálat bizonyos esetekben elégséges lehet, de metastasis fennállása esetén a primer folyamat keresése céljából a CT vizsgálatot is el kell végezni, valamint UH vezérelt biopsziára is sor kerülhet.

14.5.7. Lépsérülések

(lépszakadás, intraparenchymás hematoma, kétfázisú lépruptúra)
Hasi sérülést követően, különösen bal bordaív alatti direkt trauma után fokozott figyelmet kell szentelni a képalkotó vizsgálatokkal a lépnek. A fokozott vérellátású lépparenchyma miatt az életet veszélyeztető, igen súlyos vérzés származhat egy időben fel nem ismert, tok alatti lépsérülésből. A sürgős többfázisú CT vizsgálat kellő információt adhat a lép pontos megítélésére. A klinikai állapot rosszabbodása esetén is a leggyorsabb, leginformatívabb kontroll vizsgálatra a CT vizsgálattal van lehetőség.
Traumás lépruptúrát követően vagy a rekeszen is áthatoló, szúrt vagy lőtt lépsérülésnél a hasüregben vagy a mellkasban is megtapadhatnak kisebb-nagyobb lépszigetek, melyek megnövekedve splenosis formájában jelentkezhetnek
Az ilyen pácienseknél a traumás anamnézis kellő ismerete feleslegessé tehet számos költséges vizsgálatot és akár az invazív UH- vagy CT-vezérelt biopsziát is!

Útravaló:

Megtanultuk, hogy egyes hasi, a parenchymás szerveken felmerülő problémák megoldásához mely vizsgálómódszerekkel szerezhetünk kellő információt. Lehetőleg mindig a legegyszerűbb és leggyorsabban elérhető, kellő effektivtású módszerhez folyamodjunk (UH). Ha nem kaptunk definitív információt, s így tovább kell lépnünk, ne habozzunk „ugrani” a módszerek között (MRI), vagy többféle képalkotó módszer által szolgáltatott adatokat (Pl. NucMed) összegezni.


Site Language: English

Log in as…