Fej-nyaki képalkotó diagnosztika

   Orvosoknak (Posztgraduális)  »  Fej-nyaki képalkotó diagnosztika

11. Fej-nyaki képalkotó diagnosztika

Írta: Magyar Péter

A fejezet oktatásának célja:

A radiológus szakvizsgára készülő szakorvosjelölteket olyan ismeretekkel lássa el, hogy a fej-nyaki régióban előforduló számos patológiai eltérés kivizsgáláshoz a kezelőorvossal történő konzultáció során adekvát képalkotó diagnosztikai módszert tudjanak javasolni. Tegyék mindezt a régióban alkalmazható vizsgálómódszerek diagnosztikus képességeinek ismeretében, így a későbbiekben – már szakorvosként – a fej-nyaki régió vizsgálatait meg tudják tervezni és levezetni, elkerülve a kontraindikációk okozta veszélyeket. Az elvégzett vizsgálatok és elkészült képek szakértő elemzése során a kezelőorvos által felvetett iránydiagnózist képesek legyenek alátámasztani vagy elvetni, illetőleg szakvéleményükkel a beteg megfelelő ellátásához hozzájárulni.

11.1. A fej-nyaki régió radiológiai anatómiája

A fej-nyaki régió anatómiai összetettségéből fakadó patológiai diverzitás komolyabb diagnosztikai nehézséget okozhat a radiológusnak. Ennek a speciális anatómiai régiónak az ismerete, mely a képletek mellett az őket elválasztó, összetett fascia-rendszer viszonyait is illeti, előfeltétele a megfelelő iránydiagnózis felállításának, továbbá az adekvát kivizsgálási algoritmus megtervezésének. A fej-nyaki régió fontos egységet képező – ún. klinikai anatómiai – alcsoportokra osztható. Ezek a következők:
I. kisagy-hídszöglet, halántékcsont, koponyaalap
II. orbita, arckoponya, orr-melléküregek
III. supra- és infrahyoid nyaki régiók
(IV. gyermekkori elváltozások, transz- ill. multispaciális nyaki folyamatok.)

A fascia-rendszer részei:

• Fascia cervicalis superficialis (platysma)
• Fascia cervicalis profunda:
  • lamina superficialis;
    • behüvelyezi a m. sternocleidomastoideust, a m. trapesiust, ill. egyes suprahyoidalis kompartmenteket
  • lamina visceralis (pretrachealis);
    • 3 rétegben hüvelyezi be a hyoid izmokat
    • hüvelyt képez a zsigerek körül (pajzsmirigy, garat, gége, trachea)
    • (a garat és a nyelőcső mögött, a prevertebralis fascia ( fascia alaris) előtt a koponyaalaptól a Th. III. szintjéig terjed a retropharyngealis tér)
    • A Th. III. szintjében a retropharyngealis tér egy fascia „csapóajtón” keresztül az ún. danger térben folytatódik.
  • lamina prevertebralis;
    • axillaris (ér, ideg) hüvely

A fasciák az általuk határolt kompartmentekből kiinduló kórfolyamatokat hosszabb ideig demarkálhatják a környező struktúráktól. Képalkotó vizsgálattal a fascia általában abban az esetben ábrázolódik, ha lemeze kiszélesedik, pl. gyulladás esetén.

11.1.1. A nyaki régiók új felosztási rendszere

 
A kompartment-rendszer jelentősége: A képalkotó vizsgálatokkal ábrázolható patomorfológiai kép jellemző mintázatának értékelésével – környező struktúrák diszlokációjának, esetleges infiltrációjának, továbbá a folyamatok terjedésének kimutatásával – a kiindulási hely, így a várható szöveti eredet is jó közelítéssel meghatározható.
A nyaki régiókat a vertikális lefutású fasciarendszer határozza meg. A koponyaalapról induló fasciák egy része a nyelvcsonton végződik, így elkülönítve a supra-, és infrahyoidalis térségeket. Egy részük végighalad a nyakon tehát supra- és infrahyoidalisan is megtalálható, ezek a következők: carotis hüvely, retropharyngealis tér, perivertebralis tér, posterior cervicalis tér. A lényegesen összetettebb suprahyoidalis kompartment-rendszer elemei: parapharyngealis tér, pharyngealis mucosalis tér, retropharyngealis tér, masticator tér, parotis, prevertebralis tér, a carotis-hüvely és a posterior cervicalis tér és a perivertebralis tér cranialis része.
A szájüreghez tartozik a sublingualis, submandibularis, és a buccalis tér, valamint a nyelv elülső 2/3-a.
A kevésbé bonyolult infrahyoidalis kompartment elemek: a visceralis tér /kiemelten kezelendő a hypopharynx, gége, trachea/, posterior cervicalis tér, a carotis-hüvely, a prevertebralis tér caudalis része.

A parapharyngealis teret laza zsírszöveti tartalma miatt a szomszédos folyamatok könnyen diszlokálják, komprimálják, ezáltal a szeletképalkotókkal (CT, MR) ábrázolt deformitásának képéből következtethetünk a kórfolyamat kiindulására: a medialis kiindulású folyamatok lateralis irányba, a lateralis kiindulásúak medial felé diszlokálják. E tulajdonsága miatt a suprahyoidalis nyaki kompartmentek iránytűjének nevezik.

11.1.2. Nyirokrégiók / klasszifikáció

 
A szervezetben elhelyezkedő közel 800 nyirokcsomó közül mintegy 300 a fej-nyaki régióban található. E nyirokcsomók rendszerszerű klasszifikációját először Henri Rouvière írta le 1932-ben ‘Anatomie des Lymphatiques de l'Homme’ című munkájában.
A régió malignus folyamatainak diagnosztikájában a különböző távoli terjedési utak közül a nyirokrendszeren keresztüli áttétképzés miatt fontos a nyirokelvezetés szisztémájának ismerete. A felosztási rendszerek az ér- és idegképletek melletti felületes és mély nyirokláncokról tesznek említést, a nyirokcsomókat 10 nagyobb csoportba sorolva:

• 6 csoport a koponyaalapon védelmi gyűrűt képez: occipitalis, mastoidalis, parotis, submandibularis, facialis, submentalis lokalizációban;
• további csoportok a sublingualis és a retropharyngealis csoport;
• cervicalis anterior és cervicalis lateralis a koponyaalaptól a claviculáig húzódnak. Utóbbi tovább osztható
  • cervicalis superficialis (felületesen a v. jugularis externa mellett futó) és
  • cervicalis profunda láncokra. A mély lánc részei a
    • spinalis accessorius, cervicalis transversus (posterior cervicalis térben) és a
    • jugularis interna mentén elhelyezkedők (parajugularis lánc).

 
Az American Joint Committee on Cancer (AJCC) és az American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery ezt a 10 csoportot szintek szerint csoportosította, mely felosztásnak prognosztikai szerepe van. Ez az úgynevezett Robbins-féle klasszifikáció. A fej-nyaki régióban I-VI + VII nyirokcsomó csoport különíthető el. Ezek az alábbiak: IA (submentalis), IB (submandibularis), IIA – IIB (felső parajugularis), III (középső parajugularis), IV (alsó parajugularis), VA – VB (hátsó háromszög), VI (elülső kompartment), VII (felső mediastinum). A különböző szinteket jól definiálható anatómiai képletek választják el egymástól, melyek a koponyaalap, a nyelvcsont alsó széle (carotis bifurcatio), a gyűrűporc alsó széle, a fossa supraclavicularis és az incisura jugularis.

• IA – submentalis és IB – submandibularis nycs.
• IIA + B – felső parajugularis csoport /koponyalaptól a nyelvcsont alsó széléig/
• III – középső parajugularis nycs-k /nyelvcsont alsó szélétől a gyűrűporc alsó széléig
• elvezetés: a naso- és oropharynx, szájüreg, hypopharynx, larynx
• IV – alsó parajugularis nycs-k /gyűrűporc alsó élétől a fossa supraclavicularisig/
• elvezetés: a hypopharynx, subglotticus larynx, PM és esophagus
• VA + B – hátsó háromszög vagy spinalis járulékos nyirokcsomócsoport /MSCM hátsó éle mögött/
• VI – elülső kompartment csoport /a nyelvcsont alsó szélétől az incisura jugularisig/
• A VII csoportba a tracheo-oesophagealis sulcusban és a felső mediastinumban elhelyezkedő nyirokcsomók tartoznak.

További megjegyzés, hogy a IIA és B csomók között határ a v. jugularis interna hátsó széle, az VA és B között pedig a m. omohyoideus superior és inferior hasa közötti ínletapadás.
Az egyes szervek, ill. a garat különböző részei ismert nyirokelvezetési úttal rendelkeznek. Ennek ismerete segíthet a primer tumor felismerésében.

11.2. Vizsgálómódszerek

Az anatómiai bázisismeretek birtokában tisztán látható, hogy a tájék összetettsége okán az, hogy egy vizsgálat mettől-meddig tart a klinikai kérdéstől függ. Például az orbita esetén csak az orbita, esetleg a fogsorig. Arckoponya-orrgarat: csak a fogsorig. Parotis-mandibula: csak a nyelvcsontig. Szájüreg: gégeszint-jugulumig. Gége nem tumoros: nyelvcsonttól első tracheaporcig. Trachea-mellékpajzsmirigy-struma-n. laryngeus recurrens paresis: tracheabifurcatióig. Garattumor-gégetumor: aortaívig, stb.
Mivel a fej-nyaki régió komplex csontos és lágyrész jellegű összetevőkből áll, a képalkotó eljárások legtöbbször kiegészítik egymást. A radiológusnak ismernie kell az egyes modalitások által feltárható viszonyokat, emellett pedig kiemelten fontos a betegről a kezelőorvostól kapott klinikai tájékoztatás, mert ezen ismeretek birtokában várható csak el a megfelelő vizsgálattervezés – beleértve a megfelelő modalitás kiválasztását is – és a klinikai kérdésre adható adekvát válasz. A betegcentrikus és eszköz- valamint erőforrástakarékos működés érdekében tehát szakítanunk kell a csekklistaszerű kivizsgálási algoritmussal, melyben a vizsgálati sort az határozza meg, hogy melyik vizsgálatot nem végeztették még el a páciensen. Ne feledjük, hogy ennek az elvnek az érvényesítése ugyanúgy a radiológus felelőssége is, aki a vizsgálatot elfogadja, még annak indokolatlansága esetén is.
Másik hasznos megfontolás az úgynevezett vizsgálati előzmények kérdése. Éránkban egyre több szeletképalkotó (CT, MR) vizsgálat készül adathordozóra (CD) kiírt képi dokumentációval. Ugyan e képanyagra felkerül a „diagnosztikus értékelésre nem alkalmas” megjelölés, mégis vegyük a fáradtságot a páciens korábbi – idevágó – vizsgálati anyagának áttekintésére, hiszen egy folyamat kronológiai keresztmetszetéből is értékes információkat szerezhetünk, és nemegyszer egy újabb vizsgálatot válthat ki egy ilyen temporális keresztmetszeti áttekintés.
A fentiek mellett mindazonáltal nem vethető el a rutin algoritmusok jelentősége sem, hiszen egy vizsgálati terv begyakorlott, standardok szerinti végrehajtása előfeltétele egy objektív, körültekintő, későbbiekben esetleges összehasonlítási alapot képező radiológiai értékelésnek. Mérlegelve tehát a feltett klinikai kérdést: amennyiben viszonylag felszínes, vélhetőleg mély struktúrákkal összefüggést nem mutató, csontos vagy gáztartalmú struktúrák által nem takart eltérés vizsgálatát tervezzük, úgy elsőként fej-nyaki UH-vizsgálatot végzünk. További kérdés esetén MR, CT, ill. PET-CT választható, ahol számos megfontolás mérlegelendő. (1. táblázat)

Az CT és MR indikációja az anatómiai régiók szerint módosul. Általános megfontolás azonban, hogy trauma, ill. heveny gyulladásos folyamatokban, csontdestrukció, továbbá meszes képletek, sugárfogó idegentestek gyanúja esetén CT-vizsgálat választandó. Abban az esetben azonban, ha térfoglaló folyamat, kóros terime, összetettebb gyulladásos folyamat, valamint intracranialis terjedés gyanúja áll fent, MR-vizsgálatot kell végeznünk. A fej-nyak táj térfoglaló folyamatai esetén további megfontolás, hogy az algarat és gége daganataiban CT-, cranialisabb kompartmenetek esetén MR-vizsgálat választandó.
A következő táblázat az anatómia régiók szerinti modalitás választásban nyújt segítséget (2. táblázat). A részletes algoritmus-választásra az aktuális bekezdésben térünk ki.

11.2.1 Röntgen vizsgálat (natív és kontrasztanyagos)

A páciens előkészítése: nyaklánc, ékszerek levétele. A per os kontrasztanyag adása igény szerint.
Páciens pozícionálása: vizsgálattól függ.
Orrmelléküreg felvétellel a paranasalis sinusok állapotáról kapunk áttekintést. A csökkent légtartalom mellett folyadéknívó jelenléte, ill. a sinus fedettsége jelent kórosat.
Az arckoponya-, valamint orbita felvétel jelentősége csökkent a CT-vizsgálatok elérhetőbbé válásával. Indikációja traumában nagyobb, diszlokációval járó törések kimutatásában van.
A hagyományos fülészeti röntgen-vizsgálatok (Schüller-, ill. Stenvers-felvételek) helyét egyre több helyen veszi át a CT és az MR, azonban a mastoid sejtrendszer fedettségének, durvább csontdestrukciónak megítélésére a szakrendelői napi gyakorlatban még előfordulnak.
Trachea légsáv felvétel készülhet a pajzsmirigy megnagyobbodás esetén az általa okozott felsőlégúti szűkület kimutatására. A trachea kompressziója mellett a diszlokáció is jól vizsgálható.
A panoráma röntgen felvétel és a speciális fogászati felvételek a fogászati gyakorlatban mai napig alkalmazottak. A fogak, állcsontok eltérései mellett sugárfogó nyálkövek kimutatásában is hasznosak lehetnek.

Röntgen-vizsgálatokat kontrasztanyag alkalmazása mellett is készülhetnek. Szájon át beadott kontrasztanyag nyelés röntgen-vizsgálatként (1. kép)a garat térfoglaló folyamataiban (báriumpép), ill. perforáció és postoperatív állapotok esetén (felszívódó: jódos kontrasztanyaggal) készülhet. Kontrasztos vizsgálat továbbá a nyálmirigyek vezetékrendszerének feltöltésével járó sialográfia kövek, valamint más elfolyási akadályok kimutatására. (Helyét átveszi lassan az MR-sialographia)

Megemlítendő még a dacryocysto-rhinográfia a könnytömlő és csatorna vizsgálatára.

A CT-vizsgálat elterjedésével a röntgenvizsgálatok indikációs területe csökken. Általános érvényű szabály, hogy egy irányból készült felvétel nem elégséges az értékeléshez, azonban néhány felvétel rendhagyó módon csupán egy irányból készül el. Ilyenek az oldalirányú orrcsont felvétel, valamint a PA készült orrmelléküreg felvétel. Orbita idegentest gyanújakor azonban, ha CT nem elérhető egymásra merőleges két irányból kell a felvételeket elkészíteni a megfelelő 3D lokalizációhoz. A fülészeti felvételeket tubussal, célzottan kell elkészíteni.

1. kép: oldalirányú nyelés röntgen vizsgálat felszívódó kontrasztanyaggal. A lenyelt kontrasztanyag a nyelőcsőbementben elhelyezkedő nyelőcső tumor miatt nem jut tovább, az orrüregbe regurgitált. A nyaki gerincen korábbi balesetet követő csavaros lemezes rögzítés.

11.2.2 Angiográfia

 
Korábban hagyományos, analóg technikával, napjainkban egyre több centrumban digitálisan, ún. digitális szubtrakciós angiográfia (DSA) formájában történhet a nyaki erek leképezése. A módszer nagy előnye, hogy diagnosztikus alkalmazás mellett terápiás beavatkozásra ( intervenciós radiológia) is alkalmas. Intravénás kontrasztanyag beadása mindig szükséges, így kontraindikációt jelent a kontrasztanyaggal szembeni túlérzékenység, valamint a beszűkült vesefunkció. Alkalmazási területe a nyaki artériás (carotis) rendszer kórfolyamataiban főként szűkületek kezelése, ill. intraarteriális chemoterápiák végzése.

11.2.3 UH vizsgálat

 
A páciens előkészítése: nyaklánc, ékszerek levétele. Lehetőség szerint a nyaki kötések eltávolítása, tracheostomás kanül kérdéstől függő kivétele.
Páciens pozícionálása: Hanyat fekvő helyzet, lehetőleg a vállak alá helyezett párnával a nyakat kinyújtva, a páciens állcsúcsát kiemelve.
Transzducer választás: lineáris típusú, nagyfrekvenciájú (7-13 MHz), penetranciája 4-5 cm, térbeli felbontása jó. Opcionálisan doppler üzemmód, illetve FNAB vezérlés.
A fej-nyaki UH-vizsgálat módszere: A nyak középvonalában a jugulumtól a nyelvcsonton át az állcsúcsig, majd a szájfenék áttekintése a trigonum submentalén keresztül, illetve mindkét submandibularis régióban transzverzális és sagittalis síkban egyaránt (submandibularis és sublingualis mirigyek is áttekinthetők). Mindkét parotis átvizsgálása után a retromandibularis régióban a jugulodigastricus nyirokcsomó felkeresése. A nyak mindkét oldalán a parajugularis, továbbá a hátsó nyaki háromszögben elhelyezkedő nyirokcsomólánc és a nagyerek áttekintése. A gége környezete a pajzsporc mindkét laminájának ábrázolásával, mely nőknél a tompa gégeszög miatt a középvonalból, férfiaknál a hegyesszögű gége miatt kétoldalról történhet. A pajzsmirigy mindkét lebenyének, isthmusának átvizsgálása. Végezetül a supraclavicularis árkok áttekintése történik a tüdőcsúcsi pleuráig.
Megjegyzendő, hogy az UH nyakon nem alkalmas a az orrgarat egészének, a szájgarat és az algarat hátsó falának, a retropharyngealis térnek, a perivertebralis térnek, a masticator tér mandibula alatti részének, a parotis mélylebenyének, a parapharyngealis tér ill. a carotis hüvely cranialis részének, következésképp a felső parajugularis nyirokcsomóknak a vizsgálatára, a gége lágyrészeinek megítélésre. Ezeket érintő kérdés esetén mindenképp további vizsgálatok (CT, MR) javasoltak.
Speciális opciók:

• Doppler módok:
  • Color flow mapping (CFM): mozgó objektumok (pl vörösvértestek) érzékelése szín és árnyalatkódolt áramlásirány- és intenzitásábrázolás.
  • Duplex doppler UH-vizsgálat = B-módú real-time üzemmód + color flow mapping (CFM) + spektrum doppler. Lehetőség: szürketónusú képen áramlási irány, intenzitás és sebességmérés
  • Power-doppler: alacsony sebességű áramlásra érzékeny módszer, a modern készülékben áramlási irány is meghatározható.
• Panoráma képalkotás során a transzducer vizsgálómezején túlérő képlet egyenletes transzlációs vizsgálófejmozgatás mellett leképezhető, azonban a nyert képen a távolságmérés nem megbízató.
• Elasztoszonográfia: finom vizsgálófej-rezegtetés mellett a szöveti rugalmasság értékelése alapján a kórfolyamatok dignitása valószínűsíthető, így tervezett FNAB esetén a mintavételi hely optimalizálható. Megfontolás alapja, hogy a folyadékok nem összenyomhatóak, a malignus szövetszaporulat eredményezte sejtzsúfoltság pedig kevésbé rugalmas, mint az ép lágyszövetek.(2. kép)

• Kontrasztos UH-vizsgálat: az iv. beadott kontrasztanyag az érpályán keresztül a vizsgált szövetekbe jutva a vascularizáció

függvényében fokozza a reflektivitást, mely néhány percig tart, hiszen a kontrasztanyag igen apró, felületfokozó particulumokból (microbuborékokból) tevődik össze. A rutin diagnosztikában még nem alkalmazott, azonban egy eltérés erezettsége, cystosus, esetleg necroticus jellege akár dinamikusan is vizsgálható.

11.2.4 CT-vizsgálat

A páciens előkészítése: nyaklánc, ékszerek levétele. Lehetőség szerint a sugárfogó nyaki kötések, tracheostomás kanül, ill. kivehető műfogsor eltávolítása. Az iv. kontrasztanyag adása előtti rutin előkészítés (koplalás, vesefunkció, kontrasztanyag-túlérzékenységi előzmény, stb).
A kontrasztos fej-nyak CT-vizsgálat a régióban alkalmazott alapprotokoll.
Páciens pozícionálása: Hanyat fekvő helyzet, koponyatámasz. A kemény szájpadot lehetőleg a gantry síkjával párhuzamos helyzetbe hozzuk. A pácienst felvilágosítjuk, hogy a vizsgálat folyamán ne mozogjon, ne nyeljen. Bizonyos vizsgálati kérdésben (gégemanifesztáció) az ún. e-fonáció, pseudo-Valsalva manőver, folyamatos belégzés, vagy apnoe alkalmazása is javasolt.
Protokoll választás (MDCT):

• nyaki standard; kontrasztanyag-alkalmazás: max. 2 ml/ttkg, azaz 100-120 ml átlagosan beadott kontrasztanyag – késleltetés kérdéstől függően, pl. tumor esetén 1-2 perc; kollimáció:submilliméteres; szeletvastagság: 3-5 mm; increment: 1,5 mm; resolution: standard; rekonstrukció: 3mm/ 1.5mm;

 
Vizsgálati régió: kérdéstől függően…
További CT protokollok:
Az orrmelléküreg (arckoponya) CT a paranasalis sinusokról döntően hanyat fekvő helyzetben készül, a test tengelyére merőleges síkban. Ezeket az úgynevezett axiális (horizontális) szeleteket másodlagos képi feldolgozással koronális síkban rekonstruálni lehet, mely a régről megszokott OMÜ koronális (frontális) nézetét adja. Készülhetnek sagittalis síkú rekonstrukciók is. Ritkábban, ill. még az egyszeletes spirál CT korában az OM mérések hason fekvő helyzetben készültek, így elsődlegesen koronális szeletek készülhettek, melyek minőségét azonban a gyakori fémes fogászati anyagok, tömések rontották: műtermékessé tették. A vizsgálat indikációját a krónikus sinusitis jelenti, így a szájadékok környezete alaposabban értékelhető. Kontrasztanyag iv. beadása térfoglaló folyamatok, ill. komplikáltabb gyulladásos folyamatok értékelésében szükséges, azonban ilyen esetben elsősorban MR-vizsgálat indokolt.
Az os temporale HRCT-vizsgálata a külső-, közép- és belsőfül finom csontszerkezetének – beleértve a hallócsontokat is különösen krónikus gyulladásos esetekben –, valamint légtartósági viszonyainak véleményezésére is alkalmas. A módszer vékony (submilliméteres) szeletleképezést jelent, mely jó minőségű, többsíkú képi rekonstrukciók készítését is lehetővé teszi.
Natív orbita CT-vizsgálat sugárelnyelő idegentestek, továbbá friss trauma esetén javasolt. Az orbita csontos falának kis törése is kimutatható.
Kontrasztos orbita CT – MR hiányában – heveny gyulladásos folyamatokban, ill. daganatokban indokolt. Megjegyzendő a szemlencse kiemelt sugárérzékenysége!
Nyaki CT-angiográfia a nyaki erek állapotának felmérésében alkalmazható iv. kontrasztdúsított módszer, melynek során az aortaív eredéstől a koponyaalapig korai, artériás fázisban történik mérés a carotis-rendszerről ún. bolus-követéses technikával.
Speciális utófeldolgozási technikák (postprocessing):

• Multiplanáris rekonstrukció (MPR): a vékonyszeletes mérések során izometrikus voxelek képződnek, melyek segítségével tetszőleges síkú, kiváló felbontású rekonstrukciók készíthetők.
• Maximum intensity projection (MIP): magas denzitású képletek vastag szeleteinek vetületi képe keletkezik.
• Minimum intensity projection (MinIP): hasonló az előzőhöz csak a hypodenz képpontok megjelenése dominál.
• 3D volume rendering: Nagy denzitáslépcsők (felületek) különböző transzparenciájú színkódolt, vagy monokróm árnyékolt megjelenítése.

11.2.5 Cone-beam CT-vizsgálat

Az elmúlt évtizedben – elsősorban a dentoalveolaris diagnosztikában – egyre elterjedtebb, speciális készülékigényű módszer, mely a páciens függőleges (ülő vagy álló) helyzetében a röntgencső egyszeri, 360 fokos körbefordulásával egy kétdimenziós flat-panel detektorra vetíti a rtg-sugarakat impulzus üzemmódban. Az így nyert számos 2D vetületi képet a számítógép bonyolult matematikai algoritmus segítségével szeletképekké, és ebből rekonstruálható 3D képekké alakítja. A módszer sugárterhelése általában lényegesen kisebb a konvencionális CT-vizsgálaténál (bár a low-dose CT vizsgálatok sugárterhelése is alacsony), „natív csontablakos” információtartalma közel 100 %-a annak. A készülékek által leképezhető volumen átmérője egyre nagyobb, jelenleg kb. 15 cm körüli. A CBCT készülékek elterjedtsége és ismertsége az átlagosan alacsonyabb dózis, nagyobb betegáteresztő képesség, kis helyigény, könnyű telepíthetőség miatt növekvő tendenciát mutat, általános rtg-osztályokon is terjed. Alkalmazható az orrmelléküregek anatómiai, légtartósági viszonyainak értékelésében, valamint fogászati diagnosztikában, kiemelten az implantológiában.

11.2.6 MR-vizsgálat

Döntően az alsó nyaki (mellkasbemenet), valamint a suprahyoidalis nyaki régióban indikált.
A páciens előkészítése: Minden mágnesezhető fémtárgy eltávolítása (aranyékszer maradhat, smink eltávolítás, (mágneskártya, óra, telefon, kulcs, pénz stb. eltávolítás.). Körültekintően mérlegelendők a vizsgálati kontraindikációk (mágnesezhető protézis, aneurysma-klipp, pacemaker, cochlearis implantátum, stb). Maradhat azonban tantáldrót-aranyprotézis. Az iv. kontrasztanyag adása előtti rutin előkészítés (koplalás, vesefunkció, kontrasztanyag-túlérzékenységi előzmény, stb.).
Páciens pozícionálása: Hanyat fekvő helyzet, szimmetrikus beállítás. A vizsgált régiótól függően koponyatekercs -áálszögletig (fej-suprahyoidalis kompartmentek), vagy ún. neurovascularis tekercs alkalmazandó (infrahyoidalis kompartmentek). Bizonyos kérdésekben (pl temporomandibularis ízület, orbita, gége) felületi tekercsek is alkalmazhatók. A pácienst felvilágosítjuk, hogy a vizsgálat folyamán ne mozogjon, ne nyeljen, vagy keveset, a mozgási műtermékek minimalizálásához. Kisgyermekek, klausztrofóbiások narkózisban is vizsgálhatók.
Orbita, arckoponya MR-vizsgálatok protokoll választás: axiális T1- és T2-súlyozott, majd iv. kontrasztdúsított axiális T1 + FS (zsírszupresszió) végezhető. Gyakran hasznos a coronalis síkú T1- és T2-súlyozott mérés is; kontrasztanyag-alkalmazás: max. 0.2 ml/ttkg, azaz 10-12 ml átlagos mennyiségű.
További protokollok:
Koponya vagy belsőfül MR-vizsgálat során a kisagy-híd szögleti folyamatok igen jól ábrázolhatók.
Nyaki MR-angiográfia többféle módszer gyűjtőneve. A nyaki erekről iv. kontrasztdúsított módszerrel a CT-vizsgálathoz hasonló módon történhet adatgyűjtés. Megjegyzendő, hogy az intracranialis erek kérdésében – mely rövidebb volument jelent a nyaki érköteg hosszához képest – további (time-of-flight/ TOF) technika is választható.
Speciális opciók/ mérési technikák az alábbiak:

• Kiegészítő síkú mérések a klinikai kérdéstől függően, még akár postkontrasztosan is;
• T2* grádiens-echo mérés gyorsasága kiemelendő, azonban a helyi mágneses tér inhomogenitására igen érzékeny, így alkalmazható vérzések kimutatására (hem-jelenlét);
• High-resolution T2-súlyozott 3D mérés – 3D rendering lehetősége;
• MR-angiográfiás technikák;
• FLAIR
• STIR
• Diffúziósúlyozott-technika (DWI): a diffúziógátlás helyén intenzív jelfokozódás;
• MR-spektroszkópia: molekuláris analízis;
• Speciális kontrasztanyagok: USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxide)

11.2.7 Izotóp /hybrid technikák/

 
A pajzsmirigy szcintigráfia – mint a tájék leggyakoribb izotóp vizsgálata – jódtartalmú radiofarmakon alkalmazásával történik. A pajzsmirigy metabolikus (hormontermelő) működésével analóg funkcionális információ kapható. Bizonyos dagantok meleg göbként, gyakrabban hideg göbként jelentkezhetnek, míg a parenchymát diszlokáló, kiszorító cystosus folyamatok hideg göbként jelentkezhetek.
A mellékpajzsmirigy szcintigráfia a változatosabb elhelyezkedésű mellékpajzsmirigy lokalizálásában és kórfolyamatainak kimutatásban alkalmazható. A nyálmirigyek funkcionalitása is vizsgálható izotópos módszerekkel.
A PET, ill. napjainkban már hybrid módszerként CT-vel (esetleg MR-rel) kombinálva: PET-CT-ként alkalmazott vizsgálati módszer FDG /fluoro-deoxi-glukóz, jelölt molekula/ dúsító folyamatok lokalizációját mutatja a CT morfológiai részletgazdagságával, így a módszer metabolikus és morfológiai információt is nyújt. Alkalmazási területe gyulladásokban, de elsősorban térfoglaló folyamatokban, primer tumor keresésben, ill. onkológiai kezelési terv felállításához távoli áttétek, esetleges második primer tumor felkutatásában nyújthat segítséget.

11.3. Anatómiai régiók

11.3.1. Koponyabázis

A koponyabázist, az azt magában foglaló sellát és parasellaris régiót, ill. a halántékcsontot traumában, gyulladásos és térfoglaló folyamatokban egyaránt vizsgálhatjuk. Az értékeléskor jelentősége van a suprahyoidalis kompartmentrendszer koponyaalapi vetületének. A felosztás legtöbb esetben az intracranialis scalák szerint elülső, középső és hátsó scalai kapcsolatokat jelent. Emellett a kórfolyamatok kiindulása és terjedése szerint a következő felosztás lehetséges:

• koponyaalap feletti kiindulású, lefelé terjedő
• magát a csontot érintő, mindkét irányba propagáló
• a koponyaalap alatti kiindulású, felfelé terjedő folyamat

A kétirányú koponya röntgen felvétel, valamint a A Stenvers felvétel törések kimutatásában segíthet, azonban az intracranialis szövődmények kizárására nem alkalmas, így jelentősége csökken. A Schüller felvétel hasznos lehet.
A koponyabázis CT-vizsgálata natívan a csontos szerkezet értékelésében, trauma, ill. tumoros destrukció esetén alkalmazható rendszerint koponya CT-vizsgálat vagy fej-nyaki CT-vizsgálat részeként. A csontszerkezet értékelését csontos algoritmussal, 1 mm körüli szeletvastagsággal, axiális síkban végezzük, majd coronalis síkú rekonstrukciókat készítünk. E módszer a szomszédos agyszövet, ill. intracranialis propagáció értékelését nem teszi lehetővé. Lágyrész algoritmussal, natív és iv. kontrasztdúsított 2-3 mm szeletvastagságú axialis és coronalis síkú rekonstrukciókkal ez kiegészíthető, azonban lehetőség szerint a lágyrészértékelés MR-rel történjen.
A koponyabázis MR-vizsgálatát rendszerint koponya MR-, vagy fej-nyaki MR-vizsgálat keretében végezzük natív és iv. kontrasztdúsított szekvenciákkal egyaránt gyulladásos folyamatok és tumoros lágyrész-propagáció kérdésében. Az intracranialis terjedés vizsgálatában az MR elsődleges. A basalis cisternák és a Meckel-cavum értékelésében az.erősen T2-súlyozott szekvencia informatív. A sinus cavernosus vizsgálatához postkontrasztos felvételek szükségesek. A térfoglaló folyamatok stádiumának felmérésében a perineuralis terjedés megítélése fontos klinikai igény. Ebben az esetben a T1- és T2-súlyozott szekvenciák mellett a kontrasztdúsított, zsírelnyomásos T1-súlyozott mérés nem elhagyható. CT-vizsgálat az idegátlépések foramenjeinek csontdestrukcióját mutatva adhat indirekt jeleket, azonban diagnosztikus értéke a feltett kérdésben nem számottevő.
Izotóp-, ill. PET-CT-vizsgálat tumoros folyamatokban, csontáttétek , valamint ezen kívül fractura, osteomyelitis, liquorfistula keresésében javasolt.

11.3.2. Halántékcsont

 
A koponyabázis legösszetettebb csontja a halántékcsont. Közvetlen kapcsolat áll fent az epipharynx és dobüreg között. A kórfolyamatok a középső és hátsó scala felé is terjedhetnek a közeli anatómiai helyzet miatt. Az igen bonyolult felépítésű csontrendszeren belül légtartó (dobüreg, sejtrendszer) és folyadék tartalmazó (labyrinthus, cochlea) részei egyaránt vannak.
A hagyományos fülészeti röntgen-vizsgálatok (Schüller, Stenvers) helyét egyre több helyen veszi át a CT és az MR, azonban a mastoid sejtrendszer fedettségének, durvább csontdestrukciónak megítélésére a szakrendelői napi gyakorlatban még alkalmazott.
Az os temporale (HR)CT-vizsgálat a finom csontszerkezet véleményezésére igen alkalmas, beleértve a hallócsontok értékelését is különösen cholesteatomás krónikus gyulladásos esetekben. Emellett a légtartó sejtek, üregek állapota is felmérhető. A középfül folyamatok nagy részében – daganatok kivételével – az MR-nél szenzitívebb. Ideális például különböző hátterű vezetéses halláscsökkenések, otosclerosis, diabeteses betegek malignus otitis externájának vizsgálatában. Hátránya a jelentősebb sugárterhelés – főként gyermekek esetén –, mely különösen a szemlencsét érinti. További korlátja az üregkitöltöttséget okozó hypodenz struktúrák közötti differenciálás igen szegényes volta, mely MR-rel is nehézséget okoz. Nem megfelelő az intracranialis szövődmények kimutatására sem. Iv. kontrasztanyagos vizsgálat alkalmas lehet glomus tympanicum tumor kimutatásában.
MR-vizsgálat a lágyrészfolyamatok, nyálkahártya-megvastagodások, ill. folyadékfelszaporodás differenciálására a CT-vel képességei nem jobbak. Csontdefectus vagy tumoros folyamat esetén a dura helyzetének, érintettségének megítélésére jó. Gyulladásos vagy tumoros folyamatokban a halántékcsonton túlterjedő, esetleg extra- vagy intracranialis manifesztációkban, szövődményekben is alkalmazható. Krónikus otitis akut fellángolásában például kiemelt jelentőségű, továbbá epiduralis vagy cerebralis abscessus kizárására.
A kisagy-híd szöglet vizsgálata (6. kép) e vizsgálat részeként, de koponya MR-vizsgálat során speciális – vékonyszeletes T2-súlyozott – szekvencia alkalmazásával is elvégezhető sensorineuralis halláscsökkenés gyanújában. Ilyenkor iv. kontrasztdúsított mérésre is szükség lehet. A belső hallójáratban elhelyezkedő, ún acusticus neurinoma e módszerrel vizsgálható, a korábban tárgyalt HRCT erre nem alkalmas.
Megjegyzendő azonban, hogy egy-egy bonyolult fülészeti eset szakvéleményezésében mindkét modalitás nyújtotta információra szükség lehet.

A módszerek a halántékcsonton túlterjedő, esetleg extra- vagy intracranialis manifesztációkban is alkalmazhatók: koponyaűri szövődmény leggyakrabban krónikus otitis talaján alakulhat ki, mely sinus thrombosis mellett epiduralis vagy cerebralis abscessus előfordulását is jelentheti. Ilyenkor T1-, T2-súlyozott és iv. kontrasztdúsított T1-súlyozott szekvencia, ill MR-venográfia készíthető. FLAIR encephalitist, DWI abscessust jelez. Acusticus neurinomára utaló panaszok pl. egyensúlyzavar, féloldali percepciós halláscsökkenés esetén is MR az alkalmazandó modalitás.

11.3.3. Orbita

A fej-nyaki régión belül az orbita egy jól körülhatárolható anatómiai egység. Csontos falai, és fissuráin, foramenein átlépő képletei, valamint a környező intracranialis térrel, paranasalis sinusokkal való szoros kapcsolata, illetve szemünk, mint érzékszervünk jelenléte teszi kiemelten fontos tájékká.
A kórfolyamatok korai felismerése a látásvesztés elkerülése, ill az intracranialis terjedés, esetleg sinus cavernosus thrombosis kialakulásának megelőzése miatt különös fontosságú. A radiológiai értékelést kompartmentális anatómiai felosztásának ismerete segíti:
bulbus (elülső csarnok, lencse, hátulsó csarnok, corpus vitreum)
septum orbitae által preseptalis, postseptalis felosztás (vénás elvezetése bír jelentőséggel)
intraconalis tér: a külső szemizmokon belül, nervus opticus, zsírszövet
extraconalis tér: külső szemizmokon kívül, a csontos orbitafal határolja

Az orbita röntgen-felvétellel a sugárfogó idegentestek, ill. orbitafali nagyobb törések kimutatása lehetséges, azonban a CT térhódítása miatt ez háttérbe szorult.
Az orbita/ bulbus ultrahang döntően a szemészek által alkalmazott vizsgálómódszer. A peribulbaris, mély retrobulbaris folyamatok kimutatásában azonban korlátozott képességű.
Az orbita CT-vizsgálat sürgősségi helyzetekben ma már elérhető, traumában elsődlegesen választandó. Kis, diszlokációval nem járó csonttörések is kimutathatók általa. A nagy sugárelnyelésű (pl.fém-)idegentestek orbitalis, esetleg intracranialis elhelyezkedése jól meghatározható (3. kép). MR ebben az esetben egyébként kontraindikált. Azonban a rtg-sugarat nem, vagy kismértékben elnyelő idegentestek által okozott indirekt jelek is nagy diagnosztikus segítséget jelentenek, különösen a bulbust érintő, azt perforáló sérülések esetén.

Az orbita egyéb lokalizációjú tumorai, vagy más régióból történő ráterjedés esetén a csontos destrukció kimutatására szintén CT alkalmazható. Az orbitát érintő súlyos gyulladásos folyamatokban (cellulitis/ phlegmone, abscessus: 4. kép) a sinus cavernosusban szövődményként kialakuló thrombosis életveszélyes állapotot jelent, így ennek lehetőségére mindig gondolni kell. Ez esetben a vizsgálatot ki kell terjeszteni. Gyors hozzáférése miatt natív és iv. postkontrasztos CT, CT-venográfia végzendő.

Az orbita MR-vizsgálat leggyakrabban koponyatekercs alkalmazásával igen jó kontrasztot ad a lágyrészeltérések diagnosztikájában. Kiemelkedő fontosságú például neuritis retrobulbaris esetén.
Térfoglaló folyamatok intrabulbaris lokalizációjában bulbus UH-vizsgálat mellett, esetleg surface-coil/orbita tekercs alkalmazásával végezhető MR-vizsgálat.
A kórfolyamat pontos megítélésekor külön figyelmet kell fordítani az intra- vagy extraconalis lokalizáció meghatározására, továbbá a sinus cavernosus érintettségére.
Az anatómiai felosztás szerint néhány, MR-vizsgálattal kapcsolatos megfontolás a következő.
A bulbus vizsgálatában az MR elsődlegesen választandó kiemelkedő szöveti felbontása miatt. Kimutatható kórfolyamatok a vérzés, térfoglaló folyamat, sclera penetráció, folyadékgyülemek, retinaleválás. FLAIR szekvencia segítségével nervus opticus neuritis kérdésében.
Intraconalis tér – nervus opticus vizsgálatára a coronalis síkú MR javasolt axialis és sagittalis síkú kiegészítő mérésekkel. Opticus neuritisben FLAIR-rel hyperintenzitás látható. Kontrasztos T1-súlyozott zsírelnyomásos szekvencia pedig aktív gyulladást vagy tumort jelezhet. A nervus opticus canalis opticusban futó szakasza szintén MR-rel értékelhető megfelelően a csontcorticalis jelmentessége miatt. Kis meningealis kórfolyamat gadolinium adását követően kimutatható.
Az intraconalis zsírszövetben a zsírelnyomásos technikák alkalmazásánál félrevezető lehet a susceptibilitási műtermék (légtartó sinusok, csontok közelsége), emiatt a képek mindig együtt értékelendők az azonos síkban készült T2- és zsírelnyomás nélküli T1-súlyozott képekkel. Ritkán haemangioma, schwannoma is előfordulhat.
A külső szemizmok hasa és íntapadása CT-vel is ábrázolható, azonban az MR egyértelmű előnye pl. az endocrin ohpthalmopathia aktivitásának megítélhetősége.
Az orbitára terjedő paranasalis sinus folyamatok értékelésében a kontraszthalmozási tulajdonságok, valamint a T2-jelmenet segíthet gyulladásos folyamat térfoglaló folyamattól való elkülönítésében.

11.3.4. Arckoponya és orrmelléküregek

 
Az orrjáratok, a páros arcüreg, a frontalis sinus, a rostasejtek, valamint az iköböl bonyolult anatómiai-funkcionális egységet képez. A napi gyakorlatban a paranasalis sinusok légtartalmának véleményezésén túl a ventillációt befolyásoló faktorok: septum deviatio, illetve az ún. ostiomeatalis komplex (OMC) anatómiai részletei is vizsgálhatók. Az OMC részei a concha nasalis media, az infundibulum ethmoidale, a bulla ethmoidalis, a processus uncinatus. Számos anatómiai variációjuk ismert, melyek a középső orrjáratnak és környezetének: a sinus maxillarisnak, rostasejteknek és sinus frontalisnak szellőzésében meghatározók.
A orrmelléküreg röntgen-felvétel (OMÜ) a szakrendelői gyakorlatban alapvizsgálatnak számít, a légtartósági viszonyok értékelésében főként az arcüreg és homloküreg vonatkozásában informatív. Heveny orrmelléküreg gyulladásban, különösen gyermekek esetén ritkán alkalmazott, mivel e kórfolyamatok klinikailag diagnosztizálandók. Visszatérő gyulladásban, orrdugulásban a felvétel alapján eldönthető, van-e szükség további képalkotó vizsgálatra.
Profil melléküreg felvétel: alkalmas gyerekeknél adenoid vegetatio kimutatására, amely nagyon gyakran áll gyerekek orrlégzési panaszainak hátterében. Kimutatásának, dokumentálásának messze ez a legegyszerűbb és legkevésbé kellemetlen módja.
Az orrmelléküreg (arckoponya) CT-vizsgálata a komplikáltabb, recidív folyamatok hátterének értékelésre alkalmas. Natív sorozattal a légtartalom, a folyadéknívó, az igen vékony csontlemezek és az esetleges csontdestrukció is jól ábrázolódnak. Részletes értékelés adható az OMC anatómiáról, mely műtéti tervezéshez szükséges. A coronalis és sagittalis rekonstrukciókon az OMC mellett a nasofrontalis és sphenoethmoidalis recessusok is megítélhetők. Azonban a fenti kérdésekben elsődlegesen low-dose vagy CBCT vizsgálat javasolható. Baleseti sérülésben a vékony csontlemezek, az ún. naso-orbito-ethmoidalis egység sokkal részletgazdagabb, alaposabb vizsgálata lehetséges (7. kép). Kiválóan alkalmas a szomszédos kompartmentek érintettségének megállapítására is.

Térfoglaló folyamat gyanúja esetén ugyan iv. kontrasztanyag adásával a lágyrészképlet morfológia alaposabban értékelhető, mégis ilyen esetben ideálisabb az arckoponya MR-vizsgálata. Hangsúlyozandó a szemlencse sugárérzékenysége.
E vonatkozásban nem elhanyagolandó tény, hogy a CBCT sugárterhelése alacsonyabb lehetg a multislice CT-k sugárterhelésének (8. kép). A módszer hátránya, hogy iv. kontrasztdúsított mérések nem végezhetők, valamint az alacsonyabb expozíciós érték miatt a csontszerkezettel ellentétben az igen rossz lágyrészkontraszt miatt a lágyrészek értékelése nem lehetséges.

Megemlítendő, hogy az OMÜ CT-vizsgálat korábban (egyszeletes spirál CT-k) döntően hason fekvő helyzetben, 2-3 mm-es szeletvastagsággal történt, így elsődlegesen coronalis szeletek készültek, melyek minőségét azonban a gyakori fémes fogászati anyagok, tömések rontották: műtermékessé tették. Az MDCT-k alkalmazásával azonban a vizsgálat hanyatfekvő helyzetben is történhet, a test tengelyére merőleges síkban, elsősorban csontos algoritmussal, 1-2 mm szeletvastagságú rekonstrukciókkal, így izometrikus voxeleket nyerve tetszőleges multiplanáris rekonstrukció is készülhet, mely a régről megszokott OMÜ koronális (frontális) nézetét adja.
Az arckoponya MR tumorgyanú esetén alkalmazandó. Iv. kontrasztanyag adásával kiegészíthető, mely további értékelést tesz lehetővé.A bonyolultabb esetekben diagnosztikus lehet például lamina cribrosa defectuson át előboltosuló meningo- ill. encephalokelében, ahol a típusos agyszöveti mintázatot, esetleg liquort is kimutatja; melynek értékelése CT-vel nem lehetséges.
A gyulladás versus tumor differenciálásban általános érvényű szabály, hogy a legtöbb gyulladásos folyamat T2-súlyozott szekvenciával hyperintenzív, a beszáradt secretum jelmentes. Ha magas a proteintartalma, vagy bevérzett fokozott a T1 jelintenzitása. A gyulladt mucosa kontrasztanyag adását követően a felszínén halmoz, míg ödémás része alig. Ezzel szemben a térfoglaló folyamatok mérsékelten magas vagy intermedier jelet adnak T2-súlyozással, kontrasztanyag adását követően pedig halmozásuk látható. Kivételt képez ez alól a centrumában necroticus folyamat, halmozáskiesése miatt.

11.3.5. Nyak: suprahyoidalis és infrahyoidalis kompartmentek

A nyelvcsont szintje feletti kompartment rendszer. Vizsgálata igen komplex, emiatt nagy jelentősége van a kezelőorvos és radiológus előzetes megbeszélésének, mely az optimális vizsgálattervezést teszi lehetővé.
Profil nyaki röntgen: orrgarat, nyálkő, proc. styl., spondylosis deformans;
AP nyaki röntgen felvétel: nyaki borda; trachea légsáv; nyelés rtg.
Az ultrahang vizsgálata a csontos felszínig teszi lehetővé a vizsgálatot, így a mélyebb kompartmentek, például a parapharyngealis tér nagy része, a masticator tér ramus mandibulae mögötti részei, a retropharyngealis és mély parotis tér nem ábrázolhatók. Duzzanatok, csomók, gyulladások gyanújában ideális első vizsgálati módszer, kontraindikációval gyakorlatilag nem rendelkezik. Nyirokcsomók értékelésére, cystosus-solid folyamatok differenciálására igen jó. Doppler-vizsgálat keretében az erek értékelésére szűkület, thrombosis vonatkozásában alkalmas.A nyálmirigyek közül a submandibularis, a sublingualis mirigy és a parotis felszíni lebenyrészei jól vizsgálhatók. Méretbeni eltérésük, szerkezetük, kivezetőcső-tágulatuk, továbbá esetleges kövek, állományi gócok jelenléte jól megítélhető. A parotis mély lebenyrészletében előforduló körülírt képlet szeletképalkotóval vizsgálandó. Az ultrahang kiválóan alkalmas tűbiopsiás mintavétel vezérlésére is.
Az CT-vizsgálatában az összetett lágyrészanatómia miatt natív és iv. kontrasztanyagos mérések is szükségesek. Heveny gyulladásos folyamatok, baleseti sérülések esetén indokoltak. Térfoglaló folyamatokban – amennyiben MR-vizsgálatra nincsen mód – kisebb szenzitivitással alkalmazhatók, hiszen a CT lágyrészkontrasztja az MR-nél gyengébb, azonban a zsírszövet (-100 HU) és a többi lágyrész (30-50 HU) közötti jelentős denzitáskülönbség, valamint a régió alapvetően szimmetrikus felépítése az értékelést segítheti. Itt visz szerepet a parapharyngealis tér, mely a suprahyoidalis térségek iránytűjeként említenek.
MR-vizsgálat – a teljes fej-nyaki regionális kiterjesztés mérlegelése mellett – térfoglaló folyamatokban javallt. A régió malignus daganatainak kb. 90 %-át az el nem szarusodó laphámrák teszi ki. Emellett –főként nyáktermelő hámokban – az adenoccarcinoma előfordulása jellemző. Kisebb számban nagy- és kisnyálmirigyek (Warthin-tu), valamint ér- és idegi eredetű folyamatok alakulhatnak ki.
Izotóp-vizsgálatra elsősorban a nagy nyálmirigyek gyulladásos folyamataiban kerülhet sor.

A nyelvcsont szintje alatti régió
Nyaki gerinc kétirányú röntgen vizsgálata a gerinc csontos eltéréseit mutatja. Fejfájás, szédülés, minor trauma esetén kerül sor. Vállba, karba sugárzó fájdalom, karzsibbadás esetén további ún. foramen felvétel is készülhet a forament szűkítő degeneratív folyamat, esetleges nyaki borda vizsgálatára.
Trachea légsáv felvétel felső légúti szűkület, stridor, pajzsmirigy megnagyobbodás esetén indokolt, mely nyelés röntgen vizsgálattal egészülhet ki. Jól ábrázolódik a légcső és nyelőcső esetleges dislokációja, szűkülete.
Nyelés röntgen vizsgálat fentiek mellett garat- és gége tumor gyanújakor is készül. A garat kontúregyenetlensége, kirágottsága, esetleges nyelési akadályozottság utalhat a térfoglaló folyamat jelenlétére.
Nyaki UH vizsgálat az arckoponya és szájfenék vizsgálatával együttesen is történhet (fej-nyaki UH). A „csontok nélküli” lágyrész környezet ideális a vizsgálathoz. Nyaki duzzanat, pajzsmirigy megnagyobbodás, rekedtség, nyelési panasz esetén első vizsgálatként is történhet. Előnye, hogy gyorsan hozzáférhető, a vizsgálat során többsíkú, és valós idejű leképezésre is mód nyílik. Egy eltérés solid-cystosus jellegének megállapítására (9. kép), valamint egy gyulladásos folyamat beolvadása kérdésében elsődlegesen választandó. Ilyen eltérés lehet például lateralis nyaki cysta (az egyes kopoltyúívek és garattasakok maradványaiként). A garat és gége térfoglaló folyamatai alkalmanként UH-gal is láthatók, jellemző módon azonban a másodlagosan megjelenő nyirokcsomó duzzanat hívja fel rájuk a figyelmet. Ha egy nyirokcsomó kerekdeddé válik, rövidebbik átmérője > 10mm, hilusa eltűnik, áttétfolyamatra mindig gondolni kell.

Tekintettel a pajzsmirigy felületes elhelyezkedésére ultrahang-vizsgálatra szintén ideális. A lebenyek, isthmus méretének, belszerkezetének, esetleges gócok, göbök meglétének kérdésében választ kaphatunk.
UH-vezérelt finomtűbiopsia (FNAB) a fenti eltérések mindegyikében történhet. A kórfolyamatok cytológiai szintű értékelésére nyílik mód ezáltal.
CT-, vagy MR-vizsgálat indikációi az infrahyoidalis területen a lágyrészek vonatkozásában közel megegyezők. CT esetében előny a vizsgálat rövidsége, a gége és garat mozgási műtermékeinek minimálisra korlátozhatósága. Hátrány a sugárterhelés (különösen a pajzsmirigy esetében), valamint a vállöv szintjében a csontok, ill. kontrasztanyag alkalmazása esetén a beáramló, nagy koncentrációjú kontrasztanyag okozta műtermék. Emiatt a mellkasbemenetben az MR választandó elsőként.Az MR-vizsgálat tovább tarthat, így a nyelés mozgási műtermékeket okozhat. A lágyrészek kontrasztdifferenciálása a CT-nél azonban sokkal jobb.
A garat- és gégetumorok vizsgálatában a pontos kiterjedés megállapítására, valamint staging vizsgálatra alkalmazható.
Pajzsmirigy-szcintigráfia funkcionális vizsgálatra ad lehetőséget. Meleg göb elsősorban adenomára, hideg göb cystára, esetleg malignus folyamatra utalhat. A malignus daganatok közül a medullaris carcinoma (C-sejt eredetű), ill a follicularis-sejtekből származó papillaris (10. kép), follicularis és anaplasticus carcinoma ismert. Retrosternalisan a mediastinumba terjedő struma is kimutatható. A mellékpajzsmirigy-szcintigráfia hyperparathyreosisban segíthet az adenoma lokalizálásban különösen dystopiás mellékpajzsmirigy esetén.

A vizsgálatok értékelését segíti az a megközelítés, hogy ha meghatározzuk a kórfolyamat kiindulását, az adott kompartmentben előforduló anatómiai struktúrák alapján behatárolható a kórfolyamat mibenléte. Az alábbiakban ezt az anatómiai – patológiai megközelítést részletezzük:

11.3.5.1. Szájüreg

11.3.5.1.1. Sublingualis tér

 
Megfontolások: UH-gal a felszínesebb struktúrák jól vizsgálhatók (12. kép): cystosus-solid elkülönítés lehetősége. MR MPR lehetőségek, zsírelnyomásos technikák. Nincsen sugárfelkeményedési műtermék . Sialolithiasis gyanújában első lépésben röntgen, bonyolultabb esetben CT alkalmazandó. Akut esetben a szájfenéki körülírt folyadékgyülem (Ludwig-anginaként) fulladás veszélyét rejti magában, sürgősségi beavatkozást igényel.

11.3.5.1.2. Submandibularis tér

 
Megfontolások: Elsődlegesen UH-gal vizsgálandó. Túlnyomórészt zsírszöveti tartalom, így MR és CT alkalmazható. MR előnye a térfoglaló folyamatok differenciálása, CT-vel heveny infekció, szövődményes mirigykövesség vizsgálható.

11.3.5.1.3. Mandibula

3.5.1.4. Buccalis tér

Megfontolások: Felszínközeli elhelyezkedése miatt elsősorban UH-gal vizsgálandó. (15. kép)

Megfontolások: MR alkalmazandó.

11.3.5.2. Parotis tér

Megfontolások: Nyálmirirgykövességben UH, hagyományos-, ritkán MR-sialográfia alkalmazható. CT-vel heveny infekció, a mirigy mikorlithiasisa vizsgálható.

11.3.5.3. Parapharyngealis tér (pre- és poststyloid kompartment)

 
Megfontolások: MR alkalmazandó.

11.3.5.4. Masticator tér

Megfontolások: A kompartment a középső koponyagödör felé a foramen ovalén („a masticator tér kéménye”) át közlekedik. CT alkalmazandó trauma (mandibula törés) és heveny gyulladás esetén. MR pedig térfoglaló folyamatokban és tumorok perineuralis terjedésének kérdésében.

11.3.5.5. Pharyngealis mucosalis tér

Megfontolások: A mucosa felszín kis tumorai MR-rel gyakran nem mutatkoznak. Nagy térfoglalás abszolút MR indikáció. Szájüregi rákok esetében a mandibula érintettsége szintén MR-rel vizsgálandó, azonban specifitását csökkentheti az ún. chemical shift műtermék, és a társuló gyulladás. CT választható a hypopharynx és gége rákjaiban.

11.3.5.6. Visceralis tér

Megfontolások: A garatban kialakuló daganatok osztályozásában a hármas (naso-, oro-, hypopharynx) felosztás az alkalmazott. A gégefolyamatok ugyancsak hármas felosztása ismeretes: eszerint megkülönböztetünk supraglotticus, glottis szintjét érintő és subglotticus daganatokat. A gége és algarat daganataiban CT-vizsgálat, egyéb tumorok esetén MR a választandó módszer.

11.3.5.7. Retropharyngealis tér

Megfontolások: CT-vel heveny gyulladásos folyamatok vizsgálhatók, nyirokcsomó beolvadás, ill lymphadenitis.

11.3.5.8. Posterior cervicalis tér

Megfontolások: Döntően zsírszöveti tartalom okán CT és MR egyaránt választható, azonban nagykiterjedésű folyamat környezeti differenciálására MR alkalmasabb.

11.3.5.9. Prevertebralis tér

Ez esetben elengedhetetlen a natív mérést követő, iv. kontrasztdúsított MR sorozat elkészítése a lágyrészpropagáció, a prevertebralis lágyrészkiszélesedés, csigolyafolyamat, regionális nyirokcsomó megnagyobbodás megítélésére. Az értékelésben a primer folyamat kiterjedése, a. áttétfolyamat jelenléte esetén az egy-, vagy kétoldaliság meglétére, valamint esetleges csontdestrukció kialakulására kell figyelmet fordítani. A radiológiai véleményalkotás alaposságán sok múlik, ugyanis az adekvát kezelési terv felállításához a klinikai képen, szövettani típuson kívül a fenti információ megléte nélkülözhetetlen.

Összefoglalva:

A fej-nyaki régió összetett kompartmentalis anatómiájának, valamint az egyes alrégiókban elhelyezkedő anatómiai struktúrák pathológiás elváltozásainak ismerete, továbbá a tájékon alkalmazható számos képalkotó modalitás képességének biztos tudása, a vizsgálatok tervének felállítása és jó technikai kivitelezése, valamint az így nyert információk és képek megfelelő értékelése által a radiológus szakorvosjelölt képessé válik a kezelőorvos által felvetett iránydiagnózis alátámasztására vagy elvetésére, ezáltal radiológusként szakvéleményével hozzájárul a beteg megfelelő ellátásához.