Az emlő képalkotó diagnosztikája

12. Az emlő képalkotó diagnosztikája

Írta: Dömötöri Zsuzsanna, Unger Zsuzsa

 

A fejezet írásának célja:

Megismertetni az Egyetem Általános Orvos Karán tanuló IV. éves hallgatókat a korszerű emlődiagnosztika alapjaival, a mammographias szűrés fontosságával, továbbá azzal, milyen információk várhatók az egyes vizsgáló eljárásoktól, milyen sorrendben célszerű alkalmazni őket; illetve, hogy a hallgatók későbbi munkájuk során is megfelelő algoritmussal tudják kivizsgálni az emlő betegeségeket, értelmezni a mammographias leleteket.

12.1 Bevezetés:

Ma az emlődiagnosztika a radiológia egyik leggyorsabban változó területe. Számos új technikai eszköz jelent meg az utóbbi évtizedekben, melyek jelenősen javították a képalkotást, a képfeldolgozást és a mintavételi lehetőségeket. Ennek eredményeképpen módosult a kivizsgálás menete is. A gyors változás fő mozgató ereje a technika fejlődése mellett az a tény, hogy az emlőrákos betegek száma az egész világon, így Magyarországon is egyre emelkedik. A betegség pontos okát nem ismerjük, ezért a primer prevenció még nem megoldott. Bizonyított, hogy a mortalitás jelentős csökkenését jelenleg a korai, klinikailag tünetmentes periódusban, szűrővizsgálattal felfedezett kis daganatok számának emelkedésétől, és az azonnal megkezdett adekvát kezeléstől lehet várni. Ezért ma az emlő diagnosztikában mammographiás szűrést és klinikai mammographiat különböztetünk meg.

Mammographias szűrés: Tünet- és panaszmentes nőknél, a veszélyeztetett korcsoportban, meghatározott és ellenőrzött feltételek mellett, rendszeres időközökben ismételt emlővizsgálat. Nem ad definitív diagnózist.

A szűrés célja az emlőcarcinoma mortalitásának jelentős csökkentése a minél nagyobb arányú, kicsi (14 mm alatti), klinikai tüneteket még nem okozó, agresszív daganatok kiemelése révén. Magyarországon az első szervezett lakossági szűrést 1969-ben végezték, alig néhány évvel a fejlett országok után, 1997 óta rendelet szabályozza a szűrővizsgálatokat. Jelenleg a 45-65 év közötti nők 2 évente ismétlődő szűrő vizsgálatát végzik meghívással.

Klinikai (diagnosztikus) mammographia: Tünetekkel, panaszokkal jelentkező betegeken végzett vizsgálat, életkortól függetlenül. A vizsgálat diagnózissal zárul.

12.2 Képalkotás az emlődiagnosztikában

12.2.1 A képalkotó módszerek feladata:

• szűrővizsgálat
• kóros elváltozások kimutatása
• dignitásának pontos meghatározása
• célzott biopsziák vezérlése
• stádium meghatározás
• nem tapintható elváltozások műtét előtti jelölése
• specimen-mammographia
• terápia hatékonyságának monitorizálása
• részvétel a terápiás tervezésben
• emlékeztető jelölés
• implantátum vizsgálata
• kontroll vizsgálatok

12.2.2 Képalkotó módszerek

• Mammographia, tomosynthesis
• Emlő ultrahang vizsgálata
• MRI vizsgálat
• CT vizsgálat: A jelenlegi technikánál az emlődiagnosztikában szerepe erősen korlátozott.
• Izotóp vizsgálatok: emlő scintigraphia, sentinel nyirokcsomó jelölése, SPECT, PET/CT
• Intervenciók: Képalkotóval vezérelt intervenciók
  • diagnosztikus: pneumocystographia, ductographia, mintavételek, lokalizációs módszerek
  • terápiás: pl.: percutan tumorablatio, radiofrekvenciás ablatio (RFA)
• Molekuláris biológiai módszerek: klinikai kipróbálás alatt

12.2.2.1 Mammographia

Alapvető vizsgálómódszer mind a mammographias szűrésnél, mind a klinikai mammographiánál, melynek során az emlőről natív felvételek készülnek.
Előnyei:

• magas a diagnosztikus pontossága
• olcsó, könnyen hozzáférhető
• a nála érzékenyebb módszerekhez képest, pl. MRI, lényegesen olcsóbb, könnyebben hozzáférhető
• segítségével kb. 2 évvel korábban diagnosztizálható az emlődaganat a klinikai tünetek megjelenése előtt
• megbízhatóan ábrázolja a micromeszesedéseket
• biopsziák sztereotaxiás vezérlése

Hátrányai:

• sugárterhelés
• denz emlőben alacsonyabb senitivitás
• klinikai vizsgálatnál 10%, szűrővizsgálatnál 20 % az álnegatív esetek aránya
• kompresszió mastodynianál panaszt okozhat

12.2.2.1.1 A mammographia típusai:

Hagyományos mammographia: a kép keletkezése, megjelenítése, és tárolása egy helyen, a röntgenfilmen történik. Technikai feltételek: alacsony KV (25-32 KV, =lágysugár technika, magas sugárintenzitás, mAsec), speciális anódú, kétfókuszú röntgencső.

Mára csaknem mindenhol kiszorította az analóg technikát a digitális mammographia: Foszforlemezes vagy direkt digitális eljárás. Az emlővizsgálatnál az utóbbi a választandó módszer.(2.kép: direkt digitális felvételi berendezés) A képalkotás egyes fázisai ennél az eljárásnál szétválnak. A kép keletkezése a detektoron, megjelenítése a nagyfelbontású monitorokon (1. és 3. kép), tárolása pedig különböző tároló médiumokon történhet.

1. kép 2. kép 3. kép

Előnye:

• jelentősen csökkenthető a sugárterhelés
• jobb a kontraszt, az élesség
• stabil a képminőség
• micromeszesedéseket jobban ábrázolja
• nincs sötétkamrai munka
• környezetvédelem
• nagyobb a kapacitás
• képmanipulációs (postprocessing) lehetőségek
• pl.:nagyítás, invertálás kontrasztváltoztatás
• teleradiológia: távleletezés, supervisori funkciók
• könnyebb a beteg követése- elkerülhetők a felesleges ismétlések és biopsziák
• egyszerűbb az archiválás
• CAD = komputer asszisztált diagnosztika (felismerés)

Térbeli felbontása nem jobb, mint az analóg módszeré.

Tomosynthesis: a mammograhiás felvételeket 15 °-os szögtartományon belül készítjük el (készüléktől függően 15-50 °, 13-25 felvétel), a rétegfelvételekkel kiküszöbölhetők a szummációs felvételen megjelenő zavaró árnyékok, és így tovább növelhető az érzékenység.

Mammographias felvételi típusok: Minden emlőről kétirányú felvétel készítendő.

Standard felvételek: cranio-caudális (CC), félferde, medio-lateralis ferde irányú (MLO)
Kiegészítő felvételek: pl. laterális (medio-lateralis, latero-mediális), nagyított felvétel, stb.

12.2.2.2. Ultrahangos emlővizsgálat:

30 éves kor alatt az emlő vizsgálatát ultrahanggal kezdjük. 35 éves kor felett a mammographia kiegészítője. 30-35 éves kor között a beteg panaszától függően választjuk ki az első vizsgálómódszert. Nagy volumenű emlőnél a mammographia nem mellőzhető. Első vizsgálatként vagy önállóan végzendő terhesség és laktáció alatt, valamint gyulladásos tüneteknél az akut fázisban.

Technikai feltételei: legalább 7,5 MHz-es, 4-5 cm-nél nem hosszabb, finom felbontású lineáris vizsgálófej. A vizsgálatot dokumentálni kell.
Diagnosztikus indikációi:

• solid és cystosus képletek elkülönítése
• locoregionális nyirokcsomók vizsgálata
• mellkasfal vizsgálata
• recidíva kimutatása
• benignus laesiok kontrollja
• mintavétel vezérlése

 
Terápiás indikáció:

• cystapunkció
• tályogdrenázs

Doppler vizsgálatok: Csak kiegészítő vizsgáló módszerként.alkalmazandó. Alapja: a tumoros szövet fokozott vaszkularizációja.
Elasztográfia: az emlőben talált kemény, nem összenyomható elváltozások malignitásra gyanúsak

12.2.2.3 Mágneses magrezonanciás emlővizsgálat (MRM):

Feltétele: Legalább 1,5 T-s készülék, emlőtekercs, kiértékelő mammographias szoftver, kontrasztanyag. Intervencióknál MRI kompatibilis biopsziás felszerelés, jelölődrótok.
A vizsgálat a malignus daganatra jellemző fokozott neoangiogenezisen, megnövekedett vérellátáson alapul.

A módszer legfontosabb indikációi:

• multifokalitás, bilateralitás megbízható kimutatása
• az elváltozás méretének pontos meghatározása
• neoadjuvans kezelés követése
• recidíva, heg differenciálása
• occult, primer tumor keresés valószínűleg emlő eredetű axillaris metastasis esetén
• szűrővizsgálat magas rizikójú nők körében (pl. BRCA1 és BRCA2 génhordozóknál)
• implantátum állapotának megítélése

Dinamikus emlő MRI:
Kontrasztanyag adása után a benignus és a malignus elváltozások legtöbb esetben eltérő dinamikájú és morfológiájú halmozást mutatnak. A benignitás és a malignitás elkülönítése azonban korlátozott.
Az MRI vizsgálat hátrányai:

• magas a költség, szűkös a kapacitás
• micromeszeket nem ábrázolja
• nem végezhető sebészeti műtét után 6, sugárkezelés után 12-18 hónapon belül
• nem végezhető MRI általános kontraindikáció esetén pl. claustrophobia, pacemaker stb. (v.ö. Absolut vs relativ contraindikációk)

12.2.2.4 Izotóp vizsgálatok:

1. Emlőscintigraphia: jelentősége az utóbbi időben csökkent. A vizsgálat során Tc99-mal jelzett MIBI radiopharmakon dúsul a tumoros szövetben aktív sejtmunka révén, melyet egy kamera rögzít.
2. PET/CT: Emlő tumor esetén első sorban a stagingben van szerepe.
3. SPECT-CT vizsgálat: őrszem nyirokcsomó azonosítása
4. ROLL-jelölés (Radioguided occult lesion localisation): nem tapintható tumorok műtét előtti jelölésére használják

12.2.2.5 Intervenciók az emlődiagnosztikában:

• Pneumo-cystographia: Bizonyos esetekben (pl. sűrű bennékű, szeptált), cysták leszívása után, az üreg levegővel történő feltöltését jelenti, intracysticus tumor kizárása céljából.
• Galacto-, vagy ductographia: (4., 5. kép) Kontrasztanyagos vizsgálat. Vérző, váladékozó emlők esetén indokolt az elvégzése előzetes mammographia, ultrahang és a váladék cytologiai vizsgálat után. A kontrasztanyaggal feltöltött ductusban a kóros eltérés éles szélű telődésihiány, ductusamputatio vagy telődési stop formájában jelentkezik.

4. kép 5. kép

• Célzott biopsziák:
  • 1. Cytologia mintavétel: Finomtű-aspirációs biopszia (FNAB): (6., 7., 8., 9. kép)
  • 2. Histologiai mintavétel: Szövethenger (core) tűbiopszia (CTB):
    • automata pisztolyos mintavétel, vezérlés: UH vagy röntgen
    • sztereotaxiás vákuum core biopszia (Mammotome) (VCB),

A kóros laesiok nagyobb része ultrahang vizsgálattal látható, ezért ezekben az esetekben az ultrahang a vezérlő eszköz. Egyéb esetekben (pl. csak micromeszesedések esetén), a röntgen-sztereotaxia (3D) (régebben lyukas lemez (2D)) vezérlés alkalmazandó. A csak MRI–vel látható eltérések biopsziájára az MRI vezérlés szolgál.

6. kép 7. kép

8. kép 9. kép

• Lokalizációs eljárások:
  • 1. Preoperatív lokalizáció: (10. kép)
  • Indikáció:
    • Nem tapintható, kicsi tumor helyének pontos megjelölése, optimális mennyiségű szövet eltávolítása céljából.
    • A jelölés eszköze:
      • leggyakrabban acéldrót (dróthorog vagy drótspirál): Vezérlés: UH, RTG.
      • izotóp, (Tc) jelölt nanocolloid, detektálás gammaszondával (ROLL technika)
  • Őrszem (sentinel) nyirokcsomó jelölése: Cél: az áttétképződés legvalószínűbb helyének részletes feldolgozása, ezáltal a felesleges ABD (axillaris blockdissectio) és szövődményeinek elkerülése.
    • A jelölés eszköze:
      • izotóp (Tc) jelölt nanocolloid, detektálás gamma szondával
      • festék (metilénkék)
  • Tumor és őrszemnyirokcsomó együttes jelölése: egyszerre adott kis és nagy molekulájú, izotóppal jelzett colloiddal
    • Ellenőrzés: orientált specimenfelvétellel (= az eltávolított emlőrészletről készült mammographias felvétel) (11. kép)

10. kép 11. kép

12.3. Az emlő anatómiája

Az emlő felépítésében a bőr, mirigyállomány, zsír, kötőszövet erek vesznek részt. Az alkotó elemek aránya az életkorral változik.
A mirigyállományt 15-20 lobus alkotja mindegyik önálló ductusszal nyílik a bimbó felszínén.
A legkisebb egység a terminális ductalis lobularis egység = TDLU = Extra és intralobularis ductus részlet + acinusok (12.kép) A normális emlőszerkezet számos variációja látható a mammographias felvételeken. Az alapvető, leggyakoribb típusokat a Tabár szerinti beosztás 5 csoportba sorolja. I.. Fiatal, fibroglandularis szerkezű, II.. Involutios, III.. Átmeneti jellegű az I. és II. típus között, IV. Adenoticus szerkezetű, V. Fibroticus szerkezetű.

12.4. Az emlőben előforduló kóros elváltozások radiológiai megjelenése

Az emlőben kialakuló kóros elváltozások leggyakrabban különböző alakú és, denzitású lágyrészképletek, meszesedések formájában, vagy a kettő kombinációjában (16. kép) jelennek meg a röntgenfelvételen. Számos esetben csak néhány, fészekszerűen elhelyezkedő, szabálytalan polymorph jellegű microcalcificatum jelzi a kóros elváltozás jelenlétét.
A lágyrész elváltozások lehetnek szabályosak, kerekek vagy ovális alakúak (13., 14. kép), szabálytalanok és csillag formájúak (15.kép). A kerek és ovális alakú képletek az esetek döntő többségében benignus jellegűek, malignus elfajulásuk ritka, legtöbbször nem igényelnek sebészi beavatkozást. Főként cysták és fibroadenomák, hamartomák, lipomák, s csak ritkán malignus daganatok.

13. kép 14. kép 15. kép 16. kép

Differenciáldiagnosztikájukban az ultrahang vizsgálat segíthet, ahol echomentes cystosus képletként (17. kép), illetve solid elváltozásként (18. kép) ábrázolódnak, a legtöbb esetben sima széllel, éles határral és mögöttes hangerősítéssel. Ritkán a cysta tumort is tartalmazhat (19. kép).
A szabálytalan alak, főként egyenetlen felszínnel, elmosódott kontúrral, elsősorban malignus laesióra jellemző. Az ultrahang vizsgálat során a szabálytalan, inhomogén szerkezetű, echoszegény képlet mögött gyakran van hangárnyék (20. kép).

17. kép 18. kép 19. kép 20. kép

A csillag alakú elváltozás a malignus tumorok leggyakoribb megjelenési formája.

• "Fehér csillag:": Tumortest, denz centrum, körülötte hosszabb, rövidebb egyenes denz nyúlványok= carcinoma.
• "Fekete csillag": Tumortest nincs, a centrum transparens. A nyúlványok íveltek hosszúak, vékonyak: Az elváltozás lehet malignus és benignus jellegű is. pl lobularis carcinoma, illetve sugaras heg, zsírnecrosis, postoperatív heg (ananmnesis!).

 
Az emlőben előforduló meszesedések:
A laesiok secretumában vagy annak necroticus részeiben alakulnak, de megtalálhatók pl. az arteriák falában, régi haematomákban, és hegekben is (22 kép).
Az emlőben gyakran láthatók meszek, nagyobb részük benignus jellegű folyamathoz csatlakozik (21 kép), csak kisebb részük utal malignus elfajulásra. Az utóbbiak gyakorlatilag mindig microcalcificatumok. Jellemzőjük a szabálytalan alak, a nagyfokú polymorphia (22.,24. kép), és gyakran a fészekszerű elrendeződés. Számuk a malignitás szempontjából nem meghatározó.
Mammographiás analízisük gyakran nehézséget okoz. Elemzésüknél segíthetnek a célzott, nagyított felvételek. Ultrahanggal legtöbbször nem azonosítható, így sztereotaxiás core biopszia elvégzésére van szükség.

21. kép 22. kép 23. kép 24. kép

12.5. Operált emlő:

Az operált emlő legtöbbször malignus folyamat egyik terápiás megoldásaként alakul ki, (pl mastectomia, emlőmegtartó műtétek különböző fajtái, rekonstrukciós műtétek után), máskor kozmetikai okok miatt, végzik a beavatkozást (plasztikai műtétek).
Az operált emlők vizsgálata, ellenőrzése minden esetben a radiológus feladata az adott szituációnak megfelelően választott képalkotó módszerrel, meghatározott protokoll szerint.

12.6. A férfi emlő betegségei és vizsgálata

Viszonylag gyakori és benignus elváltozás a pubertáskori vagy felnőttkori gynecomastia (22., 23. kép) a mirigyállomány kisebb nagyobb felszaporodása a retroareolaris régióban.
A férfi emlődaganat a női emlődaganatokhoz képest ritka kb. 1:100 arányú.
A malignus daganat morfológiája megegyezik a női emlődaganat képével. A kivizsgálás menete is azonos a női emlőnél követett sorrenddel. A fizikális vizsgálat a kisebb emlő miatt korábban pozitív.
Képalkotó vizsgálatok: pubertás korban ultrahang vizsgálat, 30 év felett mammographia és ultrahang, szükség esetén biopsziával.
Műtét csak malignitás esetén szükséges, de kozmetikai célból is indokolt lehet.

25. kép 26. kép

12.7. Útravaló:

A képalkotó módszerek gyors fejlődése, új technikák megjelenése, a szűrővizsgálatok elterjedése lehetővé és szükségessé tette az ún. fokozottan invazív emlődiagnosztika bevezetését és elterjedést. A különböző diagnosztikus módszereknek lehetőség szerint egy kézben kell összpontosulni. Az emlődiagnosztika team-munka, szoros együttműködést követel a team tagjaitól (radiológus (lehetőleg emlődiagnosztikában jártas), cyto- és histopathologus, onkológus, sebész, sugárterapeuta). Mindezek lehetővé teszik az emlőrákos mortalitás igen jelentős csökkentését.

Appendix

Az egységes leletezést, az összehasonlítást és a társszakmákkal való szorosabb együttműködést szolgálja a komplex klinikai emlődiagnosztikánál az egyes eljárások értékelésére bevezetett azonos kódterminológiák. Az egyik ilyen Magyarországon használatban lévő az RKU kódolás, itt a K: fizikális vizsgálatot, R: RTG mammographiát, U: UH vizsgálatot jelent.

Nemzetközileg is használt kódolás a BI-RADS (Breast imaging-reporting and data system ) kódolás, ez közelebb áll a pathologiai lelethez is.

Az egységes leletezést, az összehasonlítást és a társszakmákkal való szorosabb együttműködést szolgálja a komplex klinikai emlődiagnosztikánál az egyes eljárások értékelésére bevezetett azonos kódterminológia az RKU kódolás, amelyek jelenleg láthatók a radiológiai leletekben. Előremutatóbb a BI-RADS kódolás, mely nemzetközileg elfogadottabb, és közelebb áll a pathologiai lelethez is.

Bi-RADS* terminológia:

• BIRADS 0: inkomplett kivizsgálás
• BIRADS I: negatív vizsgálat
• BIRADS II: benignus eltérés
• BIRADS III: valószínűleg benignus eltérés, szoros követés javasolt
• BIRADS IV: malignitásra gyanús elváltozás (IVa,IVb,IVc)
• BIRADS V: képalkotó vizsgálatok alapján malignitásra erősen gyanús
• BIRADS VI: mintavétellel igazolt malignus elváltozás

"*" Breast Imaging-Reporting and Data System

Források:

László Tabár: Teaching Course of Mammography Diagnosis and in-depth differencial diagnosis of breast diseases
Forrai Gábor: Az emlődaganatok 2008-2009. évi radológiai és terápiás újdonságai. – Onco Update 2010 magyar radiológia 2010;84(1): 8-21
Péntek Zoltán, Ormándi Katalin: Mammographiás emlőszűrő vizsgálat a szűrésen kiemeltek képalkotó klinikai diagnosztikus feldolgozása. Minőségbiztosítási és teljesítményellenőrzési protokoll. http://www.socrad.hu

Ajánlott irodalom: Fráter Loránd: Radiológia, 2015.

---