A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája

9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája

Írta: Karlinger Kinga

 

A fejezet célja:

Az ÁOK IV. évfolyam hallgatóit megismertetni a mellkasi diagnosztika alapjaival, a vizsgálóeljárások alkalmazásával, azok diagnosztikus sorrendjével és értékével, a normális és kóros tüdőképek felismerésével, az egyes elváltozások értelmezésével. További cél a legfontosabb diffus és gócos tüdőbetegségek (tumorok) radiológiai képének megismertetése.
A tüdőhilus, pleura, mediastinum és a rekesz egyes eltéréseinek radiológiai megjelenés szerinti megismertetése.

9. 1. Tüdő

9.1.1. Vizsgáló eljárások

Mellkas röntgen felvétel (P-A, A-P, fekvő helyzetű, Friehmann-Dahl felvétel)
A transparens tüdőterületeken a különböző sugárelnyelésű elváltozások árnyékok formájában jelennek meg.
Az átvilágítás során a rekesz kitérése, a mediastinum ingamozgása be-és kilégzésben (Holczknecht-Jacobson tünet, amikor az egyik főbronchus – leggyakrabban aspirált, rtg árnyékot nem adó, idegentest miatti elzáródása következtében – belégzésben a lezáródott tüdő felé mozdul el a hilus, kilégzésben éppen az ellenkező irányba, az ép, most levegőjét kipréselő tüdő felé. Ez (rtg)képernyő alatt jól követhető). A hilus-pulzáció, ill. a mellkasra rávetülő, v. benne mutatkozó kóros képlet pontosabb lokalizálása lehetséges.
A CT – spirál CT, MSCT, HRCT axialis szeletsorozatokat készít, volumen adatgyűjtés történik, natív-és iv.kontrasztanyagos sorozatokat készithetünk.
A post-processing eljárások: ablakolás, denzitás mérés, nagyítás, méretmeghatározás, stb, ill. a másodlagos rekonstructiók (MPR: sagittális, frontális, valamint 3D ) és programok (volumetriás, angiographiás kiértékelési lehetőséggel) segítik a diagnosist.
A HRCT nagyon vékony szeletek révén a tüdő legfinomabb strukturáját teszi láthatóvá – elsősorban az interstitiális tüdőbetegségek diagnózisánál van jelentősége.
Az MR vizsgálat a mellkasfal, a mediastinum, a szív és a nagyerek elváltozásainál ad információt.
Az UH vizsgálat a sinusban lévő pleurális folyadékot igazolhatja. sürgősség esetén: pangás, ptx (FAST Focused Assessment with Sonography inTrauma, , e-FAST tüdőre is kiterjesztve, RUSH Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension).

9.1.2. Anatómiai áttekintés

A mellkasban a tüdőt a csontos mellkasfal veszi körül (sternum, bordák és gerincoszlop), melyet a pleura parietalis bélel ki. A tüdőnek j.o. 3, b.o. 2-(3) lebenye van. A tüdők felszínét a pleura viscerális takarja, a lebenyközöknek megfelelően fissurákat képeznek az összefekvő pleura felszínek. A felső-középső lebeny határán a kisrés, az alsó és felső-középső lebenyek közt a nagyrés húzódik. A lebenyek további kisebb egységekre, segmentumokra oszlanak. A trachea két főbronchusra oszlik, ezek a hilusok szintjében tovább oszlanak dichotomikusan lebeny, majd segmentumágakra. A jobb kamrából kilépő truncus pulmonális a jobb és a bal a.pulmonálisra ágazik el, a továbbiakban a bronchuságakkal párhuzamosan fut az a. pulmonális ágrendszere.
Viszonylag új koncepcio, melynek széleskörű ismeretét a nagyfelbontású CT (HRCT) technika tette lehetővé/fontossá: a secunder lobulus ismerete. Az interstitalis, kisgócos pulmonologiai megbetegedéseket, valamint a tüdőkeringés állapotát is ennek ismerében tudja ma véleményezni.
A tüdő (mezo)anatomiai és funkcionális egysége a secunder lobulus, mely 1,5-2 cm átmérőjű.hexagonalis-polyhedrelis alakzat, a mai képalkotó módszerekkel (HRCT) láthatóvá tehető egység. Acinusok alkotják (5-7), melyek egyenként 4-500 alveolusból állnak. Tengelyében fut a bronchiolus terminalis , arteriolától kísérten.
A tüdő vázát a kötőszövetes interstitium adja, mely a tüdő hilustól indulva körbefogja a broncho-vascularis rendszert. A secunder lobulusokban az acinusok és alveolusok közti teret pókhálófinomságú kötőszövetes hálózat tölti ki (intralobularis interstitium). A secunder lobulusok között helyezkedik el az interlobularis kötőszövet, nyirok elvezetéssel (a vénák is itt futnak).

9. 1. 3. A normális mellkas rtg képe

Negativ mellkasfelvétel
Hacsak nem (tömeges) szűrővizsgálatról van szó, kétirányú, postero-anterior (PA) és latero-lateralis felvételeket készítünk.
Keménysugár technikával (120-130 kV, 5 mAs), 2 m fókusz-film távolságból történik, mély belégzésben.

A PA sugárirány azt szolgálja, hogy a filmhez / detektorhoz közelfekvő szív takaró hatását mérsékelje: „kisebb”, azaz a normális mérethez hasonló nagyságú legyen, kontúrjai élesebbek legyenek (centralis projectio).
A p.a. mellkasi röntgenfelvétel minőségi kritériumai /expositio, inspiratio, rotatio)

• Expositio: optimális felvételnek tekintjük, amikor a középárnyék felső részén halványan felismerhetőek a háti csigolyák.
• Inspiratio: kellő mélységű belégzésben a rekesz a IX-X. bordák hátsó íve magasságában látható.
• Rotatio: optimalis, ha a sternoclavicularis ízületek a középvonaltól egyenlő távolságban vetülnek

 

9. 1. 4. Alapvető röntgen eltérések

9. 1. 4. 1. Transparentia növekedés:

Kétoldali: emphysaema (lásd chronikus obstructiv tüdőbetegségek),
Körülírt: bullosus emphysaema, tüdő-cysták
Transparentia növekedés következik be,
részben vagy egészben:
ha a tüdő levegőtartalma egészében vagy egyes helyeken fokozódik (diffuz v. bullosus emphysaema)
vagy ha
a pleuralemezek közé levegő kerül (ptx),
a tüdő állományában lévő, levegővel telt üregek ugyancsak „kivilágítanak” a tüdő képéből.

9. 1. 4. 2. Transparentia csökkenések:

Féloldali: Volumen növelő (folyadék),
Volumen csökkentő (atelectasia)
Volumenre nincs hatással (pneumonia)

Transparencia csökkenések (klasszikus néven árnyékok):
Folyadék, atelectasia, pneumonia, alveolaris betegségek, interstitiális betegségek.

ha a tüdő levegőtartalma kisebb
ha a légtartó tüdő helyét sugárelnyelő képlet foglalja el
ha a pleuralemezek áteresztő képessége csökken.

Tehát a sugárelnyelődést fokozó elváltozások árnyékok formájában mutatkoznak.
Az árnyékok jellemzői:

• Erőssége –fém, mész vagy lágyrész-intenzitású, halvány vagy fátyolozott.
• Kiterjedése – változó. A kisebb kiterjedésű, körülírtabb árnyéknak gócárnyék a neve.
• Száma – változó
• Helye – jellegzetes lehet egyes kórképekre. Csúcsi, centrális (hílusközeli) vagy perifériás lehet. Egyes gócok helyét lebeny-, ill. segmentum pontossággal jelöljük.
• Elhatárolódása – éles vagy elmosódott.
• Homogenitása – egynemű vagy inhomogen.

 
A kisebb árnyékok alakja lehet

• köteges,
• csíkos,
• kerek,

aprófoltos (ha a sűrűn egymás mögött elhelyezkedő apró gócok részben egymásra vetülnek, és nem határolódnak el egészen élesen).

Az egyes árnyékféleségek számos kórfolyamatban lehetnek egyformák vagy hasonlóak:

Homogén árnyékok
Egész mellkasfélre kiterjedő homogen árnyékot okozhat:
-nagy kiterjedésű pleuritis exsudativa (a középárnyékot az ellenkező oldalra nyomja);
-nagy pleuracallus (a középárnyékot saját oldalára húzza);
-atelectasia , mely a főbronchus elzáródása következtében lép fel (a középárnyék be-és kilégzéskor ingamozgást végez).

Atelectasia
Az alveolaris légtartalom csökkenése vagy teljes eltűnése azáltal, hogy a külső légtérrel az összeköttetés megszakad, a levegő az alveolusokból felszívódik, és az egyébként ép tüdő saját rugalmasságánál fogva kollabál.

Fajtái:

• resorptiv (obstructiv), - hörgő elzáródás
• passziv (compressziv) – ptx, hydrothorax
• adhaesiós (subsegmentális - műtét után, vírus-pneumonia, postirradiatios pneumonitis
• hegesedő - diffuz interstitiális fibrosis

 
Röntgen tünet:
A tüdő légtelenné válása miatt a légtartó tüdőkörnyezetben megjelenő, homogen foltárnyék. Az anatómiai határokat respektálja, az érintett tüdőrész megkisebbedik, a rések és a szomszédos ép tüdőzónák normális rajzolatát dislokálja, Holzknecht-tünet (főbronchus elzáródásnál): pozitív. Az azonos oldali rekeszfél magasabban állhat.
Diff dg.: pneumonia.

Beszűrődéses árnyékok
A tüdő minden gyulladásos megbetegedésénél középütt tömöttebb, a szélek felé áttetszőbb, nem élesen határolt, elmosódott szélű „beszűrődéses” foltárnyékot látunk:
bronchopneumoniák, abscessusok, mycosisok, tbc-s beszűrődések, súlyos pangás, centrális tüdőrák.

Köteges - csíkos árnyékok.
A bronchusok mentén haladó nyirokutak körül a kötőszövet felszaporodott, megvastagodott, leggyakoribb tbc.-s folyamatoknál, pneumoniák kezdeti és oldódási szakában, coniosisok köteges, perivascularis beszűrődése.
Köteges, de hálózatosabb rajzolat van lymphangiosis carcinomatosánál.
Kevésbé kifejezett és főleg az alsó lebenyekre lokalizálódik chronicus bronchitisnél.
A tüdőrajzolat megerősödött, köteges, de sűrűbb és szabályosabb a pangásos tüdőkben. Vonalszerű, vékony, éles árnyékot adnak az interlobáris callusok;
Valamivel szélesebb csíkot v. sávot ad a Fleischner-féle atelectasia (reflectoricus).

Kerek, egynemű árnyékok
Kerek árnyékot vetnek a gömbszerű képletek, gyakoriságuk sorrendjében:
tuberculoma, jóindulatú daganatok, cysták (congenitális v. echonococcus), daganatok (rákok, sarcomák, stb.), tüdő metastasisok, tbc-s korai beszűrődés, telt caverna, mycotikus gócok, perifériás tüdőrák, adenoma, a-v shunt.
Kerek, homogén árnyékot adhat azonban a letokolt, pleurális folyadék vagy callus is (a sugárirány változtatásával elveszti kerek alakját, merőleges sugárirányban vonalszerűvé v. lencsealakúvá keskenyedik)

Aprófoltos, miliáris árnyékok
Színesgombostűfejnyi, kölesnyi, sűrűn elhintett gócok mutatkoznak leggyakrabban:
tbc, coniosisok, sarcoidosis, miliáris carcinomatosis, stb. esetén.

Gyűrűs árnyékok
Leggyakrabban a tbc-s cavernák, ritkábban az abscessusok és daganatok beolvadásos üregei, főleg ha folyós tartalmuk kiürül és a helyét levegő foglalja el.
Bronchiectásiák zsákszerű üregei, csak levegővel telt tüdő cysták, emphysaemás bullák.

2. a.: Atelectasia röntgenképe. P-A mellkas rtg St.p.exstirp. oesophagei. (Dr.Monostori Zsuzsanna anyagából). Parahilaris transparencia csökkenés l.d. (lateralis sinusban kevés folyadék l.d.) 2. b. Atelectasia, bal felső lebeny. CECT rec.cor. (Dr. Monostori Zsuzsanna anyagából.)

 

3a: Kerekárnyék: mplx. Tüdőmetastasis. Mellkas rtg (P-A) és rec.cor.) 70 éves ffi colon tu.. 3b: Mplx. pulm. metastasis .CT tüdőablak, (ax.) 3c: Mplx. pulm. metastasis .CT tüdőablak, (cor. )

 
70 éves ffi colon tu..
Rtg: M.k.o. kiterjedt, konfluáló, foltos-gócos árnyékoltság, diffúz retikularis rajzolat fokozódással. A rekeszkontúr m.k.o helyenként elmosódott: lymphangiosis carcinomatosa.
CT: m.k. tüdőben elszórtan mindenütt, számos 1-6 cm átmérőjű kerekded és szabálytalan, lobulált-spiculált k.anyagot halmozó eltérés.

 
67 éves COPD-s nő. M.k.o., perihilaris dominanciával, a bronchovascularis kötegek mentén, valamint a lebenyhatároknak megfelelően durva, elágazódó interstitialis kiszélesedés és aprófoltos gócárnyékok.

5. a 5. b

 
61 éves nő. 2 hónapja laparoscopos nyelőcső diverticulum resectió. A jobb rekeszfél felett laterálisan egy 2,5 cm-es, mediodorsalisan egy 7 cm-es nívóárnyék, felettük levegőgyülemmel: „füleskosár jel”.

6.c 6.d

6.ábra folyt: Tüdőtályog 64 éves férfi. Jobb tüdőbázison infiltrátum és tályogképződés.
c.) CT tüdőablak, rec.cor, d.) ax, mediastinum ablak.: J.o. S 8-9 kiterjedt légtelen terület, benne több, egymással összefüggő, folyadékdenzitású képlet, apró levegőzárványokkal és nagyobb levegőgyülemekkel, nívóképződéssel. Az elváltozás közel háromszög alakú, dorsalis és ventralis kontúrjai íveltek, csúcsa a hilus alsó pólusa felé mutat.

6.e 6.f

e, f.) Mellkasi (PA és jobb filmközel) felvétel: a jobb alsó tüdőlebenyben egy 10 cm-es árnyék, „füleskosár jel” fala 0.5 cm vastag + egy 7 cm-es és sejthetően egy-két kisebb nívóval +kevés pleurális folyadék.

g.). UH: J.o. a rekesz fölött 10 cm szélesen, inhomogén szerkezetű a tüdőparenchma, légtartalom nélkül. Benne egyenetlen kontúrú 18-39 mm átmérőjű echoszegényebb területek, ezekben apró „fényes” gázgyülemek.

9.1.5. A tüdő betegségei, a megbetegített struktúra /localisatio szerint

9.1.5. 1. Alveolo-acináris betegségek

Az alveolusokban lévő levegő helyét kitöltheti:
Folyadék: szívelégtelenség, tüdő oedema, ARDS
Vér: contusio, vasculitis
Genny: bakteriális pneumonia, tbc
Fehérjedús folyadék: alveolaris proteinosis
Sejtek: lepidikusan terjedő adenocc (régi nevén BAC), lymphoma, eosinophil sejtek

Radiológiai kép: amorf, inhomogen árnyékok, volumenvesztés nélkül; levegő-bronchogram diagnosztikus értékű.

Lokalizált alveolo-acináris betegségek
Pneumonia
Atelectasia
Infarctus v. vérzés (PE – pulmonalis embolia, ha periferiás)
Tüdő contusio
Collagen vascularis betegségek v. vasculitis
Drog v. allergiás reakciók
Tumor
Röntgen besugárzás okozta pneumonitis
Eosinophil pneumonia (ált. sokgócú)
Amyloidosis
BOOP

Alveolaris rendszer betegségei lefolyás szerint
acut: oedema, pneumonia, bevérzés, aspiratio, shocktüdő
chronikus: tbc, sarcoidosis, BAC (lepidicusan terjedő bronchoalveolaris carcinoma), haemosiderosis, lymphoma

9. 1 5. 2. Interstitiális tüdő betegségek

-Fertőzéses:
vírusos, Mycoplasma, Haemophilus influensae, Aspergillus pneumonia
-Nem fertőzéses:
Pneumonitis,
Pneumoconiosisok
Fibrosis
Lymphangiosis carcinomatosa

Radiológiai megjelenése: jól strukturált vonalas és noduláris hálózat képe =
miliaris, reticularis, nodularis, reticulonodularis.

Tüdőn belüli eloszlás
-Felső tüdőmező praedominantia P A G E S
pneumoconiosisok, allergiás alveolitis v. ankylotizáló spondylitis, granulomák, eosinophil granuloma, sarcoidosis
-Alsó tüdőmező praedominantia C I A
ktsz.-i betegségek-scleroderma (connective tissue), idiopathiás fibrosis
(leggyakoribb), asbestosis.

Tüdőfibrosis
A tüdő interstitiumának beszűrődése (tumor, oedema, fibrosis által) egy szabálytalan, durvább-finomabb, vonalárnyék-hálózat megjelenésében manifesztálódik – felszaporodott fibro-retikularis rajzolat, mely nemcsak elfedi a tüdő normális alapstrukturáját, de deformálja is azt.
Súlyos fibrosisban lépsejtes tüdő (honeycombing) alakulhat ki.

Diffuz pulmonális fibrosis okai: Tbc, fibrotizáló alveolitis, pneumoconiosisok, chronicus tüdőbetegségek, asbestosis, silicosis, chronicus fertőzések, sarcoidosis, ismeretlen.

Tudnunk kell, hogy egyes tüdőfibrosisok halálos kimenetelű lefolyása gyorsabb /halálozási aránya nagyobb, mint a tüdőrákoké.

A tüdőfibrosisok differenciál diagnosztikájában kiemelt szerepet kapott a UIP (Usual intersitial pneumonitis) elkülönítése, mert ennek a - különben halálos betegség a lefolyásának lelassításához / megállításához (?) - már rendelkezésre áll gyógyszer.

A UIP legfontosabb morphologiai ismérvei (HRCT): periferiás, subpleuralis, basalis –dorsalis honeycombing, a periferiáig kövehető tractios bronchiektasia, a tüdőparenchyma structurájának distorsiója és az (alsó)lebenyek térfogatvesztése, a betegség aktivitásának jele a GGO (ground glass opalescencia),

9. 1. 5. 3. A tüdőelváltozások morphologiája

Gócos tüdőelváltozások
-Soliter tüdőgócok:
Tuberculoma, bronchuscc, metastasis, hamartoma,
Abscessus, aspergilloma, adenoma, kerek atelektasia, a-v shunt,
bronchogen cysta, sequestralódás,echinococcus cysta, infarctus

-Multiplex tüdőgócok:Miliaris: tbc, sarcoidosis, histiocytosis, silicosis, metastasisok
-Közepes (submiliaris): Bronchogen tbc, metastasisok, periferiás Kaposi sarcoma
-Nagy kerek gócok: Metastasisok, m.Wegener, lymphoma

Gyűrűárnyékok: Viszonylag éles kontúrú, transparens belsejű elváltozás, jól felismerhető
(esetleg vastag) fallal
Caverna, bulla (emphysema), bronchiectasia, cysta, pneumatokele,
Abscessus, aspergilloma, echinococcus, beolvadás (infarctus
pneumonia, tu)

Meszesedések:
-Gócos: Tuberculoma, granuloma, hamartoma, carcinoid, metastasis
-Diffus: tbc, histoplasmosis, varicella pneumonia, chr pangás,
broncholithek, silicosis, hypercalcaemia.

73 éves nő, b.o. spiculált kerekárnyék. (op: cc.planocellulare)

86 éves diabeteses férfi mellkasi panasz nélkül. Fibrosis + emphysema

66 éves nőbeteg, npl. recid. mammae l.d.,: resectio + többszöri sugárkezelés.
J.o. a mellkasfal alatt radiogén eredetű fibroticus hegesedés.(tangencialis besugárzási irány volt)

9. 1. 5. 4. A tüdőparenchyma megbetegedései

Chronikus obstructiv tüdőbetegségek
Klinikum: ismétlődő köhögés, fizikai terhelésre jelentkező fulladás, visszatérő hörghurut.

Chronikus bronchitis
A gyulladás miatt a bronchus fala megvastagodik, váladékpangás a broncho-alveolaris terekben, felülfertőződés, az alveolusok fala károsodik, emphysaema alakul ki.

Emphysaema
Kórbonctanilag:
A terminalis bronchiolusoktól a periféria felé eső szakaszokon a légutak kitágulnak (formáit l. alább), megnő a légtartalom, a falak megnyúlnak, destruálódnak, ennek következtében a capillarisok és precapillarisok pusztulnak: a tüdővolumen megnő.
Pathofiziológiailag:
A levegő kilégzéskor megreked, a reziduális levegő feltorlódik, az érintett tüdőzónák volumene megnő.

Emphysaema formái:
Diffuz:
chr.bronchitis, obstructio nélkül (essentialis)
chr.bronchitis, obstructio következtében

Partialis:
Bullosus emphysaema (progresszív tüdődystrophia)
Ventil emphysaema

Rtg tünetek a diffúz formákban
Hordómellkas
Mély rekeszállás, lapos, sőt homorú ívű
A légzési kitérés csökken
A tüdő volumene megnő
A tüdő érrajzolata csökken (a levegő/vér hányados eltolódása + capillarisok pusztulása)
A tüdő transparensebbé válik
Pulmonális hypertonia kialakulása esetén centro-perifériás discrepantia (tág hilusarteriak)
A szívárnyék megnyúlik és elkeskenyedik (mély rekeszállás miatt).

Localisatio szerint (mely gyakran utal az eredetre is) az emphysema lehet:
Centrilobularis
Panlobularis
Paraseptalis
Bullosus

Bullosus emphysaema (progressziv tüdődystrophia):
Általában diffúz emphysemas elváltozások is vannak, de mellette egyes területeken körülírtan emphysemas bullák – hajszálvékony falú, struktúra nélküli, levegőtartalmú képletek, típusosan a széli részeken vagy a rések közelében.

 

76 éves férfi, korábban metastatikus rectum carcinoma miatt kezelés. Kétoldali kiterjedt emphysemas bullaképződés, fibrotikus árnyékok. (Fokozott légtartalom a secunder lobulusok centralis részén: a bronchiolus respiratoricusok tágulata)

59 éves férfi. Jobb felső lebeny: 2-5 cm-es subpleurális bullák.

90 éves nőbeteg, anamnézisében npl. mammae, pulm. szek. folyamat, tbc miatti kezelés.

Bronchiectasia
Okai: congenitalis (pl. a bronchusfal gyengesége)
szerzett károsodások (gyulladások, bronchostenosis, tüdőfibrosis okozta tractio).

Perifokálisan visszatérő pneumoniát, tüdőfibrosist tart fenn, ill. okoz.
Klinikai vezető tünet: körülírtan hallható, köhögésre nem szűnő szörcsölés.

Formái: cystikus, cylindrikus, varicosus
Localisatio: gyakran alsó lebeny preferencia

Rtg kép: apró, gyűrűszerű árnyékokból szummálódó rajzolat
HRCT: pecsétgyűrű alakzat (tág bronchus mellett kisebb átmérőjű artéria ág)

70 éves férfi: j. középső lebenyben hosszú szakaszú, cylindrikus hörgőtágulatok.

9. 1. 5. 5. Gyulladások: pneumoniák, (lobaris-, broncho-, interstitialis pneumonia)

Kiterjedés: lebeny, segment

Pneumonia
Rtg képe: foltárnyékként mutatkozik, változatos formákban és kiterjedéssel.
Bronchopulmonalis- (bronchiolusok útján terjed) levegő-bronchogram nincs
Lobáris- (alveolusokról alveolusokra terjed) levegő-bronchogram van
Atípusos- (interstitium, pneumonitis) - vonalas árnyékoltság
Ált. nem specifikus a kórokozót illetően. (de! staphylococcus!)

Diff.dg.: Hasonló árnyékot adhat: tüdőinfarctus, tumor, tbc, tüdőoedema.
A kép értelmezésében segít a klinikum, ill. a dinamikus észlelés.
A rtg kép „késik”(később jelenik meg és később tűnik el, mint az a klinikai jelek alapján várható)

A pneumonia lehet
primer: az addig egészséges tüdőben keletkezik, a kórokozó: baktérium, mycoplasma, vírus, vagy
szekunder jellegű: a tüdő előzőleg már beteg volt (fibrosis, bronchiectasia, azygos
lebeny, szekvesztrált tüdő, bronchus szűkület / elzáródás (aspiratió, idegentest, bronchus tumor), keringési betegségek (pl. tüdő pangás),

Perifokális: tüdőinfarctus vagy tumor körül
A szekunder pneumoniák elhúzódó lefolyásúak, kiújulásra hajlamosak („fölérendelt ok”).
Az aspiraciós pneumonia foltos jellegű, multifokális. (jobb alsó lebeny preferencia)
A bronchus stenosis okozta formákban atelectasiával szövődhet (élesebben határoltak, kiterjedésük a lefolyás során növekedő tendenciájú)

Pathognomiás megjelenésű pneumonia a staphylococcus okozta pneumonia
(Staphylococcus -: multiplex, kerek gócok, beolvadásra hajlamosak)
Lokalizáció: bárhol lehet. Solitaer, ritkán multiplex.
Intenzitás: csak a sugárirányba eső vastagságától függ.
Szerkezete: inhomogen-homogen-inhomogén (lefolyása fázisa szerint).
Az oedema folyadék az alsó határ közelében több (gravitáció), így a lebenyhatár élesen kirajzolódik (pl.felső lebeny pneumoniában a kisrés)
Nagyságát hirtelen nem változtatja.
Az érintett lebeny volumenét nem változtatja.
Hilusi nyirokcsomó nagyobbodás nem kíséri.
Kevés pleurális folyadék társulhat hozzá.

45 éves férfi. Megfázott, súlyos köhögés, sárgászöldes légúti váladék.
Felszaporodott számú nyirokcsomók b.o. az aortaív mellett. A tüdőparenchymában subpleuralis és bal felső lebenyi túlsúllyal szabálytalan, infiltrativ jellegű területek. (dr. Monostori Zsuzsanna anyagából)

 

 
Mycosisok:
Az antibiotikumok és steroidok alkalmazása óta gyakoribbak.
Actinomycosis, candidiasis, aspergillosis, stb.

Rtg kép:pneumonia jellegű, kisfoltos, multifokális vagy kiterjedt, homogen árnyék.

TBC (tuberculosis)
(itt csak a tüdő-tuberculosis formák röntgeneltéréseit tárgyaljuk és nem magát a betegséget)

A primer komplexus:
A primer góc /infiltrátum rendszerint a középső tüdőmezőben a periferián jelentkezik (egyoldali!), mint soliter, kisfoltos infiltrátum – a hozzátartozó hilusi lymphadenitis /nyirokcsomó megnagyobbodás az azonos oldali hilus kiszélesedését okozza. Köztük a peribronchialis lymphangitis okozta köteges rajzolat látható. A primer komplexus elmeszesedésre hajlamos. Továbbiakban a hilusi nyirokcsomók kiterjedtebb érintettsége / megnagyobbodása jöhet létre. Ezek a nyirokcomó megnagyobbodások bronchusszűkületet is okozhatnak (lebeny, segment), következményes ventil atelektasiával / emphysemával.

A haematogenen terjedő (tüdő) tbc, szimmetrikus, miliaris szóródást okoz, 1-2 mm nagyságú apró gócokkal, melyek így csak a CT képen különíthetők el, a rtg képen a summatiós effectus következtében, superponálódik árnyékuk. A gócocskák a felső lebenyekben halmozódnak. Konflualó hajlamot is mutathatnak, kísérheti pleuralis izzadmány. A hilusi nyirokcsomó megnagyobbodás itt nem jellemző.
Gyors lefolyású forma a Landouzy sepsis (sepsis tuberculosa acutissima), melynek rtg képén csak különböző nagyságú, többé-kevésbé összefolyó foltokat láthatunk gócok helyett.
A haematogen szórás egyes lebenyekre korlátozódhat – ezek elmeszesedhetnek és zsugorodva tractiós hatásuk van ( = localis emphysema).
Más gócok progrediálhatnak (főként a csúcsban – Simon góc) aktivak maradhatnak. Az Assmann féle korai infiltratum infraclavicularis localisatiójú.

A tüdőphthisis nagyon polymorph / változatos képet mutathat:
asymmerticus és egymás mellett láthatók benne
cavernosus (gyűrűformájú – a falvastagság stádiumfüggő, nivót tartalmazhat, + drainaló,
megvastagodott falú bronchus),
cirrhoticus/fibrosus (zsugorodott parenchyma, csíkoltság és foltozottság, benne trakciós
emphysema, bronchiectasiák, meszesedés), és az
exsudativ (foltos, konfluáló, életlen határú),
produktiv (éleshatárú finom v. durva foltos) gócos folyamatok. Ez utóbbiak nagyon
változékonyak: a rtg kép szinte egyik napról a másikra megváltozhat.

 
Jobb tüdőcsúcs, 1.segmentum: retikuláris rajzolat és mozaikszerű tejüveghomály (kevés a b.VI.seg.-ban is). Kiterjedt, csúcsi dominanciájú specifikus eredetű eltérések.

 

18a 18b

 
45 éves férfi, tenyésztéssel igazolt pulmonális TBC.
CT-n b.o. alsó lebeny: egyenetlen, több üreges gócból álló elváltozás, cavernák.
(dr. Monostori Zsuzsanna anyagából)

 

75 éves férfi: hypertoniás, dohányos. Panaszok: dyspnoe, produktív köhögés. Bal basis felett pangásos szörtyzörejek, alsó thoracalis csigolyák magasságában nyomásérzékenység.
Mellkas rtg felvétel, kétirányú: Enyhén pangásos a tüdőrajzolat. Jobb felső lebenyben kiterjedt foltos-gócos jellegű lobaris infiltratum. Bal csúcsban régi spec. maradvány. J.o. a rekeszkontúr elmosott (kb. 4 hu-nyi pleuralis folyadék). A szív minden irányban megnagyobbodott. Kp. tág, scleroticus aorta.

9. 1. 6. Tumorok

9. 1. 6. 1. Primer tumorok

Benignus, semimalignus (adenoma, hamartoma, carcinoid)
A benignus daganatok ritkák. (hamartoma, chondroma, lipoma).
Semimalignusnak tekinthető a bronchus adenoma, ami szövettanilag jóindulatú, de adhat áttéteket.

Röntgenkép: kerek vagy karéjozott, jól határolt nodulusként jelennek meg,
meszesedést tartalmazhatnak.
Klinikai jelentőségüket az adja, hogy malignus daganat hasonló képet adhat.

CT felvételen kis hílusi nyirokcsomó megnagyobbodás metastasist valószínűsíthet.

Malignus bronchus cc
A malignus tüdődaganatok elsősorban a hörgőkből indulnak ki.

Radiológiai megközelítés: Az elhelyezkedés alapján centrális és perifériás hörgőrákot különböztetünk meg.

A centrális a hílus magasságában lévő bronhusból indul ki, kezdetben bizonytalan hilus kiszélesedést okoz, környezetét beszűri és a szomszédos nyirokcsomókba ad áttétet.
A daganat seprűszerű nyúlványokat bocsát a tüdő állományába,. szűkíti, majd egyre inkább elzárja a lument, következményes légtelenséget okoz. Felülfertőződés alakul ki a rossz ventillációjú tüdőrészben, recidiváló pneumoniák lépnek fel.

CT vizsgálat igazolja tumor jelenlétét.

A perifériás hörgő-rák a tüdő állományában vagy a mellkasfal mentén található. Röntgenképen solid gócárnyék, sima vagy karéjos vagy nyúlványos határa van.

Specialis elhelyezkedésű periferiás bronchus carcinoma a Pancoast tumor –a tüdőcsúcsban jelenik meg (felső sulcus tumor) transpleuralisan áttör a thoraxfalon, a nyaki sympathicus ganglionokat infiltrálva neurológiai eltérést okoz (Horner –triász v. oculosympathicus bénulás: myosis, ptosis, enophthalmus)

A MDCT / MRI vizsgálat a mellkasfali infiltrációt jól kimutatják

A BAC (lepidicusan terjedő adeno-carcinoma) megjelenése igen változatos és megtévesztő, az alveolusokban terjed tovább, a tüdő periférián többgócú, infiltrativ árnyékot ad (változatos megjelenésű, kerekárnyékként is megjelenhet).

9. 1. 6. 2. Metastasisok (intrapulmonális, pleurális, lymphangiosis carcinomatosa)

Haematogen szórás útján képződnek:
emlő, prostata, vese, pajzsmirigy, méhnyak, here, csontok, melanoma, G-I. tumorok,
pancreas tumorok.
Röntgenképen különböző számú és nagyságú kerekárnyékok vannak.

Lymphogen terjedést mutat:
emlőrák, bronchus cc.

Jellemzője a lymphangiosis carcinomatosa.

Röntgenen: sugarasan kiszélesedett vonal-árnyék hálózat.

Jobb tüdő adenocarcinoma miatti lobectomia, (agyi metastasis). (dr. Monostori Zsuzsanna anyagából).

60 éves férfi, vesetumor okozta pulmonalis propagatio, melyre target therápiát kapott.
Bal tüdőfélben karéjozott góc, dorso-basalisan a pleurával érintkezik.

|

70 éves ffi, COPD, rekedt. Jobb hilusi terime, bronchoscopia neg.

A gége jobbra rotált, a jobb gégefél nem mozog, a bal álhangszalag környéke duzzadt.
CT: b.10. segmentumban 13x11 mm-es nodularis képlet. M.k. hilusban több megnagyobbodott nyirokcsomó, centralis hypodenzitással. Subcarinalisan egy 34x21 mm-es nyirokcsomó conglomeratum (széli kontraszthalmozás). Az aorto-pulmonalis ablakban több (15 mm-es), a trachea-bifurcatio felett az oesophagust comprimáló, paraaorticusan elhelyezkedő 26 mm-es nyirokcsomó. A mellkasbemenetben a tracheat, valamint az oesophagust balra dislocalo, összeolvadó, 38x28 mm legnagyobb átmérőjű nyirokcsomó conglomeratum látszik.

51 éves nő, endometrium carcinoma. M.k. tüdőben, bazális túlsúllyal számtalan kerekded lágyrészárnyék (max kb. 12 mm). B.o. 1 ujjnyi pleuralis folyadék.

9. 1. 7. A tüdőkeringés eltérései

Pulmonális hypertensio:
Okai:
az artériás oldali vérnyomás megnövekedése: bal-jobb shunt,
szerzett tüdőbetegségek: emphysema, chronikus bronchitis, chronikus pulmonális embolisatio, tüdőfibrosis.

Röntgen tünet: centroperifériás caliber discrepantia (CPCD , a hílusi erek kitágulnak, majd hirtelen – abrupt módon - erősen beszűkülnek. A perifériás érhálózat szegényes.

Kisvérköri vénás pangás:
Oka:
a vénás oldalon kialakuló nyomásemelkedés (postcapillaris pulmonális hypertensio).

Röntgen tünet: apicobasalis caliber discrepantia alakul ki, (ABCD, „kipödrött bajusz”)

majd parahiláris homály jelenik meg, a tüdő parenchymában felgyűlő folyadék foltos árnyékoltságot okoz.
Ha a pangás hirtelen rosszabbodik, tüdő oedema lép fel.

 
Pulmonalis pangás/oedema kialakulása:
A capillarisokból az interstitiumba átszürődő nagy mennyiségű folyadékot a nyirokerek nem tudják elszállítani.
Extravascularis folyadék felszaporodásának okai:
Fokozott hydrostatikus nyomás, fokozott capillaris permeabilitás, túltöltés, v.pulm. occlusio, pulm. embolia, csökkent osmotikus nyomás, transfusiós reakció, csökkent plasma-protein szint, ARDS.

A tüdő pangás és oedema két szakaszban fejlődik ki.

1. interstitialis oedema, (az interalveolaris septumokban folyadék felszaporodás) – rtg: Kerley-B. vonalak – vékony, vízszintes lefutású, 3-6 mm hosszúak, basalisan, a lateralis mellkasfal mentén ( UH: comet sign).
2. alveolaris (elárasztás) és interstitiális árnyékok kombinációja.

 
Cardiális pangás/oedema röntgen képe:

• Kerley-A, B vonalak (interlobularis-interalveolaris septumok a hilusokban ill a lateralis mellkasfal mentén basalisan)
• Apico-basalis caliber discrepantia
• Foltárnyékok levegő-bronchogram nélkül, szimmetrikusan, basalisan.
• Elsősorban a hilusi regiók lehetnek érintettek (denevér-szárny alakú perihiláris árnyék)
• A szív általában megnagyobbodott.

 
Pulmonális embolia
A perifériás vénák felől a tüdőbe sodródó véralvadék a tüdőartériák elzáródását okozhatja.
A röntgen felvétel ritkán diagnosztikus értékű.
A célszerű vizsgálat a CT pulmonalis angiographia, ahol a thrombus érlumen telődési hiány képében mutatkozik. Ezt azonnal, akár éjjel is el kell végezni az életveszélyben lévő betegnél.
Az embólia forrását keresni kell (UH), alsó végtagi mélyvénás thrombosis kizárandó! Ebben fontos laborparaméter a D dimer érték, melynek negativitása valószínűtlenné teszi az esetleges emboliaforrásként szolgáló thrombosis fennálltát. (pozitivitás nem diagnosztikus értékű)

84 éves nő: fulladás, emelkedett D-dimer.

Pulmonalis embolia,. lovagló embolus a truncus pulmonalisban és mk.o. aa pulm. + mk.o. kisebb ágakban is. kontrasztanyag telődési hiányok az embolusoknak megfelelően.

 
ARDS (adult respiratoricus distress syndroma):
interstitialis infiltratumok
ARDS okai: toxinok (füst) belégzés vagy oxygen-terápia, sepsis, aspirácio, nagy műtét, acut pancreatitis, DIC, nagy trauma, transfusio, haemodynamikus shock, zsír embólia
Röntgen képe:

52 éves nő, légzési elégtelenség, septikus sokk.

M.k. tüdőfélben durva, diffúz intersticiális oedemának megfelelő, felhőszerű csökkent transzparencia, a basalis segmentumokban egyenetlen atelectasiával és bronchogrammal.

 
Megnagyobbodott szívárnyék, elongált aora, mérsékelten pangásos tüdőrajzolat (skoliosis)

9. 2. A tüdőhilus

A tüdőhílus vizsgáló módszerei

• Mellkas röntgen felvétel p-a és lat.
• CT axiális és reconstructiós felvételek

 
Anatomia: a tüdőhílust a főbronchusok és az a.pulmonális elsődleges elágazódásai adják.
A broncho-vascularis képletek mentén a tracheo-bronchiális nyirokcsomók helyezkednek el.
Mellkas felvételen - normális esetben - a hílusárnyékot elsősorban a pulmonális erek adják.
A hílusárnyék kiszélesedése: tágult erek vagy megnagyobbodott nyirokcsomók vagy tumor okozzák.

Kétoldali hílusi árnyéktöbblet:
Ha sima konturú tubularis képletekből adódik, tágult pulmonális erekre utal ( pulmonális hypertensio, chronicus embolisatio).
A nyirokcsomók megnagyobbodását jelzik a lobulált konturú árnyéktöbbletek (elágazás nélküli struktúrák).

Kétoldali lymphadenopathiát okoz a sarcoidosis és a lymphoma.
Féloldali lymphadenopathia okai: tüdőtumor metastasisa, malignus lymphoma, fertőzések (tbc, histoplasmosis).

9. 3. Pleura

9. 3. 1. Választandó vizsgálómódszerek

Normális esetben – azaz a normális vastagságú pleuralemez rtg felvételen nem látható. A pleurakettőzetek (j.o. kettő t.i. a kisrés és a nagyrés, baloldalt egy – lévén, h. nincs középső lebeny) főképp, ha orthoröntgenograd irányba esnek (ez p-a rtg felvételen csak a kisréssel fordul elő) lesznek láthatóak.

CT-vel a „réseket” képező visceralis pleurakettőzet axialis síkban, egészséges egyénnél is felismerhető, a sagittalis és coronalis reconstrukciók további lehetőséget adnak tanulmányozásra.

Az UH igen hasznos lehet: folyadék kimutatásra a costopulmonalis áthajlásban, és ennek UH vezérelt punctiójára. (Tudjuk, az UH a felnőtt tüdő vizsgálatában csak a periferiára alkalmas, mert nem képes „mélyebbre látni”)

Az MRI multiplanaritásánál fogva jó ábrázoló módszere lehet a pleura pathológiás elváltozásainak pl. frontalis (coronalis), vagy sagittalis síkban.

9. 3. 2. Pleurális elváltozások

9. 3. 2. 1. Pleuralis folyadék

Transsudatum okai: - szívelégtelenség, chr. veseelégtelenség, hypoproteinaemia, túltöltés.
Exsudatum okai: – tbc és más fertőzések, subphrenikus tályog, tüdőtumor, SLE, RA.
Hemothorax okai: – mellkasi trauma, haematológiai betegek
Véresen festenyzett pleurális folyadék – pulmonalis embolia, tüdőtumor.
Chylus oka: ductus thoracicus sérülés
Empyema okai: - pneumonia, trauma infectiója v. májabscessus áttörése.

A pleuralis folyadékgyülem radiologiailag csak kivételes esetekben differenciálható, a CT és MRI sem képes pl a transsudatum vs exsudatum elkülönítésére (punctio).

A folyadékgyülemek mennyisége változó, a sinust kitöltő árnyéktól a tüdő kisebb- nagyobb részének vagy egészének fedettségét okozza. Nagy mennyiségű folyadék a középárnyékot kissé áttolja. Lehet subpulmonalis lokalizációjú. (a Frimann –Dahl típusú felvétel jelentősége)

Pleurális adhaesiók esetén letokolt folyadékgyülemek alakulhatnak ki, ill. a kisrésben lévő körülírt folyadékgyülem a mellkas felvételen pneumoniát utánozhat.

A pleuralis megvastagodások (fibrosis) különféle okokból jöhetnek létre: pleuritis, gyulladás következménye, letokolt folyadékgyülem, haemorrhagia szervülése, a csúcsokban gyakran pulmonalis fibrosissal társulva (tbc).
Kiterjedt fibrosis légzési kitérés elmaradást, thoraxdeformitást okozhat.
A fibrosis egyes esetekben elmeszesedhet: tbc, asbestosis.
A rtg felvétel és átvilágítás mellett a CT bizonyító erejű lehet.

9. 3. 2. 2. Pneumothorax (ptx)

A mellkasfal (pleura parietalis) és a különböző mértékben collabált tüdő pleura viscerálisa között rajzolatmentes sávárnyék.
Ptx gyanú esetén kilégzésben készüljön a felvétel!
Sovány betegen, fekvő helyzetben készült felvételen bőrredő hasonló képet adhat!
Tensiós ptx esetén a kp. árnyék ellenoldal felé dislokált – sürgős th.!
Hydro-ptx esetén a nívóképződés pathognomikus jel! (hallgatózással: a beteg megrázásakor loccsanó hangot hallunk, átvilágítással hullámzás látható, UH: „tüdőpont”).

9. 3. 2. 3. Pleurális tumorok

Az elsődleges pleura daganatok és az áttétek pleurális folyadékképződést okoznak, ezért a tisztázatlan eredetű mellkasi folyadékgyülem hátterében malignus folyamatot kell feltételezni.
A pleuratumor okozta eltérés lehet lapos (a mellkasfal mentén v. interlobarisan), vagy nodularis.

Jóindulatú pleuratumorok: a fibromák, lipomák (előfordul benignus mesothelioma is)

Az elsődleges malignus pleura daganat, az azbeszt-belégzéssel kapcsolatba hozható mesothelioma (ma már) ritka (nálunk).
Kimutatásukra a CT vizsgálat az alkalmas, mert a folyadékot és a lágyrészt el tudja különíteni, a calcificatiót is kimutatja.

A pleuralis metastasisok diagnozisának megállapítása akkor egyszerű, ha pl. bordadestructiot okoznak. Ha elég nagy a pleura metastasis, CT-vel megállapítható benne halmozás is. Biztos elkülönítő diagnózishoz gyakran csak a biopsia vezet.

85 éves férfi. A rekesz egyik oldalon sem differenciálható. Basalis tüdőterületek: transparencia csökkenés. A lateralis mellkasfal mentén j.o. a csúcsig terjedő, enyhén csökkent transzparenciájú sáv (folyadék).

Szív balra jelentősen nagyobb, a lateralis mellkasfalat csaknem eléri.
J.o. pacemaker + elektródái. A j.v.jug. interna kanül vége a véna cava sup. vetületében. A bal III. borda elülső íve vetületében, a medioclavicularis vonalban 1.5 cm-es, ívelt fémintenzitású árnyék (6-7 cm-es vékony, vonalas fémidegentest)

 
78 éves férfi. M.k. tüdőben, basalis túlsúllyal a hilustól a pleuráig terjedő, fibroticus, peribronchialis kötegek. A pleurán a csúcstól a rekeszig durva meszes, körkörös, páncélszerű callus,

 

 
68 éves férfi St.p. oesophago-gastrostomiam. J.o. a csúcsban 3.5, a basison 1.7, a lateralis mellkasfal mentén 1 cm-es ptx.

 

9. 4. Mediastinum:

9. 4. 1. Mediastinum anatómia:

A mellkas középső részét, a két tüdő közti térséget foglalja magába. Felülről a mellkasbemenet lágyrész képletei, alulról a rekesz határolja, ill. a sternumtól a gerincig terjed. Részei (ismeretes más beosztás is):
Elülső mediastinum: thymus, nagyerek
Középső mediastinum: szív, trachea, főbronchusok, nn. phrenici, nyirokcsomók
Hátsó mediastinum: oesophagus, aorta descendens, n.vagus, symphaticus lánc, ductus thoracicus, v.azygos, v.haemiazygos.
Nyirokcsomók mindhárom régióban vannak. A mediastinális nyirokcsomók: helyzetüknek megfelelően paratracheális, tracheo-bronchiális, carinális és broncho-pulmonális (hiláris) nyirokcsomók különíthetők el.

9. 4. 2. A mediastinum vizsgálata:

A mediastinum rtg (felvétel) vizsgálatakor a következőket vesszük számba:
szélessége
konturjai
a trachea helyzete, alakja és lefutása

Nyelésvizsgálattal az oesophagus helyzete, lefutása, külső konturja informál az esetleges paraoesophagealis térfoglalásokról.
A trachea célzott vizsgálata (lefutása, tágassága, alaktorzulása, falának konturjai) ugyancsak informativak lehetnek a rtg vizsgálat során.
Átvilágítással (Müller és Valsalva manöver) substernalis strumáról kapunk információt.
A CT (kontraszthalmozásos MDCT) a nagyereken kívül minden egyéb mediastinalis terime, nyirokcsomók, meszesedés is jól ábrázolható.
Az MRI előnye a CT-vel szemben, hogy nem okoz sugárterhelést (erre különösen gyermekeknél kell tekintettel lenni). Az erek signálhiányos voltuknál fogva jól elkülönülnek a lágyrészektől /teriméktől/ tumoroktól.

9. 4. 3. A mediastinum betegségei

9. 4. 3. 1. Pneumomediastinum

Okai:
traumás légcső ruptura vagy perforácio, iatrogen: nyelőcső-varratelégtelenség, túlnyomásos gépi lélegeztetés szövődménye, nyelőcső megrepedése vagy perforációja..
Rtg képe: a szövetek közé került levegő sávban elhelyezkedve kirajzolja az aortát, a mediastinális pleurát.

9. 4. 3. 2. Gyulladás

Mediastinitis: életveszélyes állapot.
Okai:
nyelőcső átfúródása idegentest által, vagy iatrogen: endoscopia vagy tágítás következményeként, esetleg postemeticusan (Boerhaave syndroma).
Röntgen képe: a mediastinum kiszélesedett, pleuralis folyadék kísérheti.
CT-vel acut mediastinitisben a zsírszövet denzitása azonnal megemelkedik a gyulladásos oedema következményeként.
MRI-vel a T2 súlyozott képeken (zsírelnyomásos képeken) jelnövekedés látható.
Chronicus mediastinitis leggyakoribb oka a besugárzás – ekkor a fibrosis dominál.

9. 4. 3. 3. Tumorok (benignus, malignus)

Mediastinális tumorok
Klinikai tünetek: mellkasi fájdalom, köhögés, dyspnoe.

Eredet szerinti megoszlás:
A legtöbb tumor neurogén eredetű (20%),
Thymoma (20%), lymphoma (13%), csíra-sejtes-tumor (20%).
Lokalizáció szerint: anterior-superior: 54%, post.: 26%, középső: 20%.

Tumorok és cysták lokalizáció szerint:
Mediastinum anterior:
Thymoma, csírasejtes tu., lymphoma, haemangioma, parathyroidea adenoma, thymus cysta, lipoma, aberrans pajzsmirigy szövet, lymphangioma, lipomatosis.
Mediastinum mediale:
Enterogen cysta, mesothelialis cysta, lymphoma, ductus thoracicus cysta, granuloma, idegentest (aspiratiós, trauma, jatrogen).
Mediastinum posterior:
Neurogen tumorok, neuroentericus cysta, lymphoma, oesophagealis tumor.

Klinikum: a betegek 2/3-ánál nincs tünet. Ilyenkor nagy a valószínűsége, hogy benignus jellegű az elváltozás.
A mediastinális tumorok 20-40 %-a malignus.
Jellemző tünetek: mellkasi fájdalom, köhögés, láz.
A mechanikus compresszio vagy a mediastinális képletek beszűrtsége malignitásra suspect.

Diagnosis:
Mellkas rtg. felvétel: tumor lokalisatio, calcificatio +/-
CT vizsgálat (natív MDCT +ka.): mellkasfali érintettség, multifokális terimék, gerincre terjedés.
MRI sensitivebb az erek beszűrtsége, az intracardiális pathológia tekintetében.
(Substernalis struma, thymoma)

Malignus lymphomák:
Aszimmetrikus mediastinális árnyéktöbblet (hílusi nycs-k nagyobbodása)
A Hodgkin-lymphoma 30-40 %-ban jár tüdőmanifesztációval.
Malignus lymphomákban a tüdőmanifesztációk széles skálája fordul elő.

Leukémiák esetén hasonló a kép: mediastinális nycs-k megnagyobbodása mellett interstitiális és alveolaris (vonalas-és folt) árnyékok jelennek meg.

45 éves férfi, nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás miatt kivizsgálás: a középső mediastinum jobb oldalán a hilushoz közel nyirokcsomó konglomerátum.

 

 
54 éves nő. CT: B.o. nagymennyiségű pleurális folyadék a tüdőállomány kompressziós atelectasiáját okozza. Az alsó lebenynek megfelelően a rekeszt lefelé dislocaló kb. 14x12 cm-es inhomogen szerkezetű lágyrészterime látható. (dr. Monostori Zsuzsanna anyagából)

Sarcoidosis:
Ismeretlen eredetű, diffúz, el nem sajtosodó granulomatosis.
Rtg kép: mediastinális és hílusi nyirokcsomók megnagyobbodása mindkét oldalon + elmosódott konturú, parenchymás gócárnyékok (kezdetben 1-3 mm, később akár 1-3 cm nagyságúak)

 
43 éves férfi. Chronickus aethylismus. .Hasi feszülés és nehézlégzés. J.o. a hilus magasságáig érő, mellkasi folyadék, melyen belül egy szélesebb és egy keskenyebb nivó különithető el (empyema). J.o. a rekesz nem differenciálható. A szív kissé balra tolt.

9. 5. Rekesz:

9. 5. 1. A diaphragma vizsgálata

statikus és dynamicus módon szükséges/lehetséges (rtg felvétel és átvilágítás, MDCT volumetricus adatfelvétel és MPR, MRI, (UH)).

 

9. 5. 2. A rekeszállás értékelése

Magas rekeszállást okoznak:
Elégtelen belégzés
Túlsúly
Terhesség
Ascites
Meteorismus
Nagyméretű hasi tumor
Hepatosplenomegalia
Subphrenikus tályog
A basalis tüdőrészek volumencsökkenése

Egyik oldalon okoz magas rekeszállást:
Skoliosis okozta mellkas deformitás
A tüdő volumenvesztése
Tüdőembolia vagy atelectasia
N. phrenicus bénulás
Subphrenikus tályog
Subphrenikus tumor

9.5.3. A diaphragma legfontosabb eltérései a

Diaphragma-herniák
Hiatus hernia (hiatus oesophagein át több-kevesebb gyomor-részlet kerül a mellkasba (fixált, paraoesophagealis, up side down)
Anterior hernia: Morgagni-,(ritka)
Posterior hernia: Bochdalek- (congenitalis, baloldali).

 

Útravaló

Tanulságként azt az „üzenetet vihetjük haza”, hogy a mellkas vizsgálata azon kívül, hogy a mindennapi rutin része, a megszokottnál sokkal komplexebb értelmezést kíván. A hagyományos röntgenvizsgálatok nyújtotta diagnosztikus lehetőségeken kívül a HRCT előnye mind az apró gócos, mind a tüdőparenchyma diffus betegségeinek diagnosztizálásában ma már megkérdőjelezhetetlen.

---