Loading...
 
PDF Print

A gyermekradiológia alapjai

18. A Gyermekradiológia alapjai

Írta: Kis Éva

Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika

 

A fejezet célja

Megismertetni a hallgatót azzal, hogy a gyermek nem kis felnőtt. A gyermekek és serdülők más betegségekben szenvednek, ezért a képalkotás is különbözik a felnőttekétől. Más a diagnosztikai stratégia, bár az eszközök azonosak, vagy hasonlóak a felnőtteknél használatos képalkotó eszközökkel. Más a vizsgálómódszerek sorrendje, más a vizsgálatok technikája, más a betegségek követésének módja
Gyermekeknél különösen fontos a ionizáló sugárzással járó vizsgálatok csökkentése, lehetőleg kerülése. Ez egyrészről jelenti a szigorú indikáció felállítását, másrészről, amikor lehetséges, a röntgen - és CT- vizsgálatok helyett a sugárterheléssel nem járó ultrahang-, vagy MR- vizsgálatok alkalmazását

18.1. A felnőtt és gyermekradiológia közti különbségek

A gyermek nem kis felnőtt – közhelynek tűnik, de alapvető igazság. A gyermekek és serdülők más betegségekben szenvednek, mint a felnőttek, más a betegségek terápiája és mindez a betegségek képalkotására is igaz. Más a diagnosztikai stratégia, bár az eszközök azonosak, vagy hasonlóak a felnőtteknél használatos képalkotó eszközökkel. Más a vizsgálómódszerek sorrendje, más a vizsgálatok technikája, más a betegségek követésének módja.
A különbségek között első helyen áll a sugárvédelem. A gyermekek fokozottan érzékenyek az ionizáló sugárzásra. Az éretlen szövet nagyon sugárérzékeny, nem ismert az a dózis, amely biztosan nem okoz károsodást. A növekedésben lévő szövetek és a csontvelő nagy részét kitevő vörös csontvelő fokozottan sugárérzékeny. A kis méretek miatt a gonádok a vizsgált szervhez közel vannak Gyermekekben a hosszabb várható élettartam miatt a kumulálódó természetes és mesterséges sugárzás magasabb kockázatot jelent malignus betegségek kialakulására.
A legjobb sugárvédelem az ionizáló sugárzással járó vizsgálatok csökkentése, lehetőleg kerülése. Ez egyrészről jelenti a szigorú indikáció felállítását, másrészről, amikor lehetséges, a röntgen - és CT- vizsgálatok helyett a sugárterheléssel nem járó ultrahang-, vagy MR- vizsgálatok alkalmazását.
A sugárvédelem másik szempontja a röntgenfelvételek számának ésszerű csökkentése, a felesleges ismétlések, összehasonlító felvételek, többirányú beállítások elkerülése. A feltétlenül szükséges CT- vizsgálatokat a gyermek korához adaptált, alacsonyabb sugárterhelést jelentő protokollokkal végezzük.
Az ALARA elv – As Low As Reasonably Achievable -, azaz olyan alacsony sugárdózist alkalmazzunk, amennyire lehetséges-, alapvető és soha el nem hanyagolható szempont a gyermekradiológiában.
Az újszülött és csecsemőkor radiológiai diagnosztikájának a felnőttekétől eltérő legfontosabb módszereit, a leggyakoribb betegségeket igen röviden, a teljesség igénye nélkül ismertetjük.

18.2. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája

18.2.1. A normális újszülött mellkas

Normális újszülött tüdő: az újszülött mellkasa az első néhány életnapon alapvető változáson megy keresztül. A szív relatíve kerek, a jobb szívfél túlsúlya jellemzi. Átlagos belégzésben készült röntgenfelvételen a cardiothoracicus index 0,55-0,62. A kilégzésben készült felvétel diagnosztikus tévedéshez vezethet (1.a-b. ábra.)
Thymus: legtöbbször két aszimmetrikus lebenyből áll, az elülső-felső mediastinumban helyezkedik el, igen nagy méretbeli és formabeli variációt mutat. A környező szerveken kompressziót nem okoz .(2.ábra)Ultrahangvizsgálattal homogén szerkezetű, a pajzsmirigynél valamivel echószegényebb szolid képlet.
A rekesz relatíve magasabban áll, közepes belégzésben a 8-9. hátsó, a 6. elülső bordaívek magasságában.
Csontos thorax: a bordák horizontális lefutásúak, a mellkas sagittális és horizontális átmérje közel azonos.

Image
1. a. ábra A kilégzésben készült felvételen tüdő légtartalma diffuse csökkent
Image
1. b. ábra Belégzésben a tüdő légtartó, a szív normális nagyságú. A bordák csecsemőkorban vízszintes lefutásúak
Image
2. ábra .Mindkét oldalon kontúralkotó thymus. Egészséges újszülött.

 

18.2.2. Néhány újszülöttkori kórkép

Wet lung, vagy transitoricus tachypnoe. Oka a foetalis tüdőfolyadék késleltetett felszívódása a vénás és nyirokérrendszeren keresztül. Az újszülöttnél dyspnoe, tachypnoe észlelhető. A röntgenképen a felfújt tüdőben a foetalis folyadék fátyolozottságot okoz, a szív mérsékelten nagyobb. A röntgeneltérések legkésőbb 72 órán belül eltűnnek.
IRDS (Idiopathiás respiratoricus distress syndroma). 34 hetesnél fiatalabb koraszülöttek éretlen tüdejében a surfactant-hiány az alveolusok légtelenségéhez vezet. Egyre súlyosabb légzészavar, tachypnoe, dyspnoe, cyanosis, exspiratoricus nyögés (grunt) észlelhető. A röntenképen a csökkent tüdőtérfogat mellett a tüdőben diffúz reticulonodularis rajzolat, széles, a peripheriáig húzódó levegőbronchogram, elmosódott szívkontúr, vagy teljes fedettség látható (I-IV.stádium). A korán beadott surfactant (felületaktív anyag) gyors radiológiai javulást eredményez. (3. ábra)

Meconium aspiratiós syndroma (MAS). Érett, sokszor túlhordott újszülöttek megbetegedése. A magzat meconiumot ürít a magzatvízbe, amit a szülés közben aspirál, kémiai pneumonitist okozva.(4.ábra)
A mellkasfelvételen jellegzetes, hóförgeteg-szerű kép látható, durva foltos, gócos, alveoláris árnyékokkal.
Bronchopulmonalis dysplasia (BPD). Koraszülöttek éretlen tüdejének lélegeztetése kapcsán kialakuló krónikus tüdőelváltozás. Röntgenképe a betegség stádiumától függ, a korai BPD nem különböztethető meg az IRDS-től. A későbbi fázisban a tüdő felfújt, centrálisan durva köteges interstitialis rajzolat látható. Gyakoriak az atelectasiák, a gyermekek később is légúti infekciókra hajlamosak. (5.ábra)

Image
3. ábra „Fehér” tüdő. IRDS.IV.
Image
4. ábra A tüdőben mindkét oldalon gócos-foltos hóförgeteg-szerű infiltratum – meconium aspiratio
Image
5. ábra Az alsó tüdőlebenyek felfújtak, mindkét oldalon szabálytalan köteges tüdőrajzolat . BPD
Image
6. ábra A bal mellkasfélben bélárnyékok, a középárnyék jobbra dislocált. Baloldali rekeszsérv.

 
Congentalis hernia diaphragmatica (rekeszsérv). A károsodott rekeszfejlődés eredménye. Klinikai és röntgenképe súlyosságától, lokalizációjától és a diagnosis idejétől függ. Gyakoribb a baloldalon (Bochdalek hernia). Az újszülött légzési elégtelenségben szenved, a mellkasban bélhangok és diszlokált helyzetű szívhangok hallhatók, a has beesett. A jobb oldali rekeszsérv (Morgagni hernia) általában enyhébb klinikai tüneteket okoz, nemritkán melléklelet a röntgenfelvételen. Ultrahangvizsgálattal látható a rekesz hiánya, a mellkasban lévő máj.(6. ábra)

18.2.3. Pneumónia.

Jellegzetes klinikai, hallgatózási és kopogtatási tünetek esetén (crepitatio, hörgi légzés, tompulat) a radiológiai vizsgálat nem feltétlenül szükséges.
Röntgenvizsgálat: a pneumóniák döntő többségében az egyirányú mellkasfelvétel elegendő. Az induló felvétel az első 24 órában gyakran negatív, klinikai kétség esetén kontroll felvételt készítünk. A terápiára kellően gyógyuló gyermeknél bronchopneumónia esetében kontroll felvétel sem szükséges. A körülírt infiltrátum teljes gyógyulásának radiológiai kontrollja mindenképpen indokolt. Pleuropneumónia eseteiben az ultrahangvizsgálat alkalmas a folyadék szerkezetének, mennyiségének megítélésére valamint a változás követésére, s így a kontroll röntgenvizsgálatok részben elkerülhetők.
A röntgenfelvétel legtöbbször nem alkalmas a pneumónia pontos oki diagnózisára, de néhány jellegzetesség irányt mutathat a klinikus számára.
Streptococcus B- pneumónia: érett újszülöttek szülés kapcsán szerzett infekciója, a kép IRDS-t utánozhat. Itt a reticulogranuláris rajzolat durvább, mellkasi folyadék is megjelenhet. Foltos, néha confluáló perihilaris rajzolat látható.
Staphylococcus aureus- pneumónia: jellegzetes bakteriális pneumónia kisdedekben. Általában durva-foltos, órák alatt confluáló infiltratio, gyakran pleurális folyadék kíséri. Rövid időn belül a pneumóniás gócok beolvadnak, majd pneumatokelek alakulhatnak ki, melyek nőhetnek, sokáig fennállnak. A gyógyulás sokszor hónapokig tarthat.(7,8.ábra)
Kerek pneumónia: jellegzetesen gyermekkori kórkép. A röntgenfelvételen az infiltratum kerek, tumort (neuroblastoma, bronchogen cysta) utánoz. Elkülönítésében segít, hogy a gyermek lázas, akutan beteg, az infiltratumon belül levegőbronchogramok láthatók, és a terápia hatására az elváltozás a kontroll felvételen teljesen eltűnik. A kórokozó leggyakrabban Streptococcus pneumoniae. További képalkotás (CT) ritkán szükséges.

Image
7. ábra J.o.a felső lebeny területén pneumatokelék. Staphylococcus pneumónia.
Image
8. ábra 1 hónap múlva csaknem teljes gyógyulás
Image
9.a. ábra Kilégzésben a jobboldal felfújt
Image
9.b. ábra Belégzésben a középárnyék jobbra mozdul. Holzknecht tünet. Idegentest a jobb főhörgőben

 

18.2.4. Légúti idegentest

A kisgyermekek mindent a szájukba vesznek, ezért gyakran fordul elő, hogy valamit aspirálnak. Az akut aspiratio tünetei látványosak. A radiológus szerepe fontosabb a krónikus idegentest eseteiben, ahol az anamnézis nem feltétlenül utal aspiratióra. Krónikus idegentest jelenlétére kell gondolnunk azonos lokalizációban ismétlődő pneumónia esetében.
Röntgenvizsgálat: az aspirált idegentestek ritkán sugárfogók, ezért a mellkas röntgenfelvételen nem látszanak. Negatív, belégzésben készült mellkasfelvétel légúti idegentest jelenlétét nem zárja ki. A legtöbb idegentest bronchus-szinten okoz obstrukciót, belégzésben a levegő bejut az idegentest mögé, de kilégzésben nem jut ki onnan. Ezért kilégzésben az érintett tüdőrészlet felfújt marad, azonos oldalon a rekesz mélyen áll, a középárnyék belégzésben a kóros oldal felé mozdul el (Holzknecht-tünet). (9.a-b.ábra)Amennyiben (akár negatív röntgenvizsgálat esetében is), légúti idegentest gyanúja áll fenn, a bronchoscopia elvégzése kötelező.

18.3. Gastrointestinalis rendszer

18.3.1. Vizsgálómódszerek

Előkészítés. Újszülöttek, csecsemők felső passage vizsgálata előtt egy etetést kihagyunk. A colon tisztítása ritkán indokolt. Valamennyi vizsgálat előtt elengedhetetlen a natív hasi felvétel (bélgázárnyékok eloszlása, szabad hasi levegő, vagy levegő a bélfalban, az obstructio szintje, stb). A natív hasi röntgenfelvétel gyakran segít annak eldöntésében, hogy szükség van-e további kontrasztanyagos vizsgálatok végzésére, vagy akár önmagában alkalmas a műtéti indikáció felállítására (pl. szabad hasi levegő jelenlétében, vagy újszülöttek magas bélatresiája esetében). Kontrasztanyagos vizsgálatok (felső passage, irrigoscopia) esetében újszülötteknél lehetőleg alacsony osmolalitású, felszívódó kontrasztanyagot alkalmazunk.

18.3.2. Néhány fontos kórkép

Oesophagus atresia. A nyelőcső atresia helye leggyakrabban a felső/középső harmad, tracheo-oesophagealis fisztulával vagy a nélkül. Az újszülött nem nyeli le a nyálát, a szonda elakad a nyelőcsőben. Leggyakoribb forma az atresia alsó fisztulával. Az esetek 50 %-ában egyéb rendellenesség is észlelhető, ú.n. VACTERL-syndroma részeként (vertebralis, analis, cardialis, tracheo-oesophagealis fisztula, renalis és végtag ­/limb/ rendellenesség). Röntgenvizsgálat: sugárfogó szonda levezetése után készült babygrammon kirajzolódik a felső, vak tasak. Alsó fisztula esetében a belekben gázárnyék látható. Ábrázolódnak az esetleges borda-, csigolyafejlődési rendellenességek. (10.,11. ábra)
Hypertrophiás pylorusstenosis (HPS). A pylorus csatorna izomzatának hypertrophiája és hyperplasiája következtében létrejövő másodlagos stenosis, melynek tünetei legtöbbször 3-6 hetes korban jelentkeznek, elsősorban fiúcsecsemőkön, progresszív, nem epés sugárhányással.
Ultrahangvizsgálattal ábrázolódik a megnyúlt, 15 mm-nél hosszabb, vastag falú (3 mm felett) pylorus csatorna, mind hossz-, mind keresztmetszetben. (12.a-b.ábra)

Image
10. ábra A nyelőcsőbe vezetett szonda a Th. IV. csigolya magasságában visszafordul. A belek gázosak. Oesophausatresia, alsó fisztulával.
Image
11. ábra A nyelőcsőbe vezetett szonda a Th. II. csigolya magasságában visszafordul. A has gázmentes. Oesophagusatresia, fisztula nélkül.
Image
12.a. ábra Hasi UH: A pylorus csatorna megnyúlt, fala vastag. Pylorus stenosis. Hosszmetszet.
Image
12.b. ábra Keresztmetszet

 
Duodenum obstructio. A magas elzáródás oka leggyakrabban a duodenumatresia, vagy stenosis. Legtöbbször már intrauterin UH- vizsgálat során látható a tág gyomor és duodenum mint cystosus képlet, a többi bélkacsban nincs folyadék. Az élet első óráiban, hányással jelentkezik.
Röntgenvizsgálattal a natív hasi felvételen atresia esetében „double-bubble” (kettős hólyag) jel látható, tág gyomor és duodenum, alatta a has gázmentes. Stenosis esetében a belekben is látható levegő. Egyéb vizsgálat nem szükséges, a levegő, mint negatív kontrasztanyag, elegendő.(13. ábra)
Malrotatio-volvulus. A normális bélfejlődés során a bél az óramutató járásának irányában háromszor 90 fokos fordulatot tesz az artéria mesenterica superior (AMS) körül. Amennyiben ez a rotatio nem, vagy csak részlegesen következik be az embrionális fejlődés során, a belek non-rotatios, vagy malrotatios helyzetben maradnak, a mesenterium rövid, a coecum gyengén fixált. Ez az anatómiai helyzet lehet egy életen át tünetmentes, de volvulusra predisponál. A volvulus bármely életkorban előfordulhat, de a leggyakoribb az élet első hónapjában, amikor akut epés hányással jelentkezik. Ebben az esetben a belek a mesenterium körül megtekeredve komplett obstructiot okoznak, mely gyorsan bélelhaláshoz vezet.
Ultrahangvizsgálattal ábrázolható az AMS körül a mesenteriummal együtt megtekeredett véna mesenterica superior (VMS), az ú.n. ”örvényjel”.(14.ábra)
Röntgenvizsgálat során a kontrasztanyag nem jut tovább a jejunumba, vagy a gerincoszlop jobb oldalán elhelyezkedő, megtekeredett vékonybelekben spirál, „dugóhúzó”-szerű képet mutat .(15.ábra)

Image
13. ábra Tág gyomor és duodenum léghólyag. „double bubble” Duodenum atresia.
Image
14. ábra Örvény” jel. A mesenterium és a benne futó véna mesenterica superior megtekeredik az arteria mesenterica superior körül. Volvulus. – UH vizsgálat
Image
15. ábra A kontrasztanyag lassan ürül a gyomorból. A vékonybelek a has jobb oldalán helyezkednek el. Malrotatio-volvulus.
Image
16. ábra „Non-used”, szűk colon, Újszülött, meconium ileus.

 
Meconiumileus. A cystás fibrosisos gyermekek kb. 10 %-ában keletkezik meconiumileus, de csaknem minden meconiumileus hátterében cystás fibrosis áll. Hányás, haspuffadás jellemzi, meconium nem ürül.
Natív hasi rtg felvételen tág belek láthatók, a tapadós meconium miatt általában nívóképződés nélkül. A vízoldékony kontrasztanyaggal végzett irrigoscopia microcolont ábrázol, melyben a meconium- „gyöngyök” kerek árnyékkiesésként jelennek meg . A kontrasztanyagot átjuttatva a terminális ileumba, sokszor megoldódhat az ileus, nem ritkán a beöntések ismétlése szükséges. (16.ábra)
Invaginatio. A distalis bélkacs betüremkedve a proximalis bélkacsba mechanikus obstructiot és az érintett bélszakasz ischaemiáját okozza. Leggyakrabban csecsemőkorban (3-24 hónapos) fordul elő. Rohamokban jelentkező görcsös hasi fájdalom, haspuffadás, tapintható invaginatum, hányás, véres-nyákos széklet jellemzi. Az invaginatio azonnali diagnózist és terápiát - desinvaginatiot –, igénylő akut betegség.
Ultrahangvizsgálattal az invaginatum megjelenése típusos, keresztmetszetben „céltábla”, hosszmetszetben „pseudokidney”.(17.ábra) A terápia a hidrostaticus desinvaginatio, vagy a levegőbefúvás. A perforáció és/vagy peritonitis a beavatkozás abszolút kontraindikációja. A hidrostaticus desinvaginatio történhet képerősítő mellett, vagy ultrahangvezérléssel. Sikeresnek tekinthető a beavatkozás, ha a bejuttatott folyadék, kontrasztanyag, vagy levegő megjelenik a terminális ileumban és az invaginatum eltűnik . (18.a-c. ábra)Amennyiben a desinvaginatio sikertelen, sebészi beavatkozás szükséges.

Image
17. ábra „céltábla” v. „kokárda „jel. Invaginatio.
Image
18. a. ábra
Image
18. b. ábra Nyíl: invaginatum
Image
18. c. ábra Sikeres desinvaginatio
18. a-c ábra desinvaginatio levegővel.

 
Necrotizáló enterocolitis (NEC). Koraszülöttek súlyos bélnecrosisa, mely az esetek többségében az első 10 nap során keletkezik, de a születés után hónapokkal is megjelenhet. Vomitus, béldistensio, véres széklet, acidosis, peritonitis, perforatio jellemzi.
A natív hasi rtg felvétel a korai stádiumban semmitmondó lehet. Később tág belek láthatók, a szeparált bélkacsok bélfal megvastagodásra utalnak. Gyakran a bélfal submucosájában vagy subserosájában levegőbuborékok, jellegzetes „pneumatosis intestinalis” jelenik meg. Az intramuralis levegő a bélfal vénáin keresztül a portalis erekbe juthat, mely látható a máj vetületében. Szabad hasi levegő megjelenése, mint a perforatio jele, sebészi beavatkozást indokol. (19.ábra)
Ultrahangvizsgálattal korán, nemritkán a röntgentünetek megjelenése előtt diagnosztizálható a betegség. Látható a vastag bélfal, portalis és intramuralis levegő, szabad hasi folyadék, tályog . (20.ábra)
Hirschsprung-betegség. A distalis colon intramuralis ganglionsejtjei hiányoznak. A beidegződés hiányában a spasticus colonszakasz functionalis obstructiot okoz. Az esetek nagy részében már újszülöttkorban jelentkezik, meconium ürülési zavar, obstructio tüneteivel.
Natív hasi rtg felvételen tág belek láthatók, nívóképződéssel, vagy anélkül, a distalis szakasz általában gázmentes. Irrigoscopia során ábrázolódik a distalis szűk, egyenetlen, különböző hosszúságú aganglionaris szakasz és az átmeneti zóna felett a kompenzatorikusan tágult proximális vastagbél. (21.ábra)

Image
19. ábra Distendált belek. A bélfalban aganglionaris levegő-pneumatosis intestini. Necrotizáló enterocolitis (nyíl).
Image
20. ábra NEC, UH-vizsgálat. Szabad hasi folyadék, sűrű belső echókkal. A bélfalban levegő, „zebrajel” (nyíl).
Image
21. ábra A colon distalis szakasza szűk, egyenetlen szakasz. Átmeneti zóna (nyíl), kompenzatórikusan tág belek. Hirschsprung betegség.

 

18.4.Húgyúti rendszer

18.4.1. Vizsgálómódszerek

Ultrahangvizsgálat. A vese és a vizeletelvezető rendszer morfológiájáról ad pontos felvilágosítást, az első választandó vizsgálómódszer. A prenatalis ultrahangvizsgálatok elterjedésével az elváltozások legnagyobb része már az intrauterin életben felfedezésre kerül.
Mictios cystourethrographia (MCU). A hólyag, az alsó húgyutak, a vesicoureteralis reflux vizsgálatának “gold standard” módszere. A hólyagba vezetett katéteren keresztül, hígított kontrasztanyaggal, képerősítő mellett feltöltjük a hólyagot.
Sonocystographia. Ultrahangos kontrasztanyagot juttatva a hólyagba, az echogenitás fokozódik, és reflux esetében fokozott echogenitás észlelhető az ureterekben és a pyelonokban. A módszer az esetek jelentős részében kiválthatja az MCU-t, bár a katéterezés itt sem kerülhető el.
Radioizotópos vizsgálatok (lsd. ott)
MR-urographia (lsd ott)

18.4.2. Néhány fontos kórkép

Congenitalis obstructiv uropathiák. A congenitalis vesefejlődési rendellenességek a vizeletelvezető rendszer bármely szintjén előfordulhatnak. Leggyakoribb megjelenési formájuk az üregrendszeri tágulat. A képalkotó vizsgálatok feladata a tágulat okának, szintjének, súlyosságának meghatározása, annak eldöntése, hogy obstructív, vagy nem obstructív dilatatioról van-e szó.
Pyeloureteralis obstructio (PUO). A PU- átmenet különböző fokú veleszületett, vagy szerzett szűkülete, mely vizeletelvezetési zavart okoz a vesemedencéből a proximális ureterbe. A leggyakoribb obstructiv uropathia. Ultrahangvizsgálattal az esetek legnagyobb részében már prenatalisan észlelik a különböző fokú, egy- vagy kétoldali üregrendszeri tágulatot, uretertágulat nélkül . (22.ábra)
Izotópvizsgálat: (Tc-99m-MAG3) diureticummal kiegészítve alkalmas a vesefunctio megítélésre.

Hátsó urethra billentyű (subvesicalis obstructio). A legsúlyosabb obstruktiv uropathia. Fiú újszülötteknél a billentyű okozta elfolyási akadály következtében nehezített a hólyagürülés, következményes kétoldali hydronephrosis, hydroureter alakul ki, a vizelet szakaszosan ürül. A hólyag fala vastag, trabekulált, gyakori a reflux. A proximalis urethra tág.(23.ábra)

Image
22. ábra A vese üregrendszere jelentősen tágult, a parenchyma keskeny. Súlyos hydronephrosis. Ureter nem ábrázolódott. Pyeloureteralis stenosis.
Image
23. ábra Mictios cystourethrographia. Jobboldalon kis diverticulum látható, a proximális urethra tág, alatt árnyékkiesés. Subvesicalis obstructio, hátsó urethra billentyű.

 
Vesicoureteralis reflux. A reflux a vizelet visszaáramlása a hólyagból az ureterbe és a vese üregrendszerébe, az ureterovesicalis (UV) átmenet normális billentyűfunciójának hiánya következtében, amely a vizeletelvezető rendszer átmeneti vagy krónikus tágulatához vezet.
Ultrahangvizsgálattal csak a reflux gyanújelei észlelhetők, változó tágulat a vizsgálat során, vastag pyelonfal, kis vese, a kéreg és velőállomány elmosódott, keskeny, a parenchyma egyenetlen, a hólyagfal vastag. A reflux ábrázolása mictios cystourethrographiaval (MCU), vagy sonocystographiával történik. A refluxot nemzetközi beosztása szerint I-V. fokozatba soroljuk. Speciális formája az intrarenalis reflux, mely leggyakrabban az alsó és felső pólusban fordul elő. (24.a-e.ábra)

24. ábra
Image
a.
Image
b.
Image
c.
Image
d.
Image
e.
Mictios cystourethrographia. a. Baloldalon a normális tágasságú ureterben reflux látható. VUR l.s. gr.I. b. Mindkét oldalon normális tágasságú ureter és üregrendszer telődik a kontrasztanyaggal feltöltött hólyagból. VUR l.u. gr.II. c. Jobboldalon mérsékelten tágabb ureter és tágabb üregrendszer telődik, a kelyhek elsimultak. VUR l.s. Gr.III. d. Baloldalon tág ureter és tág üregrendszer. VUR l.s. gr. IV. e. Jobboldalon igen tág, kanyargós ureter és tág üregrendszer, lekerekített kelyhek láthatók, a kontrasztanyag megjelenik a tubulusokban is. VUR l.d. Gr.5. intrarenalis reflux-szal szövődve.

 

18. 5. Hasi terimék

Neuroblastoma. A szimpatikus idegrendszer  bármely részén kialakuló tumor, ennek következtében az esetek> 90%-ban a vizeletben emelkedett catecholamin- ürítés mérhető. A leggyakoribb extracranialis szolid gyermekkori tumor, az első életévben a leggyakoribb malignitás. Leginkább 1-5 éves kor között fordul elő, tapintható hasi terime, láz, hypertonia, anaemia, csontmetastasis eseteiben csontfájdalom, sántítás tüneteivel. Ultrahangvizsgálat: jól körülhatárolt, echódús, inhomogen terime, a középvonalat általában meghaladja, a vesét dislocálja, gyakori a calcificatio, gazdagon erezett, az ereket körülveszi, komprimálja. Előrehaladott esetben máj- és nyirokcsomó metastasisok láthatók. Lehet szolid, homogén, jól körülírt. A mellékveserégió újszülöttkorban jól vizsgálható, később csak nagyobb elváltozások láthatók ultrahanggal .(25.ábra)
CT/MR-vizsgálat: nagy, szabálytalan alakú extrarenalis terime, gyakori centrális necrosissal, vérzéssel, calcificatioval. Heterogén kontraszthalmozást mutat. Izotópvizsgálat: az MIBG scintigraphia specificitása gyakorlatilag 100%, érzékenysége kisebb, mivel létezik nem MIBG dúsító daganat is. (26.ábra)

Image
25. ábra Ultrahangvizsgálat, hosszmetszet. A jobb vese felett, a mellékvese régiójában szolid, kissé inhomogén terime. Neuroblastoma
Image
26. ábra MR-vizsgálat, T2 súlyozott szekvencia, axiális sík. Szabálytalan alakú nagyméretű, szolid, inhomogén retroperitoneális tumor. Neuroblastoma (dr. Rudas Gábor szívességéből).

 
Wilms tumor. A leggyakoribb gyermekkori vesetumor, mely főként 2-5 éves kor között fordul elő. Legtöbbször tapintható nagy hasi terime, haematuria, hypertonia, hányás, hasi fájdalom tüneteivel jelentkezik. Ultrahangvizsgálat: a diagnózisban és a követésben egyaránt az alapvető vizsgálómódszer. A vesemedencét és a környező szerveket, a retroperitonealis ereket dislocáló homogén, vagy inhomogén terime Fontos a másik vese érintettségének kizárása. (27.ábra)
MR-vizsgálat: az egész hasról, így a vesékről, a tumorról képet ad. Nyirokcsomó metastasis, tumor-thrombus jól látható.(28.ábra
CT-vizsgálat: a választandó módszer, amennyiben az MR nem elérhető. A tumor inhomogén halmozást mutat A mellkasröntgenen nem látható tüdőmetastasisok is ábrázolódnak.(29.ábra)

Image
27. ábra A jobb veséből kiinduló, szolid, echódús terime. Wilms tumor. Hasi UH-vizsgálat
Image
28. ábra MR-vizsgálat, T2 súlyozott szekvencia, axiális sík. A has jobboldalán a jobb veséből kiinduló perifériáján folliculus jellegű cystákat tartalmazó szolid terime. Wilmas tumor (dr. Rudas G. szivességéből)
Image
29. ábra CT-vizsgálat, kontrasztanyag után. A bal veséből kiinduló nagyrészt hypodenz terime. Wilms tumor (dr. Karádi Z. szivességéből)

 

18.6. Központi idegrendszer

Tekintettel a korlátozott terjedelemre, csak néhány, a felnőttekétől alapvetően különböző vizsgálómódszer és egy-egy újszülöttkori kórkép kerül rövid ismertetésre.
A központi idegrendszer legfontosabb vizsgálómódszere csecsemő és gyermekkorban is az MR-vizsgálat (lsd. ott).

18.6.1. Speciális, az újszülött- és csecsemőkben alkalmazható vizsgálómódszer

Koponya ultrahangvizsgálat: az agyállomány vizsgálatának első választandó módszere. A kutacsok záródásáig (8-10 hónapos korig) végezhető (nagy és kiskutacs, mastoidealis és temporális régió). A vizsgálathoz magas frekvenciájú konvex transducer, valamint lineáris transzducer szükséges.(30.a-d.ábra)
Gerinc ultrahangvizsgálat: a csigolyaívek záródásáig, az első 2-3 hónapban a gerinc is jól vizsgálható lienaris transzducerrel .(31.ábra)

Image
30.a. ábra
Image
30.b. ábra
Image
30.c. ábra
Image
30.d. ábra
Koponya ultrahangvizsgálat. Ép újszülött normális agy. 30.a-b. Coronalis, 30.c-d. Sagittalis metszet

 
Az UH-vizsgálat alkalmas a koraszülöttek intracranialis szövődményeinek diagnózisára és követésére, pl. germinalis matrix vérzés, periventricularis leukomalcia (PVL) hydrocephalus, a fejlődési rendellenességek egy részének (pl. corpus callosum agenesia, vena Galeni-aneurysma, Dandy Walker malformatio) szűrésére.(32.ábra) Ugyanakkor tudnunk kell, hogy finomabb elváltozások, anyagcserebetegségek, a vérzések egy része, stb. nem mindig észlelhetők. Kíváló módszer, de korlátaival tisztában kell lennünk és szükség esetén MR –vizsgálatot kell végezni .

Image
31. ábra Ép gerinc ultrahangvizsgálat, hosszmetszet, (hosszú nyíl: conus medullaris, rövid nyíl: csigolyatest) . Újszülött.
Image
32. ábra UH-vizsgálat, sagittalis metszet. Sugárirányban futó gyrusok. Corpus callosum agenesia.

 

33. a-b. ábra Agyi infarktus, újszülött.
Image
33.a. ábra Ultrahangvizsgálat, coronalis metszet. Jobboldalon temporalisan kis echodús terület sejthető (nyíl).
Image
33.b. ábra MR-vizsgálat, diffusios szekvencia, axiális sík. Jobboldalon kb. 3,5 cm-es területen gátolt diffusio. Friss infarktus a parieto-temporalis régióban. ( SE, MR Kutatóközpont, dr. Várallyai György szívességéből).

 

18.6.2. Néhány, koraszülötteket érintő kórkép

Germinalis matrix vérzés. A koraszülöttkor jellegzetes vérzése, melyet 4 fokozatba sorolunk (subependymalis vérzés, kamravérzés, kamravérzés+hydrocephalus, az előbbi + állományi vérzés) . (34.35.ábra)Hydrocephalus. Nagy gyakorisággal alakul ki a germinalis matrix vérzést követően, de az esetek mintegy felében spontán rendeződik.
Diagnosztizálására és követésére az UH-vizsgálat alkalmas módszer.
Periventricularis leukomalacia (PVL). Koraszülöttek hypoxiás-ischaemiás károsodása következtében kialakuló porencephaliás cysták a periventricularis fehérállományban, melyek általában kétoldaliak. (36.ábra)

Image
34. ábra Koponya ultrahangvizsgálat, coronalis metszet. Mérsékelt kamratágulat, j.o. a frontalis szarvban inhomogén vérzés. III. fokú agyvérzés.usok. Corpus callosum agenesia.
Image
35. ábra Koponya ultrahangvizsgálat, coronalis metszet. A hátsó szarvak tágak, mindkét kamrában vérzés b.o. periventricularisan állományi vérzés. IV. fokú agyvérzés.
Image
36. ábra Koponya UH. sagittalis metszet Tág kamra, periventricularisan cysták. PVL.

 

18.6.3. Érett újszülöttek

Hypoxiás-ischaemiás encephalopathia (HIE). A hypoxiás ischaemia, vagy perinatalis asphyxia a súlyos neurológia eltérések leggyakoribb oka újszülöttkorban. A képalkotás feladata a károsodás fokának és kiterjedésének meghatározása valamint az elváltozás monitorizálása, amilyen korán csak lehetséges. Ultrahangvizsgálattal az esetek egy részében az akut szakban fokális , vagy diffúz periventriculáris hyperechogenitás, a basalis ganglionokban fokozott echogenitás látható. A krónikus szakaszban periventricularis cysták, agyállomány csökkenés, hydrocephalus, tág subarachnoidealis tér észlelhető.
Az MR-vizsgálat a legérzékenyebb módszer, mellyel UH-gal nem látható elváltozások is detektálhatók. Az akut szakban az MR-spektroszkópia igen érzékenyen jelzi a károsodást, a laktát emelkedik, a metabolitok csökkentek. A diffúziós mérés (DWI) röviddel az inzultus után mutatja a cytotoxikus oedemát.

18.6.4. A központi idegrendszer fejlődési rendellenességei

A leggyakoribb veleszületett fejlődési rendellenességek közé tartoznak (1:100 szülés). A spektrum széles, a kis, focalis corticalis dysplasiától a komplex syndromákig terjed. Az eltérés korai és komplett identifikálása, a malformatio súlyosságának megállapítása segíthet a terápiában, prognózisban, és a további terhességek tervezése szempontjából is alapvető. Az ultrahangvizsgálat csak részleges diagnózisra alkalmas.
MR -vizsgálattal érzékenyen detektálhatók a corticalis malformatiok, migratios anomáliák, myelinizációs zavarok.

18.6.5. Supra- és infratentoriális gyermekkori agytumorok

Az agytumor a leukémia után a második leggyakoribb gyermekkori tumor.
A tünetek különböznek a felnőttkoritól, mert egyrészt más tumorokkal találkozunk gyermekkorban, különbözik a lokalizáció, másrészt a szuturák még nem záródtak. 2 éves kor alatt elsősorban supratentoriális, 2 és 10 éves kor között legtöbbször infratentoriális elhelyezkedésűek, míg 10 éves kor után a supra- és infratentorialis tumorok azonos gyakorisággal fordulnak elő.
A műtét előtt többféle szekvenciát alkalmazó kontrasztanyagos MR - vizsgálat, funkcionális MR technikákkal kiegészítve szükséges a diagnosis és a műtéti terv felállítására. A korai, 24 órán belüli postoperativ MR- vizsgálat alkalmas a reziduális tumor ábrázolására.
Az ultrahangvizsgálat korlátozott értékű, a következményes hydrocephalus követésében van szerepe.

18.7. Musculoskeletalis rendszer

18.7.1. Vizsgálómódszerek (lsd.ott)

18.7.2. Néhány jellegzetes kórkép

Osteomyelitis. Az osteomyelitis a csont és a csontvelő gyulladása. Legfontosabb tünetei a láz, fájdalom, erythema, duzzanat, a gyulladásos laboratóriumi paraméterek emelkedettek.
Újszülötteknél, koraszülötteknél gyakran tünetszegény, multifokális. A korai diagnózis és terápia rendkívül fontos, a növekvő csontokban a szövődmények maradandó károsodást okozhatnak. 1 éves kor alatt az epi- és metaphysis érellátása között összeköttetés van, a folyamat gyorsan terjed az epiphysis felé, sőt az ízületen keresztül a szomszédos csontra. 1 éves kor felett az összeköttetés megszűnik, a folyamat jellegzetesen metaphysealis, bár ritkán előfordulhat primer diaphysealis és epiphysealis osteomyelitis is.
Röntgenfelvétel: az első 7-14 napban általában nem mutat eltérést. Az első tünet a körülírt, egyenetlen porosis. A továbbiakban lágyrészterime, csontdestructio, osteolysis, csontnecrosis jelenik meg, majd később sequestratio, periostealis reakció látható. A radiológiai gyógyulás hónapokig tart . (37.a-d. ábra)
Ultrahangvizsgálat: korán, a radiológiai tünetek megjelenése előtt látható a lágyszövet oedema, a periostealis reakció, subperiostealis folyadékgyülem. (38.ábra)
Izotópvizsgálat: a vizsgálat szenzitivitása és specificitása is 90% fölötti, azonban 6 hetes életkor alatt csak korlátozottan alkalmas akut osteomyelitis kizárására. Jellegzetesen körülírt fokozott aktivitás detektálható a vizsgálat mindhárom fázisában.
MR- vizsgálat: az osteomyelitis korán, nagy biztonsággal ábrázolódik, észlelése és kiterjedésének pontos megítélése 88-100%-os biztonságú. Jól látható a physis, az epiphysis és ízület érintettsége, az oedema, exsudatum, tályog. (39.a-b.ábra)

37.a-d. ábra Röntgenvizsgálat a jobb humerusról. Osteomyelitis, csecsemő.
Image
37.a. A jobb humerus proximális mediális metaphysisében felritkulás –korai osteomyelitis.
Image
37.b. Két hét múlva a lyticus terület növekedett
Image
37.c. 1 hónap múlva megindult a szklerotizáció
Image
37.d. 4. hónap múlva csaknem teljes gyógyulás.

 

Image
38. ábra Ultrahangvizsgálat, hosszmetszet. A jobb femur proximális részén a periostealis lágyrész echószegény, fokozott áramlás látható. Osteomyelitis
Image
39.a. MR-vizsgálat, T2 súlyozott szekvencia, axiális sík.
Image
39.b. MR-vizsgálat, T1 súlyozott, kontrasztanyag adása utáni szekvencia, axiális sík.
39.a-b. ábra Bal oldalon a femurnyakban, a csontvelőben fokozott szignálintenzitás, kórós kontraszthalmozás látható. 2 éves gyermek, osteomyelitis. (dr. Rudas Gábor szívességéből).

 
Rachitis. A rachitis oka lehet a D-vitamin csökkent alimentaris bevitele, a csökkent ásványi anyag felvétel (pl. koraszülöttekben), a malabsorptio miatti D-vitaminhiány (coeliakia, cystás fibrosis), vagy a D-vitamin kétlépcsős átalakulásának zavara.
Klinikai tünetei jellegzetesek: a csukló duzzanata, a bordák elülső ívén tapintható „rachitises olvasó”, illetve behúzódások (Harrison-barázda), a koponya pingponglabdaszerű benyomhatósága (craniotabes).
Röntgenvizsgálat: a rachitis jellegzetes tüneteit mindig az átmeneti csontosodási zónákban látjuk. A kéztőfelvételen az ulna és a radius distalis metaphysise egyenetlen kontúrú, sajkaszerűen kivájt, a csont és az epiphysismag közötti távolság (fuga) a kiszélesedik. (40. ábra)

Image
40. ábra Csuklófelvétel. A radius és ulna epiphysis fúgája széles, egyenetlen, kivájt, helyenként mészszegény. Rachitis
Image
41. ábra Ultrahangvizsgálat, csípő, hosszmetszet A bal csipőizületi rés szélesebb, benne echószegény folyadékgyülem (nyíl). Transitoricus coxitis.
Image
42. ábra UH. Ép újszülött csípő (nyíl- csípőcsont).

 
Transitoricus coxitis. A csipőizület átmeneti gyulladásos megbetegedése, mely fájdalommal, sántítással jár. A fájdalmat sokszor a combra, térdízületre lokalizálja a gyermek, néha a sántítás az egyetlen tünet.
Ultrahangvizsgálat: már kis mennyiségű folyadék is kimutatható, 4 mm-nél több folyadék, vagy 2 mm-nél nagyobb különbség a két oldal között kóros. A synovia gyakran megvastagodott. (41.ábra)

Csipődysplasia. A lányoknál gyakrabban (1:9) előforduló congenitalis csipődysplasia multifactorialis okokra visszavezethető fejlődési rendellenesség, melynek következtében a femurfej dislocalódhat. A háttérben az acetabulum kóros fejlődése és configuratioja, a ligamentumok lazasága, izomcontractura, pozitív családi anamnesis, méhen belüli farfekvéses helyzet, stb. állhat.
Ultrahangvizsgálat: alkalmas a csecsemőkori csipődysplasia diagnosztizálására. Mindenképpen indokolt elvégzése, ha a klinikai vizsgálat felveti a dysplasia gyanúját, vagy rizikófaktor (farfekvés, ikerszülés, családban csípőficam, oligohydramnion, dongaláb, neuromuscularis betegségek) fennállása esetében szűrővizsgálatként alkalmazható. 4 hetes kor előtt a ligamentumok fiziológiás lazasága miatt a normális csípő legtöbbször „éretlen”, így a vizsgálat 4 hetes kor után javasolt és kb. 4-6 hónapos korig végezhető. (42.ábra)
Röntgenfelvétel: a csipődysplasia a csontos femurfej magjának megjelenéséig csak indirekt jelekből diagnosztizálható.
Bántalmazott gyermek syndroma (battered child, child abuse, shaken baby, non-accidental injury). A gyermekek (leggyakrabban csecsemők és kisdedek) bántalmazása következtében kialakult tünetegyüttes. Felismerése sokszor kizárólag a radiológuson múlik. Vannak jellegzetes sérülések, melyek a syndroma gyanúját felvetik, melyeknek súlyosságával az elmondott anamnézis nem áll arányban, vagy a többszörös, különböző gyógyulási fázisban lévő, különböző korú törések. Komplex koponyatörések egyszerű leesésnél ritkák. A legjellegzetesebbek az ún. metaphysealis vagy saroktörések a csöves csontok metaphysisén. A rázás következtében bordatörések, a fej előre-hátrabicsaklása következtében subduralis hematoma, contusios hypoxias-agyoedema alakul ki.
Röntgenvizsgálat: mellkas röntgen, a kétirányú koponya röntgenfelvétel, a kétirányú gerinc és végtagfelvételek szükségesek. (43.ábra)
Ultrahangvizsgálat: csecsemőknél a koponya- és hasi ultrahangvizsgálatot végzünk. CT-vizsgálat: a sérülésektől függően hasi CT-vizsgálat is mérlegelendő, ahogyan csigolyasérülések esetén is CT-vizsgálat szükséges. MR-vizsgálat: neurológiai tünetek esetében a koponya MR nélkülözhetetlen.

Image
43. ábra Összehasonlító térdelvétel. Jobboldalon a femur distalis- laterális epiphysisében „sarok” törés, lyticus terület, periostealis reakció. Mindkét tibia proximális, a felvételen látható részén periostealis reakció. Bántalmazott csecsemő.

 

18.8. Útravalóul jegyezzük meg a gyermekek vizsgálatáról:

Összefoglalva
1. Az ALARA elv – As Low As Reasonably Achievable -, azaz olyan alacsony sugárdózist alkalmazzunk, amennyire lehetséges-, alapvető és soha el nem elhanyagolható szempont a gyermekradiológiában.
2. A mellkasi betegségek legnagyobb része röntgen – és kiegészítő ultrahangvizsgálattal diagnosztizálható, ritkán van szükség MR/CT vizsgálatra.
3. Az újszülöttkori gestrointestinalis fejlődési rendellenességek egy részében a levegő, mint negatív kontrasztanyag a nativ hasi felvételen elegendő a diagnózishoz.
4. Újszülötteknél a gastrointstinalis traktus vizsgálatánál felszívódó, alacsony osmolalitású kontrasztanyagot alkalmazunk. Az ultrahangvizsgálat fontos része a diagnosztikának.
5. A húgyúti fejlődési rendellenességek diagnosztikájának módszerei: ultrahang, mictios cystourethrographia, izotóp, ritkán MR.
6. A kutacs záródásáig illetve a hátsó csigolyaívek záródásáig az agyi- és gerinc ultrahangvizsgálat alkalmas vizsgálómódszer, de korlátai vannak. A központi idegrendszer , amennyiben az UH-vizsgálat nem elegendő, MR-rel vizsgálandó


Site Language: English

Log in as…