Sürgősségi radiológia

   Orvosoknak (Graduális)  »  Sürgősségi radiológia

15. Sürgősségi állapotok képalkotó diagnosztikája

Írta: Magyar Péter és Kovács Balázs Krisztián

15.1. A fejezet oktatásának célja

A fejezet célja, hogy a sürgősségi állapotokban bemutassuk az egyes képalkotó modalitások helyét, szerepét a kivizsgálási algoritmusok során. Az orvosi működésben a tapasztalatok alapján felállított protokollok alapvetően fontosak; a sürgősségi ellátásban minden késlekedés – adódjon az rosszul indikált vizsgálatból vagy helytelenül kivitelezett vizsgálatból – emberéletbe kerülhet.
E fejezetben a betegségeket nem a hagyományos módon csoportosítjuk, mivel a sürgősségi ellátásban sem „felcímkézve” érkeznek a betegek. Tünettan és régiók alapján fogjuk tárgyalni az egyes, leggyakoribb kórképeket. A fókusz azonban nem a kórképek definícióján, illetve patológiáján lesz. Abban nyújtunk vezérfonalat, hogy a későbbi orvosi működés során tisztában legyen az olvasó az egyes modalitások szerepével, lehetőségeivel, tudja, milyen klinikai kérdésre melyik az adekvát vizsgálóeljárás.

A sürgősség definíciója
A sürgősség olyan helyzet, amelyben fennáll az életveszély, vagy a maradandó károsodás azonnali esélye.
A sürgősségi állapotok, helyzetek alapvetően két nagy csoportra oszthatók: a traumatológiai és a nem traumatológiai állapotokra.

15.2. Traumatológiai sürgősségi állapotok

A traumatológiai betegek két nagy csoportba oszthatók: kisebb, illetve súlyosabb (politrauma) behatás szerint.
-Kisebb traumáknál a beteg általában eszméleténél van, kikérdezhető, adekvát válaszokat ad a kérdésekre. Ezekben az esetekben a képalkotó az adott testrégió vizsgálatára és kérdés eldöntésére kiválasztott célzott módszer lehet: például ha valaki elesett, és csak a karját törte el, a célzott röntgen felvétel elegendő.
-Súlyos traumák esetén – különösen, ha a beteg eszméletlen – a helyzet korántsem ennyire egyértelmű. A traumatológiai sürgősségi ellátásnak ebben az esetben ún. szintjei vannak, melyben az akut szint az első fél-egy órát jelenti. Ezt a primer szint követi, ami lényegében az életveszélyes állapotok terápiája. A másodlagos illetve harmadlagos szint a nem életveszélyes betegségek terápiája, illetve a rehabilitáció.
Az akut szintet további ún. fázisokra bontják: ezek az oxyológiából ismertek. Az első egy percben megtörténik a beteg állapotának felmérése, illetve szükség esetén megkezdődik a reanimáció. Az első öt percben a beteg állapotának stabilizációjára törekszenek, illetve az első fél-egy órában lényegében fel kell állítani a diagnózisokat és adekvát terápiát kell kezdeni.
A kérdés, hogy ebben hol a helye és mi a szerepe a radiológiának. Az első öt percben – amennyiben nem kellett újraélesztést kezdeni, szerepet kaphat a mellkas-röntgen, illetve a helyszíni ultrahang.
A mellkas röntgen alapvető információt adhat a beteg cardio-pulmonalis statusáról, míg a helyszíni ultrahang olyan kérdésekre adhat választ, mint van-e pleuralis, pericardialis vagy hasűri folyadék, ha van, az milyen jellegű, rupturált-e valamelyik hasi parenchymás szerv, stb. A politraumatizált betegek általában súlyos állapotúak, sok esetben eszméletlenek, nem lehet őket kikérdezni, nem jól vizsgálhatók. Éppen ezért ellátásukban az a képalkotó modalitás kap főszerepet, amelyik gyorsan adhat választ a legtöbb felmerülő kérdésre.
Az utóbbi években ezért egyre nagyobb teret kap a CT-vizsgálat. Az újabb, ún. többszeletes spirál CT-k (MDCT/ MSCT) megjelenésével ugyanis gyakorlatilag az egész test („whole-body CT”) leképezhető néhány perc alatt (megjegyzendő, hogy bár néhány perc alatt többezer képet készíthetünk, ezek kiértékelése azonban nyilván sokkal több időt vesz igénybe!). Éppen ezért ma már a modern sokktalanítókban – vagy közvetlenül mellette – CT-berendezés is van.

Segítségével nagyon sok betegség diagnosztizálható, vagy kizárható, azonban mindig szem előtt kell tartani, hogy nagy sugárterheléssel jár!
A másik „szelet”-képalkotó, az MRI politraumák esetén csak speciális kérdésekben alkalmazandó. A sérülteket mentő szállítja, és az ellátás során sokféle fém eszköz kerülhet a betegre, melyeket MRI végzése előtt le kellene venni róluk. Ugyanakkor nem lehetünk biztosak abban sem, hogy a sérültben nincs-e mágnesezhető fém idegentest, amely mágneses térbe kerülve projektilként viselkedhet.

15.2.1. Hagyományos traumatológiai diagnosztika

A hagyományos traumatológiai diagnosztikán belül a csontok egyes sérüléstípusait nem tárgyaljuk, néhány szempontra hívjuk fel a figyelmet:

• Korábban már említettük, hogy kisebb sérülések esetén az adott testrégióra célzott vizsgálat valószínűleg elegendő.

• Lágyrészsérülések (pl. izom- vagy ín-ruptúra) esetén első lépésként UH, amennyiben UH-gal nem vizsgálható képletről van szó (pl. térdben elülső keresztszalag) az MRI választandó képalkotó
• Koponyatraumák esetén a kétirányú röntgenfelvétel elvégzésének ma már nincs értelme. Fractura esetén ugyanis még mindig kizárandó az intracranialis szövődmény, ami CT-vel vagy MR-rel tehető meg. Ugyanakkor darabos töréseknél fontos az egyes fragmentumok elhelyezkedése, 3D rekonstrukciós képek készítése a műtétek tervezéséhez. Ebben az esetben CT a választandó eljárás.

 
Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – Hagyományos traumatológia

• Gerincsérülések esetén is lényegében a canalis spinalis képleteinek állapota, a discoligamentaris sérlülések kizárása, illetve a törések, csontok elhelyezkedésének pontos leírása érdekes; előbbire MR, utóbbi esetben CT az adekvát képalkotó eljárás.

 
Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – gerincsérülések

15.2.2. Politrauma

FAST / eFAST ultrahang-vizsgálat
Súlyos sérültnél sokszor az első képalkotó vizsgálat az ultrahang. A „FAST” betűszó az „Focused Assessment with Sonography in Trauma” angol kifejezésből ered, rövidítésének jelentése a vizsgálat gyorsaságára utal, protokol szerint nem tarthat tovább két percnél. A vizsgálat során meghatározott pontokon (epigastrium, jobb és bal oldal, valamint kismedence) a pericardialis, pleuralis, valamint a szabad hasi folyadék kizárása a feladat, mely balesetet követően a parenchymás szervek, illetve erek sérülésére utalhat.
Az utóbbi években egyre több helyen ezt vizsgálatot kiterjesztették a mellkas vizsgálatára is, pneumothorax kizárására, az „eFAST” betűszóban az „e” az angol „extended” szót jelöli, vagyis a vizsgálat kiterjesztettségére utal. Ennek során a pleura mozgását vizsgálják, melynek detektálásával a nagyobb pneumothorax kizárható.

Egésztest (Whole-body) CT
Politraumatizált betegeknél lényegében a „gold standard”. A vizsgálat két lépésben történik. Elsőként egy natív koponya készül el az intracranialis vérzések kizárására. Ezt követően történik az egész test leképezése – általában a kismedencéig, de a sérüléstől függően akár caudálisabban – intravénás kontrasztanyag adását követően. A kontrasztanyag adására különböző protokolok léteznek, van, ahol ún. kevert, azaz egyszerre artériás és portális vénás fázisú CT készül két bólus beadásával, van, ahol csak portális vénás fázis készül. A két lépés között a beteg intenzív terápiája folytatódhat, a radiológus pedig az első képek elkészültével hozzáfog azok kiértékeléséhez.
Általában a lépések sorrendjében elsőként az intracranialis vérzés kizárására kerül sor, majd ezt követően történik az egyes szervrendszerek szisztematikus áttekintése.
Természetesen – bár életveszélyes sérüléseknél nem az első szempont – nem szabad megfeledkezni a jelentősebb sugárterhelésről, lehetőség szerint alkalmazni kell azokat a módszereket viszgálat közben, mellyel a dózis csökkenthető.

Politraumatizált betegeknél, a csonttöréseken, lágyrész sérüléseken kívül a legfontosabb az ún. belső sérülések felismerése, ezek általában érsérülések, a parenchymás szervek contusiója, rupturája, és az üreges szervek rupturája lehet. A legfontosabb sérüléseket régiónként mutatjuk be, de ne feledjük, hogy politraumatizált betegnél valószínűleg nem csupán a súlyos állapot kizárása, diagnosztizálása a feladat.

15.2.2.1. Gerincsérülések

Kisebb traumáknál, illetve amennyiben a klinikai tünetek inkább paravertebralis lágyrész sérülésre utalnak, általában még mindig a hagyományos röntgenvizsgálat az első lépés. Politraumák esetében természetesen a CT kiértékelésének egyik lépése a gerinc áttekintése.
Ennek során elsőként általában a nyaki gerinc a legsürgősebb feladat annak megállapításához, hogy eltávolítható-e a nyaki merevítő, illetve ha sürgős műtét szükséges, akkor intubálható-e a beteg a megszokott módon a fej és a nyak hátraszegésével. A nyaki gerinc esetében külön kiemelendő, hogy a vertebrális artériák csontos képletek között futnak, így külön figyelmet kell fordítani egy esetleges disszekció kizárására!
A gerincnél az egyik legfontosabb annak megállapítása, hogy stabil vagy instabil-e a sérülés. Az egyértelműségre és az érthetőségre törekedve a törések osztályozásánál az AO-Klasszifikáció használatos. Ebben a discus, illetve a ligamentumok sérülésének kizárása is fontos, ilyenkor a CT után MR-re is sor kerülhet a választandó műtéti eljárás tervezéséhez. A CT lelettel nem magyarázható akut neurológiai tünetek esetén is MRI kell készüljön, a myelon állapota, traumás discushernia, intraspinalis hematoma ugyanis csak így állapítható meg.

15.2.2.2. Koponyatrauma

Koponyatraumáknál a legfontosabb kérdés, hogy van-e intracranialis vérzés, mivel a vérnek térfoglaló, későbbiekben vazokonstrikciót okozó hatása van. A koponyacsontok törésének kérdése annyiban érdekes, hogy megnyílik-e a zárt koponyatér, mely liquorcsorgás mellett súlyos infekció veszélyét hordozza, esetleg az agyszövet herniációjával járhat. Intracranialis vérzések kizárására – politraumatizált betegek esetén – a CT a választandó eljárás a fent jelzettek miatt (nem tudjuk, van-e mágnesezhető fém a betegben).A koponyaűrben előforduló vérzések valamennyi típusa kialakulhat trauma következményeként:

• Epiduralis vérzést az a. meningea ágak sérülése okoz, általában a vérzés melletti csonton fracturát lehet látni

• Subduralis vérzés a hídvénák sérülésének (megnyúlásának, szakadásának) következtében jöhet létre, pl. amikor hirtelen sebességváltozás következik be. Ennél a vérzéstípusnál az esetek többségében nincs is törés.

• Subarachnoidalis vérzés is érsérülésnél, illetve aneurysma ruptura esetén alakulhat ki.

• Contusios vérzés hirtelen sebességváltozáskor (pl. autóbaleset – ütközés) jön létre, amikor az agyállomány tömegéből adódó tehetetlensége miatt tovább „mozogva” nekiütődik a koponyacsontnak. Sok esetben az ellenponton is kialakul contusio, hiszen a hirtelen megálláskor az agyállomány a csontnak nekiütődve onnan mintegy „visszapattan” és az átellenes csontnak is nekiütődik (coup – contre-coup hatás).

• A koponybázis törései külön figyelmet érdemelnek. Csoportosításuk az intracranialis scalakkal való szoros kapcsolatuk szerint történik. A törés következtében szabaddá válhat a dura, a subarachnoidalis térrel való kapcsolat esetén pedig a liquor cerebrospinalis (CSF) külvilágba jutása is megtörténhet. A liquorcsorgás az elülső scala sérülése esetén az orron keresztül a középső-hátsó scalai törés esetén a külső hallójáraton át jelentkezhet. Ilyen törés gyanúja esetén különös figyelmet kell fordítani a koponyabázis csontjainak és a légtartó üregeknek (paranasalis sinusok, dobüreg) vizsgálatára.
• Külön kiemelendő a koponyabázis törések közül a halántékcsont – ezen belül is a pars pyramidalis – fracturája. Oka a csontban futó számos, fontos képlet (külön említendő a hallás, egyensúlyozás érzékszerve, a canalis facialis, valamint V. jug. interna és az art. carotis itt futó szakasza) potenciális sérülése. A túlnyomórészt csontos környezet miatt mindenképpen a CT-vizsgálat választandó (HRCT)

15.2.2.3. Arckoponya traumák

Arckoponyatraumák sürgősségi vonatkozása abban áll, hogy az esetek egy részében az állapot ugyan nem életet veszélyeztető, de életminőséget igen. Érzékszerveink közül a látás, szaglás, esetleg ízérzés megőrzését valamint az arc, arcmimika intaktságának fontosságát nem kell magyarázni. A csontos környezet, továbbá a műtéti rekonstrukciók az MDCT-vizsgálat indikációját erősítik. A későbbiekben jelentősége lehet a képi utófeldolgozásnak (postprocessing): például a 3D csontos rekonstrukciók készítése műtétek tervezéséhez.

• Az orrcsonttörés rutin diagnosztikájában csak oldalirányú orrcsont röntgen-felvételt készítünk, (PA irányú felvételnek a koponya csontjainak összevetülése miatt ugyanis nincs értelme).

• Az arckoponya törései (Le Fort szerinti I-III. csoport) külön csoportosítandók aszerint, hogy csak az alveolaris (dentoalveolaris) nyúlvány letöréséről, a margo infraorbitalisok szintje alatti os maxillare piramis alakú töréséről, vagy pedig a teljes arckoponya és agykoponya elválásáról van-e szó.
• Az orbita (bulbus) tompa ütődése a vékony csontos orbitafal főként sinus maxillaris felé történő beroppanását blow-out törésnek nevezzük. Ennek során az orbitatartalom egy része a sinusba nyomul, melynek veszélye a tört csontlemezek közé történő beékelődés, többek között szemmozgás/látászavart okozhat. A csonttörés kimutatása miatt CT a választandó modalitás. (Trauma esetén abban sem lehetünk biztosak, hogy nem került-e mágnesezhető fém idegentest a szemüregbe, amely MR-vizsgálatnál projektilként viselkedhet.) Kis, gyakran diszlokáció nélküli törések lehetősége miatt az orbita röntgen vizsgálata már nem elegendő. Megfontolást igényel azonban a beteg életkora, és a szemlencse kiemelt sugárérzékenysége.
• Penetráló bulbus sérülésnél fontos kérdés az egyszeres vagy kettős (áthatoló) perforáció ténye. Feltétlenül meg kell győződni az esetleges idegentest jelenlétéről. Ez esetben a fent részletezettek szerint sugárfogó orbita idegentest elsősorban CT-vizsgálattal, más jellegű (pl. fa) idegentest MR-rel deríthető fel.

• A paranasalis sinusok közül leggyakrabban a sinus maxillaris „betörése” fordul elő. Direkt szemből, féloldalról érkező ütés a járomcsontot érve ún. tripod-törést eredményezhet. Ez esetben az os zygomaticum a sinus maxillarisba roppan, s legtöbbször az arcus zygomaticuson is törés észlelhető az instabilitás miatt. Jellemző lelet – amennyiben a páciens az orrfújástól a sérülés után nem tartózkodik – a sokszor orbitalisan és periorbitalisan is megjelenő subcutan emphysaema, mely CT-vizsgálattal igen jól ábrázolható, bár „sercegő” hangja alapján fizikális vizsgálat is valószínűsíti.

 
Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – koponyatraumák

15.2.2.4. Mellkasi traumáknál

Mellkasi traumáknál két állapotot emelünk ki:

• Pneumothorax, illetve mediastinalis szabad levegő esetén levegő kerül, előbbi esetben a pleuralemezek közé, utóbbi esetben a mediastinumba. Az állapot hagyományos röntgenfelvétellel is már kiderülhet. (Sérülés esetén általában vér is kerül a pleruaűrbe)

• Aortaruptura balesetek esetén általában nagy sebességről való hirtelen lefékeződésekor alakul ki, az aortaív és az aorta descendens átmenetben szokott bekövetkezni, mert az aortaív kevésbé rögzített, mint a leszálló aorta. CT-angiográfiás vizsgálattal diagnosztizálható

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – mellkasi szervek sérülései

15.2.2.5. Hasi és kismedencei traumák

Hasi és kismedencei traumáknál kialakuló leggyakoribb állapotok:

• Parenchymás szervek contusioja, rupturája. Helyszíni UH-gal már felfedezhető, azonban biztos diagnózist a CT adhat pl. olyan esetben, amikor a vizsgálandó szervet bélgázok fedik. UH-gal a máj, a lép, a vesék általában jól látótérbe hozhatók, de a pancreast sokszor nem lehet jól ábrázolni, mert bélgázok fedik. UH-gal továbbá az olyan sérülések nem teljesen biztosan fedezhetők fel, amelyek nem járnak a parenchymás szervek tokjának szakadásával. Politrauma CT-nél a sérülések fokának megállapítására az AAST (American Association for Surgery of Trauma) egyes szervekre kidolgozott klasszifikációja használatos.
• Üreges szervek perforációjának jele szabad levegő megjelenése a hasban. Hagyományos röntgen felvétellel viszonylag nagyobb mennyiségben kell jelen lennie ahhoz, hogy megláthassuk; ugyanakkor a politraumatizált beteg általában nem tud megállni, vagy éppen oldalra sem fordítható. UH-gal is észrevehető a szabad levegő, de csak gyakorlott vizsgálónál. Legbiztosabb diagnózis CT-vel adható, ahol, amennyiben a perforációs nyílás helye nem látható pontosan, a levegő buborékok elhelyezkedéséből is lehet erre következtetni. Speciális üreges szerv ilyen szempontból a húgyelvezető rendszer, melynek rupturája iv. kontrasztanyag adása után kontrasztanyag kilépéssel diagnosztizálható.
• Érsérülések durva erőbehatásra ugyanúgy, mint végtagokon, a nyakon vagy a mellkasban, a hasban is előfordulhatnak. UH-gal is felfedezhető, azonban CT-vel biztosabb és pontosabb képet kaphatunk.)

15.2.2.6. Idegentestek

Változatos, minden elképzelhető és „elképzelhetetlen” formában kerülhet idegentest az emberi testbe. Kimutatni úgy lehet őket, ha az egyes modalitások képességeit ismerjük.
Hagyományos röntgen vizsgálattal a sugárfogó idegentesteket láthatjuk meg. Ne feledjük azonban, hogy egy irány nem irány! A hagyományos felvételek ún. vetületi, szummációs képek, ahhoz, hogy biztosak lehessünk egy idegentest lokalizációjában, legalább két irányból kell felvételt készítenünk, kérdéses esetben átvilágítással, vagy CT-vizsgálattal juthatunk előbbre.

 
A nem sugárfogó idegentestek felismerése már nehezebb: felszínes idegentestek (pl. visszamaradt varrat) UH-gal kereshetők meg, mélyebben lévők MR-rel kutathatók.

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – hasi-kismedencei szervek sérülései

15.3. Nem traumatológiai sürgősségi állapotok

E bekezdésben kifejezetten a tünettani megközelítésre helyezzük a hangsúlyt. Az eszméleténél lévő, esetleg kooperáló beteg legtöbbször fájdalomra panaszkodik, így a régiókon belül jelentkező fájdalom jellege, az anamnézis és a fizikális vizsgálatok alapján kell a számbavehető diagnózisokat végiggondolnunk.
Külön kiemelendő az egyes szubspecialitások közötti kommunikáció fontossága! Akut hasi kórképek esetén például olyan, hogy „kérek egy has-kismedence CT-t” nem létezhet. Másként kell megtervezni és kivitelezni ugyanis a vizsgálatot pyelon ruptura gyanújában, mint akut pancreatitisben. Ezért elengedhetetlen, hogy alapos betegvizsgálatot követően iránydiagnózis(okkal) segítsük a radiológust.

15.3.1.Fejfájás

• A vizsgálómodalitások megválasztásánál segítséget jelenthet, ha a számbavehető diagnózisokat le tudjuk szűkíteni intracranialis, vagy extracranialis manifesztációra. Intracranialis vonatkozásban természetesen elsősorban a neurológiai fejezetre utalunk. Itt csupán néhány kórállapot kiemelése történik. Ennek megfelelően aztán a sürgősségi vonatkozásban szélesebb körben alkalmazott (natív, ill. iv. kontrasztdúsított) CT-vizsgálat, valamint neurológiai vonatkozásban az MR-vizsgálat mérlegelése történik.
• Stroke tünettanában természetesen nem a fájdalom dominál, ill. számos egyéb neurológiai tünet is segíthet a diagnózisban. Az ischaemias stroke-ok kivizsgálási algoritmusáról bővebben a neurológiai fejezet szól. Fejfájás hirtelen, ütésszerű jelentkezése, majd nem múlása mellett a vérzéses stroke (pl subarachnoidalis vérzés-SAV) valószínűsége nagyobb. Már natív CT-vizsgálat kimutatja, melynek gyorsasága (ma persze már elérhetőek igen gyors MR-szekvenciák is), és szélesebb körű elérhetősége emelendő ki. A SAV ténye mellett az ellátástervezéshez szükség van a vérzésforrás lokalizálására is, melyet több centrumban már együlésben, protokollszerűen végeznek: MR-angiográfia, hiányában CT-angiográfia végezhető.
• Sinus thrombosis bármely intracranialis sinusban kialakulhat. Sürgősségi vonatkozását hangsúlyoznunk azonban a sinus cavernosus thrombosisának kell. Arctáji-, orbita-, de intracranialis fertőzések esetén is gondolnunk kell rá. Gyanúja esetén elsősorban MR-vizsgálat mellett kell dönteni, amennyiben ez nem elérhető, úgy – mint a többi vascularis jellegű kórképben is – a CT-vizsgálatot iv. kontrasztanyag beadásával együtt kell végezni (MR-, vagy CT-venographia). Egyéb sinus vonatkozásában otogén folyamatok (pl mastoiditis) gyakran társulnak a sinus sigmoideus thrombosisával. Vizsgálata előzővel megegyezően történik.

• Infekciók közül intracranialis lokalizációban a meningitis, encephalitis emelendő ki, továbbá az agytályog. E kórképek gyanúja esetén az MR-vizsgálat indikációja messze felülmúlja a CT-jét. Alapos klinikai gyanú esetén nem vállalható kompromisszum, hogy csupán azért történjen CT-vizsgálat, hogy legalább a friss vérzés tényét kizárjuk, ugyanis gyakran kaphatunk negatív eredményt.
• Hydrocephalus esetén a lokalizációnak, az obstrukció tényének, illetve a tágulat feszülő, progresszív jellegének véleményezése a radiológus feladata. Ez legtöbbször natív CT-vizsgálattal megállapítható, azonban mint más neurológiai vonatkozásban, úgy itt is az MR választására kell törekedni.
• Sinusitis minden paranasalis sinusban kialakulhat. Diagnosztikájában elsősorban a fej-nyak radiológiai fejezetre utalunk. A képalkotó vizsgálat indikációja egyáltalán kérdéses, hiszen a heveny sinusitis klinikai diagnózis, felállításának a radiológiai vizsgálat végzése nem előfeltétele, pláne nem sürgősségi vonatkozásban. (Kockázati szempontból meglehetősen hátra sorolható.) Bármilyen vizsgálatra differenciáldiagnosztikai céllal kerülhet sor. A rutin szakrendelői gyakorlatban az orrmelléküreg röntgen-felvétel (OMÜ) a mai napig elterjedt. Főként a sinus maxillarisok és a sinus frontalis légtartósága/ fedettsége véleményezhető, az ostiomeatalis komplex, és zömmel a rostasejtek, iköböl értékelésére azonban alkalmatlan. Ez esetben CT esetleg CBCT-vizsgálat mérlegelendő. Megjegyezzük továbbá, hogy egyébként bármilyen kóros lágyrészfolyamatra derül fény natív CT-vizsgálatok során, további lépésként az MR-t kell választani.
• Fülészeti kórfolyamatok is vezethetnek fejfájáshoz. Az otitis media, esetleg mastoiditis és ezeknek akut vagy krónikus formája különítendő el. Képalkotó vizsgálatra jelenleg is vagy visszatérő panaszok esetén, vagy hirtelen kezdet és fulmináns lefolyás esetén kerülhet sor. A hagyományos fülészeti röntgen-vizsgálatok (Schüller, Stenvers, Mayer) ilyen esetekben mára már elavultak. A csontos struktúrák és légtartóság véleményezésére CT (nagy felbontású HRCT) választandó, azonban intracranialis propagáció, szövődmények gyanúja esetén mindenképpen MR-vizsgálat választandó.
• Heveny nyaki fájdalom, szájnyitási, légzési nehezítettség esetén szövődményes fogászati vagy fül-orr-gégészeti kórfolyamatra kell gondolnunk. Ez esetben sürgősségi jelentősége a potenciális fulladást okozó, vagy mediastinalis esetleg spinalis terjedésű gyulladásos folyamatoknak lehet. A nyaki ultrahang-vizsgálat a leggyorsabban elérhető, flexibilis, de penetrációjának korlátai miatt ritkábban, vagy más módszer kiegészítésével használatos eljárás. Beolvadó folyamatok, folyadékgyülemek, solid körülírt képletek vizsgálatában, esetleges gyors képvezérelt intervenciók (aspiráció, drenázs) végzésében ideális, legtöbbször azonban ún. metszeti képalkotó eljárással (MR, CT) kell kiegészíteni. Az infrahyoidalis régióban a CT és MR-vizsgálat választhatósága közel egyenlő. Mindkettőnek vannak előnyei, de hátrányai is. Leginkább a nyelési-mozgási és fémes műtermékek jelentenek értékelési korlátot. Ekkor a CT gyorsabb. (A suprahyoidalis régióban lehetőleg elsődlegesen MR-t válasszunk a jobb lágyrész-kontrasztfelbontás miatt.)

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – fejfájás

15.3.2. Mellkasi fájdalom

• Pneumothorax kialakulhat nemcsak trauma hatására, hanem spontán is (ugyanez vonatkozik szabad levegő jelenlétére a mediastinumban). Legsúlyosabb formája a ventil-pneumothorax, amikor minden egyes levegővétellel több levegő jut be a pleuraűrbe, de kijutni nem tud onnan a szelep-mechanizmus miatt. Hagyományos röntgen felvétel elegendő.
• Hydrothorax bizonyos kórképek talaján kialakuló állapot, folyadék jelenik meg a pleuraűrben, mely kompressziós hatása miatt rontja a légzést. Mellkasröntgennel már diagnosztizálható. UH-gal szintén diagnosztizálható, ekkor további információkat nyerhetünk a folyadék jellegéről, és arról, hogy rekeszelt-e. Ez utóbbi információ hasznos segítség a klinikusnak pungálás előtt.
• ARDS: Súlyos állapotú (általában intenzív osztályon kezelt) beteg mellkasi szövődményeként alakulhat ki a tüdők légtartalmának diffúz csökkenését eredményező kórállapot, az ún. felnőttkori respiratoricus distress szindróma (ARDS). Az alveolusok diffúz, progrediáló kitöltöttsége a mellkas röntgen felvételen kezdetben különálló, majd később konfluáló jellegű, foltos-gócos (hóförgetegszerű) transzparenciacsökkenés ábrázolódik.

• Pneumonia szintén már mellkasröntgennel is kimutatható, azonban figyelembe kell venni, hogy az egyirányú mellkas röntgen felvételen a szív és a rekesz mögötti tüdőterület takarásba kerül, és itt is megbújhat infiltratum. Ilyenkor oldalirányú felvétel készítése az első lépés, de fontos információ a radiológusnak, hogy melyik oldali infiltratumra gyanakszik a klinikus, mert annak az oldalnak kell filmközelbe/detektorközelbe kerülni.
• Pulmonalis embolia kimutatására pulmonalis CT-angiográfiás vizsgálat végzendő. A hagyományos mellkasröntgen az akut esetek többségében negatív és hosszabb idő után válnak láthatóvá az indirekt jelek, mint mellkasi folyadék, az érintett oldali magasabb rekeszállás atelectasias csík, vagy infarctus pneumonia. Ezzel szemben a CTA gyors, pontos diagnózist ad.

• Aorta aneurysma ruptura – aorta dissectio

Amennyiben a beteg állapota stabil, azonnal CT-angiográfiás vizsgálat végzendő, dissectio esetén lehetőség szerint EKG vezérelten.

• Nyelőcső ruptura/perforáció

A nyelőcső tartalma a perforációs nyíláson át a mediastinumba csorogva gyulladást okoz, ami nagyon hamar életveszélyes állapotot eredményez. Indirekt jele a mediastinalis szabad levegő megjelenése, mely nagy mennyiségű levegő esetén már mellkas röntgen felvételen látható. Nyelés röntgen vizsgálattal az esetek egy részében kimutatható a perforációs nyílás is (a kontrasztanyag kilép a lumenből). Ilyen esetben a vizsgálatot olyan kontrasztanyaggal szabad csak végezni, amely felszívódik a mediastinumból. A nem felszívódó Báriumos kontrasztanyagok súlyos szövetelhalással járó steril gyulladást okoznak.

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – mellkasi fájdalom

15.3.3. Hasi és kismedencei fájdalom

A régió fájdalom-szindrómái a gyakorlatban jellemző módon a négy hasi quadráns, ill. diffúzan a teljes hasi, vagy a periumbilicalis területre korlátozódnak. Eszerint típusos módon szervek, valamint szervcsoportok kórfolyamatai kerülnek górcső alá.
(kép a kvadránsokról)
A kezelőorvos a megfelelő iránydiagnózis és az alkalmazható vizsgálóeljárások képességének ismerete alapján (radiológussal konzultálva) dönthet az optimális modalitás megjelöléséről. Tekintettel a régióban elhelyezkedő szervek lágyrész jellegére, csaknem az összes képalkotó eljárás szóba kerülhet, legkevésbé az MRI-t alkalmazva. A páciens együttműködési készségétől függően a natív hasi röntgen felvételtől, a per os kontrasztanyagos vizsgálatokon és ultrahang-vizsgálaton keresztül a CT-vizsgálat natív, és iv. kontrasztdúsított, esetleg többfázisú (arteriographiás, parenchymás és késői fázisos) mérései is választhatóak. Néhány általános, majd a hasi quadránsokra célzott részletezett megfontolással találkozhatunk az alábbiakban. Néhány általános érvényű megállapítás is tehető, melyek nagyban megszabják a diagnózisalkotás alakulását:

• A has feszülése, a szabad levegő, ill a szabad hasi folyadék jelenléte esetleg egy korábbi probléma generalizálódására utalhat. A natív hasi röntgen-vizsgálat – kooperáló betegnél álló, fekvő páciensnél oldalfekvő, ún. Friemann-Dahl pozícióban – a legalább 2-3 ml-nyi szabad levegő jelenlétéről, valamint a béltraktus általános gáztartalmáról, továbbá intra- vagy extraluminalis folyadéknívók jelenlétéről adhat felvilágosítást. Emellett a sugárfogó képletek (meszesedés, fém és egyéb idegentest) jelenléte is tisztázható. Kontrasztanyag per os beadása utáni röntgen átvilágítással, későbbiekben röntgen felvételek időnkénti elkészítésével a gyomor-bél passage állapotáról kapunk képet.
• Az UH-vizsgálat a szabad vagy letokolt folyadékgyülemekről, kőreflexiókról , a szervek általános állapotáról, esetleges gázosság meglétéről tájékoztat. Doppler-vizsgálattal az erezettség állapota, esetleges szűkületek, obstrukciók, thrombosisok, embolizációk megléte véleményezhető. Szükség szerint UH-vezérelt punkció, aspiráció, drenázs is kivitelezhető.
• A CT-vizsgálat részletgazdag, szummációmentes, natív és iv. kontrasztanyag beadása után még további részletességű képalkotásra képes.
• Az MR-vizsgálatnak a sürgősségi képalkotásban leginkább gravidáknál illetve adott esetben gyerekek esetében lehet szerepe.
• A rutin kivizsgálási algoritmust a vezető tünetek alapján felállítható iránydiagnózis adja meg, általában azonban első lépésben röntgen-, majd UH-vizsgálat történik, azonban kifejezett meteorismus esetén az UH indikációja, hasznossága csökken. Harmadik lépésként esetleg gyomor-bél passage vizsgálat, továbbá CT történhet.

 
Az alábbiakban a teljesség igénye nélkül úgynevezett hasi quadránsok szerint csoportosítva tekintjük át az adott hasi szegmensben leggyakrabban előforduló sürgősségi kórfolyamatokat és a kimutatásukhoz megfelelő képalkotó-diagnosztikai módszert

• Jobb felső quadráns fájdalma esetén a máj és epeútrendszer, valamint az epehólyag eltérése valószínű. Ide lokalizáható a jobb vese kövessége, üregrendszeri tágulata, parenchymája és a retroperitoneális tér perirenális kompartmentjére lokalizható kórfolyamat, esetleg egy „felcsapott” appendix gyulladása vagy duodenalis ulcus merül fel.
  • A cholecystitis, cholelithiasis gyanúja már natív hasi röntgen felvétellel megerősíthető sugárfogó kő esetén, hiszen a jobb bordaív alatti vetületben ez megjelenhet. Első lépésként alkalmazandó vizsgáló eljárás a hasi ultrahang, mely mind az epehólyagban, mind az epeútrendszerben elhelyezkedő követ képes kimutatni annak fokozott hangreflexiót és rendszerint mögöttes hangárnyékolást okozó tulajdonsága miatt. A gyulladás jeleként a fal megvastagodása, rétegzettsége, ödémás jellege szintén ábrázolódik, valamint a doppler módszer segítségével a gyulladás okozta hypervascularizáció is észlelhető. Azokban az esetekben (choledocholithiasis), ahol az UH-gal bélgázok miatt főleg az extrahepatikus epeutak nem vizsgálhatók, és CT sem ad további információt, mert esetleg egy epekő nem sugárfogó, MRCP jöhet szóba.

• Nephrolithiasis (ureterolithiasis) bármely oldalon az epekövekhez hasonló fizikai tulajdonságai okán hasonló módszerekkel vizsgálható. Röntgenvizsgálatként az ún. vesetáji röntgen felvétel alkalmazható. Az ultrahang alkalmazhatóságát a belek gázossága korlátozhatja, esetleg csak indirekt jelet, pl. az üregrendszer vagy az ureterek egy szakaszának tágulatát láthajuk. Van, amikor azonban a kő üregrendszeri tágulatot, pangást nem okoz. Az „elindult” kövek sokkal gyakrabban kerülik el a radiológus figyelmét, ill. nem is ábrázolódnak – különösen a középső ureteralis harmadban, a bélgázok takarása miatt. A juxtavesicalis kövek jól telt húgyhólyag esetén, annak „hangablakot” eredményező tulajdonsága miatt gyakrabban kimutathatók. Kétely esetén e két képalkotó módszer után (de akár helyett is) natív hasi CT-vizsgálat, ún. low-dose (alacsonyabb sugárterhelést eredményező) natív CT-vizsgálat végezhető. Utóbbi további előnye az objektívebb, gyorsabb, műtermék mentesebb ábrázoláson túl a kiválasztószervrendszeren kívüli képletek (igaz korlátozott) ábrázolása, így több más akut folyamat kizárásának opciója.
• Nyombél perforáció, vagy típusos prepyloricus gyomorperforáció szabad hasi levegő jelenlétét okozhatja, mely natív hasi (álló helyzetű) röntgen-felvételen magasan a rekeszszárak alatt az esetek többségében kimutatható. Ennek típusos formája a rekesz alatti, vízszintes sarló alakú fokozott sugáráteresztő sáv. A per os beadható röntgen kontrasztanyag a perforációs nyíláson keresztül szétcsorogva a szabad hasüregben jellemző mintázatot ad. A perforáció alapos klinikai gyanúja mellett röntgen felvételen atípusos lokalizációjú gázárnyék jelenléte, ill. szabad levegő hiánya esetén ugyancsak CT-vizsgálat végezhető, mely sokkal kisebb mennyiségű és „rejtett” gázgyülemre is fényt deríthet. Szabad hasűri gázgyülem gyanúja – nem rutinszerűen ugyan, de – hasi ultrahang vizsgálattal is felvethető, mely típusos helyen, például hanyatfekvő helyzetben a jobb rekeszszár és a máj között keskeny sávos hyperreflexió formájában jelentkezik.
• Bal felső quadránsban (kétszakaszos) lépruptura, gyomorfekély, aorta aneurysma, colonperforáció, a bal vese kórfolyamata lehetséges.
  • Gyomorperforáció alakulhat ki fekénybetegség talaján, melyek kivizsgálási algoritmusát az előző bekezdésben részleteztük.
• Jobb alsó quadránsban appendicitis, adnexitis, tubo-ovarialis abscessus, salpingitis, extrauterin graviditás, vese-ureter kövesség, kizárt sérv, mesenterialis adnexitis, Meckel-diverticulitis, Crohn-betegség, coecum-perforáció, psoas tályog merülhet fel.
  • Appendicitis – periappendicularis tályog fordul elő az esetek döntő többségében, azonban tekintettel a régió informális elnevezésére ún. viharsarok), több kórkép zárandó ki. A natív hasi röntgen felvétel a régióban diszkrét bélnívókat mutathat, mely lokális peritonealis izgalmat jelezhet. Direkt kimutatása ultrahang-vizsgálattal lehetséges, amennyiben gázos bélkacsok okozta hangreflexió az appendixet ábrázolhatatlanná nem teszi. A gyakorlati tapasztalat az, hogy a gyulladt appendix gyakrabban ábrázolható, mint a negatív, így a módszer szenzitivitása ez esetben magasabb. A gyulladt appendix összenyomhatatlan tubularis, echoszegény képlet formájában jelenik meg, fala doppler módszerrel hypervascularizációt mutathat. Esetenként lumenében körülírt hangreflexiót adó faecolith is bizonyítható. A tályog echoszegény, zavaros bennékű, fluktuációt mutató képlet formáját ölti. Mélyen fekvő, esetleg retrocoecalis vagy ún. felcsapott appendix elkerülheti a vizsgáló figyelmét, illetve gyakran nem lehet e módszerekkel kimutatni. Bizonytalan esetben a natív hasi CT-vizsgálat segítheti a véleményalkotást 90 % feletti szenzitivitásával.
  • Kizárt sérv hasi vagy inguinalis lokalizációjú lehet. Akár preformált csatornába, akár korábbi hasfali hegbe történhet a cseplesz, a mesenterium, ill. bélkacs herniációja. A natív hasi röntgen bélnívót mutathat. ha ileust okoz, passage-követéssel ugyan igazolható a bélelzáródás ténye, esetleg szintje, azonban időigényes, és a pacienst nagyon megterheli. A sérv direkt kimutatására az ultrahang-vizsgálat alkalmas. A hasfalban, ill. inguinalis csatornában megvastagodott falú, tágult bélkacs ábrázolható, mely körül gyakran folyadékgyülem is megjelenik.

• A bal alsó quadránsban sigma-diverticulitis, ugyancsak nőgyógyászati kórképek, colitis ulcerosa lehetséges.
  • Diverticulitisre normális testalkatú páciens esetén a fájdalom punctum maximuma környékére célzott ultrahang-vizsgálattal lehet fényt deríteni. A bélfalhoz álló, echoszegény képlet környezetében dopplerrel hypervascularizáció, ill. a környezet gyulladásos, ödémás beszűrődésére utaló zsírszöveti hyperreflexió és bélkacsszeparáció jellemző. Mélyen fekvő bélszakasz és szövődményes abscessus, ill. kismedencei beszűrődés biztosabb leképezése ultrahangot követően CT-vizsgálat segíthet a differenciálásban (abscesuss, neoplasia) az iv. kontrasztanyag adására szükség van. Sajnos így is előfordul olyan helyzet, melyben a gyulladás csökkenését követően colonoscopia során vett szövettani minta foglalhat csak állást a térfoglaló folyamat tényének megerősítésével vagy kizárásával. Diverticulitis szövődményeként a bél perforációja is kialalkulhat, melynek a fent már részletezett szabad hasi levegő megjelenése lehet a jele.
• A periumbilicalis régióban bélelzáródás, akut pancreatitis, korai appendicitis, mesenterialis thrombosis esetleg embolizáció, aorta-aneurysma, ill .diverticulitis jelentkezhet.
  • Akut pancreatitis diagnózisa a klinikai kép, a laborleletek (amiláz érték, gyulladásos paraméterek) és a képalkotó diagnosztika hármasával erősíthető meg, melyből kettő pozitivitása már igazolhatja a folyamatot. A képalkotó vizsgálatoknak ez esetben más folyamatoktól való elkülönítés vagy a pancreatitis szövődményeinek kimutatása lehet a szerepe. A pancreatitis okozta peritonealis izgalom epigastrialisan vékonybélknívókat okoz.

 
(sentinel-loop = őrbélkacs), mely miatti hangreflexió a retroperitoneum középső részének ábrázolhatatlanságát eredményezi UH-vizsgálat során. Ha a tájék mégis vizsgálható, úgy a pancreas állományának kiszélesedését, ödémás fellazulását, valamint peripancreaticusan és a bursa omentalisban, esetleg az egész hasban folyadék megjelenését detektálhatjuk. A CT-vizsgálat már az ödémás akut pancreatitist is igen nagy biztonsággal mutatja főként állományi kiszélesedés, és peripancreaticus ödémás beszűrődés okozta zsírszöveti denzitásemelkedés formájában, azonban leginkább korai és késői szövődmények kimutatása a fő szerepe. Ödéma, necrosis, vérzés típusos CT-morfológiája segíti a diagnózist.

• Ileus gyanúja már natív röntgen vizsgálat alapján felvethető. Az elzáródás várható szintje gyomor, vékony- és vastagbél vonatkozásban nagy valószínűséggel már a natív vizsgálattal feltételezhető. Az ileust kiváltó ok szerint a bélelzáródás mechanikus jelleg esetén lehet inkomplett, de komplettálódhat. A passage-funkció kimerülhet. Fontos a klinikai adatok, előzmények (előző hasi műtét, gyógyszerszedés, tumorhajlam, stb) ismerete, mellyel nagy valószínűséggel előre sejthető az ileus jellege.

• Hasi (vagy leterjedő mellkasi) aneurysma (fenyegető, vagy megtörtént) rupturája haemodinamikailag stabil, jól kooperáló betegnél sürgősséggel – amennyiben a páciens nem rögtön a műtőbe kerül – CT-angiográfiával vizsgálandó, mely iv. kontrasztanyag adásával az esetleges szivárgás, retroperitonealis haematoma tényét néhány perc alatt kimutatja. Végzetes lehet ez esetben hasi röntgen felvételekkel, hasi UH-vizsgálattal az idő húzása, pláne veszélyes lehet az UH- vizsgálófej által a hasra gyakorolt nyomással tovább segíteni az esetleges kivérzést. Természetesen előfordulhat olyan eset, amikor az aneurysma, ill. ruptúrája nem az első diagnózisok között merül fel, és az egyébkénti rutin UH-vizsgálat során derül fény a retroperitonealis echoszegény terimére, mely a tágult aorta körüli inhomogén haematoma lehet. Ilyen esetben ne késlekedjünk a gold standardként ismert CT-angiográfiát elvégezni.
• Mesenterialis thrombosis/ embolia progrediáló, heves görcsös hasi fájdalmat okoz (mesenterialis angina). Natív röntgen-felvételen paralyticus ileus képe jelentkezhet, amely a bélgázosság fokozottsága miatt az UH-vizsgálat kivitelezhetőségét akadályozhatja, hiszen a bélgázok okozta reflexió miatt a retroperitoneum, ill. a mesenterialis értörzsek doppler vizsgálata meghiúsul. A klinikai gyanú fennálása esetén hasi CT-vizsgálat végzendő.

 
-Epigastrialisan nem csak hasi, hanem mellkasi kórképek is okozhatnak fájdalmat. Gondolni kell a myocardialis infarctus, oesophagus perforatio, hiatus hernia, gyomorfekély lehetőségére. A rutin mellkas röntgen-vizsgálattal időnként csak ráutaló jeleket találunk, de nemegyszer előfordult már, hogy a perforációs szabad hasi levegőt a rekesz alatt észleltünk.

-Bármely hasi quadráns kórfolyamatának korai stádiuma indulhat felhasi, a ganglion coeliacum köré lokalizált fájdalommal.

-Alhasi fájdalmak esetén a kismedencébe lokalizált folyadékgyülem, cystosus képlet, esetleg solidum a kismedencei szervekből kiinduló folyamatra utal.

Képalkotó eljárások választhatóságának iránymutató táblázata – hasi és kismedencei fájdalom

15.4. Útravaló:

A sürgősségi állapotok bemutatása során regionális illetve tünettan szerinti csoportosításban ismertettük a különböző kórfolyamatokat és a kimutatásukban elsődlegesen szerepet játszó képalkotó eljárásokat. Ezek ismeretével az általános orvos képességet szerez arra, hogy – tekintettel a sürgősségi állapotokban rendelkezésre álló igen szűk időkeretre – a lehető legrövidebb idő alatt képet szerezzen az életveszélyt jelentő, vagy a maradandó károsodás azonnali esélyével járó kórfolyamatokról és így ezek elhárítására a lehető leghamarabb megkezdhesse az adekvát kezelést.