Nuklearkardiologie

22. Nuklearkardiologie

Kardiovaskuläre nuklearmedizinische Untersuchungen

 

Lernziel des Kapitels

Das Ziel des Kapitels ist, die Untersuchungsmethoden der Nuklearkardiologie darzustellen. Es ist eine Übersicht über die verwendeten Radiopharmaka, über die Untersuchungsmethoden, über die Indikation und den diagnostischen Wert der Untersuchungen im Beziehung zu den bestimmten Erkrankungen, besonders zu den ischämischen Herzerkrankungen.

22.1 Untersuchungen

Die bildgebende Darstellung von kardialen und zentralen zirkulatorischen Funktionen ist durch die Methoden der nuklearen Bildgebung möglich (Myokardperfusion und Pumpfunktion, der Herzmetabolismus, die Abbildung der Stoffwechselvorgänge des Herzens und der myokardialen Rezeptorverteilung auf molekularer Ebene). In der Diagnostik der ischämischen Herzerkrankung, sind es Standardverfahren der modernen kardiologischen Praxis. Kardiale Untersuchungen können die Schweregrade einer Herzerkrankung, eine Risikoabschätzung und therapeutische Optionen bestimmen sowie Verlaufskontrollen ermöglichen.

1. Basisuntersuchung (klinische Routineuntersuchung)
   1. Myokardiale Perfusionsuntersuchung
   2. Myokardiale Vitalitätsbeurteilung
   3. Untersuchung der zentralen Zirkulation
   4. Hybridverfahren (SPECT/CT, PET/CT)
2. Weitergehende Untersuchungen
   1. Metabolische Tests: Glukose, Fett, Aminosäuren, oxidativer Metabolismus
   2. Rezeptoruntersuchungen: Adrenerge, Cholinerge, Muskarinerge, Angiotensin, Endothelin und Opiate.
   3. Apoptose und molekulare Bildgebung

 

22.1.1 Myokardiale Perfusionsuntersuchung (SPECT/Gated SPECT, PET)

Hierbei handelt es sich um die häufigste Routineuntersuchung in der klinischen Nuklearmedizin bei vermuteter oder manifester ischämischer Herzerkrankung (KHK). Die Methode basiert auf der Darstellung von Perfusionsradiotracern und deren Aufnahme im normalen Myokard. Die Akkumulationsrate ist durch die regionale Perfusion und die Gewebeextraktion bestimmt. Daher ergibt sich unter Normalbedingungen eine homogene Tracerverteilung. Bei einem Belastungstest steigen Arbeitsleistung und Sauerstoffverbrauch des Myokards. Die koronare Reservekapazität ist verantwortlich für die Dilatation des koronaren Gefäßsystems, um dem gesteigerten Perfusionsbedarf nachzukommen. Eine Ischämie oder Perfusionsstörung entsteht dann, wenn der Perfusionsbedarf des Gewebes nicht dem Perfusionsanstieg entspricht. Dies ist der erste Schritt der Ischämiekaskade (die einzelnen Stufen sind: regionale Perfusionsstörung, Stoffwechselstörung, diastolische und später systolische Funktionsstörung, EKG-Abweichungen, für Angina typische anginöse Brustschmerzen). Der häufigste ätiologische Faktor der ischämischen Herzerkrankung ist eine Stenosierung im epikardialen Verlauf der Koronararterien. Zur Beurteilung von Perfusionsstörungen wird der Radiotracer bei der maximalen Belastung im Rahmen der Stressuntersuchung injiziert. Das Ergebnis der Tracerverteilung wird dann mit einer Untersuchung in Ruhe verglichen. Die Untersuchung ergibt wertvolle Informationen über Perfusionsdefekte des linken Ventrikels, ihre Ausdehnung, Verhältnis, Verteilung und Typ, woraus sich relevante Informationen für Prognose und Therapieplanung ableiten lassen. Wenn eine Belastung nicht durch körperliche Anstrengung (Fahrradergometrie) erreicht werden kann, ist eine Medikamentenbelastung mittels Vasodilatation möglich, um eine Stressperfusionsuntersuchung durchzuführen (intravenöse Applikation vom direkten Vasodilatator: Dipyridamol-, Adenosin-, Regadenosonstress oder im Fall von Asthma Beta-Rezeptor Agonisten: Dobutaminstress).

Perfusionstracer::

Gammastrahler (SPECT Bildgebung – klinische Routine)

²⁰¹Thallium : ²⁰¹Tl ( K analoges Ion )

Thallium wird aktiv in die Zelle über die Na/K ATPase transportiert. Bei Injektion unter maximalem Stress markiert die Tracerverteilung die Perfusionsverhältnisse für ca. 20 Minuten. Anschließend erfolgt eine Umverteilung zwischen Myokard und dem Blutpool, und Thallium wird aus dem Gewebe ausgewaschen. Akkumulation und Auswascheffekt sind in Regionen mit verminderter Perfusion oder Ischämie reduziert (Perfusionsdefekt). Daher kann im Vergleich zu normalen Myokardregionen ein ausgeprägteres Equilibrium nachgewiesen werden. Sofern eine Umverteilung innerhalb von 3-4 Stunden nach Injektion erfolgt, wird sie als vollständig für eine ischämische Läsion angenommen (reversibler Defekt). Bei Nekrosen wird kein Equilibrium gesehen (fixierter Defekt).

^99mTc-markierte Sestamibi (Methoxyisobutyl-Isonitril) und Tetrofosmin

Bei intaktem Metabolismus von Myozyten kommt es zu einer Anreicherung in deren Mitochondrien. Die Verteilung entspricht den aktuellen Perfusionsverhältnissen zum Zeitpunkt der Injektion. Es kommt nicht zu einer Umverteilung des Tracers. Belastungs- und Ruheuntersuchung erfolgen mit getrennter Gabe des Radiopharmazeutikums. Es kann auch für eine EKG-getriggerte SPECT-Untersuchung (siehe später) verwendet werden. Man verwendet es anhand eines diagnostischen Protokolls und der prognostische Wert ist vergleichbar zu einer Untersuchung unter Einsatz von 201Thallium.

Positronenstrahler ( für PET-Scanner )

¹³N Ammonium, ¹⁵O Wasser, ⁸²Rb (Rubidium: K analoges Ion),
Die Positronenemitter haben große Bedeutung in der quantitativen Charakterisierung der Myokardperfusion: ml/g des Gewebes/min. PET-Radiotracer werden eingesetzt, um frühe Perfusionsveränderungen, endotheliale Dysfunktion oder Medikamenteneffekte nachzuweisen. Im Fall von „ausgeglichenen Mehrgefäßerkrankung“ leistet es mehr Informationen, als andere Methoden. Der Anstieg der Anzahl von PET-Scannern ermöglicht immer weiter verbreitete Anwendung von PET in der Nuklearkardiologie. Die kurze Halbwertszeit der Radiopharmaka bereitet dabei Schwierigkeiten (on-site Zyklotron ist nötig). SPECT und PET ergeben klinisch ähnlich relevante Informationen. Aufgrund der eingeschränkten Verfügbarkeit und der höheren Kosten der PET ist normalerweise die SPECT die bevorzugte Modalität in der Routinediagnostik.

Bildgebende Verfahren: SPECT, PET, Hybridsysteme: SPECT/CT, PET/CT.

Entwicklungsgrundlagen: spezialisierte und optimierte SPECT-Systeme für kardiologische Untersuchungen. SPECT-Scanner sind in typischer Weise mit traditionellen Detektoren ausgestattet, kürzlich sind auch Halbleiterdetektoren eingeführt worden. Die letzte Entwicklung sind Hybridsysteme, wo eine SPECT-Kamera mit einem CT kombiniert ist.
Die Rolle und Bedeutung der Hybridbildgebung ist im weiteren Verfolg detailiert.

Bildgebung und Analysemethoden

SPECT und PET messen die räumliche (3D) Verteilung von Isotopen. Wenn der linke Ventrikel untersucht wird, kann das Herz in seiner „eigenen Geometrie“ in der kurzen Achse, der vertikalen und horizontalen langen Achse dargestellt werden. Die standardisierten Bildgebungsebenen sind untereinander vergleichbar. Die Kurzachsenmessung eines Patienten kann in einem polaren Koordinatensystem als Summenbild dargestellt werden und es ist möglich, dies mit einer normalen Referenzdatenbank (Expertensystem) zu vergleichen. Ein prozentuales Verhältnis, entweder in Bezug auf ein Scoringsystem oder in Bezug auf die Myokardmasse des ischämischen linken Ventrikels kann berechnet werden, um den Schwergrad und die Prognose der Erkrankung zu bestimmen. Anschließend können weitere therapeutische Optionen basierend auf den gewonnenen Ergebnissen überlegt werden.

Kombinierte Myokardperfusion und Funktionsanalyse: EKG-getriggerte SPECT und PET

^99mTc -markierte Radiotracer werden bei der EKG-getriggerten SPECT eingesetzt. Die EKG-getriggerte Datenakquisition lässt eine Beurteilung des Herzzyklus zu. Auf diese Weise können globale und regionale linksventrikuläre Ejektionsfraktion, endsystolische und enddiastolische Volumina, Ventrikelwandbewegung und Wanddickenzunahme beurteilt werden.
Perfusionsparameter des linken Ventrikels beinhalten unabhängige prognostische Informationen. Die Kombination aus Perfusions- und Funktionsparametern erlaubt die Beurteilung von zahlreichen Facetten der ischämischen Herzerkrankung (transiente Ischämie, geschocktes Myokard, hiberniertes Myokard und Nekrose). Die regionale Glukosemetabolismus und die Reaktion auf den Effekt von positiv inotroper Stimulation geben weitere Möglichkeiten für die Differenzierung (siehe in der Tabelle).

	Transiente Ischämie	hiberniertes Myokard	hibernierendes Myokard	Nekrose
Perfusion	normalisiert sich nach Ischämie	normalisiert sich nach Ischämie	reduziert	reduziert
Funktion	reduziert während Ischämie	verbleibt reduziert nach der Ischämie (Stunden - Tage)	vermindert (Verbesserung entwickelt sich Wochen bis Monate nach Revaskularisation)	reduziert, keine Verbesserung
Glukose (18-FDG) Uptake	normal	erhalten	erhalten (Mismatch)	reduziert
Inotropische Reserve	vorhanden	vorhanden	vorhanden	nein

 

22.1.2 Myokardvitalistätsbeurteilung

Die hohen Risiken der ischämischen Herzerkrankung können im Falle einer verminderten linksventrikulären Funktion (normalerweise nach Herzinfarkt, wenn die ventrikuläre EF < 35 %) verringert werden. Diese Risikominimierung setzt allerdings voraus, dass die Revaskularisation eines signifikanten Volumens von hiberniertem Myokard möglich ist mit entsprechender Beseitigung einer residuellen Ischämie. Hiberniertes Myokard kann durch die Darstellung von Perfusion und Glukosemetabolismus mittels PET nachgewiesen werden (verminderte Perfusion + erhaltener Glukosemetabolismus). In der SPECT-Untersuchung können beide Arten von Radiotracer eingesetzt werden. Die Basis der Bildgebung ist, dass die Perfusionsradiotracer nur in vitalen Myozyten (Glukosemetabolismus ist erhalten) erfolgt. Für die Routinebildgebung in der Klinik ist die SPECT die empfohlene Untersuchung (Abb.3.). Falls Unsicherheiten bestehen, ist die PET als Goldstandard im Vergleich zu allen anderen kardiologischen Modalitäten (Echokardiografie, MRT) einsetzbar.

22.1.3 Zentrale Zirkulationsuntersuchung – Radionuklidangiografie (RNA)

First-Pass Untersuchung: FP-RNA

wird mit planarer Bildgebung durchgeführt. Der Fluss eines intravenös injizierten Bolus eines Gammastrahlen emittierenden ^99mTc wird während der Passage durch die zentrale Zirkulation gemessen (zentrale Venen, rechter Vorhof, rechter Ventrikel, Lungenstrombahn, linker Vorhof, linker Ventrikel, Aorta). Zeitaktivitätskurven können erzeugt werden, um die Herzauswurfleistung, das(und nélkül) Schlagvolumen und die Transitzeit zu bestimmen. Die globale und regionale, rechts- und linksventrikuläre Funktion-(kötőjel) und Volumenbestimmung können in Ruhe und unter Belastung (körperliche Belastung oder pharmakologische Belastung) vorgenommen werden.

EKG-getriggerte Blut-Pool-Szintigrafie

PLANAR: EKG-getriggerte RNA – ERNA (früher MUGA oder RNVG)

SPECT: EKG-getriggerte Blut-Pool SPECT oder G-SPECT – (3D ERNA/MUGA/RNVG)

Nach entsprechender Vorbereitung verbleibt das iv. injizierte, Gammastrahlen emittierende ^99mTc in der Blutbahn (z. B. Markierung der roten Blutkörperchen), wodurch Herzkammern und die großen Gefäße (Aorta, Pulmonalarterien) identifiziert werden. Die planare Bildgebung wird für die Ventrikel eingesetzt. Der linke Ventrikel wird mit multiplanarer EKG-getriggerter Akquisition aufgenommen. Während der Akquisition können mehrere hunderte Herzzyklen gemessen werden und der gemessene Durchschnitt ergibt eine gute Darstellung des Herzzyklus. Zusätzlich zur linksventrikulären EF können eine visuelle Analyse der Wandbewegungen und weitere globale und regionale, links- und rechtsventrikuläre Funktionsdaten berechnet werden (planare Bilder der Ventrikelaktivität stellen das Volumen dar).
Parametrische Bildgebung (die berechneten Parameter bestimmter funktioneller Prozesse, z. B.: Phasenamplituden-Bildgebung) ist ebenfalls in der Lage, regionale Dysfunktionen darzustellen und sie numerisch zu charakterisieren. Die EKG-getriggerte SPECT-Technik erlaubt die räumliche Darstellung all dieser Parameter in Echtzeit mit besserer Bildqualität für den rechten Ventrikel. Kombiniert mit einer Belastungsuntersuchung kann diese Untersuchung eingesetzt werden, um eine regionale Dysfunktion infolge einer Ischämie (Ischämiekaskade) nachzuweisen.
Mittels parametrischer Bildgebung kann das Ausmaß einer Asynchronie des Ventrikels berechnet werden.

Myokardialer Infarktnachweis

Die Detektion eines myokardialen Infarktes in der späten, chronischen Phase erfolgt mittels Perfusionsradiotracer (fixierter Defekt) oder mit der funktionellen Untersuchung durch den Nachweis von Wandbewegungsstörungen.
EKG-getriggerte SPECT-Techniken mit Perfusionsradiotracern können beide Veränderungen simultan in derselben Untersuchung nachweisen.
Akuter Myokardinfarkt: Eine nuklearmedizinische Untersuchung erfolgt hier nur in seltenen Fällen unter Verwendung von Perfusionsradiopharmaka, die in Nekrosen anreichern.

Indikationsstellung nuklearkardiologischer Untersuchungen bei der ischämischen

Herzerkrankung
I

• Bestimmung von Ausmaß und Schweregrad der Ischämie bei stabiler *Angina oder bei Ischämiesymptomen/stiller Ischämie bei mittlerem Risiko für KHK.
• Prognostische Beurteilung nach Myokardinfarkt.
• Ischämiebeurteilung bei instabiler Angina, beim stabilen akuten Koronarsyndrom.
• Perkutane koronare Interventionsplanung – Identifizierung der Ischämieursache.
• Perioperative Risikobeurteilung von (nicht-kardialer) Hochrisiko der Chirurgie.
• Ischämie-Restenose-Identifikation bei symptomatischen Personen nach PCI/ACVB.
• Untersuchung bestimmter symptomfreier Patienten nach PCI/ACVB, falls der Verdacht auf eine Myokardischämie (z.B. aus dem EKG) besteht.
• Ventrikuläre Funktionsanalyse (nicht nur bei KHK).

 
II/A

• Medikamentös behandelte (stabile) Patienten zur Beurteilung der Ischämie.
• Nachweis koronarer Zirkulationsanomalien bei Erwachsenen mit kongenitalen Herzfehlern.
• Beurteilung einer koronaren Herzerkrankung bei Patienten mit Herzklappenerkrankungen.

 
II/B

• Messung der Effizienz einer medikamentösen Therapie zur Verbesserung der Myokardperfusion.
• Posttransplantationsvaskulopathie.

 
III

• Niedrigrisiko, nicht symptomatische KHK-Patienten – nicht empfohlen.

 

22.1.4. Hybridverfahren (SPECT/CT, PET/CT, neulich PET/MR)

Kalzium-Score: CT-Bildgebung bietet die Möglichkeit, die Kalzifikation der kalkigen Plaques in den epikardialen Arterien nachzuweisen. Die Lokalisation und Größe von diesen kann durch Score-Systeme charakterisiert werden (z.B. Agatston-Score). Die Gesamtauswertung der Perfusionsverhältnisse und des Kalzium-Scores ist geeignet, die Risiko von ischämischer Herzerkrankung genauer zu messen.

CT-Koronarangiographie: ermöglicht die morphologische Abbildung der epikardialen Gefäße und der Plaques.
Aufgrund der kollektiven Auswertung vom Zustand der epikardialen Arterien und von der Gewebeperfusion kann die Krankheit genauer stratifiziert werden und die nötige Revaskularisation kann auf noninvasive Weise geplant werden (gemäß der Schwere der Perfusionsstörung wegen der jeweiligen Stenose). Die Reihenfolge der Untersuchungen kann abhängig vom Zustand des aktuellen Patienten gewählt werden. Die Gesamtauswertung leistet wesentliche Ersatzinformationen bei 20-30% der Patienten (siehe Beispiele dafür im Appendix - 22.3 – anhand der Bilder 8.1, 8.2 und 8.3). Diese sog. multimodalen Informationen können mit den heutigen Bildgebungsmethoden durch niedrigere Strahlenbelastung gewonnen werden.

22.2.1 Myokardiale metabolische Tests (Einsatz in der klinischen Praxis)

Glukose: 18-FDG (PET)
Fettstoffwechsel: 123Iod-markierte Fettsäuren. Die Fettsäureketten bestimmen die möglichen funktionellen Untersuchungen (teilweise Möglichkeit zur Bestimmung von Perfusionsparametern mit SPECT).

22.2.2 Myokardiale Rezeptorbildgebung (Einsatz in der klinischen Praxis)

Adrenerge Rezeptoren: ¹²³Iod-MIBG (Metoxi-Iodobenzyl-Guanidin). Beurteilung der präsynaptischen Rezeptordichte mittels SPECT.
Bei reduzierter, linksventrikulärer Funktion korrelieren die Rate mit dem Anreicherungsverhalten (Herz-Mediastinum Verhältnis), die Anreicherungskinetik und das Auswaschverhalten (planare Aufnahmen), die regionale, linksventrikuläre Verteilung (mittels SPECT) enthalten Informationen über die Prognose der Erkrankung und über das Auftreten von malignen arrhythmischen Veränderungen.

Die oben beschriebenen Methoden und Radiotracer werden in der klinischen, kardiologischen Praxis eingesetzt. Die am häufigsten angewendete Untersuchung ist die EKG-getriggerte Myokardperfusionsstress-Untersuchung mit SPECT. Einsatzgebiete sind die primäre Diagnosestellung, Festlegung der Krankheitsprognose sowie der therapeutischen Interventionen und die Verlaufskontrolle. Es gibt unterschiedliche Radiotracer in der experimentellen Phase, die Prozesse auf molekularer Ebene darstellen können. Weitere myokardiale Rezeptoren, Stoffwechsel auf zellulärer Ebene und genetische Marker befinden sich ebenfalls in der Entwicklung. Die Entwicklung von Bildgebungstechniken und Methoden (Halbleiterdetektorkameras, Hybridsysteme) und die Ergebnisse der radiopharmakologischen Forschung sind auf eine frühere Krankheitsdetektion ausgerichtet bzw. dienen der Klärung eines genetischen Hintergrunds und der molekularen Ursache kardiologischer Erkrankungen.

22.3 Anhang

22.3.1.

 
Beschreibung:
Mittelmäßig-Bedeutende Grad des Perfusionsdefekts in der inferolateral-basalen und apikalen Region. Mittelmäßige Grad des Perfusionsdefekts im apikalen zwei Drittel der anterioren, anterio-lateralen Region und einen geringen Grad des Perfusionsdefekts in der basalen Drittel der lateralen Region. Man kann Reversibilität in der anterioren, anterolateralen, lateralen Defekt-Zone und teilweise in der apikalen Region entdecken. Der linke Herzhohlraum und Wanddicke sind normal. In der Belastungsaufnahme ist keine durchgangliche Ausdehnung des linken Ventrikels zu sehen (an der Aufnahme nach Belastung ist der linke Ventrikel nicht weiter als an der Ruheaufnahme).

Diagnostische Zusammenfassung:
Mittelmäßig-Bedeutende Grad des Perfusionsdefekts in der inferolateral-basalen und apikalen Region.
Ausgebreitete mittelmäßige Grad der durchganglichen Ischämie in der apikalen zwei Drittel der apikalen, anterioren, anterolateralen Region und niedrige Grad in basalen Dritteln der lateralen Region. In der apikalen Region kann eine Nekrose mit geringem Grad des Defekts nicht ausgeschlossen werden.

Meinung:
Mehrgefäßerkrankung ist verifizierbar. Von prognostischen Aspekten erhöhte IHK Risiko ist voraussichtlich. Koronarangiographie, und möglicherweise Revaskularisation ist begründet.

22.3.2.

 
Beschreibung:
Pathologischer Grad des Perfusionsdefekts war nicht dargestellt (weder stabil noch reversibel).

Stabiler Defekt: Niedrige und gleichmäßige Aktivitäten in denselben Lokalisation in den Belastungs- und auch in den Ruheaufnahmen. Bei Nekrose (beziehungsweise bei einer Strahlenabsorption in einer bestimmten Region - bei Frauen das Mammaabsorption in der anterioren Region und bei Männern die Diaphragma-Absorption an der unteren Wand) ist häufig. Bei Nekrose ist die Schädigung mit dem Funktionsdefekt verknüpft, die mit EKG-getriggerte Abbildung schätzbar ist.
Reversibler Defekt: In der Belastungsaufnahme gefundene pathologisch niedrige Aktivität wird sich in der Ruhenaufnahme ausgeglichen, beziehungsweise sein Maß wird bedeutend verkleinert. Es prüft transitorische Ischämie.

Diagnostische Zusammenfassung: myokardiale Nekrose oder transitorische Ischämie kann nicht geprüft werden.

Meinung: Das geschätzte IHK Risiko ist niedrig. Weitere invasive Untersuchung ist nicht begründet

22.3.3.

a b

 
Beschreibung:
a.: Perfusion: eine beträchtliche Menge von stabilem apikalem, apikal-inferiorem, apikal-inferolateralem Defekt. Bedeutens-mittelmäßige stabiler inferior-inferolateraler Defekt. Lateraler Defekt mit minimaler Reversibilität.
b.: Funktion. Mittelmäßig reduzierte globale systolische linksventrikuläre Funktion. EF: 0
Apikale, inferior-apikale, inferiolaterale-apikale Akinesie, wegbleibende Wandverdickung.
Moderate Wandbewegung, Wandverdickung kann in der basal-inferioren, basal-inferolateralen Region bei der mittelmäßigen Nekroseregion geprüft werden.

Diagnostische Zusammenfassung:
Ausgebreitete apikale, inferiore, inferolaterale Nekrose. Minimaler transitorischer Ischämie in der lateralen Region. Mittelmäßig reduzierte globale systolische linksventrikuläre Funktion. Lebensfähiges Myokard ist wahrscheinlich in der basal-inferioren, basal-inferolateralen Region (nach den funktionellen Daten und von dem Maß der Perfusionstörung).

Meinung:
Hohe IHK Risiko kann beschätzt werden, Revaskularisation ist begründet.

22.3.4.

 
Beschreibung:
Perfusion: In der apikalen und anterioren Region ist mittelmäßige reversible Perfusionsstörung abgebildet. Die Reversibilität ist in der apikalen Region nicht vollmäßig, zirkumskripter residualer Defekt ist sichtbar an den Schnitten der Ruhephase. (In der basal-inferoseptalen Region ist ein stabiler Defekt, der ist wahrscheinlich wegen der Strahlenabsorption des Diaphragmas, so ist es keine Nekrose.) Die Weite des linken Ventrikels in der nach Belastung gemachten Aufnahme ist etwas größere Transiente Ischämische Dilatation (TID).
Funktion: gute globale systolische Funktion des linken Ventrikels: Ejektionsfraktion (EF): 0.

In der apikalen Region gemäßigte Hypokinese und zirkumskripte Wandverdickung ist sichtbar, die wies auf Nekrose. (In der basal-inferoseptalen Region gibt es keine Funktionsstörung, die die mögliche Strahlenabsorption verstärkt.)

Diagnostische Zusammenfassung:
Mittelmäßige transiente Ischämie ist prüfbar in der anterioren und apikalen Region. In der apikalen Region gibt es eine zirkumskripte Nekrose mit moderatem Defekt. Gute globale systolische Funktion des linken Ventrikels.

Meinung: HK prüfbar. Im prognostischen Aspekt ist die beschätzte Risiko mittelmäßig. Revaskularisation ist wohlbegründet.

22.3.5

 
Bewegtbilder der planaren Projektionen und die quantitative Auswertung
Apikal-inferiore + inferiore Nekrose, ausgedehnter linker Ventrikel, verminderte Funktion des linken Ventrikels.

a. LAO 70 Projektionsbilder
b. LAO OPT Projektionsbilder (winkelrecht auf dem septalen Plane, die ermöglicht die Separation des linken Ventrikels von den Projektionen des anderen Ventrikels, so ist es für quantitative Auswertung verwendbar)
c. Quantitative Auswertung: neben der kalkulierten funktionalen Parameters in der apikal-inferioren Region zeigt die parametrische Auswertung Verminderung in der Amplitude und Phasenverspätung

22.3.6.

Schnittbilder: parametrische Präsentation, Bewegtbild, quantitative Daten
(Es ermöglicht den linken und rechten Ventrikel zu separieren, quantitative Daten können bei beiden Ventrikeln berechnet werden)

22.3.7.

::Abb. 7: EKG-getriggerte "Blutpool" SPECT, Dysfunktion des rechten Ventrikels
Arrhythmogene rechtventrikuläre Dysplasie/Kardiomyopathie (ARVD)

Segmentale Bewegung, parametrische Auswertung 3D Kino, funktionelle Parameter
(Dilatation des rechten Ventrikels, verminderte globale rechtventrikuläre Funktion, Dysfunktion - Phasenverspätung in der anteroseptalen Region des rechten Ventrikels)

22.3.8

Abb. 8.1 Hybridverfahren: Myokardperfusionsbilder SPECT + CT + CTCA

• a: Myokardperfusions-SPECT, longitudinaler Schnitt vom linken Ventrikel
• b: identischer Schnitt vom linken Ventrikel im CT
• c: SPECT + CT Fusionsbilder (Funktion und Morfologie)
• d: Myokardperfusions-SPECT + CTCA (CT Koronarangiographie) 3D-Fusionsbild

Normale Verhältnisse.
Aufgrund der CT-Aufnahmen berechnete Gewebsdichte ist es möglich, die SPECT-Daten zu korrigieren, die konkrete myokardiale Gewebsaktivität zu schätzen (Attenuationkorrektion, Streuung, Tiefenschärfenkorrektur) und bei PET sogar die quantitativen Perfusionsdaten zu berechnen (ml/g Gewebe/min).
Anhand von CT-Bild kann man den Wert von Koronarien-Kalzium-Score (CCS) berechnen.
Die 3D-Rekonstruktion von CTCA und von den Perfusionsverhältnissen ermöglicht die Gesamtauswertung des aktuellen Koronarienstatus und der Gewebeperfusion im Versorgungsregion der jeweiligen Koronararterie.

Abb. 8.2. Hybridverfahren: Koronarografie + CTCA + SPECT -Bilder von Myokardperfusion

• a, b, c (obene Reihe): invasive Koronarografie
  • a: Signifikante Stenose der rechten Koronararterie
  • b: Rekanalisierte Gefäßlumen durch STENT-Implantation
  • c: Nicht-signifikante Stenose (50%) der Ramus Circumflexus (CX)
• d: CTCA ergibt 50% nicht-signifikante Stenose in der Region von CX (die intensiv weißen Flecken sind die kalkigen Plaques in der Arterie (siehe Kalzium-Score) )
• e: SPECT-Perfusionsbilder vom Myokard in der Stress-Phase + 3D-Rekonstruktion von CTCA weist signifikante Perfusionsstörung im Versorgungsregion der CX Arterie nach: Revaskularisation ist nötig.

Abb. 8.3. Hybridverfahren: Kalzium-Score (CCS) in den Koronararterien

Während der SPECT-Perfusionsbilder vom Myokard wurde zwecks der Korrektion CT-Aufnahmen gemacht, aufgrund dessen die Wert von Kalzium-Score berechenbar ist, wodurch man weitere Informationen zur Schätzung der Prognose von IHK erhalten kann.
Bei gleich schweren Perfusionsstörungen hat wahrscheinlich die eine mit höheren Score-Werten die größere Risiko (man kann CCS mit CTCA auch berechnen, und sogar als sekundäre Prevention kann man es mit geringem Strahlenbelastung verwenden).

22.4 Aussage des Kapitels:

Die nuklearkardiologischen bildgebenden Verfahren bieten funktionelle Informationen über den Zustand der zentralen Blutkreislauf, und geben Informationen auf molekularer Ebene über die Perfusion, über einige Stoffwechselparameter und Innervation des Myokards. Neben der Perfusion ist es möglich, die globale und regionale Funktion der Ventrikel (besonders der linke Ventrikel) zu bestimmen. Bei ischämischen Herzerkrankungen kann man die Ischämie, Nekrose des Myokards und der Zustand des hibernierten und geschockten Myokards stratifizieren, und das gibt Hilfe bezüglich der Diagnose, Prognose und der zu wählende Therapie der Erkrankung. Die Nuklearkardiologie ist neben den anderen bildgebenden Verfahren auch ein integrierter Bestandteil der kardiologischen diagnostischen und therapeutischen Protokolle.

22.5 Referenzen

• Nuklearmedizin Medicina Publishers ltd. Budapest, 2010
• Guidelines on myocardial revascularisation. The task force on myocardial revascularisation of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur. Journal of Cardio-Thoracic Surgery 38,51 (201)S1-S52
• EANM/ ESC guidelines for radionuclide imaging of cardiac function Eur.J.Nucl. Mol.Imaging 208, 35 851-885 *ACCF/ASCN/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 Appropriate use Criteria Radionuclide imaging: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Driteria Task Force, the Echocardiography, the Sociaty of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance And the Society of Nuclear Medicine Circulation 2009 119, e561-e587
• Hybrid cardiac imaging: Insights in the dilemma of the appropriate clinical management of patients with suspected coronary artery disease; S. Koukouraki^{a, ∗}, K. Pagonidis^{b, 1}, K. Perisinakis^{c, 2}, I. Klinaki^{a, 3}, M. Stathaki^{a, 3}, J. Damilakis^{c, 4}, A. Karantanas^{b, 1}, N. Karkavitsas^{a, 3} (a: Department of Nuclear Medicine, Faculty of Medicine, University of Crete, Greece; b: Department of Radiology, Faculty of Medicine, University of Crete, Greece; c: Department of Medical Physics, Faculty of Medicine, University of Crete, Greece); European Journal of Radiology 82 (2013) 281– 287

 

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