Nicht-vaskuläre Interventionen

19. Nichtvaskuläre Interventionen

Geschrieben von: Dr. Med. Attila Kollár

 

Ziel des Kapitels

Das Lernziel des Kapitels ist, die Möglichkeiten und Arten von diagnostischen und therapeutischen nonvaskulären Interventionen den Medizinstudenten bekannt zu machen. Diese Verfahren bieten meistens eine Möglichkeit, ausgebreitete und – abhängig vom Zustand des Patienten – zufälligerweise zu gefährliche Operationen zu vermeiden. Außerdem können diese aber auch lebensrettende, palliative oder langstreckige Lösungen leisten.

19.1. Historische Einführung

Unter den epochemachenden, bis zum heutigen Zeiten wichtigen Schritte der interventionellen Radiologie ist die bedeutendste die im Jahre 1953 publizierte perkutane Kathetereinführungstechnik des schwedischen Radiologen, Seldinger. Dieser Technik kann in zahlreichen Fällen –natürlicherweise im vaskulären und nichtvaskulären Bereich– mit Erfolg verwendet werden, weil dadurch Gallengänge, Harnwege, Flüssigkeitssammlungen, Abszesse mit Sicherheit erreicht werden können.
Seit den 60-er Jahren wurden weltweit Gallenweg-Interventionen und verschiedenartige Biopsien mithilfe von Röntgenbildverstärkern in immer größeren Zahlen durchgeführt.
In den 1970-er, 80-er Jahren bei den nichtvaskulären Interventionen gab die Entwicklung der bildgebenden Verfahren einen großen Anstoß zur Ausführung der immer präziseren Techniken (Interventionen durchgeführt mit Röntgen-, Ultraschall-, oder CT-Leitung).
Die immer präzisere Steuerung von bildgebenden Verfahren, die immer dünneren Biopsienadeln und die Verwendung von vollautomatischen Biopsiepistolen führten bei den Biopsien zur Verbesserung der Genauigkeit von Gewebeproben und zu signifikanter Abnahme von Komplikationen.

19.2. Unter bildgebenden Verfahren gesteuerte Biopsien und Drainagen

Sie gehören zu den bedeutendsten nichtvaskulären Interventionen, ihre Darstellung und Aneignung ist von großer Wichtigkeit.
Der Außendurchmesser von Biopsienadeln wird in Gauge (G) eingegeben, 19,8G bedeutet 1mm (kleinere G-Werte bedeuten dickere Nadeln, zB: ist 14G 2,03mm).
Zumeist werden diese Biopsien nach Verwendung von Lokalanästhetika (Lidocain, 1%) durchgeführt, jedoch kann bei der Feinnadel-Biopsie von ganz oberflächlichen Gebilden von der Lokalanästhesie abgesehen werden.
Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Lidocain sind andere zur örtlichen Betäubung fähigen Mitteln zu verwenden (zB: Marcain, Bucain)

19.2.1. Von Nadeldichte abhängige Biopsiearten

19.2.1.1. Feinnadel-Aspirationsbiopsie (FNAB= Fine Needle Aspiration Biopsy)

Mit der Hilfe der 20–G– oder dünneren Biopsienadeln ist eine zytologische Probeentnahme ermöglicht, so können kleinere Zellengruppen aus dem Punktionsbereich gewonnen werden.

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Abbildung 1 - Dünnadel–, Dicknadel – Fotos (Schaubild A: 22-G- und 14- G- Biopsienadeln, Schaubild B: 22-G-Feinnadel mit einem Ultraschallkopf)

Diese weniger als 1mm dünnen Nadeln können auch die Därme ohne Gefahr der Perforation durchstechen, wodurch die retroperitoneal gelegenen Gebilden hinter dem Magen auch mit einer Feinnadel erreicht werden können.
Nach der Entnahme muss das Gewebe durch die Aspirationsnadel auf mehrere Glasobjektträger aufgezogen, schnell ausgestrichen und gleich danach fixiert werden.

19.2.1.2. Dicknadel-Biopsie (Core-Biopsie)

Bei diesen Probeentnahmen wird meistens mit der Hilfe von Biopsienadeln zwischen 14- und 18-G und vollautomatischen Biopsiepistolen ein (oder mehrere) bestimmter Gewebezylinder aus dem Zielbereich gewonnen (Abbildung 2) und somit für die histologische Untersuchung gesichert.spezielle zur Probeentnahme geeignete Methode bedeutet das Mammotom (mit einem Durchmesser von 8 G!), womit kleinere Mammakarzinomen vollständig entfernt werden können (obwohl auch diese Methode in gewissen Fällen mehrmalige Probeentnahmen benötigen ka

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Abbildung 2 - Vakuumbiopsienadeln –Fotos (Schaubild A: 14-G-Dicknadel in der Biopsiepistole, Schaubild B: 14-G-Dicknadel mit einem Ultraschallkopf)
Eine spezielle zur Probeentnahme geeignete Methode bedeutet das Mammotom (mit einem Durchmesser von 8 G!), womit kleinere Mammakarzinomen vollständig entfernt werden können (obwohl auch diese Methode in gewissen Fällen mehrmalige Probeentnahmen benötigen kann).

19.2.2. Arten von Bildgebern für Biopsiesteuerung

19.2.2.1 Ultraschall-Steuerung

Neulich ist sie schon die am häufigsten verwendete Biopsiemethode sowohl der oberflächlichen (Abbildung 3), als auch tiefliegenden (Abbildung 4) Gebilden.

 
Gemeinhin können zwei Techniken verwendet werden:

1. die eine kann mithilfe einer speziellen Nadelführung vorgenommen werden
2. die andere ist die Freihandtechnik („Free hand method“)

 
Die Freihandtechnik erfordert viel Erfahrung und bei ihrer Verwendung ist darauf zu achten, daß die Nadel nicht aus dem Einfallsebene des Ultraschallkopfes abweicht, ansonsten kann die Spitze des Biopsie-Instrumentes aus den Augen verloren werden. Zur sicheren Gewebeentnahme aus 10-12 cm tief liegenden Gebilden, oder aus Gebilden mit einem maximalen Durchmesser von 10mm ist die Verwendung einer Nadelleitung durchaus empfehlenswert.
Die Vorteile der US-gesteuerten Probeentnahme:

1. Zeitnahe Kontrolle während des ganzen Entnahmeprozesses.
2. Die Vermeidung ionisierender Strahlung.
3. Ein leicht erreichbarer und relativ billiger Eingriff.
4. Einfache Handhabbarkeit.
5. Sie kann auch bei unbeweglichen Patienten am Krankenbett, oder auf Intensivstationen durchgeführt werden.

Ihre Nachteile:

1. Die Methode ist stark untersucherabhängig und erfordert viel Erfahrung.
2. Schwere Obesität, Knochen, Darmgase, postoperative Drainagen können die Untersuchung wegen der Verschlechterung der Bildqualität verunmöglichen.

 

19.2.2.2. CT-Steuerung

Sie ist die als ideal betrachtete Steuerungsmethode zur Biopsie von Gebilden im Brustkorb (Abbildung 5), im Mediastinumbereich (Abbildung 6) und im kleinen Becken (Abbildung 7).

 
Ihre Vorteile:

1. Eine hervorragende räumliche Auflösung.
2. Knochen und Darmgase verhindern nicht die Probeentnahme.
3. Im Vergleich mit der Ultraschall-Steuerung ist sie weniger untersucherabhängig.

 
Ihre Nachteile:

1. Die Verwendung ionisierender Strahlung.
2. Der Mangel an Echtzeit-Kontrolle während dem Prozess.
3. Sie ist eine weniger erreichbare und relativ teurere Methode.
4. Der Eingriff ist ortsgebunden (CT-Untersuchungszimmer).
5. Diese Methode ist zeitaufwendiger.

 

19.2.2.3. Röntgensteuerung

Vor Jahrzenten wurden die Dicknadel-Nierenbiopsien unter Röntgenbildverstärker, nach durchgeführten intravenösen Urographien vollgezogen. Neulich geschehen diese Maßnahmen mit US-Steuerung.
Bei den Brustkrebsen, die mit Ultraschall schlecht, oder überhaupt nicht diagnostizierbar sind kann eine spezielle stereotaktische Probeentnahme mit der Hilfe der Röntgen-Mammographie durchgeführt werden. Diese Eingriffe erfordern aber viel Praxis und sind nur in ziemlich wenigen Zentren verfügbar.

19.2.2.4. MRT-Steuerung

In speziellen Fällen kann dieses bildgebende Verfahren beansprucht werden. Sein Nachteil sind die ziemlich hohe Kosten, die noch begrenzte Verfügbarkeit und die nötigen, speziellen unmagnetisierbaren Instrumente. Dank dieser Methode können neulich Gewebeentnahmen aus intrakraniellen Tumoren auch stattfinden.

19.2.2.5. Hybride bildgebende Verfahren

Mit der Verwendung der Forschungsergebnisse der letzeren Jahren ergibt sich neulich die Möglichkeit zur Fusion der MRT/CT-Bilder und der Echtzeit-Ultraschallbilder des Patienten, durch das Zusammenbringen der bestimmten, identischen Untersuchungsbereiche und -ebenen. Diese Methode ermöglicht die Probeentnahme jener Gebilden, die ansonsten mit Ultraschall schwer oder schlecht untersuchbar sind.

19.2.3. Drainagetechniken

Die sind Methoden geeignet zur perkutanen Therapie und Ablassen von Flüssigkeitssammlungen und Eiterbeulen. (Abbildung 8)

 
Der Durchmesser des Drainagekatheters ist in French (F) angegeben, 1F= 1/3 mm.
Diese Eingriffe können auf zweierlei Weise verrichtet werden:

19.2.3.1. Drainage mit Seldinger-Technik

Während des Eingriffes erfolgt zuerst die CT- oder US-gestützte Punktion der Läsion mithilfe einer Nadel mit entsprechendem Durchmesser (Abbildung 9).

 
Danach wird ein 0,035” Führungsdraht durch den Nadel eingeführt und nach der Entfernung der Nadel ein vorherig ausgewählter Drainagekatheter mit entsprechendem Durchmesser (6-14 F) über den Führungsdraht vorgeschoben.

19.2.3.2. Drainage mit Trokar-Technik

Bei der Verwendung dieser Technik wird der –auf eine Punktionsnadel („Spieß“) aufgezogene– Drainkatheter mit Hilfe von einem entsprechenden bildgebenden Verfahren zugleich in die Läsion eingeführt. Nach dem Erreichen der gewünschten Position kann die Nadel entfernt und weiterhin die Aspiration der Flüssigkeitssammlung, oder des Abszessinhalts durch den Katheter ermöglicht werden (Abbildung 10). Der eingeführte Katheter kann mit Sicherheit an der Hautoberfläche mit einer Naht fixiert werden. Mehrmalige Absaugung und Durchspülung mit physiologischer Kochsalzlösung kann das Abfließenlassen des Eiters aus dem Abszess beschleunigen. (Abbildung 11)

 
Die Zeitdauer der perkutanen Drainage ist abhängig von der Ausleerungs- und Verminderungszeit der bestimmten Läsion.

19.2.4. Kontraindikationen für Biopsien und Drainagen

Biopsien und Drainagen sind kontraindiziert, falls
-abnormaler Blutungs- und Gerinnungsstatus. (Die Laborparameter können aber für die Dauer der Punktion mithilfe von speziellen Blutprodukten, oder gefrorenes Frischplasma vorübergehend korrigiert werden),
-im Wege der geplanten Biopsie unumkehrbare Blutgefäße (wie die Aorta, oder die Vena cava inferior) stehen,
-der Patient/ die Patientin ungenügend kooperiert (eine Narkose kann benötigt werden).

19.2.5. Komplikationen von Biopsien und Drainagen

Bei Probeentnahmen können die folgenden Komplikationen vorkommen:
-Blutung (subkapsuläre (Abbildung 12), parenchymatöse, intraabdominelle (Abbildung 13), intrathorakale, Pseudoaneurysma),
-Pneumothorax (im Brustraum (Abbildung 14), mediastinale, infraklavikuläre, bei Probeentnahme unter dem Zwerchfell passiert),
-Perforation von Hohlorgane (die Dicknadelbiopsie von Gebilden hinter den Därmen ist VERBOTEN!)
-Eventuelle Streuung der Tumorzellen im Biopsieweg (ist ein wahrscheinlich identischer Risikofaktor bei jeglichen Steuerungsmethoden).

 

A B

 

19.3. Komplexe Interventionstherapie von Lebertumoren

Die als Goldstandard akzeptierte Therapie der malignen Lebertumoren ist bis zum heutigen Tag die operative Entfernung. In jenem Fall aber, wenn der Tumor sich aus irgendwelchem Grund als inoperabel erweist, oder die chirurgische Maßnahme ein zu hohes Risiko bedeutet, treten die interventionsradiologischen Verfahren in den Vordergrund. Falls die Einwilligung des Patienten in den Eingriff fehlt,(vessző) können diese Methoden gebraucht werden.
In der interventionsradiologischen Behandlung von Primär- und Sekundärtumoren sind mehrere Methoden existent, die sowohl selbstständig, als auch miteinander kombiniert verwendet werden können.

19.3.1. Methoden zur perkutanen Tumorzerstörung

Halber der historischen Authentizität ist es festzustellen, dass in den 80-er Jahren zahlreiche Materien (heiße physiologische Kochsalzlösung, Essigsäure) zur perkutanen Lebertumorzerstörung angewendet wurden, von denen aber ausschließlich der absolute Alkohol im interventionsradiologischen Inventar aufgeblieben ist.
Bei allen zu besprechenden Methoden kann die lokale Tumortherapie nur in dem Fall als ideal betrachtet werden, wenn die Behandlung die -um Tumor liegende- ein paar mm breite, tumorlose „Sicherheitszone“ auch erreicht.

19.3.1.1. PEIT (perkutane Ethanol-Injektionstherapie)

Bei der Behandlung von primären Lebertumoren (hepatozelluläres Karzinom) ist sie die am weitesten verbreitete und günstigste perkutane, therapeutische Methode. Es wird dabei 95%-iges, steriles Ethanol mit einer Hohlnadel in den Tumor unter Ultraschall-Steuerung injiziert. Dadurch kommt es zur Dehydratation und späterhin von einer fibrotischen Umbildung begleiteter Koagulationsnekrose vom Gewebe.
Nach dem Ethanolinjektion ist mit Ultraschall im Zielbereich ein typisches „Schneesturm-Bild“ zu sehen. (Abbildung 15)

 
Die spezielle Biopsienadel (mit Enden-, oder Seiten-Löcher), das Ethanol, die Spritze und der Nadelverbinder sind insgesamt 40-50 Dollar wert.

19.3.1.2. Radiofrequenzablation (RFA)

Bei der RF-Behandlung wird in den Geweben beim Ende der in den Lebertumor geführte Elektrode, -auf einer Frequenz von 460 kHz- mithilfe der ionisierenden Wirkung des Wechselstroms Wärme erzeugt. Es kann eine kontrollierte Temperatur von 50 bis 90 Grad im entsprechenden Energiebereich (zwischen 50-200 Watt) veränderbar eingestellt werden. (Abbildung 16)

 
Mit der Hilfe einer speziellen RF-Einrichtung und einer Elektrode (Berthold-, oder das Radionics-Gerät) wurde die innere Kühlung der Nadel (mit physiologischer Kochsalzlösung) erzeugt, wodurch das Karbonisationseffekt zu vermeiden wurde.
Es ist kompliziert,(vessző) die Tumore in der Nähe der größeren venösen Blutgefäße (V. hepatica, V. portae, VCI) mit RF-Ablation völlig zu entfernen, weil das in den Gefäßen zirkulierende Blut die Tumorteile abkühlt.
Wegen den eventuellen, massiven Gallenwegverletzungen können Schwierigkeiten bei der RF-Behandlung von Tumoren in der Nähe des Ductus choledochus, oder Ductus hepaticus erscheinen.
Während und nach der Behandlung von Tumoren in der Nähe der Leberoberfläche kann der Patient/ die Patientin heftige Schmerzen fühlen, darum bekommen (szórend) in diesem Fall die kombinierten Behandlungsmethoden eine größere Bedeutung (RF-Ablation + Chemoembolisation, RF-Ablation + PEIT).
Infolgedessen sind die folgenden Bedingungen zur RF-Behandlung ideal:

1. Es gibt nicht mehr als 4 Tumorherde,
2. die Herde sind nicht größerals 3 cm,
3. sie befinden sich mindestens 1cm tief unter der Leberoberfläche und
4. sie sind mindestens 2 cm von allen größeren venösen Blutgefäßen entfernt.

Die RF-Ablation kann die Behandlung von Tumoren nur mit einem Maximaldurchmesser von 5 cm zum Erfolg führen, dann sind aber schon mehrmalige Behandlungen nötig. Die Therapie von größeren Tumorherden kann mit der Hilfe von hybrider Bildgebungsleitung meistens in einer Sitzung durchgeführt werden. Die ganz an der Oberfläche liegende Tumoren sind für die RF-Behandlung -wegen dem hohen Verletzungsrisiko der umliegenden Organe (Zwerchfell, Gallenblase, Dickdarm, Dünndarm)- perkutan nicht zugänglich, die Intervention kann aber möglicherweise intraoperativ durchgeführt werden.
Die perkutanen RF-Behandlungen benötigen die Verwendung starker Schmerzmittel oder Hilfe der Allgemeinanästhesie. Nach der Behandlung wird eine strenge, 24 Stunden lange klinische Kontrolle vorgeschlagen.
Die Ablation eines 3 cm großen Tumors dauert 8-10 Minuten, bei der Behandlung von 3-4 Tumorherden kann der ganze Eingriff 40-50 Minuten beanspruchen.
Die Wirksamkeit einer RF-Behandlung kann mit Hilfe von PET-CT, nach entsprechenden Protokollen durchgeführte MRT-Untersuchungen, oder mit kontrastmittelverstärktem Ultraschall (Abbildung 17) verfolgt werden.

 
Der Preis eines RF-Apparates liegt zwischen 12 000 und 30 000 Dollar, der Preis von Elektroden zum Einmalgebrauch liegt bei 500 und 1000 Dollar.

19.3.1.4. Mikrowellenablation

Die Mikrowellenstrahlung –mit einer Frequenz von 2450 MHz– führt zur äußerst schnellen Rotation der Wassermoleküle des Zielgewebes, wodurch infolge der Gewebeerwärmung eine Koagulationsnekrose –in einem Volumen mit annähernd elliptischem Durchschnitt– entsteht.
Die Eingriffe werden mit 25 cm langen, 18-Gauge-Elektroden ausgeführt.
Das Mikrowellengerät kostet 45 000 Dollar und jede einzelne Elektrode kostet 500 Dollar.

19.3.1.5. Laserablation der Tumoren

Nach der Verbesserung der Laserablationstechnik ist es gelungen,(vessző) reproduzierbare Gewebeschädigung mit dem Nd YAG-Laser (kurz für Neodym-dotierter Yttrium -Aluminium -Granat-Laser) zu verursachen. Nach der Publikation der ersten, anfänglichen Ergebnisse teilten im Jahre 1993 Lees und seine Mitarbeiter ihre Vergleichergebnisse über die Anwendung der LIP-s (interstitielle Laser-Fotokoagulation) und der PEIT (perkutane Ethanol-Injektionstherapie) bei der perkutanen Behandlung von kolorektalen Lebermetastasen mit.
Die neulich entwickelten portablen Laser-Geräte haben schon eine maximale Leistungsenergie von 30W und können über ein etwa 10 m langes optisches Kabel (wegen der eventuellen MRT-Steuerung) den gewebeschädlichen Nd YAG-Laser zum speziell gekühlten Zielbereich überliefern.
Der Preis eines portablen Laser-Gerätes liegt zwischen 20 000 und 50 000 Dollar und der Preis der Laser-Kabelzugehör, genügend zur Behandlung von 50 Personen ist 2000 Dollar.

19.3.1.6. Kryoablation

Erst in den 90-er Jahren wurde die Gefrierungstechnik (Kryoablation) bei den onkologischen Interventionen breiter verwendet. Bei Temperaturen unter -20, -30 Grad entsteht irreversible Gewebeschädigung. Die Behandlungskriterien (Anzahlen und Größen) weichen nicht von denen, bei der RF-Ablation besprochenen wesentlich ab.
In überwiegender Maße findet eine Kryoablation im Rahmen eines offenen chirurgischen Eingriffes statt, wobei weniger als 10 % der Behandlungen passiert mithilfe einer Laparoskopie.
Der Preis eines Kryo-Ablators liegt zwischen130 000 und 160 000 Dollar und der Preis der –bei verschiedenen Firmen hergestellte– Nadeln zum Einmalgebrauch liegt bei 1200 Dollar.

19.3.2. Chemoembolisation

Bei der TAE (Transarterielle Embolisation) und der TACE (Transarterielle Chemoembolisation) wird(werden) die versorgende(n) Arterie(n) eines Hepatoms im Ästesystem der A. hepatica propria möglichst selektiv aufgesucht und ein spezielles öliges Kontrastmittel, Lipiodol (TAE) zum Zweck der Embolisation dorthin injiziert (Abbildung 18). Dieser Eingriff wird mit Anwendung von Chemotherapeutika (5-Fluorouracil, Epirubicin, Cisplatin, Mitomycin-C) ergänzt (TACE) (Abbildung 19).

 
Im Vergleich zur systematischen Chemotherapie kann dadurch im Zieltumor eine 10-, oder 100-mal mal höhere Wirkstoffkonzentration erreicht werden. Dank dem Embolisationseffekt vom Lipiodol wird die Wirkung innerhalb des Tumors dauerhafter sein, wobei aus den gesunden Leberteilen das Embolisationsmittel sich relativ schnell entleert, ohne Schäden zu verursachen.
Mit den früher erwähnten perkutanen, therapeutischen Techniken ist diese Methode auf verschiedene Weise erfolgreich zu kombinieren, besonders bei der Therapie von primär multifokalen und sekundären Tumoren. Bei den Behandlungen wird gewöhnlich der wichtige „cost-benefit“ Faktor überlegt. Die an den Absatzenden der perkutanen Behandlungstechniken genannten Kosten sind als Literaturdaten mitgeteilt, sie weisen aber darauf hin, dass ein Kryoablationsapparat im Vergleich zum RF-Ablationsapparat 4-5-mal so teuer ist.
Im Vergleich dazu sind die Kosten der perkutanen Ethanol-Injektionstherapie von Lebertumoren wesentlich niedriger, oder sogar relativ günstig.
Unter den erwähnten Therapiesorten ist die RF-Ablationstechnik eine Methode mit wohl kontrollierbarer Tumorzerstörungsfähigkeit und mit sehr konkurrenzfähigen Preisen.

19.4. RF-Ablation von Tumoren in anderen Organen (Lungen-, Nieren-, Knochentumoren)

19.4.1. Die Lunge

Bei der RF-Behandlung von inoperablen Lungentumoren wurden schon bemerkenswerte Ergebnisse von vielen wissenschaftlichen Arbeitsgruppen mitgeteilt. Sie ist eine zuverlässige Methode bei Fällen in relativ peripherer Lokalisation und beim erhöhten Operationsrisiko.
Die Nähe der größeren Blutgefäße (Ast der A. pulmonalis, die Aorta, die Vena cava superior) kann –durch den Abkühlungseffekt des zirkulierenden Blutes– die Wirksamkeit, oder Effektivität der RF-Behandlung verschlechtern.

19.4.2. Die Niere

Bei bösartigen Nierentumoren kann unter folgenden Umständen eine RF-Ablation gebraucht werden:

1. Bei älteren Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko.
2. Bei Nierenzellkarzinom (RCC) in Solitärniere.
3. Bei Tumoren in zentraler Position, als Palliation.
4. Falls die Einwilligung des Patienten in der Operation fehlt.
5. Nach bekannten medizinischen Leitlinien kann die RF-Behandlung nur an Gebilden mit einem Durchmesser von nicht mehr als 5 cm erfolgreich sein.

19.4.3. Der Knochen

Mehrere Institute haben schon Studien mit großen Patientenzahlen über RF-Therapie von primären und metastatischen Knochentumoren publiziert. Die RF-Technik gilt als zur speziellen Behandlung der Osteoidosteomen weitaus geeignete, gute Ergebnisse aufweisende Ablations-Methode. (Abbildung 20). Sie ist weit weniger invasiv, als die orthopäd-chirurgischen Tumorentfernungen.

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Abbildung 20 – Hochfrequenzbehandlung eines Osteoidosteoms im rechten Tibia (Schaubild A: CT-Aufnahme vor der Behandlung, Schaubild B: RF-Behandlung)

Im Gegensatz zur 7-10 tägigen Krankenhausaufenthalt nach einer offenen Operation, sind bei einem solcherweise behandelten Patienten nur 1-2 postoperative Pflegetage nötig.

19.5. Perkutane transhepatische Intervention an Gallenblase und Gallenwegen (PTC, PTD, Stent-Behandlung, Steinextraktion aus Gallenwegen, Cholezystostomie)

Den überwiegenden Teil der Indikationen für perkutane transhepatische Cholangio-Interventionen bilden verschiedene bösartige Läsionen: inoperable Pankreaskopftumoren, Verschluss des Ductus choledochus, verursacht von vergrößerten Lymphknoten im Leberhilus und verschiedenen Arten von cholangiozellulären Karzinomen (Klatskintumor).
Eine Indikation kann noch bei gutartigen Abweichungen bestehen, sowie Stenose in Gallenwege, entzündliche Einengungen und die primäre sklerosierende Cholangitis (PSC).
Bei Erfolgslosigkeit einer endoskopischen Intervention an den Gallenwegen, oder bei Vorliegen einer Billroth-II-Resektion des Magens kann die perkutane Intervention an Gallenwegen eine Lösung bedeuten.
Es ist wichtig zu erwähnen, dass vor der Intervention der Gallenwege Antibiotika-Prophylaxe durchaus vorgeschlagen ist, weil die Stockung des Galleninhalts eine Bakterien-Wucherung verursachen kann.

19.5.1. Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)

Bei dieser Intervention wird von rechts, im 9. oder 10. Zwischenrippenraum, mit einer 22-G- „Chiba“-Nadel ein breiterer Gallenweg unter Röntgen- oder Ultraschall-Leitung punktiert, wodurch die intra- und extrahepatischen Gallenwege mit Kontrastmittel gefüllt werden. (Abbildung 21)
Im Sonderfall –wenn in erster Linie das linke Ästesystem der Gallenwege betroffen ist– kann die PTC von der Richtung des linken Leberlappens, epigastrial durchgeführt werden. (Abbildung 22)

 

19.5.2. Perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD, oder PTD)

Falls während dem diagnostischen PTC-Verfahren der Führungsdraht über die verengte, oder eben verschlossene Strecke des D. choledochus eindeutig durchgebracht wird, kann sodann eine innere oder äußere PTD eingesetzt werden (Abbildung 23). Verengungen können aber primär mit der Verwendung von selbstexpandierenden metallenen Stents überbrückt werden (Abbildung 24).

 
Falls es nicht möglich ist, über die Gallenweg-Verengung primär durchzukommen, so muß eine äußere Drainage eingelegt werden, wodurch die Gallenstockung und die entstandene Cholangitis verringert wird. Danach kann schon in zweiter Sitzung die kombinierte innere und äußere Drainage erfolgreich eingebracht werden.
Im Sonderfall können die Ductus hepaticus Systeme der beiden Seiten je eine Katheter- oder eine Stent-Implantation benötigen, abhängig von der Erstreckung des pathologischen Prozesses (Tumor, oder Entzündung).
Bei einer bösartigen Verengung können die sog. gecoverten (mit einer Plastikmembran bedeckten) Stents die –von einer Tumormasse verengte Strecke des D. hepaticus– langfristiger offenhalten.

19.5.3. Perkutane Gallensteinextraktion

Diese perkutane Technik ist bei erfolgloser endoskopischer Gallensteinentfernung nötig, bei Extraktion der Gallensteine aus einer höheren Strecke, unter dem Zusammenfluß des rechten und linken Ductus hepaticus und selten bei Entfernung eines eingeklemmten Steines, aus einem von den beiden D. hepaticus.
Abhängig von der Steingröße gibt es eine Methode zur tatsächlichen perkutanen Extraktion, die mithilfe eines speziellen Entfernung-Sets (der Dormia-Korb) durchgeführt werden kann.
Wenn es für die perkutane Extraktion keine Chance gibt, kann jedoch der Stein mithilfe einer sog. „Rendezvous- Technik“ in distalere Position bewegt werden.

19.5.4. Perkutane Cholezystostomie

Bei betagten Patienten und bei bestimmten Fällen von akalkulöser Cholezystitis ist die Ultraschall-geführte, perkutane Gallenblasen-Drainage eine besonders effektive Intervention. (Abbildung 25)

 
Beim Ausführen der Intervention ist darauf zu achten, daß die Punktion, bzw. die Drainage vom Leberbett bedeckte Seite der Gallenblase stattfindet, weil die Punktion an der freien Gallenblasenseite zu schweren Komplikationen führen kann (intraabdomineller Gallenaustritt, Gallenperitonitis).

19.6. Gastrointestinale Interventionen, endoluminale Stentbehandlungen

19.6.1. Ballondilatation von benignen enteralen Stenosen

Bei gutartigen Verengungen der Speiseröhre kann eine Ballondilatation unter fluoroskopischer Führung, oder mit endoskopischer Platzierung durchgeführt werden.
Eine Indikation zur Ballondilatation bestehet bei der Achalasie, bei postoperativen und Bestrahlung folgenden Vernarbungen und Stenosen.
Die aktuellen Dilatationsergebnisse können mit einer Ösophagusbreischluck-, oder mit einer endoskopischen Untersuchung kontrolliert werden.

19.6.2.Interventionelle Therapiesorten der bösartigen gastrointestinalen Stenosen

Bei den inoperablen, von Speiseröhre-, Magen- und Zwölffingerdarm-Tumoren verursachten Verengungen und den Darmverschluss auslösenden Tumoren im Bereich des absteigenden Kolons und des Sigmadarmes ergibt sich die Möglichkeit für die Implantation von endoluminalen Stents mit großem Durchmesser (12-20 mm). Bei der Stentauswahl soll die Länge beachtet werden, sodass er nach proximal und nach distal 2-3 cm über die Tumorverengung jeweils hinausreichen soll.
Nach den modernen Leitlinien besteht eine Indikation bei fünf Fällen für Stentbehandlung distaler Kolontumoren:
A/ Bei akutem, von Kolonkrebs ausgelösten Ileus, wobei bis zum Zeitpunkt einer elektiven Operation die Läsion vom Stent überbrückt und der Ileus gelöst werden kann.
B/ Zur langfristigen, palliativen Behandlung eines inoperablen Kolontumors.
C/ Zur längeren Dekompressiontherapie des Kolons, wegen der postoperativen und der Bestrahlung folgenden gutartigen Vernarbungen.
D/ Zur kurzzeitigen Lösung einer –durch Divertikulitis, oder Entzündung bedingten– Obstruktion, womit eine entsprechende Reinigung des Kolons bis zur chirurgischen Maßnahme zugänglich gemacht wird.
E/ Zur Palliation bei einer koloenterischen-, oder kolovesikalen Fistel.
Die Stentimplantationen können unter Röntgenführung, oder teilweise mit endoskopischer Unterstützung erfolgen.

19.6.3. Perkutane Gastrostomie (PEG)

Bei „Aglutition“, oder Unfähigkeit zu Schlucken (vorwiegend infolge neurologischer Erkrankungen: schwere Schlaganfälle, Gehirntraumas, Amyotrophe Lateralsklerose) wird der PEG zur kurzzeitigen Entlastung der Speiseröhre angelegt. Bei verzögerter Magenentleerung, oder beim Ileus kann sie zur Dekompression verwendet werden. Gewöhnlich wird das Anlegen der PEG durch die Anwendung eines speziellen Katheter-Sets, unter milder Sedierung, Lokalanästhesie und endoskopischer Unterstützung durchgeführt.

19.7. Perkutane Alkoholablation von Zysten

19.7.1. perkutane Alkoholsklerosierung von Zysten (Leber, Milz, Nieren)

Bei Ultraschall- und CT-Untersuchungen werden oft einfache Zysten akzidentell entdeckt, die keine Beschwerden verursachen. Diejenige Leber-, Milz- und Nierenzysten aber, die Beschwerden auslösen,(vessző) sind gewöhnlich zu behandeln.
Im Gegensatz zu den vor Jahrzehnten üblichen Operationsmethoden können sie heute mittels perkutaner Alkoholsklerosierung erfolgreich behandelt werden. (Abbildungen 26, 27)

 

A B

 
Die Zystenpunktion wird unter US- (seltener CT-) Führung von der Seite des Parenchyms durchgeführt. Nach dem Absaugen des Zysteninhalts wird verdünntes Kontrastmittel eingefüllt, um eine eventuell vorhandene Leckage erkennen zu können. Nach dem Absaugen des Kontrastmittels soll der 96-prozentiger Alkohol in die Zyste injiziert werden (gewöhnlich ist seine Menge 50-60 Prozent des Zystenvolumens, aber darf nicht mehr als 100 ml sein) und danach 20 Minuten in der Zyste gelassen werden. Als nächstes wird auch der Alkohol entfernt. Durch periodische US- und CT-Untersuchungen kann die Regression der Zyste verfolgt werden (Abbildungen 28, 29). Meistens verschwinden die Beschwerden der Patienten in 4-6 Wochen nach dem Eingriff.

 

A B

 

19.7.2. Perkutane Intervention von zystischer Echinokokkose

Zur Behandlung der größeren Echinokokkenzysten im Lebergewebe kann die geläufige perkutane Interventionsmethode „PAIR“ (Punktion, Aspiration, Injektion, Respiration) verwendet werden. Die Behandlung der Echinokokkose kann durch Einsatz von hypertoner (15%) Kochsalzlösung und/ oder von absolutem Alkohol an der Zyste einen Erfolg bringen. Hier kann die therapeutische Effektivität ebenso mit Ultraschall und CT kontrolliert werden.

19.8. Interventionen der Harnwege

In überwiegender Maße bedeutet dieser nichtvaskuläre Eingriff das Anlegen einer perkutanen Nephrostomie unter US-Steuerung. Im Sonderfall (bei übergewichtigen Patienten, oder mit Ultraschall schwer diagnostizierbaren Nieren) kann die perkutane Nephrostom auch unter CT-Steuerung angelegt werden (Abbildung 30).

 
Falls die Intervention retrograd, von der Richtung der Harnblase undurchführbar ist, kann die Anwendung von hydrophilen Führungsdrahten und von einem perkutanen, sog. „double J“-Katheter nötig werden, um gut- und bösartige Stenosen überbrücken zu können.
Bei der Therapie bestimmter Uretherstenosen (vor allem bei gutartigen Strikturen und Verengungen) kann die Anwendung von bioabsorbablen Stents in Frage kommen.

19.9. Perkutane Interventionsmethoden der Knochen und Gelenke

19.9.1. Vertebroplastie

Vor Allem bei weiblichen Patienten in höherem Lebensalter kommt ein osteoporotischer Zusammenbruch der Wirbelkörper öfter mal vor.
Auch bei tumorerkrankten Patienten kommt es zu osteolythischen Metastasen mit bedrohende, oder definitive Wirbelzusammenbruch, in verschiedenen Lokalisationen.
In beiden Fällen von osteoporotischen Wirbelsäulenkompressionen ist die artefizielle Wirbelkörperstabilisation das Ziel, um die weiteren Destruktionen zu vermeiden.
Die vertebroplastischen Interventionen werden unter CT-Steuerung (sog. CT-fluoroskopische Methode), mithilfe von speziellen 10-G-Hohlnadeln durchgeführt.
Bei den lumbalen Wirbeln wird ein transpedikulärer, bei den thorakalen ein intercostotransversaler Zugang gewählt. Während des vertebroplastischen Eingriffes wird der Zement unter kontinuierlicher CT-Durchleuchtungskontrolle in den Wirbelkörper eingespritzt, schließlich der erhaltene Status von einer Abschluß-CT festgestellt.

19.9.2. Interventionelle Behandlungsmethoden von osteolytischen Knochenmetastasen (außer der Wirbelsäule)

Als Ergänzung der nichtoperativen Behandlung (medikamentöse Analgesie, Bestrahlungstherapie, Hormon- und Chemotherapie) sind die Hauptziele dieser palliativen Maßnahmen:

1. Die Schmerzkontrolle bei Knochenmetastasen.
2. Prävention pathologischer Frakturen im Zuge von osteolytischen Metastasen.
3. Die möglichst optimale Korrektion der betroffenen Glieder und Gelenke, zur Verbesserung der Lebensqualität.

Zusammenfassung

Wir haben die Indikationen und Methoden der Durchführung von Biopsien und Drainagen gelernt, sowie die Möglichkeit der RF-Ablationen (von Leber, Lungen, Nieren, Knochen) statt großer Operationen, und die Lösung der Gallenwegeproblemen durch nichtvaskuläre Intervention (PTD, PTC, Shunt). Die gastrointestinalen Interventionen – Stentimplantations-Verfahren, die Alkoholsklerosierung und die Interventionen der Harnwege sind auch schon bekannt geworden.

Übersetzt von Dr. Med. György Oszlánszky und Emese Kristóf

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