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Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle Radiologie

20. Katheterangiografie und vaskuläre interventionelle Radiologie

Autor: Viktor Bérczi

Klinik für Radiologie, Semmelweis-Universität

 

Das Ziel des Kapitels:

-Während der Graduierten-Studien sollen die Medizinstudenten aneignen, in welchen klinischen Fällen man an die Möglichkeit der minimalinvasiven interventionsradiologischen Eingriffe denken soll.
Die wichtigsten Typen von Instrumenten und die grundlegenden Methoden sollen klar sein.

20.1. Einleitung

Vaskuläre interventionelle Radiologie bedeutet, dass sich der Patient einer bildgestützten, minimalinvasiven Therapie unterzieht. Medizinstudenten sollten diese Verfahren und die zugrunde liegenden Erkrankungen kennen; zudem sollten die Studenten auch die grundlegenden Techniken derartiger Prozeduren kennen.

Die Vorteile dieser minimal-invasiven Techniken im Vergleich zu den chirurgischen Verfahren sind: lokale Anästhesie – eine allgemeine Narkose und ihre Komplikationen werden vermieden; Verzicht auf den offenen chirurgischen Zugang und die entsprechenden Komplikationen (z. B. Entzündung, Nervenverletzung, Nahtinsuffizienz); vernachlässigbarer Blutverlust; die Prozeduren können bei älteren Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand und Kontraindikation für eine Anästhesie durchgeführt werden; häufige Wiederholbarkeit; bei technischem Versagen ist ein chirurgischer Eingriff weiterhin möglich. Von Nachteil ist, dass nicht alle chirurgische Prozeduren durch eine interventionelle Maßnahme ersetzt werden können; in der wissenschaftlichen Literatur finden sich weniger Daten zu den interventionsradiologischen Verfahren als für die chirurgischen; interventionsradiologische Prozeduren können trotz ihres minimal-invasiven Charakters schwerwiegende Komplikationen auslösen, grundsätzlich ist das Ausmaß aber geringer als das eines vergleichbaren chirurgischen Eingriffs.

Aufgaben vor der Intervention
Anamnese und klinische Untersuchung – besonderer Wert muss auf die Abtastung der peripheren Pulse gelegt werden. Notwendige Laborwerte: Nierenfunktion (GFR) zur Vermeidung einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie; Blutgerinnungswerte (Thrombozytenzahl und INR) zur Vermeidung von Komplikationen im arteriellen Zugangsweg. Patienteneinwilligung – inklusive Risiken, Vorteile und alternative Behandlungsmöglichkeiten sollte durch den interventionellen Radiologen eingeholt werden. Die Einwilligungserklärung muss vom Patienten datiert und unterschrieben sein.

20.2. Katheterangiografie

Für viele Dekaden war die Katheterangiografie der diagnostische Goldstandard. In den letzten Jahren haben CT-Angiografie (CTA) und MR-Angiografie (MRA) nach und nach einen Großteil der diagnostischen Angiografien ersetzt. Der Ultraschall wird häufig eingesetzt, um spezifische klinische Fragestellungen zu beantworten, z. B. Nachweis signifikanter Stenosen in einem umschriebenen Gefäßgebiet, Nachweis von Pseudoaneurysmen nach stattgehabter Gefäßpunktion, Bypassoffenheit. Die Katheterangiografie ist meist für eine präzise Planung und Durchführung einer interventionellen Behandlung eingesetzt. Die Beurteilung der Unterschenkelarterien (A. tibialis anterior, A. tibialis posterior, A. fibularis) gelingt durch die Katheterangiografie meistens mit höherer Genauigkeit als durch CTA oder MRA.
Für den Gefäßzugang kommt normalerweise die Seldinger-Technik zum Einsatz. Die arterielle Punktion mittels Seldinger-Nadel (Abb. 1, Bild 1) ist normalerweise pulsgeführt (durch Ertasten), kann aber auch unter Ultraschallführung vorgenommen werden. Der häufigste Zugang ist hierbei die A. femoralis communis, die A. brachialis und die A. radialis, seltener wird A. poplitea angewendet. Die A. radialis wird häufiger von Kardiologen im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung genutzt. Die A. poplitea wird in Spezialindikationen (retrograde Rekanalisation der A. femoralis superficialis bei Verschluss) genutzt.
Nach Gefäßpunktion wird ein Führungsdraht durch die Hohlnadel eingeführt (Bild 2), die Nadel wird dann entfernt (Bild 3) (während dieser Maßnahme sollte die Punktionsstelle komprimiert werden, um eine Blutung zu verhindern), ein kleiner Einschnitt von wenigen Millimetern erfolgt und anschließend wird der Katheter über den liegenden Führungsdraht in das Gefäß vorgeführt (Bild 4); dann wird der Führungsdraht entfernt und Kontrastmittel wird über den Katheter injiziert. Informationen zu den verwendeten Röntgenkontrastmitteln finden sich in Kapitel 7.

Abb. 1 Seldinger-Technik

Abb 2 Konventionelle (linkes Bild) und digitale Subtraktionsangiografie (rechtes Bild)

Die digitale Subtraktionsangiografie (DSA) (Abb. 2) ist eine angiografische Methode, bei der ein Maskenbild vor Kontrastmittelinjektion von den Füllungsbildern nach Kontrastmittelinjektion abgezogen wird. Hierdurch resultiert ein Bild, in dem Knochen und andere Hintergrundstrukturen nicht mehr sichtbar sind und somit mit relativ wenig Kontrastmittel und mit einer geringeren Strahlenbelastung ein sehr hoher Bildkontrast erzeugt werden kann.

20.3. Arterielle interventionsradiologische Verfahren

20.3.1. Behandlung von vaskulären Stenosen und Okklusionen: Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) und Stent-Implantation

Theorie der Angioplastie: Ballon-Angioplastie und/oder Stent-Implantation dienen der Behandlung von hämodynamisch relevanten Stenosen und können auch zur Rekanalisation von verschlossenen Gefäßen eingesetzt werden. Die PTA führt über die Aufdehnung eines Ballons innerhalb eines eingeengten Gefäßsegments zu einer lokalen Gefäßverletzung. Dies resultiert in einer Reendothelisierung des dilatierten Segments des Gefäßes. Die lokale Verheilung beansprucht ca. 30-40 Tage. In einigen Fällen kommt es zu einer Überreaktion der Reendothelisierung mit einer resultierenden Re-Stenose. Dies betrifft insbesondere die Arterien mit geringem Durchmesser (z. B. Unterschenkelarterien) im Vergleich zu den Arterien mit einem größeren Gefäßdurchmesser (Iliakalarterien). Die 5 Jahres Offenheitsrate nach PTA beträgt für die großen Arterien 60-70 %, für die kleinen Arterien 30-50 %.

Eine PTA kann nur dann erfolgen, wenn die zu behandelnde Stenose oder der Verschluss mit einem Führungsdraht passiert werden kann. Deshalb ist die Drahtsteuerung meistens der wichtigste und schwierigste Teil der radiologischen Intervention. Der Ballonkatheter hat zwei Kanäle, der innere und größere Kanal für den Führungsdraht, der äußere und kleinere Kanal für die Ballonfüllung (durch verdünntes Kontrastmittel mit Drucken von 6-20 bar).

Der Begriff "Dottering" bezieht sich auf Charles Dotter, der -in den frühen Phasen der Intervention – zur Vasodilatation Katheter mit zunehmenden Durchmessern verwendete.
Die Entdeckung des Ballonkatheters (Andreas Grünzig) erhöhte die Möglichkeiten erheblich, da die Größe der Punktion viel kleiner sein konnte als der Durchmesser des erweiternden Gefäßes.

Abb. 3 Ballonkatheter (linkes Bild, inflatierter unten / deflatiert oben) ballonexpandierbarer Stent vor Implantation vormontiert auf den Ballon (mittleres Bild) und in entfalteter Position (rechtes Bild).

Stents sind Metallgitterprothesen (Abb. 3, mittleres und rechtes Bild), die dauerhaft im Gefäß verbleiben. In Abhängigkeit vom Applikationsbesteck werden zwei verschiedene Stenttypen unterschieden: ballonexpandierbare und selbst expandierende Stents. Studien zeigen, dass die Stentbehandlung die Rate an Re-Stenosen nach PTA und das Risiko einer distalen Embolie reduzieren. Beschichtete Stents (oder Stentgrafts) sind Metallstents mit einem Überzug aus gefäßchirurgischem Prothesenmaterial, sodass es sich hier eher um einen Schlauch als ein Metallgitter handelt. Beschichtete Stents werden für die minimal-invasive Behandlung von Aneurysmen (thorakale oder abdominelle Aorta, Popliteaaneurysmen) benutzt, aber auch arterielle Verletzungen, Rupturen oder Pseudoaneurysmen können durch Stentgrafts behandelt werden.

In peripheren Gefäßen - um die intmale Hyperplasie zu vermeiden - benutzt man medikamentenfreisetzenden Stents (DES - drug eluting stent), die wegen ihrer hohen Kosten in erster Linie in Koronararterien und a. femoralis superfitialis verwendet wird.
Die potentiellen Komplikationen der PTA und Stentimplantation umfassen: Thrombose, Dissektion, periphere Embolisation in Höhe oder distal der PTA; Hämato- und Pseudoaneurysmen an der Punktionsstelle. Schwerwiegende Komplikationen – wie z. B. eine Gefäßruptur – sind selten. Komplikationen können meistens durch interventionsradiologische Techniken beherrscht werden, in seltenen Fällen ist allerdings eine notfallmäßige Operation erforderlich.

20.3.1.1. Perkutane transluminale Angioplastie und Stentimplantation bei Durchblutungsstörungen der unteren Extremität (periphere arterielle Verschlusskrankheit – pAVK)

Die Arteriosklerose ist eine sehr häufige Erkrankung, daher ist die Angioplastie der Arterien der unteren Extremität in vielen interventionellen Katheterlaboren die häufigste durchgeführte Intervention. Liegen Beschwerden der unteren Extremität vor, sollte eine gefäßbedingte Ursache nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Mit der Differentialdiagnostik sollten primär muskuloskeletale Erkrankungen ausgeschlossen werden.

Die körperliche Untersuchung (Erhebung des Pulsstatus) und das Messen des Dopplerverschlussdrucks (Knöchel-Arm-Index; ein Quotient von systolischem Blutdruck der unteren und oberen Extremität) sind die erste Schritte um den vaskulären Ursprung zu klären.
Sind die Symptome gefäßbedingt, so ist der nächste Schritt die Entscheidung, ob diese Symptome eine invasive Maßnahme (entweder interventionsradiologisch oder chirurgisch) rechtfertigen. Eine invasive Behandlung und somit auch eine diagnostische Angiografie (CTA, MRA, DSA) ist nur erforderlich im Stadium IIb nach Fontaine (Claudicatio intermittens mit einer Gehstrecke von unter 200 m), Stadium III (Ruheschmerz) und Stadium IV (Gangrän oder Ulcus).

Abb. 4 Primäre Stentimplantation bei 80-90 %-iger Stenose des distalen Abschnitts der A. iliaca communis links. Im linken und mittleren Bild: Die Stenose ist durch einen Pfeil markiert. Kontrastmittel wird über die Aorta proximal der Stenose (Bild links) oder retrograd über die A. iliaca distal der Stenose appliziert. Rechtes Bild: nach der primären Stentung erfolgt die Kontrastmittelauffüllung im ganzen Lumen vollständig.

Die Indikation zur invasiven Behandlung bei geringer Claudicatio (Gehstrecke über 200 m, Fontaine Ia) sollte nur dann gestellt werden, wenn die Gehstreckeneinschränkung den täglichen Alltag des Patienten relevant behindert. Der Patient und nicht die Stenosemorphologie sollte behandelt werden! Selbst hochgradige Stenosen sollten bei fehlenden klinischen Symptomen (Stadium I nach Fontaine) nicht behandelt werden. Ausnahmen sind allenfalls eine hochgradige Stenose eines femoropoplitealen Bypass, (da ein möglicher Bypassverschluss ein höheres Risiko beinhaltet als die endovaskuläre Therapie) und das Popliteaaneurysma (zur Prävention einer Embolie in den Unterschenkelarterien).Die Kenntnis der Anatomie der Arterien der unteren Extremität wird bei Medizinstudenten im 4. Jahr vorausgesetzt.

Aus technischen Gründen, (antegrade oder retrograde Punktion, kontralaterale oder ipsilaterale Punktion, femorale oder brachiale Punktion) und aufgrund unterschiedlicher Prognose und Risiko werden drei anatomische Etagen bei der endovaskulären Therapie unterschieden: iliakal (Abb. 4), femoropopliteal (Abb. 5) und crural (infragenoidal) (Abb. 6). Die beiden letzt genannten Etagen werden auch als infrainguinal zusammengefasst. PTA und Stentimplantation in der iliakalen Etage sind normalerweise (mit Ausnahme von langen Verschlüssen) technisch einfacher und haben eine längere Offenheit und sind mit einem geringeren Risiko verbunden als in den anderen beiden Etagen. Bei Unterschenkelinterventionen ist die Offenheit am Schlechtesten und sie beinhalten das höchste Risiko. Daher sind Interventionen hier nur im Stadium III und IV indiziert. Die Amputationsrate in Ungarn -mit der gleichen Bevölkerungszahl zählend – ist deutlich höher als in den übrigen europäischen Ländern.Bei Patienten mit Gangrän und Diabetes kann die Unterschenkel-PTA eine große Anzahl Amputationen vermeiden. Im Falle einer erfolgreichen PTA ist der Extremitätenerhalt deutlich größer als die Offenheitsrate des behandelten Gefäßes, da die für die Wundheilung nötige Perfusion deutlich höher sein muss als zum Erhalt basaler Funktionen (Kollateralgefäße sind hier meist ausreichend).

Mit zunehmender Häufigkeit wird die subintimale PTA durchgeführt: Wenn eine transluminale Rekanalisation technisch nicht gelingt, kann mittels hydrophil beschichtetem Führungsdraht eine geplante Dissektion entlang des verschlossenen Segmentes vorgenommen werden, wobei dann distal der Okklusion der Führungsdraht wieder in das normale Gefäßlumen zurückgeführt wird. Hierdurch wird ein neuer Kanal parallel zum verschlossenen Lumen eröffnet (Abb. 5).

Abb. 5 Subintimale perkutane transluminale Angioplastie (PTA). Bild A: Die A. femoralis superficialis ist proximal verschlossen und nur noch im Abgang erkennbar (Pfeil). Die Wiederauffüllung erfolgt in der distalen A. femoralis superficialis (Pfeil). Die Verschlusslänge beträgt ca. 18 cm. Bild B: Die in Roadmap-Technik weiß gezeichnete A. profunda femoris ist erkennbar. Der Führungsdraht (schwarz auf dem weißen Gefäß erkennbar) liegt am Anfang des verschlossenen Gefäßsegmentes. Bild C: Der Führungsdraht formt eine Schlaufe (Pfeil) und wird in den subintimalen Raum vorgebracht. Bild D: Die Spitze des Führungsdrahtes erreicht das normale Lumen der A. poplitea, die Schlaufenbildung ist nicht länger notwendig. Bild E: Nach Ballondilatation des gesamten Segmentes zeigt die A. femoralis superficialis einen zügigen Kontrastabstrom.

Die Effektivität der interventionellen Radiologie kann im Rahmen einer multidisziplinären Konferenz (Gefäßchirurg, Angiologe, interventioneller Radiologe) zur Abstimmung der besten Indikation, medizinischen (z.B.: Thrombozytenaggregationshemmer) und invasiven Behandlung erhöht werden.

Abb. 6 Unterschenkel-PTA. Linkes Bild: Das einzige kontrastierte Gefäß ist die A. fibularis. Die A.tibialis anterior ist verschlossen. Die A. tibialis posterior ist nur im proximalen Segment kontrastiert, der Arcus plantaris ist ebenfalls kontrastiert. Mittleres Bild: Erfolgreiche Rekanalisation der A. tibialis posterior mittels Führungsdraht (gestrichelter Pfeil). Rechtes Bild: Nach Ballondilatation ist die A. tibialis posterior gut aufgeweitert und kontrastiert (Pfeile).

20.3.1.2. Perkutane transluminale Angioplastie und Stentimplantation in der oberen Extremität

Im supraaortalen Gefäßsystem ist die proximale A. subclavia (proximal des Abgangs der A. vertebralis) die häufigste Lokalisation atherosklerotischer Stenosen oder Verschlüsse. Linksseitig werden Verschlüsse ca. viermal häufiger beobachtet als auf der rechten Seite. Die Diagnosestellung erfolgt meist durch die Duplexsonografie: Die Stenose kann manchmal direkt visualisiert werden, doch meistens sind indirekte Zeichen (retrograder Fluss in der ipsilateralen A. vertebralis, poststenotisches, monophasisches Flussspektrum distal der Stenose in der A. subclavia oder in der A. brachialis) nachweisbar. Die klinische Untersuchung zeigt einen abgeschwächten ipsilateralen Radialispuls. Der Blutdruck ist normalerweise 20-30 mmHg niedriger als in der normalen Gegenseite. Eine Stenose oder einen Verschluss der A. subclavia kann asymptomatisch bleiben. Bei diesen Patienten ist es von besonderer Bedeutung, dass man für die Routineblutdruckmessung der nicht betreffende kontralaterale Arm verwendet, damit die Therapie des eventuellen Bluthochdrucks geeignet wird.
Die asymptomatische Stenose oder Verschluss der A. subclavia wird konservativ (medikamentös) behandelt. Im Fall von klinischen Beschwerden des oberen Extremitäts (Schwachheit, kleine Fingergangräne), oder eventuell Schwindel ist die endovaskuläre Therapie mittels PTA oder Stent die primäre Behandlungsoption. Ein gefäßchirurgischer Eingriff kann notwendig werden, wenn die endovaskuläre Therapie nicht gelingt.

20.3.1.3. Karotisstent

Die häufigste Stenoselokalisation ist im extrakraniellen Abschnitt der A. in der Karotisbifurkation. Die Duplexsonografie der A. carotis ist die häufigste vaskuläre Ultraschalluntersuchung. Ihre klinische Bedeutung und die therapeutischen Konsequenzen sollten dem Untersucher geläufig sein. Bei Nachweis atherosklerotischer Plaques wird überlicherweise Acetylsalicylsäure (ASS) zur Schlaganfallprävention eingesetzt. Bei einer Stenose von 50-69 % sollte eine engmaschige Verlaufskontrolle (3-6 Monate) erfolgen. Zusätzlich kann eine CTA oder MRA indiziert sein, um den exakten Stenosegrad zu verifizieren. Bei Stenosen über 70 %, abhängig von den neurologischen Symptomen, soll die invasive Therapie erwägt werden (chirurgisch mit Endatherektomie oder endovaskulär primäre Stentung). Der Maß der Stenose ist aufgrund der Durchflussgeschwindigkeit bestimmt. Die Identifizierung der A. carotis interna (ACI) und externa (ACE) gelingt durch die anatomische Lokalisation und die Strömungskurve (bei ACI flächere, bei ACE gipfelige Kurven); wenn man Nebenäste identifiziert, gehört das bestimmt zu ACE, da ACI keine extrakranielle Nebenäste hat.

Abb. 7 DSA-Bild vor und nach Stentimplantation (Prof. K. Hüttl, Semmelweis-Universität, Városmajor Kardiovaskuläres Zentrum).

Das Hauptziel der primären Karotisstentimplantation ist die Vermeidung eines Schlaganfalls und nicht die Behandlung von spezifischen Symptomen (wie z.B. bei der PTA-Behandlung an den oberen oder unteren Gliedmaßen). Über den Circulus arteriosus willisii wird normalerweise eine ausreichende Perfusion im Stromgebiet der A. carotis interna selbst bei einer vorgeschalteten 80-90 %igen Stenose erhalten. Oftmals ist sogar eine vollständige Karotisokklusion symptomlos. Embolien aus einer atheromatösen Plaque der A. carotis sind die häufigsten Ursachen für einen ischämischen Schlaganfall. In dem gestenteten Segment erfolgt nach der kontrollierten Gefäßverletzung eine neue Endothelialisierung in 30-40 Tagen, durch die das Risiko einer distalen Embolie deutlich verringert wird. Daher führen Studien, die das Risiko und die Effektivität der Karotisstentimplantation angeben, nicht nur die perioperative,(vessző) sondern auch die 30-Tage-Mortalität und Schlaganfallrate auf.

Selbst die Embolisation durch kleinste Partikel während einer Stentimplantation oder Karotisoperation kann einen Schlaganfall auslösen. Das Risiko hierfür beträgt 1-3 %. Zur Vermeidung eines derartigen Schlaganfalls erfolgen eine doppelte Plättchenhemmung und oftmals auch der Einsatz von Emboliefiltern während der Stentimplantation. Der Patient sollte über die potenziellen Vorteile (Reduktion des Schlaganfallrisikos) und das Risiko (Schlaganfallrate 1-3 % innerhalb von 30 Tagen) der invasiven Behandlung im Rahmen der Indikationsstellung und Aufklärung informiert werden.

20.3.1.4. Renale Angioplastie

Stenosen der Nierenarterien sind meistens Folge einer Atherosklerose, aber auch eine fibromuskuläre Dysplasie kann ursächlich sein. Ein einheitlicher Konsens zur Indikation der endovaskulären Therapie besteht nicht. Die häufigsten Indikationen sind schwere arterielle Hypertonie trotz medikamentöser Therapie, renaler Funktionsverlust, akutes Lungenödem, akute Niereninsuffizienz bei normaler Nierengröße, hochgradige Stenose der Nierenarterie nach kontralateraler Nephrektomie.

20.3.1.5. Mesenteriale Angioplastie

Auch die Mesenterialarterien können von atherosklerotischen Stenosen betroffen sein. Bei signifikanter Stenose der proximalen A. mesenterica superior kann eine PTA bw. Stentimplantation bei symptomatischen Patienten indiziert sein (abdominelle Dysbasie oder postprandialer Bauchschmerz). Eine mesenteriale PTA ist eher selten.

20.3.1.6. Dialyseshunt-PTA

Stenosen bei Dialyseshunt (entweder im Bereich des Shunts oder im Verlauf der abführenden Vene) können einfach und effektiv mittels PTA behandelt werden. Die Häufigkeit chirurgischer Shunt-Revisionen nimmt hierdurch ab, sodass für den individuellen Shunt eine längere Gesamtlaufzeit erreicht wird.

20.3.1.7. Stentgrafts, beschichtete Stents

Beschichtete Stents entsprechen einem Schlauch und weniger einem Drahtgitter, da die Metallgitterstents durch Prothesenmaterial überzogen sind. Stentgrafts werden zur Ausschaltung thorakaler und abdominaler Aneurysmen eingesetzt, um das jeweilige Rupturrisiko zu vermindern. Für die abdominelle Aorta liegt die Indikation zur invasiven Therapie (offener Gefäßersatz oder Stentgraft) bei 5-5,5 cm Durchmesser. Popliteaaneurysmen stellen eine der wenigen Ausnahmen dar, wo Gefäßerkrankungen der unteren Extremität invasiv bereits im asymptomatischen Stadium behandelt werden, um eine periphere Embolie in die Unterschenkelarterien zu vermeiden.

Beschichtete Stents werden auch bei arteriellen Gefäßverletzungen (Trauma, Ruptur nach PTA) oder bei Patienten mit einem Pseudoaneurysma, z. B. der Milzarterie bei chronischer Pankreatitis, eingesetzt.

20.3.2. Thrombolyse, Thrombusaspiration

Die gefäßchirurgische Behandlung ist bei akuten thrombembolischen Erkrankungen in der Regel die Methode der Wahl. Bei relativen oder absoluten (innere medizinischen) Kontraindikationen für ein chirurgisches Vorgehen ist die selektive arterielle Lyse eine weitere Behandlungsoption. In der Regel wird hier rTPA als Bolus und anschließend als langsame Infusion über 4-24 Stunden lokal appliziert. Zu Verhinderung von appositionellen Thromben wird zusätzlich intraarteriell Heparin gegeben. Der Lysefortschritt wird mittels Kontrollangiografie dokumentiert, wobei sich häufig eine der Thrombose zugrunde liegende Stenose demarkiert, die dann mittels PTA oder Stentimplantation zu Ende der Behandlung therapiert wird.

Die Thrombolyse ist mit schweren, teils lebensbedrohlichen Komplikationen behaftet, zum Beispiel gastrointestinale oder intrazerebrale Blutung. Eine Thrombolyse ist kontraindiziert, wenn bei dem Patienten anamnestisch eine intrakranielle oder gastrointestinale Blutung bestand oder in den vergangenen 6 Wochen eine Operation durchgeführt wurde. Relative Kontraindikationen umfassen Gerinnungsstörungen, Magen- oder Duodenalulzera, Lebererkrankungen, portale Hypertonie, schwere arterielle Hypertonie, Schwangerschaft und fehlende Kooperationsbereitschaft des Patienten.

Aufgrund der oben genannten schwerwiegenden Komplikationen sollte, wenn immer möglich, eine Aspiration des Thrombus oder eine mechanische Thrombektomie eingesetzt werden. Die Thrombusaspiration kann im Falle distaler Embolien von thrombembolischem Material, zum Beispiel als PTA-Komplikation oder nach Stentung in der A. femoralis superficialis oder der A. poplitea, eingesetzt werden. Geräte zur mechanischen Thrombektomie sind sehr teuer und von daher in Ungarn selten im Einsatz.

20.3.3. Embolisation

Die Embolisationsbehandlung gewährleistet eine geplante temporäre oder dauerhafte Verschlussbehandlung arterieller Gefäßterritorien durch okkludierende Materialien. Diese schließen Gelfoam (temporärer Effekt); oder Metallspiralen, Partikel aus synthetischen Materialien (z. B. PVA; Polyvinyl-Alkohol) (permanenter Effekt), Lipiodol oder reinen Alkohol (skleroembolisierendes Material) ein. Die Embolisation kann bei jedweder arteriellen Blutung (z. B. Trauma, gastrointestinale Blutung, maligner Tumor), vaskulären Malformationen, Aneurysmen und malignen und benignen Tumoren aus kurativer, palliativer oder präoperativer Indikation eingesetzt werden. Potenzielle Komplikationen von Embolisationen sind die Embolisation außerhalb des Zielgebietes (embolisches Material erreicht ein arterielles Gefäßbett außerhalb des geplanten Verschlussbereiches), wodurch je nach klinischer Situation vernachlässigbare klinische Konsequenzen aber auch eine relevante Ischämie, Infarzierung, Nekroseschmerzen, Lähmung oder weitere schwerwiegende Komplikationen ausgelöst werden. Eine detaillierte und vollständige Planung der Embolisationsprozedur ist daher von äußerster Bedeutung. Schwerwiegende Komplikationen sind glücklicherweise sehr selten.

Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) kombiniert die intraarterielle Chemotherapie und Embolisation zur Behandlung maligner Tumoren. Diese Techniken können auch getrennt (TAC - transarterielle Chemotherapie, TAE – transarterielle Embolisation) eingesetzt werden. Das typische postembolische Embolisationssyndrom besteht aus Schmerzen, subfebrilen Temperaturen, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Leukozytose. Antiinflammatorische Medikamente, Antiemetika und eine prophylaktische Antibiotika-Gabe sind normalerweise in der Lage, dieses Problem zu beherrschen.

Die TACE wird in der Regel bei malignen Lebererkrankungen eingesetzt. Die Leber hat eine duale Blutversorgung, nämlich über die A. hepatica und über das Pfortadersystem. Das normale Lebergewebe erhält die nutritive Versorgung überwiegend aus dem Pfortadersystem, während die Blutversorgung für hepatozelluläre Karzinome (HCC) und auch andere Malignome überwiegend aus dem Stromgebiet der A. hepatica stammt. Die Pfortader sollte offen und antegrad perfundiert sein, wenn eine TACE durchgeführt werden soll, um einem Leberversagen vorzubeugen. Die häufigste Indikation zur TACE ist der nicht-resekable Lebertumor (HCC, kolorektales Karzinom oder andere Lebermetastasen). Die interventionsradiologische Behandlung ist meist palliativ, wobei eine Verlängerung der Überlebenszeit für das HCC nachgewiesen werden konnte. Die Embolisation kann bei allen hypervaskularisierten Metastasen (z. B. neuroendokrine Tumoren, Renalzellkarzinom) durchgeführt werden.

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A panel
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B panel
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C panel

Abb. 8 55-jähriger, männlicher Patient nach Resektion eines 2,5cm großen Tumors der linken Niere. 2 Tage zuvor entwickelt sich eine rezidivierende Makrohämaturie. Im unteren Drittel der linken Niere in Position der stattgehabten Operation ist ein Kontrastmittelenhancement als Ausdruck einer intraparenchymalen Blutung erkennbar (Bild A: Katheter in proximaler Position, Bild B: Katheter in distaler Position). Eine kleine in die Blutung einspeisende Arterie wurde durch zwei Metallspiralen (Vortex-35, 3 x 7 x 6 mm, Boston Scientific) (Bild C) verschlossen. Innerhalb weniger Tage wird der Urin klar, so war weitere Behandlung nicht notwendig. Die einzige Alternative wäre die Nephrektomie gewesen.

Eine Embolisationsbehandlung kann auch bei benignen Lebertumoren erforderlich sein (rupturiertes Adenom, Riesenhämangiom) zur Volumenreduktion und zur Beherrschung eines Blutungsrisikos. Eine renale Tumorembolisation wird ebenfalls bei gutartigen (Angiomyolipom) und malignen Tumoren (präoperative und palliative Behandlung) durchgeführt. Die Embolisation von benignen Knochentumoren (aneurysmatische Knochenzyste) kann ebenfalls zur symptomatischen Behandlung eingesetzt werden. Eine operative Revision kann dadurch für einige Jahre hinausgezögert werden. Maligne Knochentumoren und Knochenmetastasen werden ebenfalls gelegentlich durch eine Embolisation zur Palliation oder zur präoperativen Vorbereitung behandelt. Eine Embolisation 1-2 Tage vor einer ausgedehnten Skelettoperation kann den intraoperativen Blutverlust signifikant reduzieren. Schwere Hämorrhagien können bei malignen Tumoren an jeder Stelle des Körpers auftreten. Eine schnelle intraarterielle Angiografie und Embolisation kann in diesen Fällen eine lebensrettende Maßnahme sein.

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A panel

Abb. 9 Embolisation der A. uterina bei symptomatischem Uterusmyom. Bild A und B: Angiografie vor (A) und nach (Stasis-Zustand) (B) Embolisation; Pfeile markieren den Katheter. Abbildung C und D: T1 gewichtete, kontrastverstärkte, axiale MRT vor (C, Myometrium und Myom reichern Kontrastmittel an) und 5 Monate nach Embolisation (D, das Myometrium reichert Kontrastmittel an, das Myom ist nicht mehr durchblutet und deutlich geschrumpft).

Myome sind die häufigsten benignen gynekologischen Tumore. Sie treten bei ca. 30 % der 35-55-jährigen Frauen auf. Allerdings ist nur ca. jede 5. Patientin symptomatisch. Eine Embolisation ist bei symptomatischen Myomen oder einer symptomatischen Adenomyose indiziert. Die bilaterale Embolisation der A. uterina erreicht eine Symptomreduktion in 80-90 % der Patienten, wobei die Myome um 20-25 % im Durchmesser und um 50-60 % im Volumen nach 6 Monaten schrumpfen. Durch Einführung der Myomembolisation ist die Hysterektomie bei den meisten betroffenen Patientinnen nicht mehr notwendig.

20.4. Interventionsradiologische Verfahren im venösen System

Für Interventionen im venösen Stromgebiet wird typischerweise die V. femoralis, die V. jugularis interna oder die V. subclavia als Zugangsweg genutzt. Die ultraschallgeführte Punktion ist zur Reduktion von punktionsassoziierten Komplikationen empfohlen. PTA und Stentimplantation werden in den meisten Fällen in der V. brachiocephalica oder der V. cava superior zur Behandlung von Stenosen bei externer Kompression und durch einen Lungentumor oder bei zentraler Stenosierung der Venen eines Patienten mit Dialyseshunt durchgeführt.

Bei Patienten mit portaler Hypertension und Ösophagusvarizen kann eine künstliche Kurzschlussverbindung zwischen der Pfortader und Lebervenen angelegt werden (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt – TIPS). Der Zugang erfolgt über die V. jugularis interna. Der Katheter wird in die Lebervene vorgeführt, das Leberparenchym wird durchgestochen und die Pfortader erreicht. Der Punktionstrakt zwischen den zwei Venen wird mittels Stentimplantation und Dilatation aufgeweitert. Das Ergebniss ist, dass das Blut der V.portae direkt in die V.hepatica fliesst.

Eine selektive kathetergestützte Thrombolyse kann bei einer Venenthrombose in der unteren oder oberen Extremität erfolgen, wobei der therapeutische Effekt schneller als bei einer systemischen Thrombolyse erreicht wird. Das postthrombotische Syndrom führt zu einer venösen Klappendysfunktion, aber die selektive kathetergestützte Thrombolyse kann helfen,(vessző) eine derartige Klappendysfunktion zu vermeiden.

Die Varikozelenembolisation ist ein Verfahren, bei der die V. spermatica mittels Metallspiralen oder eines sklerosierenden Agents (Alternative zur chirurgischen Ligatur) verschlossen wird. In Ungarn wird dieses Verfahren nur in wenigen Zentren angeboten.

Die Anlage zentralvenöser Katheter und Portsysteme wird in Ungarn in der Regel durch die Anästhesisten vorgenommen, wobei in vielen anderen europäischen Ländern und in einigen Zentren in Ungarn auch der interventionelle Radiologe diese Maßnahmen durchführt. Die Bildsteuerung derartiger Interventionen (ultraschallgestützte Punktion, durchleuchtungsgestützte Platzierung des Katheters) reduziert das Risiko für Komplikationen. Ein dauerhafter venöser Zugang ist notwendig, wenn eine Chemotherapie, Langzeitantibiose oder eine parenterale Ernährung für mehrere Wochen oder Monate erforderlich ist. Der Vorteil eines Port-Systems ist, dass dieser in eine subkutane Tasche implantiert wird und somit die Lebensqualität des Patienten deutlich besser ist (im Gegensatz zum Hickman-Katheter, der eine längere Katheterstrecke außerhalb der Haut hat). Das Port-System ist (fast) nicht sichtbar, ein normales Leben, duschen und Schwimmbadbesuch, sind möglich. Der Katheter ist von der pektoralen Tasche zur V. jugularis interna oder zur V. subclavia getunnelt. Die Katheterspitze liegt in der distalen V. cava superior (Bild 10). Die relevanten Komplikationen dieser Methode sind Pneumothorax, arterielle Punktion, venöse Perforation, Luftembolie, Fehllage des Katheters. Spätkomplikationen beinhalten Infektionen, venöse Stenose, Thrombus- oder Fibrinapposition.

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A panel

Abb. 10 Portimplantation. Die Portkammer ist durch den Pfeil gekennzeichnet. Der Katether von der Portkammer wird durch einen subkutanen Tunnel in die V. jugularis interna und die V. cava superior geführt (gestrichelte Pfeile). Die V. jugularis interna wurde unter Ultraschallführung punktiert.

Bei einer Thrombose der Beckenvenen oder der Venen der unteren Extremität können Thromben abgelöst werden und eine Lungenarterienembolie, teils lebensbedrohlich, auslösen. Die primäre Behandlung ist die Antikoagulation. Sofern eine Antikoagulation kontraindiziert ist, oder trotz Antikoagulation rezidivierend thromboembolische Komplikationen auftreten, oder die Antikoagulation schwerwiegende Komplikationen ausgelöst hat oder bei mangelnder Patientenkooperation empfehlt sich das Anlegen eines Filtersystem in die V. cava inferior. Der Filter wird normalerweise über die V. femoralis eingebracht und kaudal der Nierenvenen freigesetzt. Ein V. cava Filter kann Spätkomplikationen (nach 1-2 Jahren) verursachen (z. B. erhöhtes Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose, Thrombose der V. cava inferior, Perforation der V. cava durch die Filterstreben). Daher sind temporäre Filtersysteme (rückholbar nach Wochen nach der Platzierung) zunehmend häufig indiziert. (Vor einigen Jahren waren allerdings nur permanente Filtersysteme verfügbar).

Die Entfernung von Fremdkörpern aus dem Gefäßsystem (abgerissener zentralvenöser Katheter, Schrittmacherdraht) ist durch den Einsatz von lassoartigen Drahtschlingen möglich.

Zusammenfassung, Aussage des Kapitels

  • Bei vaskulären interventionsradiologischen Verfahren sind nicht nur bildgestützte Diagnostik, sondern auch minimal-invasive therapeutische Prozeduren durchgeführt, die meistens chirurgische Eingriffe ablöst.
  • Durch Dilatation mit Ballonkatheter (PTA – perkutane transluminale Angioplastie) oder durch Stentimplantierung kann man die stenotisierte oder vollständig verschlossene Arterien vieler Organen behandeln.
  • Mit den während der Embolisation intraarteriell gegebenen Metallspiralen oder kleinen Partikel verschließt man die Arterien bei Blutungen aller Ursprung (z. B. Trauma, gastrointestinale Blutung, maligner Tumor), bei vaskulären Malformationen, zerebralen Aneurysmen, oder bei palliativer und präoperativer Tumortherapie.
  • Im venösen Gefäßsystem können Stenosen, Verschlüsse mittels PTA oder Stent behandelt werden. Shuntanlagen zwischen dem Pfortadersystem und der V. cava sind möglich (TIPS), bei Tiefvenenthrombose kann man selektive Fibrinolyse durchführen, oder Filtersysteme in die V. cava implantieren, um die Pulmonalembolie vorzubeugen.

 


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