Diagnostische Untersuchungsmethode für parenchymale Bauchorganen

14. Bildgebung der parenchymatösen Bauchorgane

(Leber, Gallenwege, Gallenblase, Pankreas, Milz)

Autor: Dr. Med. Attila Kollár

 

Lernziel des Kapitels

Den Studenten bekannt machen, welche die Untersuchungsmethoden bei der Diagnostik der Erkrankungen der parenchymatösen Bauchorganen sind, was deren Werte anhand physischer Grundlagen sind und wo deren Platz im diagnostischen Algorithmus ist. All dies wird durch die häufigsten und wichtigsten Erkrankungen und Abweichungen demonstriert, so kann das als ein guter praktischer Leitfaden für die einweisende Ärzte dienen.

14.1. Leber

- Normale Anatomie und Varianten
Die Leber ist das größte menschliche parenchymatöse Bauchorgan. Bei einem Erwachsenen mit durchschnittlichem Körperbau wiegt sie zwischen 1500 und 1600 g.
Die Leber befindet sich im rechten Oberbauch unterhalb des Zwerchfells. Die laterale Begrenzung des linken Lappen reicht im Normalfall bis zur kleinen Magenkurvatur. Bei Normvarianten hingegen kann sich die Leber auch bis unterhalb der linken Zwerchfellkontur oder bis vor die Milz ausdehnen. Die kaudale Begrenzung des rechten Lappens erstreckt sich bei normaler Lebergröße bis zum mittleren/unteren Drittel der rechten Niere. Diese Begrenzung kann allerdings bei Entwicklungsabnormalitäten oder Lagevarianten unterschiedlich ausfallen.
Eine häufige Formvariante, die hauptsächlich bei Frauen zu beobachten ist, ist der sogenannte „Riedel-Lappen”, bei dem der laterale Pol des rechten Lappen nach kaudal ausgezogen ist. Eine isolierte Hypertrophie oder Verkleinerung des linken Lappens kann selten beobachtet werden, ohne dass hierfür ein spezifischer pathologischer Grund vorliegt. An der Oberfläche können sich, entsprechend der jeweiligen Formvariante des rechten Zwerchfells multiple Fissuren entwickeln. Der Situs inversus ist eine extrem seltene Entwicklungsvariante, bei der sich die Leber unterhalb der Zwerchfellkuppe im linken Hypogastrium befindet.
Aufgrund ihrer speziellen physiologischen Funktion und anatomischen Struktur (doppelte Blutversorgung: Leberarterie, Portalvene) tragen verschiedene Methoden zu ihrer Bildgebung bei.
Kenntnisse von der segmentalen Anatomie der Leber (Segmentklassifikation nach Quinaud- Bild) (Abb. 1) sind erforderlich für die akkurate Identifizierung und Lokalisation von intrahepatischen Läsionen.

Darüber hinaus ist ein Verständnis der verschiedenen Variationen des arteriellen Blutzuflusses (Leberarteriensystem) sehr wichtig für die Planung, Durchführung und individuelle Anpassung von sowohl chirurgischen als auch interventionellen onkoradiologischen (TAE, TACE) Eingriffen.

14.1.1. Bildgebende Methoden für Leber und Gallenwege

14.1.1.1. Konventionelles Röntgen

Im Normalfall ist auf konventionellen Röntgenbildern der Leberschatten auf der rechten Seite unterhalb des Zwerchfells lokalisiert. (Abb. 2)

Da die Leber ein parenchymatöses Organ ist, können umschriebene radiologische Anomalitäten nur in Röntgenaufnahme gesehen werden, wenn sich deren Strahlenabsorbtion oder -transparenz deutlich von derjenigen des normalen Lebergewebes unterscheidet. Eine Echinokokkus-Zyste mit einer verkalkten Wand, ein verkalkter Gallenstein oder möglicherweise eine Porzellangallenblase stellen sich als strahlenabsorbierende Läsionen dar.
Strahlentransparente Gallenwege können ein Hinweis auf Gas innerhalb der Gallenwege sein (normaler postoperativer Zustand oder pathologische Abnormalität, z.B. beim Gallensteinileus). Eine umschriebene Transparenzerhöhung kann aufgrund einer typischen Form, Lokalisation und Menge z.B. auf Gasblasen innerhalb eines Leberabszesses hinweisen.

14.1.1.2. Ultraschall (US)

Der Ultraschall ist eine sehr sensitive Bildgebungsmethode, wenn ein akkurat kalibriertes und hoch auflösendes Ultraschallgerät verwendet wird. Sie ist jedoch unspezifisch und - ähnlich zu anderen US-Untersuchungen - sehr vom Durchführenden abhängig.
Die Spezifizität der kontrastmittelgestützten US-Untersuchung ähnelt der der CT sowie der nicht Hepatozyten-spezifischen kontrastmittelgestützten MRT.
Es ist wichtig zu erwähnen, dass ein hochwertiges US-Gerät und ein gut qualifizierter Radiologe, der über viel Ultraschallerfahrung verfügt, signifikant zur zusätzlicher Informationsgewinnung bei wiederholten US-Untersuchungen von problematischen hepatischen Läsionen betragen kann (dementsprechend ist CT definitiv nicht der nächste Schritt!).
Die US-Untersuchung kann beliebige Male wiederholt werden, Geräte sind überall verfügbar, und die Methode an sich ist relativ günstig durchzuführen. Der Nutzen einer Standartuntersuchung (2D, real-time US) kann durch Farbduplex-US deutlich gesteigert werden. Bei nodulären Lebererkrankungen und pathologischen Kreislaufzuständen kann die Spezifizität besonders durch die kontrastmittelgestützte US-Untersuchung verbessert werden. Flussrichtung (Farbe) und Intensität (Doppler-Spektrum) können bei gewissen Krankheiten der intrahepatischen Arterien und Venen exakt bestimmt werden.
Bei der US-Untersuchung der Leber sollten Größe, Form, Echostruktur, Formvariation, mögliche fokale Läsionen und natürlich angrenzende Läsionen um die Leber herum allesamt berücksichtigt werden. Die Echogenität des normalen Lebergewebes ist leicht echoreich (Abbildung 3) aufgrund von Strukturen im intrahepatischen Bindegewebe, kleinen Venen, Arterien und Gallenwegen (die Echogenität der Leber ist im Prinzip vergleichbar mit der des benachbarten rechten Nierenkortex; die Textur der Leber ist wenig echoreicher als die rechte Niere, und ihre Echogenität ist im Prinzip die gleiche wie die der Milz).

Die Portalvene und ihre Aufzweigungen haben echoreiche Wände, die innerhalb der Leber leicht zu differenzieren sind. Die Wände der hepatischen Venenäste sind deutlich echoärmer. Beim normalen Durchmesser können weder die intrahepatischen Gallengänge noch kleinere Leberarterie beobachtet und abgebildet werden. Die Wände der hepatischen Gallenwege und des Hauptgallengangs (Ductus choledochus) sind auch moderat echoreich. Der Leberhilus besteht aus einer „Doppelfass”-Konfiguration (Hauptgallengang- Portalvene, dazwischen die Schnittfläche der Leberarterie) in typischer anatomischer Lokalisation im Längsschnitt.
Die komplexe US-Untersuchung des Abdomens wird mittels eines 3-5 MHz konvexen Ultraschallkopfes durchgeführt, beginnend normalerweise mit der US-Bildgebung der Leber von subkostaler Richtung aus bei tiefer Inspiration. Bei anatomischen Varianten, Zwerchfellhochstand, mangelnder Zusammenarbeit des Patienten bezüglich Atmungskommandos und postoperativen Zuständen (z.B. Oberbauchdrainage) kann die Bildgebung durch die Intercostalräume sehr wichtig werden.
Die anatomische Struktureinheit der Leber, Gallenwege und Gallenblase wird im Folgenden beurteilt und erklärt.

14.1.1.3. CT

Heutzutage stellt die CT die wichtigste Methode unter den modernen diagnostischen Bildgebungsverfahren dar (Abb. 4). Durch die Verwendung von Multidetektor-CT-Geräten können Mehrphasenscans (ohne Kontrastmittel oder in arteriellen, portalen und späten Phasen) durchgeführt werden, die wichtige Zusatzinformationen über die hämodynamischen Verhältnisse verschiedener intrahepatischer Knoten liefern.
Multiplanare Scans (sagittal, koronar, schräg) und 3D-Rekonstruktionen können aus CT-Schichten der axialen Ebene rekonstruiert werden. Dank angiographischer CT-Techniken können exzellente hochauflösende 3D-Rekonstruktionsbilder sowohl der arteriellen (Leberarterie) als auch der venösen Gefäße (Portalvene, Lebervenen, Kollateralvenen bei portaler Hypertension, CT-Kontrolle von transjugulären portosystemischen Shunts) erstellt werden.

 

14.1.1.4. MRT

In verschiedenen Fällen kann eine MRT-Untersuchung notwendig werden, wenn US und CT zur Diagnosestellung nicht ausreichen. (Abb. 5)

Die MRT ist besonders bei Kindern und jungen Erwachsenen geeignet, da die Anwendung von nicht unerheblichen Dosen ionisierender Strahlung umgangen wird. Anschließend an die US-Untersuchung können bei Fällen von bekannter Kontrastmittelallergie, Schwangerschaft oder Ablehnung der Verabreichung intravenösen Kontrastmittels zusätzliche Bildinformationen durch die MRT gewonnen werden. Es ist allerdings wichtig anzumerken, dass eine Biopsie normalerweise (und richtigerweise) der MRT vorausgeht. Heutzutage werden MRT-Scans der parenchymatösen Bauchorgane nur selten durchgeführt, und nur in großen ausländischen Diagnostikzentren bei Vorliegen einer der oben angegebenen Indikationen (sofern keine wissenschaftliche Motivation vorliegt).
Eine gute Nachricht ist, dass die MR-Cholangiopankreatogaphie (MRCP, Abb. 6) eine zunehmende Rolle bei der Bildgebung der Gallenwege spielt, denn die MRCP bietet eine nahezu gleiche Bildqualität wie die ERCP. Darüber hinaus ist die MRCP nicht invasiv und hat deshalb keine Komplikationen wie Pankreatitis oder Cholangitis zur Folge, die im nicht unerheblichen Prozentsatz nach der ERCP auftreten.

 

14.1.1.5. Angiographie

Die CT-Angiographie- und MR-Angiographie-Methoden ersetzten heutzutage diagnostische Katheterangiographien. Selektive Katheterangiographien der Lebergefäße werden bei therapeutischen Interventionen (TAE (Abb. 7), TACE, Chemoperfusion) sowie nach traumatischen Leberverletzungen (selektive Embolisation) durchgeführt.

 

14.1.1.6. Endoskopische retrograde Cholangiographie, Cholangiopankreatographie (ERC, ERCP)

Bei dieser Methode erfolgt eine retrograde Kontrastfüllung der Gallen- und Pankreasausführungsgänge, von der Papilla Vateri ausgehend (Abb. 8), die normalerweise durch Gastroenterologen unter Durchleuchtung durchgeführt wird.

Es ist wichtig zu erwähnen, dass während Verabreichung des retrograden Kontrastmittels Bakterien aus dem Duodenum in die nahezu sterilen Gallenwege aufsteigen können, was eine Cholangitis zur Folge haben kann. Der Eingriff muss deshalb immer unter prophylaktischer antibiotischer Abdeckung durchgeführt werden. Nach Kontrastmittelgabe werden spezifische radiographische Bilder in verschiedenen Ebenen aufgenommen, um mögliche Ausstülpungen, Füllungsdefekte oder Stenosen der Gallengänge exakt beurteilen zu können. In 5-15% der Fälle kann sich nach dem Eingriff eine leichte oder schwerwiegende Pankreatitis entwickeln. Deshalb muss die ERCP als eine invasive Intervention angesehen werden, die nur nach wohl überlegter klinischer Entscheidung durchgeführt werden sollte. Direkt im Anschluss an den diagnostischen Eingriff können, wenn nötig, auch therapeutische Interventionen durch den Arbeitkanals des Endoskopiegeräts erfolgen (Papillotomie, Steinbergung, mechanische Steinzertrümmerung, Stentimplantation in die Gallengänge).

14.1.1.7. Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)

Die perkutane Kontrastfüllung der Gallengänge kann notwendig werden, wenn US-, CT- und MRT-Untersuchungen keine Diagnose liefern, wenn die Anwendung der ERCP aufgrund von technischen Schwierigkeiten nicht erfolgreich war (Billroth II Magenresektion, Choledochojejunostomie), oder bei nicht gelungener Kanulierung der Vater’schen Papille (Abb. 9).

Die PTC kann nur bei geeignetem Gerinnungsstatus durchgeführt werden. Signifikante Mengen freier abdominaler Flüssigkeit stellen auch eine relative Kontraindikation dar. Im Laufe der PTC kann normalerweise eine Leberpunktion unter Durchleuchtung in den 9. oder 10. Interkostalraum mit einem 22 G Chiba Nadel durchgeführt werden. Die Punktion sollte in Richtung des Leberhilums erfolgen. Eine US-Steuerung kann auch von Nutzen bei der Punktion dilatierter oder peripher gelegener Gallengänge sein. Das gesamte Gallensystem kann durch diese Punktion gefüllt werden. Nach der diagnostischen Verabreichung eines Kontrastmittels in die Gallenwege - und nach vorangegangener Aufklärung - kann eine Überbrückung der entdeckten Gallenwegsstenose durchgeführt werden (PTC-PTD, Stentimplantation). Außerdem kann bei Bedarf eine perkutane Steinextraktion erfolgen.

14.1.1.8. Nuklearmedizin

Die Kolloidleberszintigraphie (intravenös verabreichtes 9mTc-markiertes Radiokolloid) wird seit 15-20 Jahren kaum noch durchgeführt, da die hierbei erzielte räumliche Auflösung mit der von modernen US- und Multidetektor-CT-Geräten nicht mithalten kann. Die Blood-Pool-Szintigraphie von 99mTc-markierten Erythrozyten kann bei der nicht-invasiven diagnostischen Bildgebung von großen und oberflächlich gelegenen kavernösen Hämangiomen (6-9 cm) behilflich sein. Die 99mTc-markierten Erythrozyten-SPECT (Abb. 10) kann außerdem kleiner und tiefer gelegene (2-3cm) Hämangiome identifizieren.

In Fällen von klinisch suspekten Leber- oder subphrenischen Abszessen- und wenn US- und CT-Ergebnisse uneindeutig sind- kann die Leukozytenszintigraphie bei der Diagnosestellung auch von Hilfe sein.

14.1.1.9. Hybridbildgebungsverfahren, PET/CT

Positronemissionstomographie- und Multidetektor-Computertomographie-Bilder werden in exakt gleicher Position durchgeführt und übereinander projiziert. Dieses erlaubt eine sehr akkurate Lokalisation von metabolisch aktiven, pathologischen Leberläsionen. Das verabreichte PET-Radiokontrastmittel (Fluorodeoxyglukose, FDG) wird von den hypermetabolischen (glukoseaufmehmenden) Zellen aufgenommen, die für diese stoffwechselaktiven Bereiche typisch sind (Abb. 11).

PET/CTs spielen in der Onkologie bei der Erkennung von Metastasen eine sehr wichtige Rolle.

14.1.2. Diffuse Lebererkrankungen

Der Begriff der diffusen Lebererkrankungen ist von einer sonografisch fassbaren Veränderungen der gesamten Leber abgeleitet. Diese Methode ist jedoch unspezifisch, wobei die genaue Art der Erkrankung nur mittels Biopsie festgestellt werden kann. Diffuse Lebererkrankungen verändern die Reflektion, Reduktion, Homogenität und Gefäßstruktur des Parenchyms. Darüber hinaus können sie die Form und Größe der Leber beeinflussen.
Die Änderung der Reflektion deutet auf die Modifizierung der akustischen Echoamplituden des Leberparenchyms hin. Eine diffuse Abnahme der Reflektion kann selten beobachtet werden (bei akuter Hepatitis, Leukämie, Lymphom, Toxic Shock Syndrom, akutem Rechtsherzversagen). Bei erhöhter Schallabsorption und distaler Schallabschwächung können die entfernteren Leberabschnitte nur schlecht oder gar nicht beurteilt werden, wenn die normale Verstärkung gewählt wird. Dies kann normalerweise durch die Umstellung der Tiefenamplifikation teilweise korrigiert werden.
Zu den Formabnormalitäten zählen abgerundete Leberränder, Oberflächenirregularitäten (Zirrhose) und Hypertrophie des Lobus sinistra und caudautus.
Die häufigsten Ursachen einer diffusen Lebererkrankung sind:
• Fettleber
• Zirrhose
• Chronische Hepatitis
• Kreislaufstörungen
• Stoffwechsel- und Speicherkrankheiten
• diffuse miliäre Metastasierung
• Leukämie, Lymphom

14.1.2.1. Fettleber (Steatosis hepatis)

Triglyzeride akkumulieren in den Hepatozyten. Die Reflexion des Parenchyms und die Schallabsorption nehmen zu (Abb. 12). Diese Reflexionszunahme ist normalerweise homogen aber selten auch inhomogen.

Mögliche Formen der Fettleber: diffuse oder lokale Steatosis/Verfettung (fokale Ablagerungen)
Die fokale Form entwickelt sich aufgrund von unterschiedlichen Perfusionszuständen. Sie wird durch fehlende raumfordernde Effekte (keine Gefäßverschiebung) charakterisiert, und ihr Aussehen kann sich zwischen Kontrolluntersuchungen wesentlich ändern. Weniger Fett wird abgelagert in Arealen mit verminderter Durchblutung der Pfortader (z.B. ventral der Pfortader, neben der Gallenblase); dieses Areal zeigt sich fokal echoarm- "focal sparing" (Abb. 13). Bei fokalen Ablagerungen können sich runde, noduläre oder girlanden-artige echoreiche Infiltrate innerhalb der intakten Leber ausbilden.

MRT-Scans werden zur Untersuchung einer diffusen Fettleber selten durchgeführt. Wenn eine Bildgebung aus anderem Anlass eingeleitet werden soll, ist eine diffuse Leberverfettung zu sehen (höhere T1-Signalintensität, niedrigere T2-Signalintensität als für die Leber üblich), die auch in anderen Verfahren als solches identifiziert werden kann.
Darüber hinaus können fokale Ablagerungen und fokale Aussparungen (neben dem Gallenblasenbett, den Portalästen, Lig. teres hepatis) differenziert werden. Es ist wichtig zu erwähnen, dass es keinen raumfordernden Effekt gibt. (Die genaue Ausdehnung der Verfettung kann durch Proton-spektroskopische Bildgebung dargestellt werden.)

14.1.2.2. Leberzirrhose (Cirrhosis hepatis)

Es gibt keinen direkten Zusammenhang zwischen Ausmaß der Fibrose, Schweregrad des Funktionsverlusts und US-morphologischem Bild; eine normale Leberstruktur kann auch in Fällen von ausgeprägter Enzephalopathie beobachtet werden. Die Größe des rechten Lappens kann abnehmen, während sich eine Hypertrophie der Lobus sinistra und caudautus entwickelt. Das laterale Segment kann sich vergrößern neben der Größenabnahme des medialen Segments. Die Fibrose selbst hat keinen Einfluss auf die Reflektion des Parenchyms. Trotzdem kann im Parenchym eine raue, inhomogene Echostruktur aufgrund von miliaren Regeneratknoten (4-5mm oder kleiner) beobachtet werden. Größere Knoten tragen zu den ausgedehnten Inhomogenitäten der Oberfläche bei (Abb. 14).

Die Regeneratknoten lassen sich als moderat echoarme Läsionen darstellen, die einem hepatozellulären Karzinom ähneln können, das sich häufig auf dem Boden einer Zirrhose bei viraler Hepatitis B oder C entwickelt. Die Zusammensetzung der sich entwickelnde Knoten kann in manchen Fällen nur durch Biopsie geklärt werden. Kleine Mengen freier abdominaler Flüssigkeit (Aszites) können auch durch US gut dargestellt werden. Zeichen einer portalen Hypertension können auch gut identifiziert werden, obwohl die genaue Feststellung des Kreislaufzustandes den Rahmen einer routinemäßig durchgeführten US-Untersuchung sprengt. In diesem Fall wird eine komplementäre Farbduplex-US-Untersuchung mit einem geeigneten Gerät benötigt.
US-Eigenschaften der portalen Hypertension:
• portosystemische Kollateralen können gesehen werden (Rekanalisierung der Nabelvene, Caput medusae, splenorenale Shunts, Magenvenen)
• Hepatofugaler Fluss
• pulsatiles portales Doppler-Spektrum
• Dilatation der splenoportalen Venen
• Verschwinden des Kalibersprungs der Milzvene
• komprimierte intrahepatische Gefäße
• pathologische Doppler-Kurve der Lebervene
• niedrige portale Flussgeschwindigkeit
• niedrige portale Blutvolumen
• Verlust der portalen Flusszunahme bei postprandialen Patienten
• Verlust der RI-Zunahme bei Untersuchung der Leberarterie bei postprandialen Patienten

MRT-Eigenschaften:
Bei Zirrhose verweben sich fibrotische Fasern um die Sinusoide der Portalvene, was zu einer Blutumverteilung innerhalb der Leber und des Abdomens bedingt durch die Flussobstruktion führt. Die Leberoberfläche ist oft irregulär und höckerig; charakteristischerweise ist der Lobus dexter eher betroffen als der Lobus sinister oder caudautus, die in Antwort auf die Abnahme des rechten Lappenparenchyms oft hyperplasieren.
Wegen der Fibrose ist die Signalintensität oft geringfügig kleiner in T1-gewichteten Bildern, obwohl nicht regelmäßig.
Wir können uns auf die Beurteilung der morphologischen Läsionen wie das noduläre Aussehen des Leberparenchyms mit verzogenen Gefäßen, den vergrößerten Lobus caudatus und sekundäre Zeichen wie dilatierte Kollateralgefäße (die sich in MRT hervorragend darstellen lassen), Splenomegalie und Aszites verlassen.
MR-Angiographie bildet die kollateralen und portalen Gefäße ab und hat die invasive DSA ersetzt. MRT ist auch für die Kontrolle chirurgisch implantierter portokavaler Shunts geeignet. Die Ausdehnung und der Schweregrad eines Aszites können durch MRT in T2-gewichteten Aufnahmen klar dargestellt werden.
Als eine Komplikation einer langbestehenden portalen Hypertension oder eines gesicherten Lebertumors kann sich durch Bildung eines Tumorthrombus in der Portalvene eine Portalvenenthrombose entwickeln. Entsprechend können sich kumulativ eine portale Hypertension, Aszites und Varizen verschieden Schweregrads entwickeln.
Eine Pfortaderthrombose kann mittels MRT gut abgebildet werden.

14.1.2.3. Virale Hepatitiden

Im Falle einer akuten Hepatitis kann eine diffuse Abnahme der Reflexion beobachtet werden. Die Entwicklung einer Nekrose bringt eine Inhomogenität mit sich; eine kleine Leber ist ein Indikator für eine schlechte Prognose. Bei chronischen Hepatitiden hat die US-Untersuchung ihren Stellenwert in der Erkennung von Zirrhose und hepatozellulären Karzinomen.

14.1.2.4. Hämochromatose, Hämosiderose

Bei der primären Hämochromatose wird Eisen in die Leber (in die Hepatozyten) und in verschiedene andere Organe abgelagert, was oft zu Zirrhose und portaler Hypertension führt. In den Lebern von Patienten, die unter Thalassämie oder Polytransfusionen leiden wird Eisen in die hepatischen Makrophagen, die Kupffer-Zellen, abgelagert.
Der Grund der signifikanten Abnahme der MRT-Signalintensität beruht auf den paramagnetischen Eigenschaften des abgelagerten Eisens, was eine Abnahme der Relaxationszeit sowohl in T1- aber auch hauptsächlich in T2-Bildern bewirkt (in Extremfällen kann in T2-gewichteten Aufnahmen die ganze Leber schwarz erscheinen). Dieser Effekt ist unabhängig davon, ob das Eisen von den Hepatozyten oder den Makrophagen aufgenommen wurde (das oben angesprochene Phänomen kann zur Messung der gespeicherten Eisenmenge angewendet werden; diese Methode muss genau abgestimmt sein, sonst kann die Messung durch andere Faktoren beeinflusst werden: den ursprünglichen Zustand der Leber, Fibrose, Verfettung, usw). Hoffentlich kann diese Methode eines Tages die Leberbiopsie ersetzten.

14.1.2.5. Glykogenspeicherkrankheiten

Die Glykogenspeicherkrankheiten werden oft von fettigen Infiltraten des Leberparenchyms begleitet, die ein Malignom vortäuschen und sehr unterschiedliche MRT-Bilder zur Folge haben können.

Assoziiert mit diffuser Lebererkrankung kann sein

14.1.2.6. Budd Chiari Syndrom

Dieses ist die Folge einer intrahepatischen Obstruktion der Hauptäste der Lebervene aufgrund von Thrombosen (Polyzytämie, orale Kontrazeptiva) oder einer tumorösen Gefäßinfiltration (das hepatozelluläre Karzinom und das Nierenkarzinom „bevorzugen” Gefäßbeteiligung).
Im Falle der Obstruktion von kleineren Gefäßen können sich in der Leber Regeneratknoten oder Transformationen ausbilden. Weil der venöse Zufluss des Lobus caudautus im Vergleich zu den übrigen Lappen tendenziell weniger betroffen ist, neigt dieser zur reaktiven Hypertrophie.
Thrombosierte Gefäße erscheinen in MRT als Signalintensitätszunahmen, im Vergleich zu den offenen Gefäßen mit normalem Fluss und niedriger Signalintensität.
Die Konsequenzen einer portalen Venenthrombose sind
portale Hypertension,
Aszites und
die Entwicklung von Varizen.
MRT kann sowohl die thrombosierte Portalvene als auch Varizen abbilden.

14.1.3. Aussehen von Parasiten der Leber und Gallenwege

14.1.3.1. Echinokokkose:

Echinococcus granulosus – Auftreten in der Leber als unilokuläre Zyste
Echinococcus multilocularis – als multilokuläre Zyste und bizarre raumfordernde Läsion in der Leber
Die Pflanzen und das Trinkwasser, die durch die Eier im Kot des intermediären und Endwirts (hauptsächlich Hunde auch Schafe) verseucht werden können, werden durch Menschen aufgenommen. Hier schlüpfen die Würmer im Gastrointestinaltrakt und erreichen durch die Überquerung der Darmwand und durch die Portalvene die Leber und Lunge.
Bei Infektionen mit E. granulosus können sehr unterschiedliche Erscheinungsbilder mittels US- und CT-Untersuchungen beobachtet werden (Abb. 15), von der frühen Zyste in der aktiven Phase bis hin zum toten Parasit mit kalzifizierter Wand (obwohl die Verkalkung der Zystenwand kein eindeutiges Zeichen für den Tod des Parasiten ist).

Darüber hinaus kann das Leberparenchym auch von E. multilocularis befallen sein, der sich als Areal mit irregulären Konturen und gemischter Echogenität (US) oder Dichte (CT) einschließlich echoarmer (US) oder hypodenser (CT) nekrotischer Kerne (multilokuläre Zyste mit innerer Matrix) zeigen kann.

14.1.3.2. Schistosomiasis:

Abhängig vom Schweregrad des Schistosoma mansoni (endemische Gebiete: Brasil, Venezuela) oder S. japonicum (endemische Gebiete: Südchina und die Philippinen) Infektes können sich periportale Fibrose und Leberzirrhose entwickeln. US-Untersuchungen zeigen Äste der Portalvene mit echoreicher verdickter Wand, CT-Bilder hypodense, ring-ähnliche Periportalstrukturen mit ausgeprägtem Kontrastenhancement.

14.1.3.3. Toxocariasis:

Toxocara canis wird durch Hunde übertragen (selten wird T. cati durch Katzen übertragen) und verursacht eine eosinophile Infiltration oder Granulombildung in der Leber und Lunge. Die Parasiten weisen innerhalb dieser Organe eine geringe Beweglichkeit auf (wandernde Viszerallarven). Diese Leberläsionen zeigen sich in CT und MRT als multiple ovale Läsionen mit einem Durchmesser von etwa 1-1,5cm. Die beste Bildgebung kann durch CT-Aufnahmen in der portalvenösen Phase erzielt werden. Es sind keine endemischen Gebiete bekannt und nur sporadische Fälle werde weltweit berichtet.

14.1.4. Fokale Lebererkrankungen

Die am häufigsten beobachteten:

14.1.4.1. Benigne intrahepatische Läsionen:

14.1.4.1.1. Zyste

Zysten zeigen sich als scharf-definierte, echofreie flüssigkeits-gefüllte Läsion mit scharfen Begrenzungen. Dünne Septen können sich innerhalb der Zyste ausbilden, Wandverkalkungen werden auch beobachtet. Deren Größe schwankt zwischen 3mm und 10-12cm.
Die einfache Zyste (Abb. 16) unterscheidet sich von der multizystischen Leber allein in der Anzahl der Zysten. Die polyzystische Leber (Abb. 17) stellt eine autosomal-dominante Erbkrankheit dar, bei der die Ausbildung von Zysten aufgrund der großen Zystenanzahl in bis zu 70-80% des Leberparenchyms beobachtet werden kann. Diese Störung geht oft mit polyzystischen Nieren einher, obwohl das polyzystische Syndrom an sich - manchmal auch mit Pankreasbeteiligung - selten vorkommt.

Schwierigkeiten ergeben sich in der Differentialdiagnostik, wenn eine Leberzyste ein atypisches Aussehen aufweist (ihr Inhalt wird echoreicher in US oder hyperdens in CT). In dieser Situation gelingt die Differenzierung zwischen zystischem Tumor, Metastase und Abszess nur unter Berücksichtigung anderer klinischer Daten und nach Durchführung einer US- oder CT-gesteuerten Punktion.
MRT-Aufnahme zeigen die glatten Konturen, die für Zysten charakteristisch sind, sowie eine niedrige Signalintensität in T1- und eine sehr hohe Signalintensität in T2-gewichtetetn Bildern. Bei komplizierten Zysten (Fibrose, Verdickung, Hämorrhagie) können je nach Komplikation unterschiedlich MRT-Signalintensitäten beobachtet werden.
Zusätzliche Diagnostik wird benötigt, wenn die klinischen Zeichen auf das Vorhandensein einer Echinokokkus-Zyste hindeuten. In diesem Fall sind serologischen Untersuchung von entschiedener Wichtigkeit. Diese Störung wurde schon bei den parasitären Lebererkrankungen behandelt.

14.1.4.1.2. Hämangiom

Das typische Aussehen eines Hämangioms zeigt eine gut-definierte, echoreiche, solide Läsion mit einem Durchmesser von normalerweise nicht mehr als 2cm (Abb. 18).

Im Falle eines atypischen Hämangioms (inhomogen, gemischte Echostruktur oder echoarmes Aussehen) können weitere Bildgebungsmodalitäten notwendig werden (multiphasen MDCT, MRT); in gewissen Fällen sind auch US-gesteuerte Biopsien unumgänglich, um die richtige Enddiagnose stellen zu können.
Die MRT wird nur bei atypischen Hämangiomen herangezogen, da Ultraschall die beste Bildgebungsmethode für die Diagnostik des Hämangioms ist. Bei unklaren Ultraschallbefunden sind die dynamische CT (Abb. 19, 20) und anschließend nuklearmedizinische Bildgebung die geeignete Wahl.

Paraarterielle oder subkapsuläre Lokalisation sowie zentrale Thrombose oder Fibrose können die diagnostische Beurteilung gefährden. In diesem Fall kann eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden, die sehr sensitiv auf Hämangiome ist (Abb. 21) (auch indiziert bei einer Größe kleiner als 0,5 cm).

Hämangiome erscheinen als Läsionen mit einer geringfügig niedrigeren Signalintensität als das Leberparenchym in T1-gewichteten Aufnahmen. Eine sehr hohe Signalintensität kann in T2-gewichtetetn-Bildern beobachtet werden. Schwankungen in der T2-Relaxationszeit (die Stärke der Signalintensität in T2) werden hauptsächlich durch das Ausmaß der Thrombose/Fibrose beeinflusst.
Dynamische Kontrast-MRT-Studien können auch durchgeführt werden, die die verlangsamte Flussdynamik des Hämangioms (vergleichbar zur CT) darstellen können: Hämangiome werde von außen nach innen mit Blut gespeist, was zu einer typische Irisblenden- oder Radspeichen-Form führt.

14.1.4.1.3. Fokale Noduläre Hyperplasie (FNH)

Frauen sind viel häufiger betroffen als Männer (80:20%). Die FNH kommt häufig bei jungen Frauen nach langjähriger Einnahme Antikonzeptiva vor.
Es kann kein typisches US-Aussehen beschrieben werden, da die FNH im Vergleich zum intakten Lebergewebe sich echoreich, echoarm oder sogar isoechogen zeigen kann. Wenn sie etwas echoreicher ist als das intakte benachbarte Leberparenchym kann sie typischerweise (obwohl nicht in allen Fällen) in US anhand einer echoarmen zentrale Narbe identifiziert werden. Im typischen Fall kann durch Farb-Doppler das Radspeichen-Muster in dem Tumor gezeigt werden. Diese Tumore sind typischerweise arteriell hypervaskularisiert mit einer Hauptarterie, die zum Zentrum der Läsion verläuft. Die FNH kann aber in US-Untersuchungen oft nicht vom benachbarten Leberparenchym differenziert werden; nur die raumfordernden Eigenschaften können gesehen werden (moderate Verschiebung, Komprimierung der Venen oder Gallenwege). In diesen Fällen können korrekt durchgeführte multiphase MDCT oder MRI-Untersuchungen großen diagnostischen Wert haben (Abb. 22). In T1-gewichteten MRT-Aufnahmen zeigt das Lebergewebe eine isointense Signalintensität, mit Gefäßdistorsion als alleiniges Zeichen der vorhandenen Läsion.

In der T2-gewichteten Sequenz kann die Signalintensität gegenüber der des normalen Leberparenchyms leicht erhöht sein. Aufgrund der fibrotischen Eigenschaften der „Zentralnarbe” können niedrige Signalintensitäten bei beiden Wichtungen beobachtet werden; bei Kolliquationsnekrosen (manche schreibe diese dilatierten Gallenwege zu) kann eine hohe T2-Signalintensität gesehen werden.

14.1.4.1.4. Adenom

Auch bei diesen gutartigen Lebertumoren sind Frauen häufiger betroffen bezüglich der Prävalenz, obwohl der Geschlechtsunterschied nicht so stark ausgeprägt wie bei der FNH (60:40 %).
Die rechtzeitige Erkennung von Adenomen ist sehr wichtig, weil sie im Laufe ihres Wachstums bluten können, was ernsthafte Konsequenzen haben kann (parenchymale oder intrabdominale Blutung).
Es gibt keine spezielle Morphologie, die in der US-Untersuchung festgestellt werden kann; ein echoarmes nicht-vaskularisiertes Areal mir irregulären Konturen innerhalb der Läsion kann aber als Hinweis einer Blutung dienen. In der arteriellen Frühphase weisen diese Läsionen eine gesteigerte Kontrastmittelaufnahme aus der Richtung der Leberarterie aufgrund deren Hypervaskularisierung auf, es gibt aber kein spezielles Zeichen (z.B. Zentralnarbe) wie bei der FNH.
Normalerweise weisen MRT-Aufnahmen eine etwas niedrige Signalintensität in T1-gewichteten Aufnahmen auf. Eine Pseudokapsel, wenn vorhanden, zeigt sich hypointens in T1. Adenome haben eine hohe Signalintensität in T2-gewichteten Bildern. Die Signalintensität ist inhomogen aufgrund von eingeschlossenem Fettgewebe und Nekrosen. Blutungen innerhalb des Adenoms liefern ein sehr buntes Bild, und deren Signalintensitäten hängen vom Alter der Blutungen in den T1- und T2-gewichteten Bildfolgen ab.
Die folgenden Eigenschaften unterscheiden ein Adenom von der FNH: Inhomogenität, Fettgehalt, Blutungen und, wenn vorhanden, Pseudokapsel. Diese Eigenschaften- mit Ausnahmen des Fettgehalts- können allerdings nicht zur Unterscheidung zwischen Adenomen und hepatozellulären Karzinomen herangezogen werden, da ein hepatozelluläres Karzinom auch bluten und von einer Pseudokapsel umgeben sein kann.

14.1.4.1.5. Andere gutartige Lebertumoren

Lipome, Pseudotumore, intrahepatische Splenose und andere benigne Tumore können auch intrahepatische beobachtet werden, jedoch mit deutlich geringerer Häufigkeit als die zuvor besprochenen Läsionen. In solchen Fällen können sich diagnostische Schwierigkeiten ergeben, und eine bildgebungsgesteuerte Biopsie kann notwendig sein, um Schlussfolgerungen bezüglich Therapieentscheidungen ziehen zu können.

Die häufigsten

14.1.4.2. Bösartige intrahepatische Läsionen:

14.1.4.2.1. Metastasen

Die häufigsten bösartigen intrahepatischen Läsionen sind Metastasen unterschiedlichen Ursprungs.
In onkologischer Praxis besitzen besonders bei Patienten mit bekanntem kolorektalen, neuroendokrinen oder Mammatumor gezielte Ultraschall-Untersuchungen der Leber einen wichtigen Stellenwert im Rahmen von Kontrolluntersuchungen. Das Aussehen und die Feststellbarkeit von Lebermetastasen in US können je nach Primärtumor variieren. Laut mehreren großen Studien schwankt die Sensitivität zwischen 53% und 84%.
- charakteristisch echoarme Lebermetastasen stammen hauptsächlich aus:
Mammatumoren (Abb. 23), Pankreastumoren, Hodentumoren, Tumoren des Ovars, Lymphomen, Karzinoiden, Adenokarzinomen des Gastrointestinaltrakts

- charakteristisch echoreiche Lebermetastasen entwickeln sich bei den folgenden Primärtumoren:
Kolorektalen Adenokarzinomen, malignen Melanomen, kleinzelligen Bronchialkarzinomen, teratoiden Karzinomen, gastrischen Adenokarzinomen, spezifischen Mammakarzinomen
- Diffuse, infiltrative Lebermetastasen können beobachtet werden
bei anaplastischen Karzinomen oder schlecht differenzierten Tumoren.
Neben diesen Formen kommen Metastasen mit gemischten Echostrukturen (enthalten sowohl echoreiche als auch echoarme Areale) und zystische Metastasen mit nekrotischem Inhalt relativ oft vor (Abb. 24).

Lebermetasen kolorektalen Ursprungs sind oft charakterisiert durch eine inhomogen echoreiche Struktur, die von einer echoarmen Rinde umgeben wird (Abb. 25).

Im zentralen Bereich von größeren Metastasen (4-6cm in Durchmesser) können sich Nekrose ausbilden, die der Metastase eine sogenannte „Zielscheiben”-Form verleihen (bull’s eye sign).
In onkologischer Praxis ist aber heutzutage die am häufigsten angewendete Bildgebungsmodalität die CT, die sowohl für das Suchen von Lebermetastasen sowie zur Kontrolle des Therapieerfolgs bei bekannten Lebermetastasen geeignet ist. Änderungen in der Vaskularisierung von Metastasen kann durch die Durchführung entsprechender drei-Phasen Multidetektor-CT-Scans der Leber genau festgestellt werden, auch bei einer Durchschnittsgröße von nur 4-5mm.
Lange vor dem Zeitalter der Multidetektor-CT wurde in speziellen Fällen die CT-Arterioportographie durchgeführt (CTAP). Die Sensitivität und Spezifizität der CTAP bei der Erkennung von Lebermetastasen war weitaus besser als die der konventionellen Spiral-CT. Während der CTAP wurde ein selektiver Katheter von der arteriellen Seite ausgehend durch die Arterie mesenterica superior oder die Arteria splenica eingeführt. Mit 35-40 sekündiger Verzögerung nach Verabreichung von 80-90 ml Kontrastmittel wurde die Spiral-CT in der Portalphase gefahren.
Die MRT ist sehr sensitiv im Nachweis von Metastasen; eine unerwartete Anzahl Metastasen kann auch nach negativen ausgefallenen CT- und US-Untersuchungen festgestellt werden.
Die MRT-Signalintensität hängt vom Wassergehalt der Metastasen ab.
- T1-gewichtete Signalintensität ist normalerweise geringer
- T1-gewichtete Signalintensität ist höherer im Vergleich zum Leberparenchym
Das Bild kann durch Blutungen (je nach Alter) und Verkalkungen (je nach Ausmaß) beeinflusst werden. Die Metastasen mancher Tumoren bluten häufiger (Melanom). Oft können gewisse Metastasen nur durch die Verwendung von Kontrastmittel erkannt werden.

14.1.4.2.2. Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

In der ungarischen Bevölkerung werden jährlich 2500-3000 neue HCC-Fälle diagnostiziert. Die Prävalenz ist noch höher unter Völkergruppen des Fernen Ostens (China, Japan, Korea) und in sudeuropäischen Ländern (Italien, Griechenland, Spanien).
Das HCC ist der häufigste primäre Lebertumor, der von den Hepatozyten ausgeht. Chronische virale Hepatitiden, Leberzirrhose (alkoholisch oder anderen toxischen Ursprungs) und andere kanzerogene Substanzen (Drogen, Aphlatoxin) können hierbei eine Rolle spielen.
Die Blutversorgung eines HCCs wird hauptsächlich durch die Leberarterie gewährleistet, was die Bildgebungseigenschaften der US-, CT- und MRT-Aufnahmen erklärt.
Das HCC zeigt sich in US hauptsächlich als eine inhomogene, echoreiche oder echoarme Läsion, die arteriell hypervaskularisiert ist, möglicherweise bei Bildung von mehren arterioportalen Shunts. Der Nachweis einer Shunt-bedingten Flussstörung der Portalvene durch Doppler-US ist von entschiedener Wichtigkeit. Die Feststellung eines Zirrhose-bedingten HCCs durch US ist oft eine schwierige Aufgabe.
Das HCC zeigt normalerweise eine geringe Dichte in nativen CT-Aufnahmen, mit einer inhomogenen Struktur umgeben von einer Kapsel von geringfügig höherer Dichte. Die Durchführung eines drei-Phasen CT-Scans (arteriell, venös, spät) ist besonders wichtig bei Verdacht auf ein HCC. Das Erscheinen einer inhomogenen Läsion in der arteriellen Phase, gelegentlich mit nicht-kontrastmittelaufnehmenden nekrotischen Innenarealen, hat diagnostische Bedeutung. Die Kapsel kann am besten während der venösen Phase detektiert werden.
Primäre Lebertumoren respektieren meist die Leberbegrenzungen. Zum Todeszeitpunkt können meist nur regionalen Lymphknotenmetastasen in etwa 50% der Fälle festgestellt werden. Darüber hinaus kann eine Metastasierung in Lunge, Knochens und Nebenniere vorkommen.
MRT-Befunde:
- Eine niedrige Signalintensität in T1-gewichteten Aufnahmen im Vergleich zum Leberparenchym kann oft, aber nicht immer, gesehen werden. Die Kapsel, wenn vorhanden, hat eine Ring-ähnliche Struktur und noch niedrigere Signalintensität.
- In T2-gewichteten Bildern weist das hepatozelluläre Karzinom aufgrund von Nekrosen eine hohe Signalintensität auf; wenn keine Nekrosen vorhanden sind kann der Tumor aber isointens sein!
Kürzlich stattgehabte Blutungen, Hemosiderin und Fettgehalt können auch die Signalintensität in charakteristische Art und Weise beeinflussen.
Die Differenzierung zwischen diesen Läsionen und der nodulären regenerativen Hyperplasie ist sehr schwer.
Bezüglich des HCCs sind Kenntnisse der Patientenvorgeschichte sehr wichtig für die Entscheidung, denn üblicherweise bevorzugen Onkologen eine Biopsieentnahme unter Bildgebung als Grundlage für weitere Therapieentscheidungen. (Abb. 26, 27, 28)

 

14.1.4.2.3. Seltene primäre Lebertumore:

- Rhabdomyosarkom
- Liposarkom
- Hepatoblastom
- Fibrolamelläres HCC
Andere pathologische Leberläsionen:

14.1.5. Inflammatorische Prozesse

In der Frühphase gibt es kein spezifisches Zeichen für eine Hepatitis. In ernsten Fällen kann sich die Leber durchgehend inhomogen und echoarm zeigen.
Bakterien können sich aufgrund von Gallenstauung in den Gallengängen ausbreiten (entweder durch Tumor-bedingte oder entzündliche Verlegung des Ductus choledochus). In Folge kann sich eine Cholangitis entwickeln, die mit einer späteren Abszessentwicklung in Verbindung gebracht werden kann (Abb. 29).

Um dies zu verhindern ist das Primärziel die Wiederherstellung des Galleflusses- entweder durch endoskopisch oder perkutan durchgeführte Maßnahmen- natürlich unter Abdeckung durch Breitbandantibiotika.
Leberabszesse können sich entweder nach schwerwiegender Entzündung der Gallengänge und der Gallenblasen, in Folge von Tumornekrosen oder durch die Ausbreitung externen Entzündungen in der Leber bilden. Mit Hilfe des US kann eine zystische Läsion gesehen werden, die häufig multiple Gasblasen enthält. Um die geeignetste Therapieoption festzulegen kann eine kontrastmittelgestützte CT-Untersuchung notwendig werden, wenn die US-Bildgebung der gesamten Leber nicht möglich ist. Avaskuläre intrahepatische Läsionen können auch durch die kontrastmittelgestützte-CT abgebildet werden (manchmal auch multifokal (Abb. 30)). Eine US- oder CT-gesteuerte perkutane Drainage kann therapeutisch eingesetzt werden, je nach Größe und Lokalisation der Läsion (Abb. 31).

 

14.1.6. Leberverletzung

Bei stumpfer Gewalteinwirkung auf den Bauch, Polytrauma und abdominalen Stichverletzungen ist die Erkennung von Verletzungen der parenchymalen (Leber, Milz, Pankreas, Nieren), der Hohlorgane und der großen abdominalen Gefäße von entschiedener Bedeutung.
In vielen Fällen liefert die im Schockraum durchgeführt Notfall-US-Untersuchung des Abdomen eine Orientierung darüber, welche Bauchverletzungen in erster Linie traumatologisch versorgt werden müssen. Nach Möglichkeit können auch kleinere parenchymale Verletzungen durch kontrastmittelgestützte-US sensitiv dargestellt werden.
In zahlreichen traumatologischen Zentren (hauptsächlich bei Polytraumapatienten) wird eine schnelle Ganzkörper-MDCT-Untersuchung durchgeführt, um eine Diagnose mit komplexen Informationen innerhalb kurzer Zeit zu liefern: intrakranielle, thorakale und abdominale Verletzungen sowie die der Extremitäten können identifiziert werden.
Eine immer größer werdende Rolle findet in vielen traumatologischen Zentren die kontrastmittelgestützte-US zur Feststellung möglicher Rupturen der Leber und Milz. Diese Technik ist besonders wichtig bei Kindern, damit eine Bildgebung durchgeführt werden kann, ohne die kleinen Patienten ionisierender Strahlung auszusetzten.
In unsicheren klinischen Fällen bei Verdacht auf Leberverletzung (intraparenchymale oder subkapsuläre Blutung) kann je nach klinischem Zustand des Patienten eine Kontroll-US einige Stunden später durchgeführt werden. Hierbei kann die Verwendung von Kontrastmittel hilfreich sein, um zur richtigen Diagnose zu gelangen. In gewissen Fällen ist die multiphase MDCT-Untersuchung allerdings nicht zu umgehen.

14.2. Gallenblase

14.2.1 Normale Anatomie, Variationen

Die normale Gallenblase hat eine Länge von etwa 6-8 cm, einen Durchmesser von 3-4 cm, eine dünne Wand und eine birnenähnliche Form. Die physiologische Rolle der Gallenblase ist die Speicherung von bis zu einem Liter Galle, die periodisch im Laufe eines Tages produziert wird; hierdurch ist bei normalem Füllungszustand die flüssigkeitsgefüllte, oberflächlich gelegene Struktur ideal zur Untersuchung mittels Ultraschall, auch bei moderat adipösen Patienten.
Die Gallenblase wird mit arteriellem Blut über die Arteria cystica versorgt, einen Ast der rechten Leberarterie beim normalem anatomischen Zustand. Selten vorkommende Variationen im arteriellen Kreislauf haben eine außerordentlich wichtige Bedeutung im Rahmen von Cholezystektomien und selektiven Katheterinterventionen.
Konventionelles Röntgen:
Heutzutage wird in radiologischer Praxis die orale Cholegraphie nicht mehr durchgeführt, seit der Blütezeit des Eingriffs in den achtziger Jahren in den Vereinigten Staaten. Diese gefährliche Methode gehört seitdem zu den archaistischen radiologischen Eingriffen.
Eine Porzellangallenblase mit verkalkter Wand kann nur selten auf nativen konventionellen Röntgenaufnahmen gesehen werden.
US-Untersuchung:
In typischen Fällen, wenn sich die Gallenblase anterior des Leberhilus und entlang des Leberrandes befindet, sollten Fundus, Korpus, Hals und Ductus cysticus umsichtig aus mehreren Blickwinkeln betrachtet werden, je nach Gelegenheit mit dem Patienten sowohl in Rückenlage als auch in Linksseitenlage.
Als anatomische Variation ist eine doppelte Gallenblase als eine extrem seltene Anomalie zu sehen. Eine Gallenblasenagnesie ist ebenso selten.
Eines der Hauptziele bei der Vorbereitung auf eine abdominale US-Untersuchung ist die Abbildung der Gallenblase in einem nicht-kontrahierten, mit Galle gefüllten Zustand (sechs-stündige Nüchternheit wird vorausgesetzt). In diesem Fall sollten weder Wanddicke noch andere Zufallsbefunde (kleinere Steine, Sludge) im Lumen der Gallenblase gesehen werden. Deshalb sollte eine gezielte US-Kontrolluntersuchung der Gallenblase nach sechsstündiger Nüchternheit zu einem festgesetzten Termin erfolgen.

14.2.2 Gallenblasenwandläsionen:

Die Kontraktion der Gallenblase (nach einer fettreichen Mahlzeit oder dem Verzehr von Schokolade) erfolgt im normalen physiologischen Fall innerhalb wenigen Minuten.
Die Wand der normalen Gallenblase ist 1-2mm dick und ohne Stratifizierungen (Abb. 32).

 
Adenomyomatose der Gallenblase: Kleine echoarme Partikel bestehend aus erstarrter (verdichteter) Galle können sich in den sogenannten Aschoff-Rokitansky Sinus in der Gallenblasenwand absetzten/einlagern; typisch hierfür ist ein „V”-förmiges Artefakt hinter den Partikeln.
Cholesterolpolyp: In manchen Fällen können kleine echoreiche Läsionen (normalerweise mit einem Durchmesser von etwa 2-4mm) in der dünnen Gallenblasenwand fixiert beobachtet werden (Abb. 33), die durch die überschüssige Akkumulierung von verdickter Galle zustande kommt, obwohl eine sich daraus resultierende Steinentwicklung selten ist.

Diese können manchmal mit eigentlichen Polypen verwechselt werden, die ebenso einen eigenen Kreislauf aufweisen (Anwendung von kontrastmittelgestützte-US kann hilfreich sein!) und können von entschiedener onkologischer Wichtigkeit sein, wenn sie innerhalb des drei-Monats Abstands zwischen US-Kotrolluntersuchungen gewachsen sind.

14.2.3 Gallensteine:

Gallensteine (Cholelithiasis) können oft hinter Schmerzen der epigastrischen und Gallenblasenregion stecken, können aber auch zufällig bei asymptomatischen Patienten entdeckt werden.
Im Lumen der Gallenblase sind im typischen Fall frei bewegliche Läsionen mit akustischem Schatten zu beobachten (Abb. 34), die schon zum Zeitpunkt der Diagnose einen Durchmesser von 3-4cm haben können.

Steine können im Hals der Gallenblase feststecken, die Beweglichkeit der Gallenblase einschränken, und später kann es zur Cholezystitis durch die Vermehrung von Bakterien im Inhalt der distendierten Gallenblase kommen.
Auch wenn sie im asymptomatischen Stadium entdeckt werden, können kleinere (4-8mm) Gallensteine (Abbildung) eine potentielle Gefahr darstellen, denn diese können von der Gallenblase bis in den Hauptgallengang wandern, wodurch es zur Entwicklung einer Cholangitis mit Ikterus oder einer Pankreatitis kommen kann (biliäre Pankreatitis).
In manchen Fällen kann es schwierig sein, die Gallenblase selbst zu identifizieren, da nur eine große echoreiche Läsion von mehreren Zentimetern Durchmesser gesehen werden kann. In diesem Fall fehlt flüssige Galle in der Gallenblase komplett.

14.2.4 Cholezystitis:

Akute Cholezystitis
Die Entzündung wird durch eine Gallenstein-bedingte Störung des Gallenflusses und die daraus resultierende Gallenstauung verursacht. Folge ist eine druckdolente, leicht verdickte Gallenblase mit einer ödematös aufgequollenen Wand und einem Füllungszustand, der größer als der der Norm ist, begleitet von kolikartigen epigastrischen Schmerzen, die über mehrere Stunden dauern können.
Im Verlauf des Prozesses können sich typische mehrschichtige, Zwiebel-ähnliche Wandverdickungen entwickeln (Abb. 35), während eine deutliche Vaskularisierung der Wand durch Farb-Doppler detektiert werden kann.

Akute nicht steinbedingte Cholezystitis
Diese Art von Entzündung kann sich selten bei Langzeit-Intensivpatienten oder im Rahmen von Immunopathien entwickeln und hat oft eine sehr schlechte Prognose.
Chronische Cholezystitis
Im späteren Stadium bleibt die Gallenblasenwand verdickt (3-4mm) als Zeichen ihres postentzündlichen Zustands.
Chronisch steinbedingte Cholezystitis
Diese kann als der Zustand nach einer Gallenstein-bedingten Entzündung beschrieben werden (Abbildung). Laut Fachliteratur können sich maligne Neoplasien der Gallenblase auf dem Boden einer Cholelithiasis bilden, was allerdings über mehreren Jahrzehnten nur im kleinen Prozentsatz der Fälle beobachtet werden konnte.
Gallensteinileus:
Das Gallensteinleiden kann eine akute oder chronische Entzündung bewirken, die nicht nur die Gallenblase betrifft, sondern auch die anatomisch eng der Gallenblase anliegende Wand des Querdarms oder des Zwölffingerdarms entzündlich zerstört. Anstelle eines Durchbruchs der Gallenblase in die freie Bauchhöhle, die zu einer lebensbedrohlichen galligen Bauchfellentzündung führen würde, kann die Gallenblasenwand auch in den Dickdarm oder den Zwölffingerdarm perforieren; es entsteht eine Fistel. Der Ileus entsteht, wenn ein ausreichend großer Gallenstein über diese die Gallenblase und den Darm verbindende Fistel in den Darm gelangt.

14.2.5 Bösartige Tumore der Gallenblase

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sind Tumoren der Gallenblase schon in 50% der Fälle inoperable (Abbildung). Sie sind charakterisiert durch eine sehr aggressive Wachstumstendenz und können sich bis zur Leber oder anderen benachbarten Organen (Duodenum, Kolon) ausbreiten. Bei Tumoren mit Leberbeteiligung kann sogar die Identifizierung der Gallenblase Probleme bereiten (Abbildung). Selbstverständlich ist das Staging, das durch eine schnelle multiphasische CT-Untersuchung gewährleistet wird (eine CT-Untersuchung soll so schnell wie möglich nach der initialen US-Untersuchung erfolgen), entscheidend um die Operabilität des Tumors zu bestimmen.
CT-Bildgebung:
Aufgrund der Lage und Struktur der Gallenblase ist Bildgebung mittels CT nur bei Lagevariationen, beim Vorhandensein einer pathologisch verdickten Wand oder bei Leberbeteiligung eines Gallenblasentumors indiziert. Es ist erstaunlich, dass eine US-Untersuchung in den meisten Fällen ausreichend Informationen liefern kann. Der US hat nach wie vor den höchsten Stellenwert in der Beurteilung von Gallensteinen.

14.3. Gallengänge

14.3.1. Normale Anatomie, Variationen

Intra- und extrahepatische Gallengänge
In den gallensammelnden Gänge des linken und rechten Leberlappens bilden sich zuerst die rechten und linken Gallengänge und durch deren Vereinigung anschließend der Hauptgallengang (Ductus choledochus).
Im Normalfall können die intrahepatischen Gallengänge nicht abgebildet werden und der Durchmesser des Hauptgallengangs soll 7mm nicht überschreiten.
Divertikel können auch innerhalb des Hauptgallengangs beobachtet werden, die Symptome und Gallenwegflussstörungen abhängig von ihrer Lokalisation mit sich bringen können (Abbildung).
Bei Zustand nach Cholezystektomie kann der Durchmesser des Hauptgallengangs auch 8-10mm betragen und stellt an sich keine Pathologie dar.
Die Signifikanz der biliären MRT:
Die Untersuchung der extrahepatischen Gallengänge hat eine alte Tradition in der Radiologie, die intrahepatischen Gallengänge können aber durch US-Untersuchungen nur ungenau untersucht werden.
Die invasive ERC (endoskopisch retrograde Cholangiographie) ist wohl bekannt, jedoch wird ihr zunehmend wieder der Stellenwert eingeräumt, der ihr gebührt: als Disziplin der interventionellen Radiologie.
Die helikale CT-Cholangiographie mit Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln ist ein effektiveres Bildgebungsverfahren im Vergleich zur früher angewendeten Cholangiographie. Der Nachteil der CT-Cholangiographie ist, dass sie nur bei ausreichender Leberfunktion durchgeführt werden kann: beim Vorliegen eines Ikterus ist keine Ausscheidung möglich und deshalb kann keine Bildgebung der Gallengänge durchgeführt werden. Darüber hinaus kann ebenso der Pankreasgang nicht abgebildet werden. Trotzdem wären aufgrund der Abhängigkeit der Hepatozytenfunktion die Bildgebungsverfahren in der Darstellung der funktionierenden Leber sehr vorteilhaft gewesen. Leider wurde die Herstellung des Kontrastmittels aus verschiedenen Gründen eingestellt (Toxizität).
MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP) stellt nur den Flüssigkeitsgehalt innerhalb der Gallenwege dar; die Bildgebung ist möglich, weil es keinen Fluss gibt. Der Gallengang ist aber grazil- in vielen Fällen ist die Bildgebung von den im Normalfall dilatierten Gallenwegen zweifelhaft, aber selbst geringfügig dilatierte intrahepatische (und extrahepatische) Gallenwege und der Pankreasgang können hervorragend visualisiert werden. Die flüssigkeitsgefüllte Gallenblase kann immer visualisiert werden. Ein leerer Magen und Duodenum können vom technischen Standpunkt her hilfreich sein, denn die Ausdehnung besonders des Duodenums kann die Darstellung des DHC in der 3D-Rotation erschweren.
Ausgeprägter Aszites kann die Untersuchung erschweren. Geringfügig ausgeprägter Aszites zeigt sich als einen „Vorhang”, durch den man relativ leicht hindurchschauen kann. Andere flüssigkeitsgefüllte Räume haben keine Verwirrung zur Folge; auf dem ersten Blick kann aber der Liquor des Vertebralkanals täuschend sein. Aufgrund der oben aufgeführten Fakten kann die MRCP hilfreich sein bei Gallengangtumoren (Malignitäten des Leberhilus, Klatskin-Tumoren), intra- oder extrahepatischen Gallengangsstrikturen oder –Dilatationen, bei der Untersuchung von intra- und extrahepatischen Abflusstörungen unklarer Ursache durch andere Bildgebungsverfahren, Lokalisation des Pankreaskopfes und Prozessen der Papillenregion.
Vor allem ist es wichtig sich eins vor Augen zu halten: die MRCP, die für den Patienten viel weniger gefährlich ist, muss immer die erst Wahl vor ERCP.

14.3.2. Cholangitis

Diese hat kein spezifisches Zeichen im US, die Wand der Gallengänge kann jedoch nach längerem klinischem Bestehen, etwas echoreicher erscheinen in entzündeten intrahepatischen Segmenten.

14.3.3. Choledocholithiasis

Wie oben erwähnt können kleinere Steine nach unten bis in den Hauptgallengang wandern und, wenn sie steckenbleiben, hier eine Choledocholithiasis hervorrufen (Abb. 36).

 
Die direkte US-Bildgebung von Steinen im Hauptgallengang setzt etwas Erfahrung sowie die richtige Lagerung des Patienten und die kompetente Umgehung von Darmgasen voraus, um das distale Segment des Hauptgallengangs abbilden zu können.
Um die Choledocholithiasis zu therapieren kann eine akute ERCP mit anschließender Steinextraktion durch ein Dormia-Körbchen durchgeführt werden. Wenn der Stein hoch im Hauptgallengang steckt und nicht endoskopisch extrahiert werden kann können perkutane Interventionsverfahren versucht werden. Es ist wichtig zu erwähnen, dass die ERCP eine risikobehaftetes Prozedur ist und dass daraus eine schwerwiegende Pankreatitis resultieren kann; deshalb ist die Indikation vorsichtig zu stellen.

14.3.4 Bösartige Tumore der Gallengänge, Cholangiozelluläes Karzinom (CCC)

Intrahepatische, extrahepatische (perihiläre) und distal extrahepatische Formen können unterschieden werden. Die perihiläre Form des bösartigen Tumors wird oft nach Feststellung eines Ikterus unklarer Ursache entdeckt. In manchen Fällen kann eine ERCP zur zytologischen Probengewinnung hilfreich sein, manchmal ist aber auch eine bildgesteuerte Biopsie notwendig, um die Histologie des Tumors verifizieren zu können (Abbildung).
Je nach Lokalisation können verschiedene Typen unterschieden werden (Bismuth-Klassifikation, Abbildung):
Typ 1 – lokalisiert im Hauptgallengang (der Ductus cysticus kann auch betroffen sein)
Typ 2 – lokalisiert im oberen Abschnitt des Hauptgallengangs und im distalen Abschnitt der zwei Lebergänge
Typen 3./a – Typ 2 + lokalisiert in den rechtsseitigen Segmentaläste
Typen 3./b – Typ 2 + lokalisiert in den linksseitigen Segmentaläste
Typ 4 – Formen 3./a + /b zusammen, außerdem kann auch der distale Abschnitt des Hauptgallengangs betroffen sein
Bei inoperablen Tumoren oder bei einem Klatskin-Tumor (Abb. 37)mit hoher hilärer Lokalisation kann die Überbrückung einer Stenose durch eine von beiden Lappen ausgehende perkutane Intervention versucht werden (links- oder rechtsseitige doppelte Lebergangdrainage und Stentimplantation.

Weitere relevante Details können im Kapitel zu nicht-vaskulären Interventionen gefunden werden.

14.4. Pankreas

14.4.1 Normale Anatomie, Variationen

Das Pankreas befindet sich retroperitoneal und ist eine sowohl exokrine als auch eine endokrine Drüse. Anatomisch können Kopf, Corpus und Schwanz unterschieden werden.
Wichtige entwicklungsbedingte Variationen:
Pancreas divisum (unterbliebene Fusion der anterioren und posterioren Pankreasgänge)- dies ist eine sehr wichtige Variation, denn sie ist bei ungefähr 25% Patienten zu finden, die an einer chronisch rezidivierenden Pankreatitis leiden zu finden.
Akzessorischer Pankreasgang (Santorini)
Pancreas anulare
Agnesie
Hypoplasie
Ektopes Pankreas
Nahezu zwanzig verschiedene Enzyme werden durch die exokrinen Drüsen des Pankreas gebildet, die über den Pankreasgang (Wirsung-Gang) und nach Vereinigung mit dem Hauptgallengang ins Duodenum münden. Normalerweise hat er einen Durchmessen von 3mm bei jungen Erwachsenen (gemessen am Körper) und etwa 5mm bei älteren Patienten.
Die Funktion der endokrinen Drüsen wird von den sogenannten Langerhans-Inseln gewährleistet, die vielfältige Hormone produzieren und durch die Herstellung von Insulin eine sehr wichtige Rolle im Glukosestoffwechsel spielen.
Radiographische Bildgebung:
Das Pankreas kann auf konventionellen Röntgenbildern nur beim Vorhandensein multiplen größeren Kalzifizierungen des Drüsenparenchyms abgrenzbar werden (im Falle einer chronisch kalzifizierenden Pankreatitis) oder bei großen raumfordernden Läsionen des Pankreaskopfes (Tumor oder Pseudozyste), die das Darmgas enthaltende Duodenum beiseite schieben.
Aufgrund seiner Lokalisation ist dieses kein ideales Organ für die US-Untersuchung. Seine Visualisierung kann durch den Gasgehalt des Magens und des Darms stark beeinflusst werden (Abb. 38).

 
Die US-Untersuchung des Pankreas setzt große Erfahrung und Aufmerksamkeit voraus, sowie teilweise auch Kraft, da Darmgas im Epigastrium oftmals nur durch manuelle Kompression ausreichend verlagert warden kann
Aus all diesen Gründen spielen CT und MRT die Hauptrolle als zusätzliche Bildgebungsverfahren in der Darstellung der Bauchspeicheldrüse.
Dank Fortschritten in der Verwendung von Multidetektor-CT-Geräten wird die Beurteilung des Pankreas immer akkurater. Die Sensitivität und Spezifizität haben sich durch drei-Phasen Scans (arteriell, venös, spätvenös) erheblich gebessert.
Vorzugsweise bieten die im MR signalfreien Gefäße bessere Orientierungsbedingungen verglichen mit der CT.
Die posteriore Kontur des Pankreas wird durch die Milzvene gebildet, die in die Portalvene mündet. Vor dem Pankreas verlaufen zwei Gefäße in dem kleinen Spalt, der durch den Processus uncinatus und den Pankreaskörper gebildet wird: medial gelegen ist die Vene mesenterica superior (in der longitudinalen Körperachse), und links davon die Arteria mesenterica superior mit kleinerem Kaliber. (Die Arterie ist durch eine schmale Fettlamelle vom Parenchym getrennt, die bei der Vene nicht vorhanden ist. Dies kann bei der Beurteilung von Tumorinfiltration wichtig werden).
Das kindliche Pankreas hat eine solide granulare Struktur. Im Laufe des Lebens wird das Organ adipöser durch Fettablagerungen zwischen den Lobuli.
Verschiedene Formvariationen des Pankreas können unterschieden werden: Pancreas divisum (entwicklungsbedingte Variation) und die Form und Größe des Processus uncinatus können auch große Variabilität aufweisen. Diese Varianten sollten identifiziert werden, um sie von raumfordernden Prozessen unterscheiden zu können.
Die Ausführungsgänge der Bauchspeicheldrüse (D. Wirsungianus, D. Santorini) zeigen häufig Variationen. Bei einer normalen Größe von 1-3mm kann der Ausführungsgang nicht visualisiert werden; bei 3D-Techniken ist dies aber möglich und sollte deswegen die ERP ersetzten.
MRT-Bildgebung- Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse:
Das häufigste Ziel dieser Untersuchung ist es die Operabilität eines Tumors zu klären: die Beziehung zwischen einem Pankreaskarzinom (zumeist vorher geklärt durch verschiedene Bildgebungsmethoden) und vaskulären Strukturen. T1-gewichtete Aufnahme sind zum diesem Zweck geeignet.
T2-gewichtete Bilder liefern Informationen über das Vorhandensein von intratumorösen Nekrosen sowie die Beziehung zwischen Tumor und dem flüssigkeitsgefüllten Duodenum (mit hoher Signalintensität).
Wenn diese Untersuchungen durch schnelle Sequenzen durchgeführt werden, kann die Dauer der Untersuchung signifikant verkürzt werden.
MRT mit T1-gewichteten und fettunterdrückten Sequenzen sind sehr gut geeignet für die Differenzierung zwischen chronischer Pankreatitis und Tumor: das Drüsenparenchym hat bei der chronischen Pankreatitis eine niedrige Signalintensität und kann deshalb entsprechend seinem erniedrigten Wassergehalt visualisiert werden. Im Falle eines Karzinoms hat das normale Parenchym aufgrund von seinem Wassergehalt eine hohe Signalintensität. (In Fällen, bei denen eine chronische Pankreatitis die Entstehung eines Pankreaskarzinoms vorausgegangen ist hat das Pankreasparenchym jedoch eine niedrige Signalintensität).
Die MRT spielt eine wichtige Rolle bei der Feststellung von endokrinen Karzinomen.
Konventionelle T1-gewichteten Sequenzen mit komplementierender Fettunterdrückung und T2-Sequenzen mit dynamischer Kontrastmittelverabreichung ermöglichen die Charakterisierung der Kontrastdynamik dieser oft hypervaskularisierten Tumoren.
Die Signalintensität von Insulinomen ist üblicherweise niedrig in T1-gewichteten und fettunterdrückten Bildern, während sie eine hohe Signalintensität in T2-Sequenzen besitzen und eine deutliche Kontrastmittelanreicherung zeigen.

14.4.2 Pankreatitis

14.4.2.1. Akute Pankreatitis

Definition der akuten Pankreatitis:
Akuter inflammatorischer Prozess des Pankreas mit unterschiedlicher Beteiligung der peripankreatischen Gewebe und entfernt gelegener Organe und Systeme.
- Nach klinischem Bild und morphologischen Kriterien (Multidisciplinary International Symposium - Atlanta Klassifikation – 11.-13. September, 1992)
Ätiologie
- Toxisch-metabolisch (Alkohol, Hyperlipidämie, Hyperkalzämie)
- Mechanisch (Choledocholithiasis, Mikrolithiasis, periampulläre Obstruktionen, Störungen des Sphinkter Oddi, Pankreas divisum...)
- Vaskulär- (Polyarteritis nodosa, Embolien arteriosklerotischen Ursprungs, Zustand nach Operation des Herzen oder der Bauchgefäße)
- Infektiös (Viren – Mumps, Coxsackie, Hepatitis B, Varicella zoster, AIDS…)
- Medikamentös (Salicylate, Sulfonamide, Furosemide, Tetrazykline…..)
Die CT ist die wichtigste Bildgebungsmethode bei der Pankreatitis.
Aufgrund der genauen Diagnosestellung und Stagingmöglichkeiten ist die CT von entschiedener Bedeutung.
CT-Klassifizierung der Pankreatitis nach Balthazar:
Stadium A (0) - normales Pankreas
Stadium B (1) - diffuse oder fokale Pankreasvergrößerung (Abb. 39)
Stadium C (2) - geschwollene Drüsenstruktur mit peripankreatischen Entzündungszeichen
Stadium D (3) - Pankreatogene Flüssigkeit mit einer Lokalisation (Abb. 40)
Stadium E (4) - zwei oder mehr Flüssigkeitslokalisationen und/oder Gasbildung innerhalb des Pankreas oder in benachbarten Arealen (Abb. 41)

 
Bei einer akuten Pankreatitis kann eine frühe „flare” (Schwellung) der Drüsenstruktur und eine Flüssigkeitsbildung verschiedenen Ausmaßes beobachtet werden. Außerdem ist die Feststellung des Ausmaßes der Gewebsnekrose entscheidend.
Bei der akuten Pankreatitis können zusätzliche US-, CT- und DSA-Untersuchungen durchgeführt werden, um Komplikationen festzustellen.
Interventionelle Therapieoptionen:
Perkutane Drainage der Pankreasflüssigkeit (Abb. 42)
Drainage eines Pankreasabszesses (US- oder CT-gesteuert)

Die Transkatheterembolisation wird zur Therapie eines Pseudoaneurysmas empfohlen, das sich aufgrund von Gefäßerosionen durch austretendes Pankreasenzym ausbildet.
CT-Indikationen:
- Bei unsicheren Diagnosen, Verdacht auf frühe Pankreatitis.
- Bei schwerwiegenden Pankreatiden, um mögliche schwerwiegende Komplikationen beurteilen zu können.
CT-Indikationen im Verlauf und nach Therapie einer bekannten Pankreatitis:
- bei plötzlicher schneller Progression
- am 7.-10. Tag im Verlauf eines aktuellen Schubs
- zur Dokumentation der Ergebnisse eines chirurgischen oder interventionellen Eingriffs
- vor Entlassung des Patienten, um mögliche Spätkomplikationen auszuschließen (Pseudozyste, Pseudoaneurysma).

14.4.2.2. Chronische kalzifizierende Pankreatitis:

Nach dem Verlauf und der Abheilung einer akuten Pankreatitis kann eine Atrophie der Drüsenstruktur mit Klassifizierungen verschiedenen Ausmaßes beobachtet werden; außerdem können oft sehr höckerige Verkalkungen entlang des Pankreas gesehen werden (Abb. 43).

Aufgrund der verkalkungsbedingten inhomogenen Struktur und Komprimierungen auf der einen Seite, und der Gangdilatation auf der anderen, können Tumor suspekte Areale identifiziert werden. Bei klinischem Tumorverdacht und erhöhtem Tumormarken kann Bildgebung mittels PET-CT notwendig werden, um eine genaue Differenzierung erzielen zu können.

14.4.3. Tumoren der Bauchspeicheldrüse

14.4.3.1. Pankreatische Adenokarzinomen

Diese machen 95 % der Bauchspeicheldrüsentumoren aus und haben eine sehr schlechte Prognose (durchschnittliches Ein-Jahres-Überleben von etwa 8%).
Ungefähr 65% dieser Tumoren befinden sich im Pankreaskopf. Die informativste Bildgebungsmethode ist die drei-Phasen MDCT (Abbildung); trotzdem können sehr kleine Tumore (kleiner als 1cm) oft besser durch US gesehen werden.
Die endosonografische US-Untersuchung gilt als die sensitivste Methode zur Untersuchung von Pankreaskopftumoren; sie wird jedoch in nur wenigen Zentren durchgeführt. Pankreaskopftumoren haben oft eine Erweiterung des D.Wirsungianus und des D. choledochus zur Folge, allerdings nur bei großen Tumoren, ausgehend vom Processus uncinatus. Die Feststellung der Tumorausdehnung in die umliegende Areale hinein (Abb. 44) (Magen, Dünndarm, Truncus coeliacus, Arterie mesenterica superior) ist entscheidend bei der Beurteilung der Operabilität.

Weil die US-Herangehensweise sich oft als schwierig erweist kann die CT-gesteuerte Feinnadelbiopsie zur genauen Beurteilung von Tumor-verdächtigen Pankreasläsionen notwendig werden.

14.4.3.2. Zystische Pankreastumore

Laut Literatur machen diese Tumore nur 15% aller Pankreastumore aus. Das Wissen über zystische Pankreastumore spielt nichtsdestotrotz eine wichtige differentialdiagnostische Rolle.

14.4.3.2.1. Muzinöse zystische Tumore– mögliche Malignität

Muzinöse Zystadenomen sind die häufigsten zystischen Neoplasmen der Bauchspeicheldrüse und machen bis zu 50% aller zystischen Pankreastumore aus. 80% dieser zystischen Pankreasneoplasmen kommen bei Frauen im relativ jungen Alter vor (Durchschnittsalter ist 54 Jahre). Ohne Behandlung werden diese Neoplasmen bösartig; deshalb sollen sie ohne Ausnahme therapeutisch reseziert werden.

14.4.3.2.2. Seröse mikrozystische Adenomen– gutartig

Dies ist das zweithäufigste zystische Neoplasma der Bauchspeicheldrüse und wird durch winzige Mond-ähnliche Zysten in CT-Aufnahmen charakterisiert.
Regelmäßige Kontrollen werden empfohlen, auch wenn dieser Tumor als klinisch benigne gilt.

14.4.3.2.3. Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasmen (IPMT, IPMN)

Diese werden als Muzin-produzierende Proliferationen des Epithels definiert.
IPMN ruft eine progressive Dilatation des Ausführungsgangs sowie die zystische Dilatation der Seitenäste hervor.
Sie sind in bis zu 1/3 der Fälle symptomatisch. Die meisten sind gutartig.
Trotzdem stellen große intraduktal wachsende Wandknoten Zeichen der Malignität dar.
Endosonografie und MRCP haben entscheidende Bedeutung in der Bildgebung dieser Tumore. Laut Literatur werden beim verzweigenden duktalen Typ der IPMT nur zeitweilige Kontrollen empfohlen, denn diese Tumore sind hauptsächlich benigne.

14.4.3.3. Solide und papilläre Epitheltumore

Diese sind seltene niedrig maligne Tumore, die hauptsächlich bei Frauen im Alter von zwischen 20-30 Jahren vorkommen. Zum Zeitpunkt der Diagnose haben sie normalerweise einen Durchmesser von mindesten 7-8cm erreicht (Abb. 45).

US-, CT- und MRT-Aufnahmen zeigen einen gut-definierten moderat vaskularisierten Tumor. Wenn eine präoperative Beurteilung notwendig ist können US-gesteuerte Biopsien je nach Größe relativ einfach durchgeführt werden.
Rezidive nach chirurgischer Resektion sind laut Literatur nicht bekannt.

14.4.3.4. Pankreastumoren vom endokrinen Typ

Insulinom: diese gutartige Läsion kann nur vor dem klinischen Hintergrund von rezidivierenden Hypoglykämien eindeutig identifiziert werden. Sie kann aufgrund ihrer ausgeprägten Hypervaskularisierung mittels Farb-Doppler oder CT-Angiographie detektiert werden, selbst bei Tumoren mit einer Größe von nur 5-6mm. Gelegentlich wird aber auch eine superselektive DSA-Untersuchung notwendig zur endgültigen Diagnosestellung (Abbildung).
Andere Formen der Inselzelltumoren sind APUDome (amino precursor uptake and decarboxylation system).
85% dieser Tumore sind vom funktionellen, 15% vom nicht-funktionellen Typ. Die klinische Beurteilung erfolgt entsprechend deren Funktionalität, unabhängig vom effektiven zytologischen Aussehen.
Die Endosonografie ist auch hier die effektivste Modalität (Sensitivität von etwa 80%), natürlich je nach Lokalisation (Läsionen der Schwanzregion sind schwer zu beurteilen).
Mit Hilfe des intraoperativen USs können Tumore mit einer Größe von 3-4cm aufgedeckt werden.

14.4.4. Pankreastrauma

Das Spektrum der Verletzungen erstreckt sich von unklaren Bauchverletzungen, die pankreatische Verletzungen zur Folge haben, bis hin zu perforierenden Verletzungen des Drüsenparenchyms unterschiedlichen Ausmaßes. Die CT-Bildgebung ermöglicht die exakteste Feststellung des Ausmaßes von Pankreasverletzungen.
Schweregrade:
- kleine Hämatome
- peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen unterschiedlichen Ausmaßes
- totale Ruptur des Drüsenparenchyms mit Pankreasfistelbildung
- Bildung Pseudoaneurysmen
- Bildung Pseudozyste

14.5. Milz

14.5.1. Anatomie

Die Milz ist ein intraperitoneal gelegenes Organ unterhalb der linken Zwerchfellkontur lokalisiert.
Ihr Durchmesser, gemessen vom Milzhilum aus, beträgt normalerweise 45mm; bei größeren Durchmessern wird von leicht, mittel oder ausgeprägter Splenomegalie gesprochen (Abb. 46).

Variationen
Kleinere Fissuren und Unregelmäßigkeiten nahe der Zwerchfelloberfläche können je nach Form zu diagnostischen Schwierigkeiten führen (z.B. Täuschungen bei der US-Beurteilung einer traumatischen Milzruptur; kontrastmittelgestützte CT-Aufnahmen können notwendig werden, um eine genaue Diagnose stellen zu können).
Radiographie:
Die Milz kann auf konventionellen Röntgenbildern nur beim Vorhandensein kalzifizierten Läsionen innerhalb des Milzparenchyms gesehen werden (Echinokokkus-Zyste, banale Verkalkungen) oder bei ausgeprägter Verkalkung der Milzarterie. Ein vergrößerter Milzschatten kann bei ausgeprägter Splenomegalie im linken Hypochondrium gesehen werden, der die linke Niere teilweise nach kaudal verlagert.
US-Untersuchung:
Das normale Milzparenchym hat dieselbe Echogenität wie das Leberparenchym und ist entsprechend echoreich (Abbildung). Die Vaskularisierung der Milz ist aber im Vergleich zu der der Leber erheblich größer. Akzessorisches Milzgewebe kann oft als eine runde Läsion von etwa 10-15 mm Durchmesser neben dem Milzhilus und dem unteren Milzpol visualisiert werden. Das Vorhandensein einer sogenannte „Nebenmilz” ist besonders wichtig bei Patienten mit onkologischer Vorgeschichte, wobei es zwischen dieser und einer Lymphadenopathie zu unterscheiden gilt. Bei portaler Hypertension können dilatierte Kollateralvene zwischen dem Milzhilus und der linken Niere beobachtet werden (splenorenaler Shunt).
CT-Bildgebung:
Durch die Durchführung eines nativen oder kontrastmittelgestützten CTs ist die Feststellung von anderen (nicht oben angegebenen) umschriebenen Läsionen des Milzparenchyms möglich. Die Beurteilung der Milzgröße ist akkurater als beim US.
Ein wichtiges Artefakt in der Bildgebung der Milz ist die sogenannte „Tigermilz” nach Kontrastmittelverabreichung. Dieses hat keine pathologische Bedeutung, zeigt aber ein bizarres inhomogenes Kontrastmittelenhancement des Milzparenchyms in der arteriellen Phase.
MRT-Bildgebung:
Verschiedene intrasplenische Läsionen (Infarkte, Metastasen) zeigen normalerweise keine erheblichen Kontrastdifferenzen gegenüber dem Milzparenchym selbst.
Dynamische Sequenzen, die nach Verabreichung des Kontrastmittelbolus aufgenommen werden, erzeugen keine ausreichende Kontrastdifferenz, um zwischen Läsion und Parenchym unterscheiden zu können, da das Milzparenchym normalerweise auch eine inhomogene Kontrastmittelaufnahme nach dynamischer Untersuchung des Kontrastbolus in der früheren arteriellen Phasen zeigt.
Mit Hilfe des im RES akkumulierenden superparamagnetische Kontrastmittels können RES-freie Regionen innerhalb der Milz detektiert werden. (Diese können beispielsweise Ablagerungen vom ektopischen Gewebe darstellen- Tumormetastasen).

14.5.2. Nebenmilz

Die Nebenmilz ist ein sehr häufiger Zufallsbefund in der US- und CT-Bildgebung. Ihre genau Beurteilung und explizite Erwähnung im Untersuchungsprotokoll können im Rahmen von einem onkologischen Staging oder von Kontrolluntersuchungen sehr wichtig sein.
Splenose ist eine besondere Variation, im Verlauf derer sich kleine und große (bis zu mehren cm große) Milzinseln nach vorausgegangener Milzverletzung entwickeln, nach Milzverletzung meist im Abdomen in der Milzumgebung, jedoch bei Zwerchfellrupturen auch im Lungenparenchym und der Pleura.

14.5.3. Milzinfarkt

Zu den ätiologischen Faktoren zählt die Verschleppung eines Endokarditis-bedingten Thrombus ausgehend vom linken Herzen. Das morphologische Aussehen ist Dreieck-förmig mit seinem Apex in Richtung Milzhilus ragend, echoarm, mit geringer Einziehung der Milzoberfläche (Abbildung). Das Verschwinden eines Kreislaufs der betroffenen Areale kann durch Farb-Doppler gut abgebildet werden. Im Verlauf wird das Areal inhomogen und schwielig, ein Abszess kann sich auch innerhalb der nekrotischen Areale nach größeren Infarkten bilden.

14.5.4. Inflammatorische intrasplenische Läsionen

Inhomogene Areale können als gemischte Echostrukture und irreguläre Konturen beobachtet werden, die bis zur Ausbildung eines umschrieben avaskularisierten zystischen Areals vorschreiten können (Abszess). Im Falle eines umschriebenen Abszesses sollte eine US- oder CT-gesteuerte Drainage durchgeführt werden.

14.5.5. Zysten

Milzzysten kommen weniger häufig als Leberzysten vor, deren morphologisches Aussehen ähnelt aber dem der Leberzysten (homogen, zystischer Inhalt, scharfe Konturen, dünne Wand, gelegentlich dünne Septen). Die meisten stellen Zufallsbefunde dar. Sie haben therapeutische Konsequenzen nur wenn die Größenzunahme Symptome durch die Verdrängung benachbarter Strukturen hervorruft (Abb. 47, 48).

 
Ähnlich wie bei der alkoholischen Sklerosierung von Leberzysten können symptomatische Milzzysten auch behandelt werden (Abb. 49); hier ist aber noch mehr Vorsicht geboten, denn die Wahrscheinlichkeit einer Hämorrhagie ist aufgrund der stärkeren Vaskularisierung des Milzparenchyms wesentlich höher.

Nach erfolgreich durchgeführter alkoholischer Sklerosierung lassen die Symptome innerhalb weniger Wochen nach (das komplette Verschwinden einer Zyste oder eine wesentlich Größenregression ist anzustreben).
Echinokokkus-Zysten können auch in der Milz vorkommen, deren Aussehen ist nahezu gleich zu dem der Leber.

14.5.6. Milztumore

14.5.6.1. gutartige Milztumore

Hämangiome (gut-definierte, echoreiche, solide Läsionen) können als Zufallsbefund bei der abdominalen US-Untersuchung festgestellt werden.

14.5.6.2. bösartige Milztumore

Lymphome, Angiosarkome, Fibrosarkome und Metastasen unterschiedlichen Ursprungs sind die häufigsten bösartigen Tumore der Milz.
Die US-Bildgebung reicht oft in vielen Fällen; manchmal muss jedoch ein CT gefahren werden, um bei Vorhandensein von Metastasen einen Primärtumor zu suchen. US-gesteuerte Biopsien können auch notwendig sein.

14.5.7. Milzverletzungen

(Milzruptur, intraparenchymales Hämatom, biphasische Milzruptur)
Nach abdominalem Trauma, besonders direkter Gewalteinwirkungen unterhalb des linken Zwerchfells, muss in der Bildgebung der Milz besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Aufgrund des ausgeprägten intrasplenischen Kreislaufs können sich nach unentdeckten subkapsulären Milzverletzungen lebensbedrohliche Blutungen entwickeln.
Ein sofortiges multiphasisches CT bietet ausreichend Informationen zur genauen Beurteilung der Milz. Bei Verschlechterung des klinischen Bildes stellt die CT die schnellste und informativste Kontrolluntersuchung dar.
Nach traumatischer Milzruptur oder Stich- oder Schussverletzungen, bei denen sowohl die Milz als auch das Zwerchfell in Mitleidenschaft gezogen sind, können sich Milzinseln in der Bauchhöhle oder dem Brustkorb verteilen, was im Falle eines Wachstums zu einer Form von Splenose führt.
Ein ausreichendes Wissen über die Traumageschichte kann einige teurere Bildgebungsmodalitäten ersparen, auch die US- und CT-gesteuerte Biopsie bei diesen Patienten!

Übersetzt in English von Ádám Domonkos Tárnoki
Deutsche Übersetzung von Adam Domonkos Tarnoki

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