Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes

16. Diagnostische Bildgebung des Urogenitaltraktes

Verfasst von Dr. Med. Pál Bata

Klinik für Diagnostische Radiologie, Semmelweis Universität

Lehrnziel des Kapitels

Der frühe Nachweis von Krankheiten des Urogenitaltraktes (UG) sind bedeutende Herausforderungen für diagnostische Radiologen. Fortschritte bei den modernen röntgenologischen Verfahren und insbesondere die Schnittbilddarstellung liefern uns diagnostische Möglichkeiten in einem früher unvorstellbaren Maße. Neben den technologischen Aspekten ist die persönliche Beratung mit den Klinikern ein ebenso wichtiger Teil des richtigen Patientenmanagements. Ein wichtiges Ziel des vorliegenden Kapitels ist es, unsere jetzigen und künftigen Kollegen diese Herausforderungen besser angehen zu lassen. Es ist wichtig, dass alle betroffenen Ärzte mit den Grundlagen der UG-Bildgebung vertraut gemacht werden, was entscheidend ist um eine gemeinsame Verständigung zu erreichen. Wir möchten auch unsere interessierten Leser dabei unterstützen, gründlichere Kenntnisse in jeder der ausgewählten Subspezialisierungen zu erlangen.

 

16.1 Nieren

16.1.1. Klinische und röntgenologische Anatomie der Nieren

Die Nieren sind bohnenförmige retroperitoneale Organe, die sich auf der Höhe des 12. Brustwirbels und des 1. Lendenwirbels auf beiden Seiten der Wirbelsäule befinden. Durch die Leber liegt die rechte Niere 2 – 3 mm kaudaler. Oberflächlich sind die Nieren von einer fest anliegenden Nierenkapsel bedeckt, während sie von außen von einer Fettgewebeschicht (Fettkapsel) umgeben sind. Die Nierenfaszie umgibt das perirenale Fett mit einer fibrösen Hülle, die unten offen ist, und nimmt Strukturen des Nierenhilus auf.

Der Nierenhilus enthält die Nierengefäße, das Nierenbecken, das oft als unregelmäßig geformter Sack mit einer Muskelwand beschrieben wird, und schließlich den Harnleiter. Das Nierenbecken verzweigt sich in 3 Hauptabschnitte, die großen Nierenkelche (Calices renales majores). Distal teilen sich die großen Kelche weiter in zwei oder drei kleinere Äste auf, die kleinen Nierenkelche (Calices renales minores). Jeder Nierenkelch umschließt eine oder mehrere Nierenpapillen. Die Nierenpapillen bilden den apikalen Teil der medullären Nierenpyramiden.

Die Nierenrinde dehnt sich zwischen den Pyramiden keilförmig nach unten aus bis in die Nähe des Nierensinus. Dieser zylindrische Teil der Rinde (Columna renalis) ist oft hypertrophiert und kann daher in der Bildgebung differentialdiagnostisch eine Herausforderung darstellen.

Das arterielle und renale Gefäßsystem der Nieren zeigt bedeutende individuelle Variationen und kann eine Nierenbecken- oder Harnleiterkompression verursachen. Die häufigste Variante ist, dass die Niere von einer einzelnen Nierenarterie versorgt wird, die sich posterior der Nierenvene in den Hilus erstreckt. Die Nierenarterien sind Endarterien. Sie laufen aus in arkuäre Arterien in den interlobären Bertin’schen Säulen und an der Grenze der medullären Nierenpyramiden. Der Verlauf der Nierenvenen ähnelt dem der Nierenarterien.

16.1.2. Kongenitale Nierenanomalien

 
Bei den kongenitalen Nierenanomalien müssen wir zuerst die Nierenagenesie erwähnen. Gewöhnlich ist diese asymptomatisch und kommt relativ häufig vor. In 10 % der Fälle geht sie mit ipsilateraler Nebennierenagenesie einher.

Nierenhypoplasie ist eine weitere häufig auftretende kongenitale Störung, wobei die hypoplastische Niere anatomisch normal gelegen ist und die kontralaterale Niere eine kompensatorische Hyperplasie aufweist.

Weiterhin kann eine Malrotation der Nieren vorkommen. Während der normalen Entwicklung zeigt der Nierenhilus nach vorn und dreht sich dann nach medial, bei inkompletter Rotation verbleibt der Hilus in der vorderen Position.

Bei einer Hufeisenniere fusionieren beide Nieren an ihren unteren Polen. Dies geht in charakteristischer Weise mit einer anormalen arteriellen Konfiguration und oft mit Nierenbeckenstau einher. Nierensteine sind auch häufig anzutreffen, und die Patienten sind prädisponiert für Nierenbeckenerweiterung.

Es gibt viele Formen von Nierendystopien, entsprechend ihrer Lokalisation unterscheidet man zwischen lumbalen, sakralen oder Becken- (Thorax-) dystopien. Nierendystopien können uni- oder bilateral ebenso wie ipsi- oder kontralateral auftreten.

16.2. Nierentumoren

 
Sie machen 3 % aller Nierenanomalien bei Erwachsenen aus. Entsprechend ihres Entstehungsortes und des Gewebetyps können wir zwischen parenchymalen, mesenchymalen sowie Nierenbeckentumoren unterscheiden.

16.2.1. Parenchymtumoren

 
Adenokarzinom
Die häufigste Art des Nierenkarzinoms geht von den Epithelzellen des proximalen gewundenen Segments der Nierenkanälchen aus. Alternative Bezeichnungen sind Hypernephrom, Grawitz-Tumor, Nierenzellkarzinom oder malignes Nephrom. Es tritt doppelt so häufig bei Männern wie bei Frauen auf. Seine höchste Inzidenz hat es im 6. Lebensjahrzehnt. Raucher sind stärker betroffen.

Zu den klassischen klinischen Zeichen gehören: Schmerzen im unteren Rücken, Tastbefund und Hämaturie, was recht selten vorkommt. Frühsymptome sind bei den Patienten oft unspezifisch: Gewichtsverlust, Blässe, gastrointestinale oder neurologische Beschwerden, Fieber.

Adenokarzinome können verschiedene Hormone produzieren, was auch zu diversen Symptomen führen kann.

Das Auftreten einer Hämaturie, das häufigste, bei über 50 % der Fälle vorhandene Symptom, verweist auf einen fortgeschrittenen Prozess.
Diagnostik: Mit den Fortschritten bei den Schnittbildtechniken wurden Multiphasen-CT’s mit Kontrastverstärkung zum grundlegenden diagnostischen Verfahren zum Nachweis verdächtiger renaler Neoplasien.
Läsionen des Nierenparenchyms können anhand ihrer charakteristischen inhomogenen Kontrastmittelanreicherung und in bestimmten Fällen aufgrund fokaler Verkalkungen identifiziert werden. Das CT hat eine höhere Sensitivität als ein intravenöses Pyelogramm, dessen Anwendung früher stark verbreitet war.

Eine korrekt durchgeführte CT-Aufnahme kann auch als Staging-Untersuchung betrachtet werden, da sie entfernte Metastasen und vaskuläre Invasion nachweisen kann. Weitere Vorteile der CT-Bildgebung sind den verschiedenen digitalen Funktionen und den Möglichkeiten der Nachbearbeitung (Postprocessing) zuzuschreiben. Multiplanare Rekonstruktionen sind möglich und ebenso können jederzeit unterstützende 3D- oder virtuelle urographische Bilder aus dem primären Datensatz generiert werden.

Die MRT-Bildgebung kann mit ähnlicher diagnostischer Effizienz wie das CT genutzt werden. Neben der lokalen Verfügbarkeit sollten weitere Vor- und Nachteile dieser Technik beachtet und ausführlich mit der Allgemeinen Radiologie-Abteilung diskutiert werden.

Ultraschall (US), eine weit verbreitete und verfügbare Methode, ist oft der 1. Schritt in der diagnostischen Aufarbeitung. Bei einem normalen abdominalen Ultraschall werden beide Nieren untersucht. Die Sensitivität einer solchen Untersuchung ist bedeutend geringer als im CT, dennoch können dadurch wichtige klinische Fragen beantwortet werden. Wird hierbei ein Tumor visualisiert, stellt er sich meistens als echoarme, recht gut umschriebene Masse dar.

Die Diagnostik zystischer Läsionen basiert auf dem Bosniak-Klassifikationssystem, in dem zystische Läsionen nach Dichte, Verkalkung, Wanddicke, Kontrastanreicherung, Oberflächenlobulation und dem Zysteninhalts kategorisiert werden.

Andere Parenchymtumoren
Verschiedene Tumoren parenchymalen Ursprungs haben eine ähnliche Morphologie wie nicht-papilläre Adenokarzinome, dazu gehören papilläre Adenokarzinome, vom Sammelgang ausgehende Bellini-Tumoren, Karzinosarkome und medulläre Karzinome. Weitere, selten vorkommende Varianten sind Wilms-Tumoren, rhabdoide Sarkome, Nephroblastomatosen und mesoblastische Nephrome. Diese Tumorarten können nicht auf der Grundlage radiologischer Befunde differenziert werden. In dieser Gruppe können nur typische Onkozytome durch ihre einzigartige Morphologie ausgemacht werden, da sie eine leicht kontrastanreichernde zentrale Narbe und eine speichenradartige Kontrastmittelaufnahme aufweisen, was sich besonders gut angiographisch darstellen lässt.

16.2.2. Mesenchymtumoren

 
Zu den Mesenchymtumoren gehören: Angiomyolipome, Fibrome, Fibrosarkome-Osteosarkome, Metaplasien, Lipome, Leiomyome, Leiomyosarkome, Hämangiome und juxtaglomeruläre Tumoren, wobei nur die Angiomyolipome charakteristische radiologische Kennzeichen aufweisen.

Angiomyolipome sind Hamartome, die in erster Linie aus Fett, Gefäßen und glattem Muskelgewebe bestehen. Sie treten am häufigsten bei Frauen in den Vierzigern auf. Im Vergleich zu anderen Nierenläsionen wird der Fettanteil als spezifisch für diesen Tumor angesehen und kann in der Bildgebung leichtnachgewiesen werden.

Im Ultraschall zeigt er sich charakteristischerweise als gut umschriebene, echoreiche Masse im Nierenparenchym. Leider hat ein kleiner Prozentsatz maligner Neoplasmen ein ähnliches Erscheinungsbild, somit sind in Abhängigkeit vom klinischen Befund häufige Verlaufskontrollen oder weitere bildgebende Untersuchungen erforderlich.

Im CT-Bild ist der Fettanteil als charakteristische hypodense Zone mit negativen HE-Werten hervorgehoben.

In den T1-gewichteten MR-Sequenzen ist eine hohe Signalintensität in den fetthaltigen Bereichen zu beobachten, während bei anderen, nicht fetthaltigen Nierenläsionen die T1-Signalintensität niedrig ist.

16.2.3 Nierenbeckentumoren

 
Maligne Nierenbeckentumoren treten häufiger auf, darunter am häufigsten das Übergangszellkarzinom (TCC). Selten treten auch Plattenepithelkarzinome, undifferenzierte Karzinome und Adenokarzinome auf.

Papillome sind die am häufigsten vorkommenden benignen Läsionen.

Bei Nierenbeckentumoren ist eine Hämaturie normalerweise das erste Symptom. Infolge des teilweisen Harnverhalts können Schmerzen im unteren Rücken, Dysurie und Pyurie auftreten, diese Symptome sind jedoch weniger verbreitet.

TCC’s haben in 80 % der Fälle ein polypoides Erscheinungsbild. Diese Läsionen sind verantwortlich für einen Füllungsdefekt im intravenösen Pyelogramm und auf CT-Bildern in der exkretorischen Phase, wenn das Kontrastmittel in das Nierenbecken eintritt.

16.2.4. Sekundäre Tumoren

 
Zu den sekundären Nierentumoren gehören: Lymphome, Leukämien, Myelome und Metastasen.

Die Nieren enthalten kein Lymphgewebe. Dennoch können sie von Lymphomen infiltriert werden. Non-Hodgkin-Lymphome befallen die Nieren häufiger als Hodgkin-Lymphome.

Im Ultraschall zeigt sich im Allgemeinen eine solitäre echoarme, homogene Masse, multiple Läsionen sind ebenfalls häufig zu sehen. Sekundäre Läsionen erscheinen im CT-Bild als hypodense, leicht kontrastmittelaufnehmende Masse. Mittels MRT kann die provisorische Diagnose eines Myeloms überprüft werden, wenn die Läsion ein mittelstarkes Signal in den T1- und eine starkes Signal in den T2-gewichteten Sequenzen aufweist.

Leukämiezellen befallen beide Nieren, das Nierenparenchym zeigt dann diffuse symmetrische Verdickungen auf beiden Seiten.

Myelome können sich auch als bilaterale Nierenmassen darstellen. Neben der charakteristischen Nephrokalzinose kann auch eine leichte Volumenvergrößerung festgestellt werden. Wichtig ist, dass die Injektion von Kontrastmittel bei Myelompatienten vermieden werden sollte aufgrund des hohen Risikos einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie (CIN).

Autopsieserien zufolge befallen Metastasen häufig die Nieren (20 %). Ihr Verhältnis zu primären Nierentumoren liegt bei 4:1. Jedoch wird das klinische Bild normalerweise von der Primärlesion beherrscht, während Nierenmetastasen zu gelegentlicher Hämaturie und perirenalen Blutungen führen. Am häufigsten bilden Melanome, Darm-, Brust- und Lungenkarzinome Nierenmetastasen. Metastasierende Ausbreitung führt oft zu vielfachen Läsionen.

Im CT sind Metastasen charakteristischerweise als kleine hypodense Läsionen zu erkennen, die im Vergleich zu primären Neoplasmen verzögert Kontrastmittel aufnehmen. Im Ultraschall sind solide, echoarme Läsionen auszumachen. Im MRT zeigen Metastasen eine hohe Signalintensität in den T2-gewichteten Sequenzen.

16.3 Entzündliche Nierenerkrankungen

 
Aufsteigende bakterielle Infektionen können sich in die Nieren ausbreiten, bei Kindern normalerweise durch vesikoureteralen Reflux, während bei Erwachsenen akute wie auch chronische Pyelonephritis ohne Reflux auftreten kann.

Neben Okklusionen aus unterschiedlichen Gründen sind Blasenfunktionsstörungen und kongenitale Missbildungen pathogene Faktoren für Pyelonephritis. Ein weiterer bedeutender Risikofaktor ist die Nierenbeckenerweiterung in der Schwangerschaft aufgrund der physiologischen Kompression der Harnleiter.

Gram-negative Bakterien wie E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa und bestimmte Klebsiellenstämme sind die Hauptquelle urogenitaler Infektionen. Die wichtigsten klinischen Symptome sind Fieber, Schmerzen im unteren Rücken, Schüttelfrost, Übelkeit und Erbrechen.

Das primäre Ziel der radiologischen Untersuchung ist hier nicht die Überprüfung der Diagnose, sondern die Bestimmung des Ausmaßes des Entzündungsprozesses. Wenn sich bereits ein Abszess entwickelt hat, sind statt konservativer Behandlung invasive therapeutische Schritte notwendig.

Gegenwärtig ist das CT das bevorzugte bildgebende Verfahren bei akuter Pyelonephritis. Das radiologische Bild korreliert jedoch nicht immer vollständig mit den klinischen Symptomen.

Intravenöse Pyelogramme und Ultraschall-Untersuchungen können in zwei Dritteln der Fälle negative Ergebnisse anzeigen.

Im Multiphasen-CT zeigt das betroffene Parenchymsegment im Vergleich zur Umgebung eine verzögerte Kontrastmittelaufnahme und in der späten exkretorischen Phase eine hypodense streifige Struktur.

Bei Verdacht auf Abszessbildung müssen CT-Aufnahmen durchgeführt werden. Auf den CT-Bildern sind einzelne oder mehrere umschriebene rundliche Defekte mit einer kontrastmittelaufnehmenden Wand zu sehen.
Entsprechend dem sekundären perirenalen Stranding und der ausgedehnten Entzündung können sich Abszesse in den perirenalen Raum ausbreiten. In solchen Fällen können je nach Schwere der klinischen Symptome CT-oder UH-gestützte Punktionen als therapeutische Interventionen in Betracht gezogen werden.

Emphysematöse Pyelonephritis ist eine ernste Komplikation, wenn im Nierenparenchym und im perirenalen Raum Gasansammlungen nachweisbar sind. Diese sind am besten im CT zu erkennen.

Xantogranulomatöse Pyelonephritis ist eine seltene entzündliche Erkrankung die sich in der Umgebung von Nierensteinen vom Hirschhorn-Typ entwickelt. Die renale Exkretion ist im betroffenen Parenchym charakteristischerweise vermindert.

Ungeachtet der Ätiologie einer chronischen Pyelonephritis zeigt das Nierenparenchym aufgrund der rezidivierenden Infekte eine verbreitete Strukturdeformation. Zu sehen sind Invaginationen der Nierenkonturen, Ausdünnung und fast vollständige Destruktion des Parenchyms sowie Distorsion und Dilatation der Nierenbeckenkelche.

 

16.4. Nephrokalzinose und Nephrolithiasis

 
Nephrokalzinose ist ein Zustand, der durch diffuse Kalkablagerungen in den Nieren mit Beteiligung sowohl des Kortex und als auch der Medulla gekennzeichnet ist. Vor dem Hintergrund einer kortikalen Nephrokalzinose können chronische Glomerulonephritis, akute kortikale Nekrose oder Oxalose nachgewiesen werden. Des Weiteren gehören zu den Ursachen medullärer Nephrokalzinose renale tubuläre Azidose, hyperkalziämische Zustände und renale tubuläre Ektasie, auch als Cacchi-Ricci-Syndrom (medullary sponge kidney) bekannt.

Nephrolithiasis ist eine stärker verbreitete Krankheit. Neben verschiedenen Mineralien ist Kalzium in 90 % der Steine vorhanden. Daher kann jeder mit erhöhten Blut-Kalziumwerten oder erhöhter Kalziumausscheidung einhergehende Befund für die Bildung von Nierensteinen sprechen.

Zystin- und Uratsteine treten in 10 % aller Fälle von Nephrolithiasis auf. Bei diesen ist Kalzium nur in Spuren nachweisbar. Daher sind diese Steine im Gegensatz zu den kalkhaltigen Steinen in Abdomen-Übersichtsaufnahmen oder intravenösen Pyelogrammen besonders schwierig nachzuweisen.

Ab einer bestimmten Größe können alle Arten von Steinen mit Ultraschall nachgewiesen werden, die Verlässlichkeit dieser Technik hängt jedoch von der Ausstattung des Geräts und den Fähigkeiten des Untersuchers ab. Steine im Nierenbecken können gut im konventionellen und Dual-Source-CT (DSCT) nachgewiesen werden, sogar die chemische Analyse der Bestandteile ist möglich. Im MRT rufen diese Steine einen Signalverlust in allen Sequenzen hervor (große Steine können direkt visualisiert werden).

Signifikanterweise werden Nierenkoliken und Harnverhalt in den meisten Fällen durch Harnleitersteine verursacht. Deren Auffindungsrate auf Abdomenübersichtsaufnahmen und intravenösen Pyelogrammen hängt von ihrer Größe und Zusammensetzung ab. Im Ultraschall können nur Steine, die juxtavesikal oder im oberen Ureterdrittel lokalisiert sind oder die eine konkomitierende Nierenbeckenerweiterung verursachen, verlässlich nachgewiesen werden. Diese Steine können jedoch durch intestinale Luft verdeckt werden.

Zusammenfassend sollte bei Verdacht auf einen Harnleiterstein ein Nativ-CT-Scan durchgeführt werden. Angesichts der Strahlenbelastung des Patienten wird eine Low-Dose CT-Untersuchung empfohlen.

16.5 Krankheiten des Nierengefäßsystems

 
Bezüglich der Gefäßversorgung der Nieren ist es wichtig zu beachten, dass in über 40 % der Fälle neben der Hauptnierenarterie eine akzessorische oder polare Arterie vorhanden ist.

Im Allgemeinen verzweigt sich die akzessorische Arterie aus der Aorta distal vom Ursprung der Nierenhauptarterie. Hufeisennieren oder dystope Nieren, die außerhalb der normalen anatomischen Position liegen, werden fast immer von einer polaren Arterie versorgt, die von der distalen Aorta oder den iliakalen Arterien ausgehen kann.

Von Bedeutung ist, dass sich die Nierenarterie im Nierenbecken in ventrale und dorsale Äste aufzweigt. Der ventrale Ast versorgt den ventralen und oberen Teil des Parenchyms, während der dorsale Ast Blut in den unteren Teil leitet. An der Grenze des vorderen und dorsalen Gefäßgebiets kommt eine relativ avaskuläre Region (Brodel’sche Linie) zur Darstellung, die der primäre Zielort perkutaner Nephrostomien ist.

Distal teilen sich die großen Nierenarterien weiter in segmentale, interlobäre und arkuäre Äste auf.

Nierenvenen folgen der arteriellen Architektur. Die linke Nierenvene kreuzt bei 2 – 10 % der Patienten dorsal der Aorta. Retrokavale Ureter sind in 0,1 % der Fälle zu beobachten.

Polyarteritis nodosa ist eine Kollagenose, die die intrarenalen Arterien befallen kann und mit einer Panarteritis verbunden ist, die sich in alle Schichten der Arterienwand mit charakteristischer fokaler medialer Nekrose ausbreitet. Die Nieren sind bei 90 % der Patienten betroffen.

Kleine Aneurysmen, die typischerweise an den Verzweigungen der intralobulären Arterien gelegen sind, können nur durch angiographische Untersuchungen nachgewiesen werden.

Nach dem Bluthochdruck befällt die Nephrosklerose in erster Linie die kleinen Arteriolen. Sie hat keine spezifischen radiologischen Zeichen. Die Diagnose kann jedoch auf der Grundlage der klinischen Anamnese, Auftreten abrupter Stenosen, angiographischer Befunde und in fortgeschrittenen Fällen durch fehlende Kontrastmittelaufnahme gestellt werden.

Nierenhochdruck kann das Ergebnis akuter oder chronischer Parenchymerkrankungen sein, die eine Aktivierung der Renin-Angiotensin-Achse verursachen. Die häufigste Ätiologie ist jedoch eine Nierengefäßerkrankung. Bemerkenswert ist, dass, obwohl Nierengefäßerkrankungen nur 1 – 4 % aller Hypertoniefälle ausmachen, diese typischerweise bei Patienten unter 20 oder über 50 Jahren auftreten, die weniger häufig von anderen Hypertoniearten betroffen sind. In diesen Fällen ist der pathogene Faktor die ischämieinduzierte Reninfreistzung, nach Nierenartereinstenose. Die häufigste Ätiologie bei Nierenarterienstenose ist Arteriosklerose. Normalerweise findet sich die Stenose innerhalb einer Strecke von 2 cm vom Arterienursprung.
In ca. 30 % aller Fälle ist eine fibromuskuläre Dysplasie zu beobachten. Dabei kommt es zu einer pathologischen Kollagenablagerung in allen Schichten der Gefäßwand. Entsprechend der Verteilung der Ablagerungen in der Intima, Media oder Adventitia können zahlreiche Formen der Krankheit unterschieden werden.

Am Anfang der röntgenologischen Diagnostik steht Doppler-Ultraschall, obwohl dieser weniger sensitiv als MR-oder CT-Angiographie (CTA) ist. Ein weiterer Nachteil ist, dass das Ergebnis stark vom körperlichen Habitus des Patienten und den Fähigkeiten des Untersuchers abhängt.

Beim Nachweis von über 50-prozentigen Stenosen kommt eine CTA in der Auflösung auf 90 %, in der Spezifität auf 97%. CTA’s gelten als verlässliche Methode, die alle Vorteile der Schnittbilddarstellung in sich vereinen. Bei MRA’s wird als Kontrastmittel meistens Gadolinium verwendet, die früher genutzte TOF-Technik hat sich als weniger verlässlich erwiesen.

Früher galten Angiographien als Goldstandard-Untersuchungen des Nierengefäßsystems. Heutzutage, dank des technologischen Fortschritts und der weit verbreiteten Verfügbarkeit der Schnittbildtechnik kann dies so nicht mehr allgemeingültig festgelegt werden. Nichtsdestotrotz spielen Angiographien noch eine wichtige Rolle bei Diagnostik ansonsten unklarer Fälle. Sie sind primär indiziert als Teil des therapeutischen Prozesses (Angioplastik). Die häufigste therapeutische Intervention bei renaler Stenose ist die perkutane transluminale Angioplastik (PTA), der immer eine diagnostische Angiographie vorausgeht.

Zu Thrombosen der Nierenvene kommt es am häufigsten bei linksseitigen fortgeschrittenen Nierenkarzinomen. CT’s mit Kontrastverstärkung und sorgfältig abgestimmter Untersuchung der renalen Phase sind eine ausgezeichnete Methode zur Identifikation von Venenthrombosen. MRT-Untersuchungen erzielen bei Nierenvenenthrombosen eine noch höhere Auflösung als CT’s. Farbdoppler-Ultraschall ist eine sinnvolle Methode, wenn die Vene in voller Länge abgebildet werden kann.

16.6. Radiologische Diagnostik bei Erkrankungen des Harnsammelröhrchensystems, der Harnleiter und der Blase

 

16.6.1. Ureter

 
Physiologische Stenosen des Harnleiters wie sie am pyeloureteralen Übergang und im juxtavesikalen Abschnitt vorkommen sind auch klinisch bedeutsam, da sich Harnsteine am häufigsten an diesen Stellen bilden. Angesichts ihrer Differentialdiagnostik und chirurgischen Bedeutung ist es unumgänglich, dass sich Kliniker wie Radiologen mit diesen Übergangsstellen vertraut machen.

Der Ureter kreuzt oberhalb der Bifurkation der iliakalen Arterien. Distal von diesem Punkt kreuzt er posterior zur Hodenarterie bei Männern bzw. der Ovarialarterie bei Frauen. Der Ureter verläuft auch dorsal der Uterusarterie und des Ductus spermaticus. Daher kann eine Ligatur dieser Gefäße zu einer Harnleiterverletzung und potentieller Harnwegsobstruktion führen.

Bei den Entwicklungsstörungen ist der zweigeteilte (bifide) Ureter aufzuführen. Dabei gehen zwei Ureteren von duplizierten Nierenbecken ab und deszendieren zur Blase hin, wo sie durch separate Öffnungen in das Lumen eingehen.

Bei Ureterfissuren vereinen sich die beiden Ureteren proximal der Blase.

Ein Megaloureter beschreibt einen Zustand extremer Erweiterung des Ureterlumens aufgrund von Innervationsdefekten oder chronischen Strikturen.

Retrokavale Ureter liegen per definitionem auf der rechten Seite. Sie können zu Harnverhalt führen, daher ist ihr Nachweis klinisch wichtig.

Zur radiologischen Darstellung werden die Ureteren mit Kontrastmittel gefüllt. Bei einem konventionellen retrograden Pyelogramm erfolgt die antegrade oder retrograde Ureterfüllung mittels eines eingeführten Katheters. Währenddessen erfolgt bei den Schnittbildtechniken (MRT, CT) die Bilderstellung während der exkretorischen Phase (ca. 8 min). Beide o.g. Techniken liefern Bilder von guter Qualität zur Bewertung der Durchgängigkeit der Harnleiter.

Durch virtuelle endoluminale Rekonstruktionen ist auch eine detaillierte Darstellung intraluminaler Läsionen möglich.

Das vorrangige bildgebende Verfahren zur Visualisierung intra- oder extraluminaler Ureterstrikturen und –massen ist die Computertomographie mit Multiphasen-Kontrastverstärkung. Durch ihre hohe Auflösung können damit neben Nephrolithiasis weitere Läsionen des Urogenitaltraktes, kongenitale und erworbene Fehlbildungen visualisiert werden.

Wegen der eingeschränkten Anwendbarkeit bei Meteorismus und schwergewichtigen Patienten ist das Potential von Ultraschalluntersuchungen zur Untersuchung des proximalen Sammelröhrchensystems begrenzt.

16.6.2. Harnblase

 
Die Blase kann anatomisch in den Vertex, Korpus und Fundus aufgeteilt werden, wobei die Position des letzteren durch die darunter liegende Beckenfaszie fixiert ist. Bei Männern findet sich die Prostata rechts unterhalb des Fundus, somit wölben sich Prostataläsionen wie Prostatahyperplasien oft in den Blasenfundus vor. Die Ureteren treten in die Blase durch den posterior-kaudalen Teil des Fundus ein. Der von den inneren Harnröhrenöffnungen und den Harnröhrenursprung begrenzte Bereich wird als Blasendreieck bezeichnet.

Divertikel sind die häufigsten angeborenen Blasenfehlbildungen. Sie treten öfter bei Männern auf und neigen dazu, sich um die Harnleitermündung herum zu bilden, da das Dreieck einen anderen embryologischen Ursprung hat als der Rest der Blase. Wegen des längeren Harnverhalts können Divertikel neben Dysurien auch Pyurien nach sich ziehen. Große Divertikel können die Harnleitermündung komprimieren und zu Harnverhalt führen.

Bei Ureterozelen kommt es zur Dilatation des intramuskulären Uretersegments, was differentialdiagnostisch zu Problemen führen kann, da sie in das Blasenlumen hineinragen.

Wird die Untersuchung technisch korrekt durchgeführt und ist das Lumen voll gebläht, können Blasenläsionen gut mittels Ultraschall nachgewiesen werden. Neben einer diffusen Wandverdickung bei Zystitis (die normale Wanddicke beträgt 3 mm) können Labortests und die Beschwerden des Patienten (abdominale Schmerzen, Dysurie, häufiges Wasserlassen und gelegentliche Hämaturie) ebenfalls zur Diagnose führen. Der Nachweis von dichtem, echoreiche Partikel enthaltendem Urin kann hierbei auch hilfreich für den Untersucher sein.

CT- und MRT-Aufnahmen können auch diffuse Wandverdickung ohne umschriebene Läsionen zeigen. In den meisten Fällen jedoch ist das ein Zufallsbefund, da diese Untersuchungen bei Zystitis nicht indiziert sind, außer bei Verdacht auf Emphysemzystitis.

Blasenkrebs ist nach Prostatakrebs die zweithäufigste Neoplasie im Urogenitaltrakt. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt hier 3:1 und die Erkrankung tritt zu 90 % bei über 50-jährigen Patienten auf.

Ätiologische Faktoren sind Rauchen, bestimmte Arbeitstätigkeiten, Chemikalienxposition in der Gummi- und Plastikherstellung, Strahlung, vorangegangene Zyklophosphamidanwendung wie auch chronische Infektionen.

Die primären klinischen Symptome sind Hämaturie, häufiges Wasserlassen und gelegentliche obstruktive Komplikationen.

Die endgültige Diagnose kann mittels Zystoskopie und Biopsie gestellt werden. Dennoch spielt die röntgenologische Bildgebung eine entscheidende Rolle bei Früherkennung und Staging der Erkrankung.

Wenn der Patient gut vorbereitet und die Blase gefüllt ist, können selbst frühe papilläre Läsionen im Ultraschall entdeckt werden. Die papilläre Form ist häufiger als der muskelinvasive Typ. Jedoch können papilläre Läsionen mit der Zeit auch in den invasiven Typ übergehen.

CT- und MRT-Untersuchungen liefern Informationen zum Ausmaß der parietalen und perivesikalen Ausbreitung, während gleichzeitig auch regionale und entfernte Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden können. Falls eine konventionelle Zystoskopie wegen Harnröhrenverengung oder Prostatahyperplasie nicht vollendet werden konnte, können bei klinischem Erfordernis ähnlich wie bei anderen Teilen des Urogenitaltraktes virtuelle endoluminale Bilder aus den Serien der exkretorischen Phase rekonstruiert werden.

16.7. Bildgebung bei Prostataerkrankungen

 
Die Kenntnis der „zonalen“ Klassifizierung der Prostata (ausgearbeitet von MacNeal) ist entscheidend für das Verständnis des grundlegenden klinischen und radiologischen Konzepts. Nach MacNeal kann die glanduläre Prostata in periphere, präprostatische und zentrale Zonen eingeteilt werden.

Die präprostatischen Zone umfasst auch die Zone der transitionalen und periurethralen Drüsen. Das obere fibromuskuläre Stroma hat dann keine glanduläre Struktur mehr.

Die periphere Zone umfasst 70 % der normalen Drüse, ihre Bedeutung beruht auf der Tatsache, dass 70 % aller Prostatakrebserkrankungen von dieser Zone ausgehen.

Die Übergangszone ist eine bevorzugte Bildungsstelle gutartiger Hyperplasien. Währenddessen ist die periurethrale Zone, obwohl sie nur 1 % der gesamten Drüse ausmacht, ebenfalls von Bedeutung, da sich dort Mittellappenhypertrophien entwickeln.

Nur 5 – 10 % aller Prostatakrebserkrankungen entstehen in der zentralen Zone. Sie hat Bedeutung als Eingangspunkt des Ductus ejaculatorius und der Bläschendrüse, wobei in diesem Bereich keine Kapsel vorhanden ist. Daher ist sie eine Prädilektionsstelle, von der der Prostatakrebs in den periprostatischen Raum streuen kann.

Prostatakrebs ist die häufigste maligne Erkrankung bei über 50-jährigen Männern. Deshalb sind Prostataaufnahmen eine wichtiges Screening-Mittel. Unter den verschiedenen bildgebenden Verfahren kommt dem transrektalen Ultraschall und dem MRT eine entscheidende Rolle bei der Stellung der Erstdiagnose Prostatakrebs zu. CT-Untersuchungen werden zum exakten Nachweis von Becken- und entfernten Metastasen genutzt.

Durch transabdominalen Ultraschall kann lediglich die Größe der Prostata oder das Ausmaß eines sekundären Harnverhalts sowie einer Erweiterung des Sammelröhrchensystems bestimmt werden. Mittlerweile kann transrektaler Ultraschall auch zur Führung von Biopsien charakteristischer echoarmer Bereiche genutzt werden, was einen großen Fortschritt gegenüber blind durchgeführten (Sextanten-) Biopsien darstellt.

Die MRT-Bildgebung ist hilfreich zur Beurteilung lokaler Invasionen und Identifizierung atypischer Läsionen. Eine hochauflösende MR-Technik ist die Spektroskopie, die die Gewebekonzentration der Metaboliten misst. Bei Prostatakarzinomen werden die Cholin- und Citratspiegel untersucht. Krebszellen fallen durch sehr niedrige Citrat- und hohe Cholinspiegel auf.

Die Diagnose entzündlicher Erkrankungen der Prostata wird grundlegend auf der Basis klinischer Methoden gestellt. Wenn erforderlich, kann ein transrektaler US durchgeführt werden, der gelockerte, ödematöse glanduläre Strukturen, extrakapsuläre Mikroabszesse und erhöhten Flow in den periprostatischen Venen anzeigt. Bei chronischer Prostatitis sind intraprostatische Verkalkungen charakteristisch, die aber auch bei anderen Erkrankungen zu sehen sind.

16.8. Bildgebung bei Hodenerkrankungen

 
Störungen des Hodenabstiegs führen zu ektopischen Hoden und Kryptorchismus. Der ektopische Hoden liegt außerhalb des Skrotums und der normalen migratorischen Linie. Bei Kryptorchismus beginnt der Hodenabstieg normal, wird aber nicht vollendet. In ca. 10 % aller Fälle erfolgt der vollständige Hodenabstieg am Ende des 1. Lebensjahres. Kryptorchismus geht mit einem erhöhten Sterilitätsrisiko (fibrosierende Hodenatrophie) und erhöhtem Risiko einer malignen Transformation einher, das auch bestehen bleibt, wenn der Abstieg verspätet erfolgte bzw. nach chirurgischer Orchidopexie. In diesen Fällen ist das Risiko einer malignen Transformation 30- bis 40-mal höher als in der Normalbevölkerung.

Im Allgemeinen erfolgt die testikuläre Bildgebung mittels UH- und MRT-Untersuchungen. Beim Ultraschall ist die Verwendung von Hochfrequenzwandlern mit Farbdoppler-Bildgebung wichtig. MRT-Untersuchungen sind insbesondere wichtig für die Darstellung von Hodenabstiegsdefekten. Bei neoplastischen Erkrankungen können das Staging wie auch der Nachweis von Becken- und abdominalen Lymphknoten und entfernten Metastasen gleichermaßen mittels MRT oder CT erfolgen.

Akute Entzündungen der Hoden oder Nebenhoden befallen am ehesten den Kopf- oder Schwanzteil der Nebenhoden.

Ultraschall ist sehr wichtig bei atypischen und therapieresistenten Fällen. Neben Abszessbildungen können Nebenhodenerweiterungen zu einer Kompression der Hodengefäßzufuhr führen.

Bei chronischen Entzündungen handelt es sich hauptsächlich um Hydrozelen mit begleitender Pachyvaginalitis. Hydrozelen bestehen aus Flüssigkeitsansammlungen zwischen den Blättern der Tunica vaginalis testis. Im Fall des Nachweises einer Hydrozele ist es wichtig, auch mögliche Hodentumoren auszuschließen.

Hodenkrebs ist die häufigste Krebsart bei Männern zwischen 25 und 34 Jahren, wobei er 1 – 2 % aller Malignome ausmacht. Eine positive Familienanamnese, kaukasische Abstammung und Kryptorchismus sind zusätzliche Risikofaktoren.

95 % aller Hodenkrebsarten sind Keimzelltumoren, wobei der Anteil der Seminome bei 60 % liegt. 40 % aller Keimzelltumoren sind Nicht-Seminome, dazu gehören Embryonalzelltumoren, Teratome, Choriokarzinome und Dottersacktumoren.

Nichtkeimzell-Stromatumoren werden in Leydig-Zell- und Sertoli-Zellvarianten unterteilt.

Metastasen, Lymphome und Leukämien befallen die Hoden viel seltener als Primärtumoren.

Seminome treten typischerweise im Alter zwischen 30 und 40 Jahren auf. Sie sind charakteristisch echoarm, 25 % haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen gebildet, die hauptsächlich die Lungen befallen. Die Alpha-Protein-Serumspiegel sind üblicherweise normal. Beta-Humanchoriongonadotropin (Beta-HCG) ist erhöht. Seminome sprechen auf Chemo- und Radiotherapie an. Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei 75 – 85 %.

Nicht-Seminome haben im Ultraschall eine variable Echogenität aufgrund häufiger Blutungen, Fibrosen und Verkalkungen. Embryonalzellkarzinome entstehen im Alter von 20 – 30 Jahren wie auch vor dem 2. Lebensjahr; sie sind sehr aggressiv bei schneller Ausbreitung und Bildung entfernter Metastasen. Teratome sind bei kleinen Jungen zunächst gutartig, können aber im Erwachsenenalter bösartig werden. Choriokarzinome treten am häufigsten im Alter von 20 – 30 Jahren auf. Sie gehen typischerweise mit frühen Lungenmetastasen einher, während der Primärtumor oft kaum entdeckt wird.

Bei Erwachsenen gehen Hodenmetastasen am häufigsten von der Prostata, den Lungen, Nieren, Gastrointestinaltrakt, Blase, Schilddrüsenkarzinomen und Melanomen aus. Bei Kindern bilden meistens Neuroblastome Hodenmetastasen. Diese zeigen oft eine multiple, beidseitige Verbreitung und sind im Ultraschall oft echoarm.

Hämatologische Malignome stellen 7 % aller Hodenneoplasien dar. Sie werden am häufigsten bei Patienten unter 50 Jahren diagnostiziert und treten in 40 % der Fälle beidseitig auf. Hier können auch diffuse oder fokale echoarme Bereiche nachgewiesen werden. Bei Leukämien kann der gesamte Hoden betroffen sein.

16.9. Bildgebung bei Ovarialerkrankungen

 
Das grundlegende bildgebende Verfahren zur Untersuchung des weiblichen Beckens und der Ovarien ist der transvaginale Ultraschall. Bei Malignomen ist die Computertomographie entscheidend für den Nachweis lokaler Invasionen wie auch entfernter Metastasen. Kernspintomographie ist die ist die bevorzugte Methode bei jungen oder schwangeren Frauen, da sie ein ähnliches Anwendungsspektrum und Wirksamkeit wie die CT hat, sie weist auch spezifische Vorteile in der Differentialdiagnostik ovarialer Läsionen auf. Außerdem ist sie sehr wichtig zum Nachweis von Endometriose und peritonealen Implantaten.

Ergänzend zu klinischen und Labortests basiert die Diagnose ovarialer Entzündungsprozesse auf Ultraschalluntersuchungen.

Das Volumen des entzündeten Ovars ist vergrößert, die Vaskularisation erhöht, um die Ovarien herum und im Becken ist Aszites nachweisbar. Im Falle eines Tuboovarialabszesses kann eine dickwandige umschriebene Flüssigkeitsansammlung in der Umgebung identifiziert werden. Mittels Ultraschall ist dickflüssige Schichtung und Gasbildung innerhalb der Läsion zu beobachten. In unklaren Fällen muss ein MRT angefertigt werden.

Ovarialtumoren entwickeln sich oft schleichend und verursachen in der Frühphase der Erkrankung keine Beschwerden. Hormonproduzierende Tumoren können mit unregelmäßigen Blutungen oder Gewichtsverlust einhergehen, später sind ein zunehmender Bauchumfang und Aszites pathogene Zeichen. Die Diagnose basiert primär auf Ultraschall-Untersuchungen, für das Staging sind zusätzlich CT- und MRT-Bilder erforderlich. Ca. 75 % aller Ovarialtumoren sind Epithelialläsionen.

16.9.1. Epithelialtumoren

 
"a." Gutartige Tumoren: seröses Zystadenom, muköses Zystadenom, Brenner-Tumor.

Seröse Zystadenome sind normalerweise einfache Zysten, Lumenvergrößerungen bewirken keine Kontrastmittelanreicherung.

Beim mukösen Zystadenom sind die zahlreichen Räume, die unterschiedlich dicht sein können, durch vaskularisierte Septen getrennt. Die zystischen Räume im Tumor reichern kein Kontrastmittel an und Lumenvergrößerungen sind nicht nachzuweisen.

Brenner-Tumoren sind solide Läsionen, die gewöhnlich Verkalkungen enthalten und im CT und MRT kein Kontrastmittel anreichern.

"b." Maligne Epithelialtumoren, die oft bilateral auftreten, stellen 95 % aller ovarialen Malignome dar. Die meiste Zeit zeigen sie sich als zystische oder solide Masse, letztere üblicherweise mit erhöhter Echogenität. Typischerweise sind hier im Ultraschall Wandverdickungen, solide Lumeninhalte und internes Wachstum zu beobachten. Im MRT ist dann eine charakteristische Kontrastmittelanreicherung nachweisbar.

Die 3 häufigsten Stellen der Metastasenbildung sind der Douglas’sche Raum, das Omentum majus und der rechtsseitige subphrenische Raum. Bei den lymphatischen Regionen sind im Allgemeinen die inguinalen, internen iliakalen und paraaortalen Lymphknoten betroffen.

16.9.2. Keimzelltumoren

 
15 % aller Ovarialtumoren sind Keimzelltumoren. In 95 % der Fälle stellen sich Keimzelltumoren als Dermoidzysten dar, die alternativ auch reife zystische Teratome genannt werden. Die Torsion eines Teratoms kann zu akuten abdominalen Symptomen führen.

16.9.3. Sex-cord-Stromatumoren

 
Von den Sex-cord-Stromatumoren weisen Fibrome oft eine zystische Degeneration auf, während typischerweise keine Kontrastmittelanreicherung zu sehen ist.

16.9.4. Endokrine Tumoren

 
Endokrine Tumoren sind multilokuläre Läsionen mit ausgeprägter Kontrastmittelanreicherung und gelegentlicher Septierung.

Bei Endometriose finden sich endometriale Gewebsinseln außerhalb der Uterushöhle. Die beiden am stärksten betroffenen Stellen sind die Ovarien und das Peritoneum. Um die Endometrialläsionen herum können entzündliche Reaktionen nachgewiesen werden. Die feinste Methode zur Identifizierung von Endometriose ist das MRT. Innerhalb der Zyste können hämorrhagische Inhalte (das MR-Signal entspricht Hämoglobinabbauprodukten), verdickte Zystenwände und unregelmäßige interne Wandkonturen nachgewiesen werden.

16.10. Bildgebung bei Uteruserkrankungen

Neben dem Ultraschall ist das MRT die beste Darstellungsmethode, um Erkrankungen des Uterus und des weiblichen Beckens zu visualisieren. Neben allen Vorteilen der Schnittbilddarstellung ist die strahlungsfreie Untersuchungstechnik von besonderer Bedeutung bei jungen und schwangeren Frauen. Angesichts des exzellenten Kontrasts und der räumlichen Auflösung ist sie auch die bevorzugte Untersuchungsmethode bei älteren Patientinnen, wenn der Ultraschall keine zweifelsfreie Diagnose liefert.

16.10.1. Gutartige Erkrankungen

Entsprechend ihrer Lokalisation können gutartige Uteruserkrankungen in myometriale, endometriale und zervikale Läsionen unterteilt werden.
"a." Myometriale Läsionen sind Uterusfibrome, Myome und Leiomyome. Im transvaginalen US zeigen die verschiedenen Fibromarten eine stark variable Echogenität, sie sind oft echoarm, können aber auch isoechogen oder echoreich sein. Das Echogenitätsmuster kann sowohl homogen als auch heterogen sein. Verkalkungen sind sehr häufig. Entsprechend ihrer Lokalisation werden subseröse, intraluminale oder submuköse Fibrome unterschieden, letztere haben auch eine polypoide Form.
"b." Zu den pathologischen Läsionen des Endometriums zählen Schleinmautatrophie, Schleimhauthyperplasie wie auch Endometrialpolypen, die durch umschriebene Schleimhautverdickungen gebildet werden. All diese Läsionen sind Im Ultraschall wie im MRT gut erkennbar und größenbestimmbar. MRT-Untersuchungen sind besonders wichtig zur Identifikation von Endometriose der Uteruswand, auch als Adenomyose bekannt.

16.10.2. Malignome

 
Endometrialkarzinome sind die häufigsten gynäkologischen Malignome. Im Allgemeinen entwickeln sie sich bei Frauen in der Postmenopause mit Dysmenorrhoe. Der üblicherweise polypoide Tumor bleibt lange Zeit oberflächlich. Myometriale Infiltration wird erst in einem späteren Stadium sichtbar, daher werden 80 % der Läsionen in der frühen Form entdeckt. Die Diagnosestellung basiert auf gynäkologischer Untersuchung und Biopsie. Die Rolle der MRT-Untersuchung besteht in der Einschätzung der lokalen und regionalen Invasion

Das MRT spielt eine wichtige Rolle in der posttherapeutischen Verlaufskontrolle uteriner Tumoren. Zervixkarzinome werden ähnlich wie Endometrialkarzinome primär durch klinische Maßnahmen entdeckt. Das MRT spielt dann eine Rolle beim Tumor-Staging. Im MRT kann die myometriale und vaginale Invasion ebenso wie die vesikale und rektale Ausbreitung bestimmt werden. Mittels MRT können wir auch ein exaktes Bild von der Beteiligung der Beckenwand und des Lymphsystems erhalten.

16.11. Zum Mitnehmen

Wir haben die Möglichkeiten der radiologischen Diagnostik /Untersuchung des Harnsystems (oberer und unterer Bereich) und der männlichen und weiblichen Geschlechtsorgane gelernt, in Korrelation mit der Anwendung optimierter bilderzeugender Verfahren und pathologischer Kenntnisse.

Übersetzt in English von Pál Kaposi Novák
Deutsche Übersetzung

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