In diesem Kapitel bekommen Medizinstudenten einen Überblick über die bildgebende Diagnostik der sämtlichen pathologischen Abweichungen im Kopf-Hals-Bereich. Es ist wichtig, dass zukünftige Ärzte sich mit den verschiedenen Bildgebungsmodalitäten sowie deren Stärken, Schwächen und Kontraindikationen vertraut machen, um eine adäquate Bildgebung für eine spezifische klinische Fragestellung auswählen zu können, und die Gefahren der Kontraindikationen zu vermeiden.
Die Pathologien der Kopf-Hals-Region sind aufgrund der sehr komplexen Anatomie vielfältig. Die Kopf-Hals-Region umfasst ein weites Spektrum an Geweben innerhalb eines kompakten Raums. Ein Verständnis sowohl von diesen speziellen anatomischen Regionen mit deren normalen Gewebeinhalten und komplexem Fasziensystem sowie den Umfang der möglichen pathologischen Entitäten liegen der akkuraten Beurteilung von Läsionen des Kopf-Hals-Bereichs zugrunde. Diese bilden die Grundlagen für die Kliniker zu guten provisorischen Diagnosen und zur Planung des adäquaten Untersuchungsalgorithmus. Die Kopf-Hals-Region kann in klinisch wichtige Subregionen unterteilt werden: 1) Schädelbasis; 2) Orbita; 3) Schläfenbein; 4) Nasennebenhöhlen; 5) Gesichtsschädel (innerhalb davon die Kinnbacken); 6) Mundboden; 7) Hals (supra- und infrahyoidal) und 8) Thoraxapertur. Die Höhe des Zungenbeins bildet eine wichtige Abgrenzung, die den suprahyoidalen von dem infrahyoidalen Halsabschnitt trennt.
Signifikanz der Halsabschnitte: Die Erkennung des Abschnittes, in dem eine Läsion vorliegt, ist die Basis der adäquaten radiologischen Beurteilung. Diese Tabelle fasst sowohl die suprahyoidalen als auch die infrahyoidalen Halsabschnitte zusammen (táblázat átalakítva a magyar szerint). (Die Räume, die sich über die gesamte Länge des Halses erstrecken sind kursiv gedruckt. -? nincs ilyen a felsorolásban)
Der Orientierung wird weiter geholfen durch die zentrale Lokalisation des pharyngealen Raums, der auch als der “Kompass des suprahyoidalen Halses” bezeichnet wird. Der sogenannte „Danger“-Raum - hinter dem retropharyngealen Raum- wird kranial durch die Schädelbasis, anterior von der Fascia alaris und posterior von der prävertebralen Faszie begrenzt. Er endet auf Höhe des Zwerchfells (im Gegnsatz zum Retropharyngealraum, der am 2. thorakalen Wirbel endet). Sein Name widerspiegelt das Risiko, dass ein Infekt in diesem Raum sich direkt bis in den Thorax ausbreiten und dadurch Mediastinitis verursachen kann.
Von den Lymphknotenregionen ist die parajugulare Kette hervorzuheben. Damit werden die zervikalen Lymphknoten in sechs Stationen unterteilt. Wissen über die Lymphknotenstationen des Kopf-Hals-Bereichs sowie die üblichen Ausbreitungswege von Erkrankungen sind unabdingbar für die richtige Beurteilung von malignen oder entzündlichen Prozessen des Kopf-Hals-Bereichs.
Lymphknoteneigenschaften wie der kleinere Durchmesser (< 8-10mm), Form (oval), und Struktur (kortikale-hiläre Differenzierung, Homogenität der inneren Struktur) sollen beurteilt werden. Bei Lymphadenitis, (die die häufigste Ursache einer palpablen Schwellung am Hals bei Kindern ist), sind die Lymphknoten vergrößert, es können aber ein echogener Fetthilus sowie eine dünne echoarme Rinde differenziert werden. Im Gegensatz dazu, erscheinen bei malignen Veränderungen die vergrößerten Lymphknoten rund und echoarm mit Strukturverlust und in vielen Fällen zystischer oder nekrotischer Degeneration. Diese weisen vorallem auf metastatische, seltener auf primäre Prozesse (wie Lymphomen) hin.
Radiographie der Nasennebenhöhlen bietet Auskünfte über die Pneumatisation der Sinus frontalis und maxillaris. Verminderte Pneumatisation und Anwesenheit von Flüssigkeits-Spiegel, oder verminderte Transparenz weisen auf Abnormalitäten der Nebenhöhlen hin.
Das Röntgen des Gesichtsschädels und der Orbita kann röntgendichte Fremdkörper und große Frakturen der Orbitawand detektieren; die Rolle der konventionellen Radiographie hat allerdings mit der breiteren Verfügbarkeit der CT erheblich nachgelassen. Seine Indikation ist heutzutage vorallem in der Traumatologie der Nachweis von größeren Frakturen mit Dislokation.
Konventionelle Röntgenbilder (Stenvers- und Schüller-Aufnahmen) sind in der Lage, Erkrankungen des Ohrs mit begleitenden großen Knochendestruktionen oder eine Verschattung der Mastoidzellen nachzuweisen. Trotzdem ist für subtile Pathologien des Ohres die CT oder MRT die Modalität der Wahl. Im Trachea-Ziel-Aufnahmen kann eine tracheale Einengung auf eine Schilddrüsenvergrößerung hindeuten. Daneben kann man mit dieser Methode auch tracheale Dislokation nachweisen.
Panorama-Röntgenaufnahmen der Zähne (Orthopantomogram) werden in der täglichen Praxis genutzt. Die häufigste Indikation ist, den Zustand der Zähne und des Kiefers festzustellen. Daneben können auch röntgendichte Speichelsteine durch diese Modalität entdeckt werden.
Röntgenaufnahmen können auch nach der Gabe von Kontrastmittel erzeugt werden. Schluckuntersuchungen werden genutzt, um Pathologien des Pharynx und des Ösophagus zu diagnostizieren. Sie können bei Patienten mit Dysphagie, Schmerzen beim Schlucken oder raumfordernden Läsionen mit Barium durchgeführt werden, oder bei Perforationen oder klinisch suspekten postoperativen Leckagen mit iodhaltigem (resorbierbarem) Kontrastmittel. Die Sialographie, eine radiologische Untersuchung der Speicheldrüsen nach Injektion von Röntgenkontrastmittel, ist hilfreich bei Verdacht auf duktale Strikturen, Lithiasis oder Sialektasien.
Die früher analoge, heutzutage immer häufiger digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ist eine Fluroskopietechnik- unter Anwendung von ionisierender Strahlung- zur klaren Visualisierung der Blutgefäße des Halses innerhalb einer knöchernen oder dichten Weichteilumgebung. Der Vorteil der DSA- neben ihrem exzellenten diagnostischen Wert- ist, dass er auch für therapeutische (interventionsradiologische) Eingriffe anwendbar ist. Die intravenöse Verabreichung von iodhaltigem Kontrastmittel ist immer nötig dazu, deshalb ist DSA bei Kontrastmittelallergie und Niereninsuffizienz kontraindiziert. Im Hals-Bereich ist diese Technik in der Diagnostik und Behandlung der Karotisstenose herausragend. Chemotherapien und Embolisierung von Tumoren können auch durchgeführt werden.
Die meisten Weichteile des Kopf-Hals-Bereichs können mittels Ultraschalles leicht beurteilt werden, da sie meist nah zur Körperoberfläche sind. Diese Untersuchungen werden mit einem höheren Frequenz leistenden (7-13 MHz) Linear-Array-Schallkopf durchgeführt, der eine Eindringtiefe von 3-5 cm hat. Die Vorteile der US sind die gute Verfügbarkeit, die multiplanare Visualisierung, die Wiederholbarkeit (keine ionisierende Strahlung), die Schnelligkeit, und die Tatsache, dass die Bildgebung in Echtzeit abläuft. Postoperative Nähte, Tracheostomien und bestrahlte Bereiche erschweren die US-Untersuchung.
Oberflächlich liegende Gewebe wie der Mundboden, die Speicheldrüsen und die umliegenden Strukturen der zervikalen, bukkalen, okzipitalen und supraklavikulären Regionen können durch B-Mode- (zweidimensionale) Sonographie beurteilt werden. Im Hals können die Schilddrüse, die Karotiden und die Jugularvenen, sowie die Lymphknoten mittels Ultraschalles untersucht werden. Mittels US kann festgestellt werden, ob eine Raumforderung zystisch oder solide ist, und bei Entzündungen kann zwischen Zellulitis und Abszess differenziert werden. Oberflächlich liegende knöcherne Destruktionen können ebenso mittels US beurteilt werden. Mit der Doppler-Funktion können Richtung und Geschwindigkeit des Blutflusses in den Halsgefäßen festgestellt werden. Doppler-US kann auch Informationen über de Vaskularisierungen von Halstumoren liefern. Die oben genannten zwei Untersuchungsmethoden zusammen sind die sog. Duplex-Sonographie.
Ultraschall-Elastographie ist eine neu entwickelte Bildgebungstechnik für die Beurteilung der Gewebselastizität, je nachdem in wie weit sich das Gewebe in Antwort auf den von außen applizierten Druck komprimieren lässt. Diese Technik liefert Information bezüglich solider und zystischer Raumforderungen und kann bei der Biopsieplanung hilfreich sein, um eine geeignete Punktionsstelle zu finden.
Kontrastmittelgestützter US wird nicht routinemäßig eingesetzt; er kann allerdings die Vaskularisation sowie zystische oder nekrotische Anteile einer Raumforderung durch das Enhancementmuster charakterisieren.
Die CT hat einige Vorteile im Vergleich zu der herkömmlichen medizinischen 2D-Bildgebung: sie bietet eine Schnittbildgebung, unterdrückt die Überlagerung von Strukturen außerhalb des Untersuchungsgebiets, bietet eine gute Weichteilauflösung durch die Verabreichung von intravenösem Kontrastmittel und kann knöcherne Details komplexer Frakturen und Knochendestruktionen darstellen. Die Multidetector-row CT (Mehrzeilen-CT) (MDCT) – mit räumlicher Auflösung im Submillimeter-Bereich- kann reformatierte multiplanare Bilder erzeugen. Die Nachteile einer CT-Untersuchung sind die hohe Strahlendosis (die ungefähr hundertmal höher als beim konventionellen Röntgen ist), und die Artefakte, die durch Zahnfüllungen hervorgerufen werden.
Die Nasennebenhöhlen-CT – wird heutzutage in Rückenlage durchgeführt und ergibt hauptsächlich axiale Bilder. Die koronare Ebene, die ein ähnliches Bild wie die Nebenhöhlen-Radiographie bietet, kann später digital rekonstruktiert werden. Früher (bzw. heute noch in seltenen Fällen) wurde die CT in Bauchlage durchgeführt, um hauptsächlich die koronare Ebene zu erfassen; die Qualität dieser Technik ist allerdings nicht befriedigend aufgrund von Artefakten, die durch metallhaltige Zahnfüllungen hervorgerufen werden. Die native Nasennebenhöhlen-CT spielt eine wichtige Rolle bei der Beurteilung komplizierterer, rezidivierender Erkrankungen, z.B. bei chronischer Sinusitis, da die Umgebung der Öffnungen besser evaluiert werden kann. Die kontrastmittelgestützte Nasennebenhöhlen-CT ist eine hilfreiche Bildgebungsmethode für die Beurteilung von Weichteilen, z.B. bei Entzündungen oder Tumoren. In diesen Fällen bietet jedoch die MRT eine bessere Weichteilauflösung.
Die HRCT des Schläfenbeins zeichnet sich durch eine herausragende Beurteilung von pneumatisierten Räumen sowie feinen knöchernen Strukturen- einschließlich der Gehörknöchelchen aus. HRCT wird primär im Submillimeter-Bereich durchgeführt, was eine Rekonstruktion von hoher Qualität in allen drei Ebenen ermöglicht.
Die native Orbita-CT spielt eine wichtige Rolle in der Beurteilung von knöchernen Orbitaverletzungen und der Lokalisation von röntgendichten Fremdkörpern. Die kontrastmittelgestützte Orbita-CT kann bei Entzündungen und Tumoren indiziert sein, wenn eine MRT nicht verfügbar ist.
Durch die kontrastmittelgestützte Kopf-Hals-CT (von der Schädelbasis bis zum Aortenbogen) können akute Entzündungen sowie Tumoren beurteilt werden, sogar können dadurch die komplexere kompartmentale Verhältnisse und der Zustand der lymphatischen Abflussregionen evaluiert werden. Außerdem kann es zum Tumor-Staging genutzt werden; trotzdem ist die MRT die first-line Modalität mit besserer Weichteilauflösung zu diesem Zweck. Einer der Nachteile der Kopf-Hals-CT- insbesondere bei Kindern- ist die relativ hohe Strahlendosis, da die Augenlinsen besonders strahlensensibel sind.
Die CT-Angiographie wird durchgeführt, um die Halsgefäße zu untersuchen. Die Karotiden können vom Aortenbogen bis zur Schädelbasis durch die Bolustechnik in der arteriellen Phase untersucht werden. Wichtig ist auch eine neuere Technik zu erwähnen: die Conebeam-CT (CBCT). Ein CBCT-Scanner benutzt einen 2D Flachdetektor, der das Gesamtvolumen innerhalb einer Rotation um den Patienten (in senkrechter Körperlage) erfassen kann. Die Scan-Software sammelt die Daten und rekonstruiert sie anhand von mathematischen Algorithmen, um 3D-Bilder zu erzeugen. Diese Methode nutzt eine zehnfach niedrigere Dosis ionisierender Strahlung als die konventionelle CT, bietet aber 100%-ig gleiche Informationen wie bei nativen Aufnahmen mit Knochenfensterung. Die CBCT kann eine Länge von ca. 5-16 cm abbilden. C-Bogensysteme, wie sie in der interventionellen Radiologie eingesetzt werden, verwenden ebenfalls die Conebeam-Technik. Vorteile der CBCT sind die Kostenersparnisse und das kleinere Format, die zur Folge haben, dass diese Technik zunehmend an Wichtigkeit gewinnt. Die CBCT ist außerdem geeignet, um die anatomischen Details der Nasennebenhöhlen darzustellen sowie in der zahnmedizinischen Bildgebung, vorallem in der Implantologie.
Die MRT bietet eine herausragende Sensitivität bei der Darstellung von Weichteilgeweben; sie ist daher besonders hilfreich bei der Beurteilung inflammatorischer und neoplastischer Prozesse. Der Weichteilkontrast bei MRT-Aufnahmen ist größer, als der bei der kontrastgestützten CT-Bildern. MRT-Untersuchungen dauern etwas länger als CT-Untersuchungen; sie liefern aber eine direkte multiplanare Bildgebung. Ein Vorteil der MRT ist, dass die Untersuchung ohne Anwendung ionisierender Strahlung auskommt; sie gilt daher als Modalität der Wahl bei Schwangeren und Kindern. Bei traumatischen Notfällen können metallene Fremdkörper und lebenserhaltende Geräte problematisch sein. Die CT ist der MRT überlegen in der detaillierten Beurteilung der Anatomie von pneumatisierten knöchernen Räumen, wie z.B. bei Nasennebenhöhlen und Mittelohr.
In MRT-Untersuchungen der Orbita, des Gesichtsschädels und des Kopf-Hals-Bereichs sind T1-, T2-, fettgesättigte und kontrastmittelgestützte T1-Sequenzen die am häufigsten verwendeten Bildgebungssequenzen, die alle grundsätzlich in drei Ebenen angefertigt werden können (axial, sagittal, koronar), je nach klinischer Fragestellung – deshalb ist hier die Konsultation zwischen Klinikern und Radiologen essentiell.
Die MRT des Kopfes und des Innenohrs wird zur Beurteilung pontozerebellärer Weichteilprozesse empfohlen. Die MR-Angiographie zur Bildgebung der Blutgefäße beinhaltet Techniken auf Basis von Flussartefakten (Phasen-Kontrast-MRT) oder Kontrastmittel (Gandolinium-MRT).
Schilddrüsenszintigraphie– die am häufigsten durchgeführte nuklearmedizinische Technik im Kopf-Hals-Bereich- wird mithilfe von radioaktivem Iod durchgeführt und ist in der Lage, die physiologische Funktion der Schilddrüse darzustellen. Der funktionelle Status eines Schilddrüsenknotens kann entweder als hyperaktiv (heißer Knoten) oder hypoaktiv (kalter Knoten) kategorisiert werden. Heiße Knoten (die typischerweise Adenome darstellen) sind häufiger gutartig als kalte Knoten. Malignome zeigen sich typischerweise als kalte Knoten, obwohl Zysten auch kalte Knoten sind.
Die Nebenschilddrüsenszintigraphie wird durchgeführt, um Abnormalitäten der Nebenschilddrüse bei Patienten mit Hyperparathyreoidismus zu lokalisieren (z.B. ektopische Nebenschilddrüsenadenome).
Der funktionelle Status der Speicheldrüsen kann mittels der Speicheldrüsen-Szintigraphie beurteilt werden. Das PET ist eine funktionelle Bildgebungsmodalität, die sich auf der Verteilung einem Glukose-Analogen- Radioisotop basiert (18F-Fluorodeoxyglucose, FDG). In Kombination mit einer CT- oder MRT-Bildgebung, die morphologische Informationen liefern, kann PET die Sensitivität und Spezifizität in der Beurteilung von primären sowie rezidivierenden Neoplasien und beim Tumorstaging enorm steigern, und spielt auch eine wichtige Rolle bei entzündlichen Prozessen.
Die Schädelbasis- die die sellären und parasellären Regionen mit einschließt, kann in drei Regionen unterteilt werden: die anteriore, mittlere und posteriore Schädelgrube. Für die akkurate radiologische Beurteilung ist das Wissen über Schädelbasisanatomie entscheidend, denn hier befinden sich viele Foramina, durch die sowohl Gefäße als auch Nerven ein- und austreten. Röntgenaufnahmen des Schädels in zwei Ebenen und projizierte Aufnahmen der Felsenbeinpyramide können große Frakturen visualisieren, sind aber nicht in der Lage, intrakraniellle Komplikationen zu detektieren; deshalb hat deren Signifikanz in klinischer Praxis nachgelassen.
Im Allgemeinen sind knöcherne Details am besten durch die CT zu evaluieren, während die MRT die Modalität der Wahl für die Visualisierung von Weichteilgeweben beim Verdacht auf eine Entzündung oder ein Malignom ist. Die native CT ist die Methode der Wahl bei Trauma, um knöcherne Details und knöcherne Destruktionen bei Malignomen beurteilen zu können. CT und MRT der Schädelbasis werden immer als Teil einer Schädel- oder Kopf-Hals-Untersuchung durchgeführt. Kontrastmittelgestützte MRT-Untersuchungen sind bei Entzündungen oder Ausbreitung in den Weichteilen erforderlich.
Zur Untersuchung der Hypophyse kann, neben CT und MRT, eine dynamische MRT durchgeführt werden, die einen exzellenten Kontrast zwischen normalen und pathologischen intrasellären Geweben ermöglicht, zusätzlich liefert sie Informationen über die hypophysäre Perfusion bei endokrinologischen Erkrankungen. Szintigraphie und PET-CT sind die Modalitäten der Wahl zur Feststellung von Knochenmetastasten.
Das Schläfenbein ist der komplizierteste Knochen des menschlichen Körpers. Er besteht aus vier Anteilen: dem äußeren Ohr, dem Mittelohr, dem Innenohr und den pneumatisierten Mastoidzellen. Das Schläfenbein schließt nicht nur das auditorische und das vestibuläre System ein, sondern beinhaltet auch Räume, in denen die Arteria carotis interna sowie der Nervus facialis verlaufen. Er steht in naher anatomischer Verbindung zu der Vene jugularis interna, den venösen Sinus und zu Nervenplexus. Das Mittelohr ist durch die eustachische Röhre mit dem Epipharynx verbunden, was Ausbreitung von pathologischen Prozessen ermöglicht. Ohrerkrankungen können sich auch in den intrakraniellen Räumen ausbreiten (bis in die mittlere und posteriore Schädelgrube). Sowohl luftgefüllte (Mittelohr, Mastoidzellen) als auch flüssigkeitsgefüllte Strukturen (Labyrinth, Cochlea) befinden sich im Schläfenbein und erschweren bildgebende Protokolle zusätzlich.
Konventionelle Röntgenaufnahmen (Stenvers- und Schüller-Aufnahmen) können otologische Erkrankungen mit begleitenden großen Knochendestruktionen oder Verschattungen der Mastoidzellen detektieren. Für subtilere Ohrpathologien sind jedoch CT oder MRT Modalität der Wahl.
Hochauflösende (High-Resolution) CT (HRCT) wird primär im Submillimeter-Bereich durchgeführt und kann die Anatomie von Knochen und Hohlräumen sowie Erkrankungen des Schläfenbeins, der Gehörknöchelchen (vorallem bei chronischen Entzündungen wegen Cholesteatome) und der Mastoidzellen hervorragend beurteilen. Bei Abnormalitäten des Mittelohrs ist HRCT der MRT in den meisten Fällen überlegen (mit der Ausnahme von Tumoren). Die HRCT ist die Modalität der Wahl bei Schallleitungsschwerhörigkeit, Otosklerose, bei der malignen Otitis externa von Diabetikern sowie bei der Planung chirurgischer Eingriffe. Ein Nachteil der HRCT- besonders bei Kindern- ist die relativ hohe Strahlendosis, besonders wegen der Strahlensensibilität der Augenlinsen. Die Differenzierung zwischen hypodensen Strukturen, die das Ohr ausfüllen, und Luftzellen kann auch problematisch sein. Die HRCT ist auch nicht geeignet zur Feststellung von intrakraniellen Komplikationen. Die Verabreichung intravenösen Kontrastmittels ist bei der HRCT aufgrund von technischen Schwierigkeiten nicht möglich. Um Weichteilpathologien, Schleimhautverdickung und Flüssigkeitsansammlungen zu beurteilen wird die MRT empfohlen, insbesondere im Mittel- und Innenohr. Die MRT spielt eine wichtige Rolle bei inflammatorischen und tumorösen Prozessen sowie deren intra- und extrakraniellen Komplikationen. MRT ist die Modalität der Wahl zur Beurteilung der intra- und extrakraniellen Komplikationen von entzündlichen Ohrerkrankungen, einschließlich der häufigen epiduralen und zerebralen Abszesse sowie Sinusthrombose aufgrund einer chronischen Otitis media. Die Untersuchung des pontozerebellären Winkels bei sensorineuraler Schwerhörigkeit wird mittels einer speziellen Dünnschicht- T2W MRI-Sequenz und T1W-Sequenz mit Kontrastmittel durchgeführt, denn diese Sequenzen können ein Akustikusneurinom darstellen, im Gegensatz zur HRCT. In manchen komplexeren diagnostischen Fällen werden sowohl CT als auch MRT für die Diagnosestellung benötigt.
1. Bild: Patient mit sensorineuraler Schwerhörigkeit und Tinnitus. MRT-Untersuchung (T2, T1 vor und nach Kontrastmittelgabe) zeigen eine Raumforderung des linken pontozerebellären Winkels ohne nennenswerte Kontrastmittelanreicherung. Die HRCT bestätigt die Felsenbeinpyramide als Ursprung der Raumforderung, hinweisend auf ein Cholesterolgranulom. (Asklepios Klinik Altona, Hamburg)
Die Orbita ist eine knöcherne Pfanne, die den Augapfel, die äußere Augenmuskulatur sowie die extra- und intrakonale Räume beinhaltet. Die Orbita kommuniziert mit dem intrakraniellen Raum sowie mit den Nasennebenhöhlen durch Fissuren und Foramina. Die frühe Diagnose jeglicher pathologischer Orbitaprozesse ist entscheidend, um eine intrakranielle Beteiligung, Visusverlust oder kavernöse Sinusthrombosen zu verhindern. Orbita-Radiographie kann röntgendichte Fremdkörper sowie große Frakturen der Orbitawand detektieren. Die Rolle, die hier die konventionelle Radiographie spielt, hat allerdings mit der erweiterten Verfügbarkeit der CT erheblich nachgelassen.
Die Augen- und Orbita-Sonographie wird hauptsächlich von Ophthalmologen verwendet. Diese ist eine sehr nützliche Modalität, um okuläre Erkrankungen zu beurteilen, spielt aber eine limitierte Rolle bei peri- oder retrobulbären Erkrankungen.
Die CT spielt eine wichtige Rolle in der Beurteilung von knöchernen Verletzungen der Orbita sowie beim Lokalisieren von Fremdkörpern. Die CT hat bei Traumen die Vorteile, dass Regionen ohne Summation dargestellt werden können und so wird die Feststellung von winzigen nicht-dislozierten Knochenfrakturen ermöglicht. Röntgendichte Fremdkörper können mittels CT leicht lokalisiert werden; die Lokalisation von nicht-röntgendichten Fremdkörpern hingegen kann nur anhand von indirekten Zeichen erfolgen, besonders bei perforierenden Verletzungen des Augapfels. Knöcherne Destruktionen können sowohl bei primären als auch sekundären Tumoren mittels CT beurteilt werden.
Die MRT, mit ihrer exzellenten Weichteilauflösung und durchgeführt mit speziellen orbitalen Spulen, spielt eine wichtige Rolle in der Bildgebung von Weichteilen, sowohl bei Entzündungen (z.B. Retrobulbärneuritis) als auch bei Tumoren (z.B. Gliom des Sehnervs und Meningeomen).
Okuläre Raumforderungen können durch Ultraschall und MRT unter Anwendung von hochauflösenden Spulen beurteilt werden. Sobald eine Läsion in der Orbita gefunden ist, kann ihre genaue anatomische Lokalisation- okulär vs. nicht-okulär, intrakonal vs. extrakonal- bei der Differenzialdiagnostik von Hilfe sein. Es ist außerdem wichtig, eine mögliche Thrombose des Sinus cavernosus, einen potenziell lebensbedrohlichen Zustand, zu diagnostizieren. Bei den meisten nicht-traumatischen Orbitaveränderungen ist die Verabreichung von Kontrastmittel notwendig; Kontraindikationen sollten deshalb vor der Untersuchung evaluiert werden.
Die Nasennebenhöhlen- eine Gruppe von vier paarigen luftgefüllten Räumen, den Kieferhöhlen (Sinus maxillaris), den Siebbeinhöhlen (Sinus ethmoidalis), den Stirnhöhlen (Sinus frontalis) und den Keilbeinhöhlen (Sinus sphenoidalis)- bilden eine anatomisch-funktionale Einheit. Im klinischen Alltag müssen der Luftgehalt der Sinus, ventilations-modifizierende Faktoren (Septumdeviation) sowie anatomische Details vom Radiologen beurteilt werden. Der ostiomeatale Komplex (OMC) ist der Sammelbegriff für das Infundibulum ethmoidale, die Bulla ethmoidalis, den Processus uncinatus und die mittlere Nasenmuschel. Die OMC zeigt verschiedene anatomische Varianten, die die Ventilation der Kiefer-, Siebbein- und Stirnhöhlen beeinflussen.
Nasennebenhöhlen-Radiographie ist eine geeignete first-line Modalität zur Beurteilung des Luftgehalts der Sinus, besonders bei den Sinus maxillaris und frontalis. Sie wird selten (besonders bei Kindern) bei der akuten Sinusitis durchgeführt: hier reichen klinische Informationen meist zur Diagnosestellung aus. Bei rezidivierenden Sinusitiden und nasaler Verstopfung kann die Nasennebenhöhlen-Radiographie bei der Entscheidung hilfreich sein, ob eine weitere Bildgebung notwendig ist. Bei Traumata kann die Nasennebenhöhlen-Radiographie nur große Frakturen detektieren. Röntgendichte Fremdkörper, ein verlängerter Processus styloideus und die oberen Zervikalwirbeln können ebenso beurteilt werden. Für die weitere Beurteilung ist die CT die Modalität der Wahl.
Die CT der Nasennebenhöhlen spielt eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von komplizierteren, rezidivierenden Erkrankungen. In nativen Serien können dünne Knochen, knöcherne Destruktionen, Luft-Flüssigkeits-Spiegel sowie eine Opazifikation der Nebenhöhlen festgestellt werden. Die CT ist von großem Wert bei der Feststellung nach anatomischen Orientierungspunkten und OMC-Varianten. Diese Informationen sind von entscheidender Bedeutung für den HNO-Chirurgen. Bei Unfallverletzungen kann man die dünnen Knochenplatten (die sog. naso-orbito-ethmoidale Einheit) mittels CT deatilierter und gründlicher untersuchen. Sie ist sehr hilfreich bei der Beurteilung, ob die benachbarte Regionen in einem pathologischen Prozess beteiligt sind. Bei Verdacht auf Raumforderungen können zwar die Weichteile in der kontrastmittelgestützten CT-Untersuchung schon ganz gründlich untersucht werden, trotzdem ist dafür MRT mehr geeignet. Das Auskommen ohne ionisierende Strahlung macht die MRT noch wichtiger. Die Augenlinse ist sehr sensibel gegenüber Strahlung, sodass Kinder, die mittels CT untersucht werden, der Gefahr von Spätschäden ausgesetzt werden. Die MRT ist bei komplizierten sinonasalen Erkrankungen extrem nützlich und ist auch die Modalität der Wahl für die Feststellung von intrakraniellen Ausbreitungen sinonasaler Erkrankungen. MRT kann auch mit Gabe von Kontrastmittel ergänzt werden, was eine noch bessere Auswertung ermöglicht.
Die komplexeste Region des Kopf-Hals-Bereiches ist der suprahyoidale Hals. Präzise klinische Fragestellungen sowie gute Zusammenarbeit zwischen dem überweisenden Arzt und dem Radiologen sind Voraussetzungen, um eine geeignete Bildgebung zu planen. Das Röntgen des Gesichtsschädels ist selten indiziert bei SH-Abnormalitäten: vorallem zur Untersuchung von der Orbita oder den Nebenhöhlen. lediglich röntgendichte Fremdkörper, ein verlängerter Processus styloideus und die oberen Zervikalwirbeln können mit dieser Technik beurteilt werden. Zur weiteren Untersuchung ist die CT die Modalität der Wahl.
Oberflächliche Regionen wie der Mundboden, die Speicheldrüsen und die umliegenden Strukturen der zervikalen, bukkalen, okzipitalen und supraklavikulären Regionen können leicht mittels Sonographie beurteilt werden. Für tiefer liegende Strukturen wie den parapharyngealen Raum, dem Mastikatorraum hinter dem Ast des Nervus mandibularis, dem Retropharyngealraum und dem tiefen Anteil der Parotisloge, sind schichtbildgebende Modalitäten notwendig (CT und MRT). US – das ideale Werkzeug für die Untersuchung von Halslymphknoten und –Raumforderungen- hat praktisch keine Kontraindikationen. Er ist üblicherweise die first-line Modalität zur Untersuchung von Lymphknoten, Schwellungen, Knoten oder bei Verdacht auf Entzündungen und, um zwischen zystischen und soliden Läsionen zu differenzieren. US mit Doppler-Funktion kann Stenosen und Thrombosen der Gefäße darstellen. Die submandibulären und sublingualen Speicheldrüsen sowie der oberflächlichen Anteil der Gl. Parotis können auch mittels US untersucht werden: Größe, Struktur, Steine und Gangdilatationen können beurteilt werden. Zur Beurteilung des tieferen Anteils der Parotisloge sind schichtbildgebende Modalitäten notwendig.
Die MRT gilt als erste bildgebende Wahl zur Beurteilung des suprahyoidalen Halses; CT-Untersuchungen können aber auch durchgeführt werden. Sowohl native als auch kontrastierte Serien sind wegen der komplexen Weichteilanatomie notwendig. Die CT ist bei Entzündung und Trauma indiziert. Bei Tumoren hat die CT allerdings eine geringere Sensitivität als die MRT, aber wenn MRT nicht erhältlich ist, kann man CT auch verwenden – aber mit Abbildung vom ganzen Kopf-Hals Bereich, um die eventuellen Metastasen zu finden.
MRT des Gesichtsschädels soll man bei Raumforderungen durchführen – allerdings mit Überlegung einer Aufnahme vom ganzen Kopf-Hals-Region. 90% der primären suprahyoidalen Halsmalignitäten sind Plattenepithelkarzinome, und die zweithäufigsten in dieser Region – vorallem in der Schleimhaut – sind Adenokarzinome. Der Warthin-Tumor der Speicheldrüsen und der Glomustumor, die der Karotisloge entspringen, oder andere seltene Tumoren von Gefäß- und Nervenzellen stammend (wie z. B. Esthesioneuroblastom) können auch im suprahyoidalen Hals auftreten. Szintigraphie der Speicheldrüsen wird bei Sjögren-Syndrom und Sialoadenitis eingesetzt.
Der infrahyoidale Hals ist die Region, die sich vom Zungenbein bis zur oberen Thoraxapertur erstreckt. Die Viszera im Hals, die Teile des Verdauungs- und Atmungsapparats sind der Entstehung von verschiedenen Krankheitsgeschehen ausgesetzt.
Eine zervikale Röntgenaufnahme in zwei Ebenen kann knöcherne Veränderungen der zervikalen Wirbelsäule nachweisen. Diese Untersuchung ist bei Kopfschmerzen, Schwindel und Bagatelltraumen indiziert. Eine spezielle Schrägaufnahme der zervikalen Wirbelsäule kann bei Patienten mit Schmerzen und/oder Missempfindungen in den oberen Extremitäten bei der Darstellung von verengten intravertebralen Foramina durch degenerative Knochenerkrankungen und Halsrippen hilfreich sein.
Die Trachea-Ziel-Aufnahme kann bei Schilddrüsenvergrößerung, Stridor oder Verengung der oberen Luftwege indiziert sein. Sie kann mit einer Ösophagusbreischluck-Untersuchung ergänzt werden. Diese ermöglichen eine gute Darstellung von eventueller Dislokation oder Verengung der Trachea und des Ösophagus. Ösophagusbreischluck-Untersuchung macht man außer den oben genannten Gründen bei Verdacht auf pharyngealen oder laryngealen Tumor. Erosionen und Unregelmäßigkeiten der Schleimhaut und Verengung des Lumen oder Schluckstörung können Zeichen einer Raumforderung sein.
US – ein ideales Werkzeug für die Untersuchung der Halsweichteile – kann in Fällen von palpablen Raumforderungen des Halses, Schilddrüsenvergrößerung, Dysphagie oder persistenter Heiserkeit die first-line Modalität sein. Man kann dabei gleichzeitig auch den Gesichtsschädel und den Mundboden untersuchen (Kopf-Hals-US). US ist überall verfügbar und in der Lage, multiplanare, real-time Visualisierungen zu erzeugen. US ermöglicht festzustellen, ob eine Raumforderung zystisch oder solide ist, und so zwischen Adenitis, Zellulitis und Abszess zu unterscheiden. Eine der häufigsten zystischen Raumforderungen des Halses ist die laterale Halszyste, die dem lateralen Teil des Halses entspringt (aufgrund einer Persistenz von Keimbogengewebe aus der Embryonalzeit). Die häufigste palpable Halsraumforderung bei Erwachsenen findet sich im Rahmen der metastatischen Lymphadenopathie, die in vielen Fällen ein frühes Zeichen pharyngealer oder laryngealer Karzinome sein kann. Ein runder, vergrößerter (>10mm) Lymphknoten mit Verlust der internen Struktur deutet auf Malignität hin. Vergrößerte Lymphknoten bei Kindern werden am häufigsten durch Lymphadenitis hervorgerufen; in diesem Fall bleibt der zentrale Hilus echoreich und die normale interne Struktur bestehen.
4. Bild: Junger männlicher Patient mit linkseitigem supraklavikularem Knoten. Obiges Bild: komplexe zystische Raumforderung mit Septierung; normaler Fluss in den benachbarten Gefäßen. Unteres Bild: T2W, postcontrast T1W, fettgesättigte T1W MRI deuten auf ein zystisches Lymphangiom hin (Asklepios Klinik Altona, Hamburg)||
Aufgrund der oberflächlichen Lage der Schilddrüse ist die Sonographie die Methode der ersten Wahl nach körperlicher Untersuchung und Labor. Durch die Ultraschalluntersuchung können Größe der Schilddrüsenlappen und -Isthmus, deren Homogenität und eventuelle Knoten, Raumforderungen beurteilt werden. Ultraschall-gesteuerte FNAB bietet zytologische Informationen zu der Raumforderung.
Die Schilddrüsenszintigraphie ermöglicht eine visuelle Darstellung des funktionellen Schilddrüsengewebes. Heiße Knoten weisen auf benigne Adenome hin, während bei kalten Knoten Zysten oder Malignome die häufigsten Diagnosen sind. Eine Struma, die sich bis in den retrosternalen Raum erstreckt, kann auch durch die Schilddrüsenszintigraphie visualisiert werden.
Die Szintigraphie der Nebenschilddrüse ist ein hilfreiches Werkzeug zur Lokalisation von Nebenschilddrüsenadenomen, besonders wenn diese ektop gelegen sind.
Die CT und MRT sind im Bezug auf die Beurteilung von Weichteilen des infrahyoidalen Halses vergleichbare Techniken. Vorteile der CT sind die kurze Untersuchungszeit sowie die wenigen Bewegungsartefakte des Larynx und Pharynx. Nachteile der CT sind die Anwendung von ionisierender Strahlung (besonders wegen der Schilddrüse) und Artefakte aufgrund hoher Konzentrationen jodhaltigen Kontrastmittels in den proximalen Halsgefäßen. Aus diesem Grund ist die MRT die Modalität der Wahl bei Erkrankungen der Weichteile auf Höhe der oberen Thoraxapertur. Die MRT zeichnet sich durch ihre hohe Auflösung von Weichteildetails aus; trotzdem können Artefakten aufgrund von Schluckbewegungen ein Problem darstellen. Sie ist ein hilfreiches Werkzeug für das TNM-Staging von laryngealen und pharyngealen Tumoren, insbesondere um den Grad der lokalen Invasion zu bestimmen.
Die akkurate Beurteilung der Kopf-Hals-Region gelingt durch ein tiefes Verständnis der anatomischen Kompartimente und der Bandbreite der möglichen pathologischen Entitäten. Das Wissen um die Stärken, Schwächen und Kontraindikationen der bildgebenden Modalitäten hilft dem überweisenden Arzt, die am besten geeignete Modalität für den Patienten auszuwählen. Weiterhin hilft es, die beste Therapie für den bestimmten Erkrankung rechtzeitig einzusetzen, und die Behandlung der Patienten gut gerüstet zu führen.
Deutsche Übersetzung: Emese Kristóf
1. Die Kopf-Hals-Region wird in zwei Abschnitte geteilt durch:
2. Folgende sind Kopartimente des suprahyoidalen Halses, AUßER:
3. Folgendes sind Zeichen einer malignen Lymphadenopathie, AUßER:
4. Modalität mit der niedrigsten Strahlendosis:
5. First-line Modalität bei Traumen des Gesichtsschädel:
6. First-line Modalität bei der Schilddrüse:
7. Modality für das Staging laryngealer und pharyngealer Karzinome:
8. Prozentsatz aller Kopf-Hals-Tumoren, die Plattenepithelkarzinome sind:
9. Modalität der Wahl zur Beurteilung der Gehörknöchelchen:
10. Benennen Sie die anatomische Einheit, die aus dem Infundibulum ethmoidale, der Bulla ethmoidalis, dem Processus uncinatus und der mittleren Nasenmuschel besteht.
Antworten: 1 C; 2 B; 3 B; 4 C; 5 B; 6 B; 7 D; 8 B; 9 A; 10 B
