Bildgebender Verfahren in der Ganstroenterologie

13. Gastroenterologie

Autor: Katalin Kis Klára

 

13.1. Lehrnziel des Kapitels

Das Ziel ist diese - jeden Tag genutzten und erfolgreichen - Methoden, deren Indikationen und Ausführung den Studenten zu lehren. Fälle zu demonstrieren, in denen die Fragen im ganzen Bereich des gastrointestinalis Tractus mit “klassischen” Methoden geklärt werden können.

13.2. Untersuchung von Ösophagus, Magen und Intestinaltrakt

Material und Methoden:
Kontrastmittel:

Resorbierbare (wasserlösliche) Kontrastmittel auf Iodbasis
Bariumsulfathaltige (wasserunlösliche) Kontrastmittel

Resorbierbare/wasserlösliche Kontrastmittel enthalten Iod. Sie werden nicht aus dem Darmlumen resorbiert, aber im Falle einer peritonealen oder mediastinalen Perforation werden sie durch das Lymphsystem aufgenommen, ohne Komplikationen zu verursachen. Iod ist eine organische Verbindung mit einem Benzolring. Derzeit stehen Peritrast und Gastrografin zur Verfügung. Gastrografin besitzt eine stark abführende Wirkung.

Bariumhaltige Kontrastmittel enthalten Bariumsulfat-Salz, welches in Form einer Suspension zur Verwendung kommt. (Die Bariumionen sind unlöslich und toxisch.) Daher wäre es inkorrekt zu behaupten, dass Bariumsulfat-Pulver in aufgelöster Form vorliegt. Besser ist es zu sagen, dass die Bariumsulfat-Suspension aus dem unlöslichen stabilen Salz hergestellt wird. Wenn Bariumsulfat in die Peritonealhöhle austritt, wird es von dem Peritoneum und der Darmserosa absorbiert, wo es dann zur Lähmung der Intestinalwand führen kann, einer ernsthaften Komplikation mit hoher Sterblichkeitsrate.

Methoden:

• Monokontrast-Untersuchung
• Doppelkontrast-Untersuchung

 
Monokontrast-Untersuchungen stellen die Lumenbeschaffenheit der Hohlorgane gut dar. Zudem können Beweglichkeit und Funktion der Hohlorgane zu einem gewissen Grad mit beurteilt werden. Kleinere intraluminale Läsionen können jedoch leicht übersehen werden, wenn sie durch das dichte, röntgenstrahlenundurchlässige Kontrastmittel vollständig bedeckt sind. Bei Doppelkontrast-Untersuchungen verabreicht man Barium und Luft gleichzeitig, um positiven und negativen Kontrast der luminalen Oberfläche zu erlangen, sodass feine Details des Schleimhautreliefs dargestellt werden. Kleinere Unebenheiten der Wandkonturen sind jedoch nicht identifizierbar. Die Beurteilung der Peristalik und der dynamischen Funktion ist ebenso begrenzt, da das ganze Organ während der Untersuchung aufgebläht ist. Die Gabe von bariumhaltigen Kontrastmitteln ist bei einer Reihe von unten aufgeführten Zuständen streng kontraindiziert.

Kontraindikationen für Bariumgabe:

• Leck- oder Perforationsverdacht
• postoperativer Zustand, mutmaßliche Nahtdehiszenz
• erhaltener Fremdkörper
• nachfolgende instrumentelle Verfahren
• mutmaßliche Aspiration
• Verdacht auf broncho-ösophageale Fistel
• Fistulografie
• Füllung der Gallengänge
• sichere Intestinalobstruktion
• schwere gastrointestinale Blutungen

 
Arten der GI-Trakt-Kontrastuntersuchungen:

• obere GI-Trakt-Aufnahmen/Barium-Breischluck (video-assistierte Schluck-Untersuchung)
• Ösophagogramm (Mono- und Doppel-Kontrast)
• „collapsed view“ Ösophagogramm
• Fluoroskopie (Mono- und Doppel-Kontrast)
• gastrointestinale Darmpassage
• „collapsed view“ Duodenografie
• Dünndarmdoppelkontrast-Untersuchung nach Sellink (seit der Einführung von CT- und MRT-Scans gilt sie heute als obsolet)
• Bariumeinlauf/Kolonografie (in Monokontrasttechnik heißt es Irrigoskopie)

 

13.3. Die Untersuchung der Speiseröhre

13.3.1. Indikationen für Schluckfunktion-Untersuchungen des oberen GI-Traktes:

• Schwierigkeiten beim Schlucken/Dysphagie
• Schmerzen beim Schlucken/Odynophagie
• Sodbrennen/Pyrosis
• Schmerzen in der Brust
• Ösophagusfremdkörper
• Ösophagusvarizen
• nach Endoskopie zum Perforationsausschluss

 
Vorbereitung:
Der Patient muss nüchtern sein.

13.3.2. Methode:

Die Entscheidung, ob wasserlösliche iodhaltige oder bariumhaltige Kontrastmittel verabreicht werden, hängt von der klinisch Verdachtsdiagnose ab.

Der Patient wird aufgefordert zu dem Durchleuchtungsgerät eine anterior-oblique Stellung einzunehmen; das bewirkt, dass die Projektion des Ösophagus außerhalb des Wirbelsäuleschattens ist. Für eine ordnungsgemäße Untersuchung muss der Patient sowohl in aufrechter als auch in liegender Position durchleuchtet werden, da man Perforationen manchmal nur aus einer Richtung erkennen kann. Um potentielle Veränderungen in den Rachenvertiefungen zu erfassen, sollte das pharyngo-ösophageale Segment auch in der Frontalansicht untersucht werden.

 
In dem Doppelkontrast-Ösophagogramm wird der negative Kontrast durch das CO2-Granulat
geschaffen. Die Ausrichtung der Schleimhautfalten ist longitudinal. Der luminale Durchmesser beträgt ca. 2 bis 3 cm.

13.3.3. Erkankungen des Ösophagus

Achalasie

Klinik: Leitsymptom: Schwierigkeiten beim Schlucken. In schweren Fällen die Unfähigkeit zu schlucken. Beim Trinken von kaltem Wasser lässt die Engstellung der Magenkardia nach. Anhand dieses diagnostischen Tests kann man die Achalasie von Ösophagusneoplasien abgrenzen. Die Erkrankung hat einen langwierigen Verlauf, die Symptome können über Jahrzehnte persistieren. Klinische Symptomatik ist bei der Einschätzung des Krankheitszustandes zuverlässiger. Gewichtszunahme signalisiert eine Besserung.

 
Radiologische Befunde: deutliche Aufweitung des ösophagealen Lumens. Die Speiseröhrendilatation kann gravierend sein (Megaösophagus). In fortgeschrittenen Fällen kann die stark gewundene Speiseröhre als Verbreiterung des Mediastinums in Erscheinung treten. Im Kardiabereich kommt es zu einer konischen Verengung. Im Ösophagus finden sich unverdaute Speisereste. Die Öffnung der Kardia ist verzögert, das Entleeren ebenfalls. Der Magen ist geschrumpft. Das Resultat ist der so genannte Mikromagen, da der Ösophagus die Speicherfunktion des Magens übernimmt.

Pseudo-Divertikulose, auch Bársony-Tessendorf-Syndrom:

Klinik: Schwierigkeiten beim Schlucken, Dysphagie. Das Schlucken kann Schmerzen verursachen. Vermutlich liegt hier eine psychosomatische Ursache zugrunde, da sich die Symptome in Stressphasen verschlimmern.

 
Radiologische Befunde: perlenartig, wie bei einem Rosenkranz, erscheinende Ausstülpungen der Speiseröhre. Statische Peristaltikwellen sind vorhanden. Diese sind jedoch unwirksam beim Vorwärtstreiben des Ösophagusinhalts.

Ösophagusstenose:

Häufig, ist es eine Komplikation der ösophagealen Entzündung, die zu einer Verengung des Lumens im Ösophagus führt. Der Grad der Verengung kann so schwerwiegend sein, dass das Lumen durch die Narbenbildungen fast vollständig verlegt ist. Diese Stenosen können auch Folge von Verätzungen mit Säure oder Lauge, von gastroösophagealem Reflux oder auch durch Langzeit-Duodenalsonden herbeigeführt sein. Reizung der Mukosa der Speiseröhre verursacht eine Entzündung. Laugeningestion führt in der Regel zu schwerwiegenderen Verletzungen, da es zu einer Kolliquationsnekrose in den tiefen Wandschichten kommt. Säureingestion führt indes zur Bedeckung der Schleimhautoberfläche mit einer fibrotischen Kruste, welche ein tieferes Eindringen des Korrosionsmittels verhindert. Neben der Striktur kommt bei den entzündlichen Erkrankungen eine Ösophagusverkürzung erschwerend hinzu, somit wird ein Teil des Magenfundus bis in das Mediastinum hochgezogen. Bei Patienten mit Refluxösophagitis betrifft die Striktur häufig nur die Kardia und verschont den Ösophagus; trotzdem kann eine Verkürzung der Speiseröhre vorliegen.

 
Radiologische Befunde: Ein langes Segment, eine scharf konturierte Ösophagusstriktur ist nachweisbar. Aufgrund der Steifigkeit der fibrosierten Wand gibt es keine peristaltische Aktivität. Differenzierung von Tumoren kann sich schwierig gestalten, deswegen ist die Patientenanamnese entscheidend. Tumore verursachen langsam fortschreitende Dysphagie, betreffen aber gewöhnlich nur kürzere Teilabschnitte.

Ösophagusdivertikel

Ösophagusdivertikel werden anhand ihrer Pathogenese und der anatomischen Lage eingeteilt.

Anatomische Lokalisation:

• pharyngo-ösophagealer Übergang
• epibronchial
• epiphrenisch
• epikardial

 
Nach dem Pathomechanismus:

• Traktionsdivertikel
• Pulsionsdivertikel

 
Pulsionsdivertikel entstehen durch Druckerhöhungen im Ösophagus, denen erhöhter Tonus des unteren Ösophagussphinkters zugrunde liegt.

Traktionsdivertikel werden meist durch dem Ösophagus angrenzende entzündliche Prozesse hervorgerufen. Die Entzündung führt zu Fibrose und Adhäsionen und das kontrahierende Narbengewebe übt eine Zugkraft von außen auf die ösophageale Wand aus. Normalerweise haben Traktionsdivertikel eine weite Öffnung und bleiben asymptomatisch. Retinierte Speisereste können ohne Umstände in das Divertikel einlaufen und es wieder verlassen. Divertikel sind oft ein Zufallsbefund. Da sie mit der Zeit an Größe zunehmen, können die Traktionsdivertikel Schluckstörungen verursachen.

Klinik: Klinische Manifestation hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Divertikel, die am pharyngoösophagealen Übergang lokalisiert sind, werden auch Zenker-Divertikel genannt. Die Symptomatik reicht von der Dysphagie bis zur Aphagie. Die Patienten klagen über Regurgitation unverdauter Nahrung, wenn sie sich nach vorne beugen. Beim genauen Nachfragen bestreiten sie jedoch Übelkeit. Regurgitation ohne Brechreiz ist ein charakteristisches Symptom eines Zenker-Divertikels. Alle Patienten müssen nach diesem Anzeichen gefragt werden, da es wegweisend für eine radiologische Untersuchung ist, wo mittels Kontrastmittel-Breischluck ein Zenker-Divertikel sofort nachgewiesen werden kann

 
Radiologische Befunde: Epiphrenische Divertikel vom Pulsionstyp manifestieren sich als rundliche, kontrastmittelanreichernde Objekte mit scharfen Konturen. Charakteristischerweise haben Pulsionsdivertikel eine schmale Öffnung.

Bei malignen Prozessen im Ösophagus handelt es sich meistens um Ösophaguskarzinome.

Klinik: Karzinome entwickeln sich langsam und schleichend. Patienten können monatelang asymptomatisch bleiben, folglich wird eine Läsion selten in einer Frühphase entdeckt. Die meisten Patienten suchen ihren Arzt nicht einmal nach dem Auftreten erster Symptome auf. Von der Erkrankung sind vor allem Männer mit exzessivem Alkoholkonsum, die rauchen, betroffen, die sich oft in einem körperlich vernachlässigten Zustand befinden. Dysphagie gehört zu den ersten Symptomen und verschlimmert sich mit der Zeit. Häufig wird die Diagnosestellung bis zu dem Zeitpunkt hinausgezögert, wo der Patient nur noch Flüssigkeiten zu sich nehmen kann. Dann ist die Erkrankung meist in einem weit fortgeschrittenen Stadium und eine kurative chirurgische Resektion nicht mehr durchführbar.

 
Radiologische Befunde: Relativ kurze Segmente mit einer Ösophagusstenose und deutlich irregulären Konturen. Die durch den Tumor infiltrierte Ösophaguswand ist versteift.

 

13.4. Magenröntgen-Untersuchung

13.4.1. Vorbereitung:

Der Patient muss nüchtern sein. Die Untersuchung wird am frühen Morgen durchgeführt, wenn die Menge der Sekretion des nüchternen Magens am geringsten ist.

Material und Methoden

• funktionell
• Doppelkontrast

 

13.4.2. Funktionelle Untersuchungen

Funktionelle Untersuchungen umfassen die peristaltische Aktivität des Magens. Physiologischerweise verlaufen die Muskelkontraktionen von oben nach unten, parallel entlang der kleinen und der großen Magenkurvatur mit Auffaltung der Magenwand und axialer Ausbreitung der peristaltischen Wellen. Als Anomaliezeichen gelten stehende Wellen, stagnierende Kontraktionen und parietale Steifigkeit. Motilitätfunktions-Untersuchungen werden häufig durchgeführt, um Entleerungsstörungen des Magens nachzuweisen. Zum Einsatz kommt die Monokontrast-Technik. Abhängig von der Indikation ist die Wahl, ob wasserlösliches iodhaltiges oder bariumhaltiges Kontrastmittel verwendet wird. Bei postoperativen Zuständen, wenn hohe Gefahr früher Komplikationen besteht, müssen wasserlösliche Kontrastmittel für die Untersuchung benutzt werden.

Störungen der Magenentleerung:

• mechanisch
• paralytisch

 
Mechanische Störungen können verursacht sein durch:

• Pankreaskopftumore
• postoperative Zustände, Stenose in Folge einer pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion (PPPD)
• Inkarzeration einer Hiatushernie

 

8., 9. Bild Inkarzerierte Hiatushernie

 
Eine Frau mittleren Alters mit seit acht Tagen bestehenden abdominellen Schmerzen wird notfallsmäßig auf der chirurgischen Station aufgenommen. Die Thorax- und Abdomen-Röntgenaufnahmen zeigten keine Auffälligkeiten, sodass die Patienten wieder nach Hause entlassen wurde. Vier Tage später wurde sie in einem anderen Krankenhaus aufgenommen, wo dann in den oberen GI-Trakt-Aufnahmen eine inkarzerierte Hiatushernie diagnostiziert werden konnte. Chirurgische Exploration bestätigte die Perforation der ulzerierten Wand im inkarzerierten Magenabschnitt. Eine zweite Begutachtung des ursprünglichen Röntgen-Thorax ergab eine rechtsseitige, untengelegene mediastinale Weichteilmasse, die bereits zum damaligen Zeitpunkt vorgelegen hat.

Aufnahmen vom oberen GI-Trakt müssen bei solchen Patienten immer gemacht werden!

Paralytische Magenentleerungsstörungen können durch mehrere Faktoren ausgelöst werden und in eine Gastroplegie übergehen.

• Peritonitis
• in den ersten 24-48 Stunden postoperativ
• Vergiftung
• Bulimie bedingte Überdehnung
• schwerer Diabetes
• Medikamentennebenwirkungen

 

 
Eine18-jährige Patientin mit Bulimie wurde aufgenommen, nachdem sie einen Teller Linseneintopf gegessen hatte. Sie kam sofort in den OP, verstarb aber während des Eingriffs. Auf der Übersichtsröntgenaufnahme zeigte sich ein offen aufgeblähter Magen, fast vollständig von der Bauchhöhle ausgefüllt.

Die Wahl des Kontrastmittels für die Magenentleerungs-Kontrollen sollte auf den anamnestisch und klinisch erhobenen Daten beruhen (d.h. ob eine Magenspiegelung in der Vorgeschichte erfolgte). Während die Darstellung im Doppelkontrast die Beurteilung der Wandbeschaffenheit ermöglicht, kann in der Monokontrast-Technik die Magenwandmotilität und die Koordination der peristaltischen Kontraktionen dargestellt werden. Auch die Pylorusöffnung und die Geschwindigkeit der Magenentleerung sollte man überprüfen. In dem Fall, dass Zeichen gestörter Magenentleerung festgestellt werden, muss der Patient weiteren Untersuchungen unterzogen werden. Kontrolluntersuchungen können in einer, zwei, vier und sogar in 24 Stunden nach der Initialuntersuchung notwendig sein. Solche Röntgenaufnahmen in Serie werden mit “hpc” gekennzeichnet (d.h. 1 hpc, 2 hpc). “Hpc” ist eine Abkürzung für den lateinischen Ausdruck “hora post coenam”, was soviel bedeutet wie Stunden nach der Kontrastmahlzeit.

13.4.3. Doppelkontrast-Untersuchungen des Magens

Doppelkontrast-Untersuchungen werden zur Morphologiebeurteilung des Magens durchgeführt. In erster Linie achtet man auf diskrete Schleimhautveränderungen. Zum Beispiel wird das Vorhandensein eines Magenpolyps als präkanzerogene Veränderung angesehen die ein Vorstadium zum Krebs bildet. Die Magenschleimhautfalten und die Oberflächenfelderung der Schleimhautdrüsen (Areae Gastricae) müssen dargestellt werden. Die Bariumauskleidung hilft bei der Beurteilung der Magenwandkonturen. Luminale Bariumverteilung kann durch Drehung des Patienten auf die Seite kontrolliert werden.

11. Bild Anatomische Magenabschnitte

12. Bild Doppelkontrast-Gastrografie

 

13.4.4. Magenerkrankungen

In der Regel betreffen Magenerkrankungen, unabhängig von ihrer Ätiologie, am häufigsten das Magenantrum oder sie entstammen ihm. Oft wird auch gesagt, dass das Antrum ein “locus minoris resistentiae” ist.

Magenulkus

Klinik: Schmerzen im Epigastrium, die nach der Nahrungsaufnahme auftreten.

Typischerweise rufen Ulcera Gewebsdefekte in der Magenwand hervor, weshalb sie in der Profilansicht der Röntgenbilder als Kontrastmitteldepot imponieren. In Aufsichtdarstellung (en face) sieht man einen Adhäsionsfleck, der von dem kontrastmittelgefüllten Gewebsdefekt gebildet wird. Wenn ein Geschwür eine beträchtliche Größe erreicht, bezeichnet man es auch als Riesenulkus. Patienten mit großen Operationen, Verbrennungen und verschiedenen Formen des Schocks entwickeln rasch Schleimhautläsionen des oberen Intestinaltraktes und daraus das Stressulkus. In der Regel haben Magengeschwüre einen schubweise rezidivierenden Krankheitsverlauf und können spontan mit der Zeit abheilen. Sobald jedoch eine wiederholte Entzündung der selben Stelle vorliegt, wird die Diagnose des chronischen Ulkus gestellt. Die klinischen Symptome verschlechtern sich, da Narbengewebebildung durch den immer wiederkehrenden Kreislauf der Entzündung und Fibrose stattfindet. Narbenbildung kann zu Einschränkungen führen. Auf dem Röntgenbild ist zu erkennen, dass durch die Fibrose die Schleimhautfalten strahlenförmig auf das Geschwür zulaufen, wodurch ein charakteristisches sternförmiges Aussehen entsteht.

 
Ulcera an der großen Magenkurvatur weisen eine größere Tendenz zur malignen Transformation auf; manchmal beginnen sie mit einem ulzerierten Karzinom. Im Gegensatz zu gutartigen Läsionen bilden maligne Ulcera in der Regel keine rundlichen Kontrastdepots und durch die Magenwandinfiltration kann keine peristaltische Aktivität um sie herum nachgewiesen werden, sondern im Gegenteil - parietale Starrheit. Gutartige Magengeschwüre sind als runde Kontrastmitteldepots auf GI-Aufnahmen zu sehen. In röntgenologischer Profildarstellung erkennt man eine dünne, scharfe Aufhellungslinie, die um den Nischenhals des Ulkus verläuft und von der ödematösen Schleimhaut gebildet wird, die so genannte Hampton-Linie. Im Gegensatz zu dem Ulkus zeigt die Magenwand einen permaneten Ulkusfinger, d.h. eine konzentrische Anordnung der Schleimhautfalten, einer stehenden peristaltischen Welle entsprechend.

14. Bild Röntgenaufnahme: typisches Magenulkus

15. Bild Ulzeriertes Karzinom tritt in der Regel auf der großer Kurvatur auf, zeigt unregelmäßige Füllungsdefekte und eine Infiltration der benachbarten Wand

 
Magenpolypen

Klinik: asymptomatisch, kann ein Zufallsbefund sein.

Bei der Identifizierung von Magenpolypen spielen die oberen GI-Trakt-Aufnahmen eine herausragende Rolle. Polypen im 5 mm-Bereich sind bereits gut detektierbar. Polypen werden als Präkanzerosen angesehen und stellen sich in der Regel als runde Gebilde mit einer luminalen Protrusion dar. In Aufsicht (en face) präsentieren sich Polypen in der Sagittalebene als rundliche, scharf begrenzte Läsionen.

 
Hiatushernien
Klinik: Die axialen Hernien lösen typischerweise gastroösophagealen Reflux aus. Außerdem klagen Patienten oft über ein Engegefühl in der Brust. Größere Hernien führen nicht selten zu einer verzögerten Magenentleerung.

Es gibt axiale und parakardiale Hiatushernien. Die klinischen Symptome helfen bei der Unterscheidung dieser beiden Entitäten, die jeweils einen anderen therapeutischen Ansatz erfordern. Bei der axialen Hernienform werden die Kardia und Teile des Magens in den Brustraum verlagert. In dieser krankhaften Situation kommt es zum gastroösophagealen Reflux, bedingt durch den Funktionsverlust der Kardia und somit ungehinderter Regurgitation. Folglich klagen die Patienten häufig über Sodbrennen. Bei der parakardialen Hiatushernie befindet sich die Kardia unterhalb des Zwerchfells, möglicherweise durch den verlagerten Magenanteil eingeklemmt. Häufig handelt es sich bei den parakardialen Hernien um einen asymptomatischen Zufallsbefund.

Oft trifft man in der Praxis auf Gleithernien. Dabei kann die Hernie nur in bestimmten Körperpositionen oder durch provozierende Manöver erkannt werden. Denn in aufrechter Körperhaltung wird sie zurück in die Bauchhöhle verlagert, sodass eine physiologische Anatomie zu sehen ist. Im Extremfall kann der gesamte Magen in den Thorax prolabieren. Er wird dabei ganz umgestülpt und steht auf dem Kopf (so genanntes Upside-down-Stomach).

 
Magenneoplasien

Einteilung der Magentumore:

• benigne (Polyp, Adenom, Leiomyom, Fibrom, Neurofibrom)
• semimaligne (villöser Polyp, papilläres Adenom)
• maligne (Magenkarzinom)

 
Klassifikation makroskopischer Haupttypen der malignen Magenkarzinome (Borrmann-Klassifikation):

• I. Polypös: scharf begrenzter Polyp wie ein Karzinom (wie Blumenkohl aussehender Füllungsdefekt)
• II. Oberflächlich: scharf begrenztes ulzerierendes Karzinom, polypös, mit nekrosebedingten intraluminalen Kontrastansammlungen (günstige Prognose, meist im Antrum, das Zentrum kann verdaut werden und verschwinden, eine schalenförmige Läsion mit einem 5 bis 8 mm weitem Kragen bleibt über)
• III. Exkaviert: unscharf begrenztes ulzerierendes Karzinom (Invasion kann in ihrem Umfang nicht scharf von ihrer Umgebung abgegrenzt werden)
• IV. Infiltrierend: diffus infiltrierendes Karzinom (in ausgeprägter Form mit Befall der gesamten Magenwand – Linitis plastica (karzinomatöse Schrumpfung des Magens) alias Scirrhus.

 
Klinik: Anfänglich kann der klinische Verlauf blande sein, mit vager Symptomatik wie Bauchschmerzen oder Völlegefühl. Appetitlosigkeit, Ekel vor Fleisch, Gewichtsverlust, Übelkeit und gelegentlich blutiges Erbrechen können auch folgen.

Radiologische Diagnostik: Die Zerstörung des Magenfaltenreliefs ist häufig. Die Prädilektionsstelle für die Entstehung eines Magentumors ist das Antrum. Läsionen, die in das Lumen hineinragen führen zu Kontrastmittel-Aussparungen und Füllungsdefekten. Im fortgeschrittenem Stadium kommt es zu einer Formveränderung des gesamten Magens mit einer Lumeneinengung. Die Wandstarre ist ein weiteres Zeichen, welches mit der Zeit in einer Magenentleerungsstörung endet.

Bei der Linitis plastica oder Scirrhus handelt es sich um eine Sonderform des Magenkarzinoms. Die klinischen Symptome sind mit denen des Magenkarzinoms identisch, allerdings sind typische radiologische und mikroskopische Besonderheiten gegeben.

 
Radiologische Befunde: Üblicherweise entwickelt sich die Läsion im Antrum. Außer Rigidität der Magenwand gibt es anfangs keine richtungsweisenden Symptome bis die infiltrierende Tumorausbreitung stattgefunden hat. Sie beschränkt sich auf die Magenwand und die Infiltration der Tunica muscularis fehlt. Mit Hilfe der Endoskopie können sich Hinweise auf veränderte Wandmotilität finden. Dies kann auf den oberen GI-Trakt-Aufnahmen bestätigt werden. Das betroffene Wandsegment zeigt keine peristaltische Aktivität an. Das Relief der kleinen Magenkurvatur zeigt ein sägezahnförmiges Aussehen und die Wandstarre kann den gesamten Magen betreffen. Die Magenform verwandelt sich in eine röhrenförmige Konfiguration, während er in seiner Größe schrumpft.

13.5. Erkrankungen des Duodenums

Material und Methoden:

Oberen GI-Trakt-Aufnahmen werden gemacht. (Zusätzlich zu dem Magen muss das Duodenum immer mitabgebildet und beurteilt werden.)

Eine der häufigsten gastroenterologischen Erkrankungen ist das Duodenalulkus.

Klinik: Charakteristischerweise zeigen Ulcera duodeni sehr selten maligne Entartung, sind jedoch häufig rezidivierend im Verlauf. Klassisches Symptom sind postprandiale Schmerzen im Epigastrium, die bei Nahrungskarenz sistieren. Als Komplikation können Duodenalulcera zu Ukusblutung und Änamie führen. Ulcera können auch im Pylorus lokalisiert sein. Die Abheilung der wiederkehrenden Ulcera führt nicht nur zu einer Narbenbildung und Verziehung der Darmwand, sondern auch zu einer Deformierung und Schrumpfung der Bulbus duodeni. Pylorusulcera können eine Pylorusstenose verursachen.

 
Radiologische Befunde: Duodenalulcera bilden einen umschriebenen Substanzdefekt im Bulbus duodeni.
Ein sehr kleines Ulkus kann nur durch Druckeinwirkung von außen dargestellt werden. Das Instrument, welches beim Aufbauen von Druck auf die Bauchdecke des Patienten hilft, heißt “Holzknecht-Löffel”.

Divertikel können sich auch in der Duodenalflexur finden. Jedoch kommt es viel häufiger vor, dass Pankreaskopferkrankungen sich auf das Duodenum ausweiten. Mit dem Wachstum der Pankreaskopf-Raumforderung kommt es oft zur mechanschen Obstruktion des Duodenallumens und damit der Magenentleerung. In Folge von Pankreaskopferkrankungen kann sich die Duodenalflexur soweit ausdehnen, dass der Ductuc choledochus verschlossen wird und daraufhin ein Ikterus entsteht.

Klinik: Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Gelbsucht, Gefühl der Magenfülle.

Radiologische Befunde: Als Folge der Pankreaskopf-Raumforderungen ist die Duodenalflexur aufgeweitet. Durch die Komprimierung verstreichen die Kerckring-Falten und zeigen ein halbdurchsichtiges Kontrastmittelfüllungsmuster. Anfangs ist das Lumen verengt, später kann es vollständig blockiert sein.

13.6. Erkrankungen des Dünndarms

Im Gegensatz zu dem oberen Gastrointestinal-Trakt und dem Kolon, kann der Dünndarm nicht endoskopisch dargestellt werden. Somit erfordert die radiologische Diagnostik einen anderen Ansatz.

Material und Methoden:

Die Untersuchungen können entweder morphologischen oder funktionellen Charakter haben. Zur morphologischen Beurteilung eignet sich am besten die selektive Enterographie. Funktionelle Untersuchungensverfahren werden auch als Durchgangs- oder Passageuntersuchungen bezeichnet.

Untersuchungstechnik:
Heutzutage wird das CT-/MR-Enteroklysma durchgeführt. Mit der höheren Bildauflösung kann man nicht nur die parietale Morphologie des Dünndarms ermitteln, sondern auch gleichzeitig Läsionen benachbarter abdomineller Strukturen erkennen.

Unter Kapselendoskopie versteht man ein neuartiges bildgebendes Verfahren, bei welchem der Patient eine Kapsel mit winziger Videokamera schluckt. Diese Kapsel nimmt Bilder aus dem Darminneren auf. Die Kapsel wird auf natürlichem Wege über den Darm ausgeschieden, sodass die aufgenommenen Bilder im Anschluss ausgewertet werden können.

Darmpassage-Untersuchungen werden bei klinischem Verdacht auf einen mechanischen Darmverschluss, auch Ileus genannt, durchgeführt. Nachdem am Beginn eine Abdomenübersichtsaufnahme vom Patienten gemacht wird, folgt eine Untersuchung der Intestinalpassage mit wasserlöslichem Kontrastmittel. Währenddessen werden zusätzlich Röntgenaufnahmen in einstündigen Intervallen angefertigt. Diese werden als die so genannten “hpc”-Röntgenbilder bezeichnet. Bei einem Verdacht auf einen mechanischen Darmverschluss wird die Untersuchung fortgesetzt bis das Kontrastmittel auf der Höhe des Rektums zu sehen ist. Durch die Darmpassage-Diagnostik kann man einen Ileus von einem Teilblock der Darmpassage, dem Subileus, abgrenzen.

Die ursprüngliche Bedeutung der Bezeichnung “Ileus”: leitet sich von dem griechischen Wort ab, welches zunächst nur zur Beschreibung intestinaler Verdrehung oder Darmverschlingung verwendet wurde. Heutzutage dient es der allgemeinen Definition aller Arten mechanischer oder funktioneller Darmverschlüsse.

 
Auf der Röntgenaufnahme des Abdomens zeigen sich geblähte Dünndarmschlingen und Luft-Flüssigkeits-Spiegel. Die Diagnostik muss die Beförderung des Kontrastmittels im Verhältnis zu der Passagedauer setzen und ebenfalls möglicherweise vorhandene mechanische Obstruktionen in der Auswertung berücksichtigen. Die Morphologie der Darmschlingen kann nicht mit diesem Verfahren beurteilt werden, denn es dient allein der Durchgangsfunktionsbeobachtung.

 
Morbus Crohn

Klinik: intermittierende Diarrhö und Gewichtsverlust.

 
In sehr seltenen Fällen finden sich Divertikel im Dünndarm. Abgesehen von den regulären Divertikeln kann ein Meckel-Divertikel auftreten.

13.7. Untersuchungen und Erkrankungen des Kolons

13.7.1. Bildgebende Diagnostik des Dickdarms, Material und Methoden:

• Monokontrast (Irrigoskopie)
• Doppelkontrast (Kolonographie, Bariumeinlauf)
• Virtuelle Koloskopie

 
Die Bariumsulfat-Suspension gehört zu den positiven und Luft zu den negativen Kontrastmitteln.

Die Irrigoskopie ist ein Verfahren zur Darstellung des gesamten Dickdarms, welches eine sorgfältige Vorbereitung erfordert. Nur ein vollständig geleerter Darm liefert optimale Voraussetzungen für die richtige Beurteilung:

Vorbereitung:
Bereits am Vortag der Untersuchung sollte der Dickdarm gereinigt werde. Heutzutage versucht man auf Einläufe zu verzichten. Zur optimalen Endoskopie-Vorbereitung wird eine klare Flüssignahrung empfohlen, welche man am besten durch den Konsum von gemischten elektrolytreichen Flüssigkeiten einhölt. Einige Präparate dienen speziell diesem Zweck, z.B. X-prep.

Akute Monokontrast-Irrigoskopie-Untersuchung mit wasserlöslichem Kontrastmittel:

Indikation:

• Dickdarm-Ileus
• Perforationsverdacht
• Verdacht auf enterale Fisteln

 

13.7.2. Erkrankungen des Kolons

Kolondivertikel:

Eine der häufigsten Erkrankungen des Dickdarms, tritt mit zunehmendem Alter immer häufiger auf.
Klinik: Patienten zeigen oft keine Symptome. Wenn die Divertikulitis als Komplikation auftritt, treten abdominelle Schmerzen in dem betroffenen Darmsegment entsprechender Unterbauchregion auf. Es kann außerdem zu Blutungen und Perforation kommen.

Radiologische Befunde: multiple Ausstülpungen treten im Sigma und Colon descendens auf.
Doppelkontrast-Irrigoskopie.

23. Bild Röntgenaufnahme: Es sind multiple, runde Füllungs* defekte im Sigma und Colon descendens zu sehen.

24. Bild Doppelkontrast-Irrigoskopie

 
Kolorektales Polyp

Klinik: Normalerweise ist die Mehrzahl der Patienten mit Kolonpolypen symptomlos. Es handelt sich oft um einen Zufallsbefund. Dickdarmpolypen können bluten, wodurch sich ein positiver fäkal okkulter Bluttest ergibt, der dann richtungsweisend ist. Sie werden als Präkanzerose angesehen. Polypen mit einem Durchmesser größer als 2 cm sind potentiell maligne.

 
Morphologische Einteilung:

• sessiler Polyp
• polypös, stielförmig
• villöse Adenome

 
Kolorektales Karzinom

Sehr häufige Prädilektionsstelle ist das Colon sigmoideum. Mit unterschiedlicher Häufigkeit können jedoch alle Dickdarmabschnitte betroffen sein. Rechtsseitige Kolonkarzinome führen häufiger zu Blutungen, während linksseitige Tumore meist eine Stenose verursachen.

Klinik: Völlegefühl, Verstopfung und Diarrhö im Wechsel sind charakteristisch. Bei vollständigem Verschluss des Lumens kann kein Stuhl passieren und ein Kolon-Ileus entsteht.

26. Bild Serviettenring-Zeichen (oder “applecore-Zeichen”), sind spezifisch für Kolonkarzinome.

27. Bild Das villöse Adenom, zu einem Rektumkarzinom entartet, führt zur Konturaufhebung und einem erheblichen Füllungsdefekt.

 

13.8. Zum Mitnehmen

Dieses Kapitel unterstützt die Vorbereitung der Medizinstudenten. Die Botschaft des Autors ist und dies wird von ihm auch betont, dass die zukünftigen Ärzte die Terminologie des Röntgens erlernen. Damit sie beim Lesen eines Radiologischen Befundes einer Veränderung, sie dies zu einer Bildaufnahme knüpfen können, wissen was die Veränderung ist auf welche sich der Radiologe bezieht.Die Zusammenarbeit zwischen Klinikern und Radiologen kann nur dann optimal verlaufen, wenn beide mit der gegenseitigen fachspezifischen Terminologie vertraut sind.

Übersetzt in English von Pál Kaposi Novák
Deutsche Übersetzung

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