Az urogenitalis rendszer képalkotó diagnosztikája

16. Az urogenitalis rendszer képalkotó diagnosztikája

Írta: Bata Pál

 

A fejezet oktatásának célja:

Az urogenitalis rendszer megbetegedéseinek minél korábbi fázisban történő felismerése nagy kihívás a radiológus számára. A modern ,elsősorban keresztmetszeti képalkotó eljárások intenzív fejlődése, ezen a területen is korábban elképzelhetetlen diagnosztikus lehetőségeket nyújt számunkra. A technika adta lehetőségek mellett a gyógyítás folyamatában legalább olyan fontos a klinikusokkal való együttműködés, ennek alapjaihoz kívánunk elsősorban segítséget nyújtani leendő és végzett kollégáinknak az alábbi fejezettel. A közös nyelv megtalálásához elengedhetetlen bázis tudás átadása mellett az egyes részterületekben elmélyedni kívánó olvasók igényeinek kiszolgálását is célul tűzzük ki.

16.1 A vesék

16.1.1. A vesék klinikai és radiológiai anatómiája

A vese bab alakú szerv, a gerincoszlop két oldalán, retroperitonealisan helyezkedik el, a tizenkettes háti és az első két lumbalis csigolya magasságában. A jobb vese 2-3 cm-rel caudalisabb helyzetben van a máj miatt. A vesét szorosan a szerven rögzülő capsula renis veszi körül. A vese zsíros tokba (capsula adiposa) ágyazódik be. Végül a fascia renalis kötőszövetes lemezként határolja a perirenalis tereket, mely medialisan lefele nyitott a vesehilus képletei számára.
A vesehilusban találhatók a vese erei, a vesemedence, mely változatos formájú izmosfalú tömlő és az ureter. A vesemedence rendszerint három részre oszlik, ezek a nagykelyhek (calyces renales majores). A nagykelyhek további két-három ágra oszlanak, ezek a kiskelyhek (calyces renales minores). Mindegyik vesekehelybe egy vagy több papilla nyomul be. A papillák a velőállmányt kitevő pyramisok csúcsi részei.

A kéregállomány a piramisok oldalán elvékonyodva egészen a sinusig nyomul előre. Ez az oszlopszerű rész (columna renalis) sokszor hypertrophizál, mely megtévesztő lehet a képalkotó vizsgálatok során.
A vese arteriás és vénás rendszere számos variációt mutathat, melyek ureter és pyelum kompresszióhoz vezethetnek. Alapesetben egy arteria renalis látja el a vesét, mely a vena renalis mögött helyezkedik el a hilusban. A veseartériák végartériák, a Bertin columnákban interlobularis, majd a piramisok közelében arcuata ágakra oszlanak. A vénák lefutása az artériákhoz hasonló.

16.1.2. A vese fejlődési rendellenességei

A vese fejlődési rendellenességei közül megemlítendő az agenesia, mely rendszerint tünetmentes és viszonylag gyakori. 10%-ban mellékvese is hiányzik.

Hypoplasia renis szintén gyakori fejlődési zavar, a csökevényesen fejlődött vese a szokásos magasságbanhelyezkedik el , az ellenoldali vese kompenzatorikus alapon hyperplasias.

A forgásában elmaradt vese létrejöttének oka az, hogy a vesetelep hilusa először előre tekint, majd medial felé fordul. A forgás elmaradása esetén a kifejlett vese hilusa is előre tekint
Patkóvese esetében a két vese alsó polusánál összenőtt. Jellemző a rendellenes arterias ellátás, gyakoriaz ureter elfolyási zavar. Kőképződés is gyakori. Üregrendszeri tágulatra hajlamosít.

A dystopiának számos formája létezik, elhelyezkedés szerint lehet: lumbalis, sacralis, pelvicus (thoracalis). A dystopiás vese lehet egy vagy kétoldali, és azonos oldali vagy keresztezett.

16.2. Vesetumorok

A felnőttkori malignus elváltozások mintegy 3%-át adják. A kiindulási hely és sejttípusok alapján megkülönböztetünk parenchymális, mesenchymális, valamint üregrendszerből kiinduló típusokat.

16.2.1. Parenchymalis

Adenocarcinoma
A vesetumorok döntő többségét a proximalis kanyarulatos csatornák epithel sejtjeiből kiinduló tumor adja. Számos szinonimája létezik: hypernephroma, Grawitz’s tumor, világos-sejtes veserák, malignus nephroma. Férfiakban kétszer gyakoribb, mint nőkben. Az incidentiája a 6. évtizedben a leggyakoribb. Dohányzók körében gyakrabban fordul elő.
A klasszikus klinikai tünetek: deréktáji fájdalom és tapintható elváltozás haematuriával igen ritka. A beteg korai panaszai nem specifikusak: fogyás, sápadtság, gastrointestinalis vagy neurologiai tünetek, láz.
Az adenocarcinoma számos hormont is termelhet, melyek szerteágazó tüneteket okoznak.
A haematuria megjelenése, mint leggyakoribb tünet az esetek több mint 50%-ban, már előrehaladott folyamatra utal

Diagnosztika: A keresztmetszeti képalkotó vizsgálatok fejlődésével a többfázisú CT vizsgálat vált alapvető vizsgálati módszerré a vesetumorok gyanuja esetén. Jellemzően inhomogén kontrasztanyaghalmozást mutató, egyes esetekben kalcifikációt is tartalmazó képletként azonosítjuk a veseparenchymából kiinduló elváltozást. A CT vizsgálat szenzitivitása jóval magasabb, mint a korábban igen elterjedt intravénás urographia-é.
A megfelelő módon kivitelezett CT vizsgálat egyben staging vizsgálatnak is tekinthető, távoli metastasisok, érbetörés kérdésében is irányadó. További előnyei a digitális képi jellemzőkből és posztprocesszálási lehetőségekből származnak. Így bármikor rekonstruálható és kiegészítő 3D vagy urographias stb. képek készíthetők a primer vizsgálati anyagból

Az MRI vizsgálat a CT vizsgálathoz hasonló eredményességgel alkalmazható a diagnosztikában. Az elérhetőség mellett egyéb előnyök és hátrányok figyelembe vétele is fontos ezen technika alkalmazása során, melyekkel az általános részben foglalkozunk
Az UH - mint igen elterjedt könnyen elérhető módszer - gyakran első lépés a diagnózis meghozatalában, hiszen egy általános hasi vizsgálat részeként a vesék is mindig látótérbe kerülnek. Az UH vizsgálat szenzitivitását tekintve jóval elmarad a CT-től, mégis néhány klinikai szempontból feltett kérdésre választ adhat. A tumor echoszegény, viszonylag jól körülírt képletként jelentkezik.
A cystosus formák diagnosztikáját a Bosniak rendszer segíti elő, mely a cystosus elváltozásokon belül differenciál a hyperdenzitás, calcifikáció, falvastagság, kontraszthalmozás, multilobuláltság, cystabennék jellemzői alapján.

Egyéb parenchymalis tumorok
A nonpapillaris adenocarcinomához hasonló morphológiát mutatnak a további parenchyma eredetű tumorok is, úgymint a papillaris adenocarcinomák, a gyűjtőcsatornák falából kiinduló Bellini tumor, sarcomatoid carcinomák, medulláris carcinomák. További felnőtt korban ritka parenchymaeredetű elváltozások a Wilms tumor, rhabdoid tumor, nephroblastomatosis, mesoblasticus nephroma. Ezek radiológiai jelek alapján nem differenciálhatók. Egyedül a típusos oncocytoma különíthető el ebben a csoportban morphológiája alapján, kevéssé halmozó centrális heg és kerék-küllőszerű kontrasztanyaghalmozás látható az elváltozásban, ez utóbbi angiográfia során igen kifejezett.

16.2.2. Mesenchymalis

A mesenchymalis eredetű tumorok: angiomyolipoma, fibroma, fibrosarcoma-osteosarcoma metaplasia, lipoma, leiomyoma és leiomyosarcoma, haemangioma, juxtaglomerularis tumorok közül az angiomyolipoma az, mely radiológiailag típusos jeleket hordoz.
Az angiomyolipoma hamartoma, melynek fő komponensei a zsír, erek és simaizom. 40 éves kor körül és elsősorban nőkben gyakori. A többi veseelváltozáshoz képest a zsírtartalom az, mely specifikusnak tekinthető és mely igen jól detektálható a képalkotó módszerekkel.
UH képe jellegzetes, jól körülírt echodús képletként jelenik meg a veseparenchymában. Sajnos a malignus tumorok kis hányada is mutathat hasonló megjelenési formát, így a klinikumtól függően szoros kontroll, vagy további keresztmetszeti képalkotó vizsgálat indokolt.

A zsírtartalom CT vizsgálattal jellegzetes hypodens területként detektálható, melyben mínusz tartományba eső HU értékeket detektálhatunk.

MRI vizsgálattal T1 súlyozott képalkotással a zsírtartalomnak megfelelően fokozott jelintenzitást látunk ellentétben egyéb eredetű nem zsírtartalmú veseelváltozásokkal, melyekre a csökkent jelintenzitás jellemző.

16.2.3 Üregrendszeri daganatok

Az üregrendszeri daganatok közül a malignus elváltozások a gyakoribbak, leginkább transitionalis sejtes tumor fordul elő. Ritka a laphámrák, a differenciálatlan sejtes rák és az adenocarcinoma.
A jóindulatú elváltozások közül a leggyakoribb a papilloma.
Az üregrendszeri rákok esetében a hematuria a vezető tünet. A részleges elfolyási akadály miatt deréktáji fájdalom, dysuria és pyuria is előfordulhat, de ezek jóval ritkább panaszok.
A transitionalis rák 80%-ban polypoid formát ölt. Az elváltozás telődési hiányt okozva jelenik meg az iv. urographiával és a többfázisú CT vizsgálat késői fázisában is, mivel ekkor az üregrendszer már kontrasztanyaggal telt

 

16.2.4. Szekunder tumorok

A vese másodlagos tumoros megbetegedései: lymphoma, leukémia, myeloma multiplex, metastasisok.
A vese lymphoid szövetet nem tartalmaz, de lymphomákban érintett lehet. A Non-Hodgkin lymphomának jóval gyakoribb a vese manifesztációja, mint a Hodgkin kóré.
UH vizsgálattal soliter, homogén, echoszegény képleteket láthatunk, gyakori a multiplex megjelenési forma. CT vizsgálattal hypodens, kontrasztanyagot alig halmozó elváltozást találunk secunder laesioként. MRI–vel igazolhatjuk a feltételezett diagnózist amennyiben T1 súlyozott felvételen közepesen erős jelintenzitást, míg T2 súlyozott felvételen fokozott jelintenzitást mutat az elváltozás.
Leukémiás sejtek inváziója mindkét vesét érinti, ekkor a vesék parenchymája szimmetrikusan diffúzan megvastagszik.
Myeloma multiplex szintén kétoldali veseelváltozást okoz, a jellemző nephrocalcinosis mellett mérsékelt fokú térfogatnövekedést láthatunk. Megjegyzendő, hogy myelomás betegeknél kontrasztanyag adása kerülendő a kontrasztanyag indukálta nephropathia (CIN) fokozott veszélye miatt.
Autopsziás adatok alapján viszonylag gyakori (20%) az áttétképződés a vesékben. A primer vesetumorokhoz viszonyítva az arány 4:1-hez. Azonban klinikailag a primer elváltozás okozta tünetek dominálnak, a metastasisok csak időnként okoznak haematuriát és perinephricus vérzést. Leggyakrabban tüdő, emlő és colon carcinoma, illetve a melanoma ad áttétet a vesékbe. A metastasisok multiplex formában jelentkeznek.
A radiológiai jellemzők közül kiemelendők a CT vizsgálat során látható apró hypodens laesiok, melyek kontrasztanyag halmozása a primer tumorokétól elmarad. UH-gal solid echoszegény elváltozásokat találunk. MRI vizsgálattal a metastasisok T2 súlyozott képalkotással magas jelintenzitást mutatnak.

16.3 A vesék gyulladásos megbetegedései

Bakterialis infekciók ascendálva érik el a vesét, gyermekekben ez vesico-uretralis reflux eredménye, míg felnőttekben reflux nélkül is acut vagy chronicus pyelonephritist eredményezhetnek zajlik a folyamat
A kialakulást elősegítő tényezők között az egyéb okból bekövetkező obstrukciók vagy csökkent hólyagfunkciók, veleszületett elváltozások mellett kiemelt fontosságú a terhességben, mint fiziológiás állapotban viszonylag gyakran jelentkező üregendszeri pangás.
A Gram negatív kórokozók, mint az E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa és egyes Klebsiella törzsek felelősek elsősorban a fertőzésekért. Klinikailag vezető tünetek: láz, derékfájdalom, hidegrázás, hányinger, hányás.
A radiológiai vizsgálat célja nem elsősorban a gyulladás meglétének igazolása, hanem a gyulladás kiterjedésének megállapítása. Amennyiben a gyulladás már abscedálódik, a folyamat a konzervatív terápia helyett egyéb invazív beavatkozásokat tesz szükségessé.
A radiológiai kép, mely akut gyulladás esetében manapság elsősorban CT vizsgálatot jelent, gyakran nem korrelál teljes mértékben a klinikai tünetekkel.
Az iv. urographia és az UH vizsgálat az esetek akár ¾ részében negatív lehet
A többfázisú CT vizsgálat során az érintett parenchymarész a környezetétől elmaradó kontraszthalmozást mutat, mely a késői, kiválasztásos fázisban igen demonstratív, hypodens striatalis szerkezettel ábrázolódik.
Amennyiben abcessus gyanuja merül fel, CT vizsgálat végzendő. A CT vizsgálaton soliter vagy multiplex kerek, a kontrasztanyagot halmozó fallal bíró képleteket látunk. Következményes perirenalis kötegezettséggel a kiterjedt gyulladásnak megfelelően a tályog a perinephricus térben is megjelenhet, ilyenkor lehetőség van CT vagy UH vezérelt punctio elvégzésére amennyiben ezt a klinikai állapot indokolja. Ezen beavatkozások terápiás célt is szolgálhatnak.
Súlyos kórállapot az emphysematosus pyelonephritis, mikor a gyulladásos területen vagy perinephricusan gázképződés mutatkozik, szintén elsősorban CT vizsgálattal detektálható
Ritka gyulladásos forma a xanthogranulomatosus pyelonephritis, mely „staghorn” típusú nephrolithok környezetében jelentkezik. Jellemzően csökkent kiválasztást látunk az érintett területen.
A chronicus pyelonephritisben, annak eredetétől függetlenül a visszatérő fertőzések következtében általános szerkezeti változások láthatók a veseparenchymában. A vesekontúrokon behúzódások jelennek meg egyes területeken, a parenchyma csaknem teljesen elvékonyodik, a calyxok deformálódhatnak, kitágulhatnak.

 

16.4. Nephrocalcinosis és nephrolithiasis

Nephrocalcinosis a vesékben diffúz mészlerakódás következtében létrejövő állapot, mely a cortexet és a medullát is érintheti. A cortexre terjedő nephrocalcinosis hátterében krónikus glomerulonephritis, akut corticalis necrosis és oxalosis állhat. A medullaris nephrocalcinosis hátterében renalis tubularis acidosis, hypercalcaemias állapotok, valamint renalis tubularis ectasia, vagy másnéven medullaris szivacsvese áll.
A nephrolithiasis igen gyakori megbetegedés. A követ alkotó vegyületek közt a calcium az esetek csaknem 90%-ban jelen van . A nephrolithiasist elősegítő kórállapotok közül, ezért kiemelt helyen van minden, a vér kálciumszintjét növelő és kálciumürítést fokozó megbetegedés.
A cystin és húgysavkövek a nephrolihek kb. 10%-át adják ezek calciumot csak nyomokban, vagy nem tartalmaznak, így felismerésük a natív hasi és kiválasztásos urographiás felvételeken igen nehéz, ellentétben a calcium tartalmú kövekkel.
Ultrahang vizsgálattal minden kőféle felismerhető bizonyos mérethatár felett, mely a használt technika sajátosságaitól és a vizsgáló tapasztaltságától is jelentős mértékben függ. A vese kehelyrendszerben elhelyezkedő kövek CT vizsgálattal kiválóan ábrázolhatók, sőt DSCT-vel kőanalízis is végezhető. MRI vizsgálattal jelvesztést láthatunk minden sequentián a kövek vetületében (kellően nagy kő esetén vizualizálható).
Fontos, hogy az esetek többségében a panaszokat az ureterben elhelyezkedő és pangást okozó kövek eredményezik, ezek megítélése a natív hasi röntgen vizsgálattal és kiválasztásos urográphiával méretüktől és anyaguktól függő. UH-gal csak a gyakori következményes üregrendszeri pangás és a juxtavesicalisan vagy ureter felső harmadában elhelyezkedő kövek ábrázolódnak nagy valószínűséggel, de a bélgázoktól ezek a területek is fedettek lehetnek.
Összességében - ureterkő gyanú esetén natív CT vizsgálat javasolt. A dózisterhelést figyelembevéve elsősorban alacsony dózisú CT vizsgálat elvégzése ajánlott.

 

16.5 A veseerek megbetegedései

A vesék artériás vérellátásával kapcsolatban megjegyzendő, hogy az esetek több mint 40%-ban az a. renalis főtörzsön kívül jelen van accessorius vagy másnéven poláris artéria.
A számfeletti artéria általában az a. renalistól distalisan ered az aortából. A patkóvese és egyéb az anatómiai lokalizáción kívül elhelyezkedő dystopiás vesék csaknem mindig rendelkeznek poláris artériákkal, ezek eredhetnek az aortától distalisan, az iliacalis erekből is.
Fontos, hogy az arteria renalis a pyelon magasságában egy ventralis és egy dorsalis ágra válik. A ventralis ág látja el az elülső és felső részét a veseparenchymának, míg a dorsalis értelemszerűen a hátsó-alsó fél vérellátásáért felel. A ventralis és dorsalis részek találkozásánál egy viszonylag avascularis terület (Brodel’s line) jön létre, mely a percután nephrostomiák kialakításának elsődleges célpontja.
Az a. renalis főágak tovább oszlanak segmentalis, interlobaris és arcuata ágakra.
A vénás rendszer jobbára követi az artériás ellátást. A bal véna renalis 2-10%-ban lehet retroaorticus lefutású. A retrocavalis ureter az esetek 0.1%-ban fordul elő.
Az intrarenalis arteriák megbetegedései közül a kollagén eredetű vascularis elváltozások körébe tartozik a polyarteritis nodosa. Az érfal minden rétegét érintő panarteritis, melyre típusosak a media rétegében lévő focalis necrosisok. A veseérintettség ezeknél a betegeknél 90% körüli. Csak az angiográfiás vizsgálaton láthatóak a betegségre jellemző kis aneurysmak az interlobularis erek oszlásainál.
A kis arteriolákat érintő nephrosclerosis, mely a magasvérnyomás betegség következménye, nem bír specifikus radiológiai jelekkel, de az anamnesisből, valamint az angiográfián látható abrupt szűkületekből, előrehaladott állapotokban telődéskiesésekből következtethetünk a betegségre.

A renalis eredetű hypertonia származhat a veseparenchyma azon akut vagy krónikus elváltozásaiból, melyek esetenként aktiválják a renin-angiotenzin rendszert. Gyakoribb azonban a renovascularis eredet. Megjegyzendő, hogy bár az összes hypertoniás beteg csupán 1-4%-át alkotják a renovasculáris betegek, azonban jellemzően a ritkább 20 év alatti és 50 év feletti indulást mutató betegek csoportjába tartoznak. A kiváltó ok ezen esetekben ischaemiára bekövetkező renin felszabadulás. Az ischaemiát és a következményes renin felszabadulást az a. renalison bekövetkező szűkület okozza. Atherosclerotikus eredet a leggyakoribb. A szűkület általában az eredést követő 2 cm-es szakaszon található.
A fibromuscularis dysplasia a betegek kb 30%-ában kórok. Patológiailag kollagén szaporodik fel az érfal valamely rétegében, ez alapján több csoportra is osztható úgymint intimalis, médiát érintő és adventitialis eredetre.
A radiológiai diagnosztikában a Doppler UH lehet a kiinduló vizsgálat, de ez kevésbé szenzitív mint az MR vagy CT angiográfia. További hátránya, hogy igen nagymértékben függ a teljesítőképessége a beteg alkatától és a vizsgáló orvos személyétől.
Az 50% feletti stenosisok detektálásában a CTA szenzitivitása 90%, specificitása 97% körüli, tehát igen jó módszer, mely a keresztmetszeti képalkotás minden további előnyével bír. Az MRA alapvetően gadoliniumos kontrasztanyag adását követően történik, a korábban alkalmazott TOF módszer több hibalehetőséggel bír.
Korábban az angiographia volt a gold standard módszer, manapság a keresztmetszeti képalkotó vizsgálatok nagy száma, könnyebb elérhetősége mellett, és az alkalmazott technika ugrásszerű fejlődésével ez már nem jelenthető ki egyértelműen. Kérdéses esetekben szerepe jelentős. Alkalmazása indokolt, ha nagy valószínűséggel egy ülésben beavatkozás (intervenció) követi. A stenosisok megoldására PTA a leggyakoribb módszer, ezt a beavatkozást is angiographia előzi meg.
A vena renalis thrombosisa az előrehaladott veserákok esetében gyakrabban alakul ki a bal oldalon. A thrombosis kimutatásában a megfelelő fázisokban végzett CT vizsgálat igen jó módszer. Az MRI vizsgálat érzékenysége a CT vizsgálatnál is jobb a vena renalis thrombosis irányában.
A Color Doppler UH vizsgálat is hasznos lehet amennyiben a teljes érszakasz biztonsággal ábrázolható.

16.6. A húgyelvezető rendszer és elváltozásainak radiológiai diagnosztikája, az ureterek és hólyag

16.6.1. Ureter

Az ureter klinikai szempontból jelentős fiziológiás szűkületei a pyeloureteralis átmenetben és a juxtavesicalis szakaszon találhatók. Az ureterkövek leggyakrabban ezekben a lokalizációkban akadnak el. A kereszteződések ismerete mind a klinikus mind a radiológus számára fontos részben műtéttechnikai részben differenciáldiagnosztikai megfontolásokból.
Az ureter felületes helyzetben keresztezi az a. iliaca externa és interna oszlását.
Ettől proximalisan férfiakban az a. testicularissal, nőkben az a. ovaricával kereszteződik, ezekhez képest mélyebben fut.
Szintén a mélyben fut az a. uterinával ill. ductus deferenssel való kereszteződésében. Az erek lekötése esetén az ureter is sérülhet, vizeletelvezetési zavart létrehozva.
A fejlődési rendellenességek közül megemlítendő az ureter bifidus, amikor is a kettős üregrendszerből két ureter halad a hólyag irányában és külön szájadzik a lumenbe.
Ureter fissus esetén az ureterek a hólyagba való beszájadzás előtt egyesülnek.
Megaloureter esetén a lumen extrém fokban tág beidegzési zavar vagy megtöretés, szűkület következményeként.
A retrocavalis ureter értelemszerűen a jobb oldalon jön létre, és jelentősége a gyakori vizeletelfolyási zavarban rejlik, felismerése fontos.
Az ureterek radiológiai képalkotásának alapja a lumen kontrasztanyaggal való kitöltöttsége. Mind a hagyományos urographia, ante- vagy retrográd kivitelezett katéteres feltöltés, mind a keresztmetszeti képalkotó vizsgálatok(CT, MRI) megfelelő fázisban végzett urográfiás jellegű képanyaga kellő információt nyújt az ureterek állapotáról.
Az ureterek intraluminalis elváltozásainak képalkotása is lehetséges már manapság virtualis endoluminalis módszerekkel.
Intra- és extraluminalis eredetű szűkületek, térfoglalások kimutatásában elsődleges választandó módszer a többfázisú CT vizsgálat, mivel a kő okozta szűkületeken túl igen szenzitív egyéb térfoglaló folyamatok, veleszületett vagy szerzett rendellenességek kimutatásában is.
Az UH tekintettel az ureterek bizonytalan, általában csak részleges ábrázolására, főleg gázos belek és corpulens betegek esetében korlátozott értékű vizsgálómódszer a felső húgyelvezető rendszer esetében.

16.6.2. Húgyhólyag

A hólyag vertex, corpus és fundus részei közül a fundus helyzete viszonylag rögzített, a fascia pelvisen fekszik. Férfiakban a prostatát találjuk közvetlenül a fundus alatt, így a prostata elváltozásai, elsősorban hypertrophiája gyakran nyilvánul meg a fundus bedomborításában. A fundus hátsó-alsó részén található a két ureter beszájadzása. A belső húgycsőnyílás és az ureterek által létrehozott háromszög alakú terület a trigonum vesicae.
A hólyag fejlődési rendellenességei közül a leggyakoribb a diverticulum. Férfiakban nagyobb arányban fordul elő. Predilekciós helye az ureter szájadék környéke, ennek fejlődéstani okai vannak: a trigonum és a hólyagfal eltérő embrionalis úton alakul ki. Vizelési panaszok mellett pyuria jelentkezhet a hosszan fennálló pangás miatt. A nagy diverticulum magát az ureter szájadékot is nyomhatja akár üregrendszeri pangást is okozva.
Differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat az ureterokele, mely az intravesicalis ureterszakasz tágulata és elődomborodása a hólyag lumene felé.
A hólyagfali elváltozások jól telt hólyag esetében megfelelő technika alkalmazásával UH vizsgálattal is jól detektálhatók. A cystitisben látott diffúz hólyagfali megvastagodáson kívül (normális falvastagság felső határa 3 mm) a laborvizsgálatok és a beteg panaszai (hasi fájdalom, dysuria, gyakori vizelési inger, esetleges haematuria) is megerősítik a diagnózist. Irányadó lehet a besűrűsödött, hyperreflektív elemeket tartalmazó vizelet is a hólyag lumenében.
A CT és MRI vizsgálattal szintén diffúz fali megvastagodás mutatkozik körülírt elváltozás nélkül, ez azonban inkább véletlen találat, mert cystitis diagnózis miatt nem végzünk ilyen jellegű vizsgálatokat, csak amennyiben felmerül emphysematosus cystitis lehetősége.

A hólyagtumor férfiakban a második leggyakoribb urogenitalis tumor a prostatarák után. A férfi nő arány 3:1. 90%-ban 50 éves kor felett alakul ki.
Hajlamosító tényezőként a dohányzás, bizonyos foglalkozások és kemikáliák (gumiipar, műanyaggyártás), irradiatios és cyclophosphamid kezelés, valamint krónikus infekció szerepel.
A vezető tünet a haematuria és gyakori vizelési inger, esetleges obstrukciós szövődmények.
A definitív diagnózis a cystoscopia és biopsia adja, azonban a korai felismerésben és a stagingben a képalkotó eljárásoknak központi szerepe van.
A megfelelően előkészített telt hólyagú beteg UH vizsgálata lehetőséget ad egészen korai papilláris elváltozások felismerésére. A papilláris forma jóval gyakoribb, mint az izominvazív típus, azonban gyakran izominvazívvá alakul az idő múlásával.
A CT és az MR vizsgálatok a fali és perivesicalis terjedésről is információt nyújtanak csakúgy, mint a regionális és távoli nyirokcsomó és egyéb áttétek meglétéről. Amennyiben a hagyományos cystoscopia nem kivitelezhető pl. urethraszűkület, nagy prostata stb. miatt, és klinikai igény van rá, itt is lehetőség van késői CT felvételekből virtualis endoluminalis képek készítésére, csakúgy, mint a vizeletelvezető rendszer többi szakaszán.

 

16.7. A prostata és megbetegedéseinek képalkotása

A prostata zonális anatómiai felosztása (Mac Neal) alapvető a klinikai és radiológiai ismeretek elsajátításához, ismerete fontos. A prostata mirigyállománya perifériás, praeprostaticus és centrális részre osztható.
A praeprostaticus zónához tartozik a tranzitionalis és és periurethralis mirigyek zónája. Nem mirigyes eredetű a mellső fibromuscularis stroma.
A perifériás zóna adja a normális állomány 70%-át, és jelentősége az, hogy innen indul ki a prostatarákok 70% is.
A transitionalis zóna a benignus prostata hyperplasia gyakori előfordulása miatt jelentős, míg a periurethralis mirigyállomány - bár csak a teljes mirigyállomány kb. 1 %-a -, a megnagyobbodott középlebeny ezen a területen képződik. A prostatarákok kb. 20%-a indul ki a praeprostatikus területről.
A centralis zónából a tumorok 5-10%-a indul ki, jelentősége az, hogy ductus deferens és a vesicula seminalisok vezetékeinek belépésénél hiányzik a tok, és így ez a terület a daganatok periprostatikus terjedésének egyik predilekciós pontja.
A prosztatarák az 50 év feletti férfiak leggyakoribb rosszindulatú daganata, így a képalkotás és egyéb szűrőmódszerek fontossága kiemelkedő. A radiológiai módszerek közül a primer felismerésben a transrectalis UH és MRI vizsgálatoknak van kulcsszerepük. CT vizsgálattal csak a kismedencei és távoli metastasisok detektálhatók biztonsággal.
Transabdominalis UH-nak csak a prostataméret meghatározásában van jelentősége, és az esetleges retentio, pangás mértékének meghatározásában. A transrectalis UH vizsgálattal perifériás zónában látható típusos echoszegény eltérés UH vezérelt biopsiája is elvégezhető, ami nagy előrelépés a vakon végzett (sextans) biopsziához képest.
MR vizsgálat lokális terjedés megítélésében és az atípusos elváltozások felismerésében segít. Igen érzékeny MR vizsgálati mód a spektroszkópia, mely metabolitszintek mérésén alapszik. A prostatatumor esetében ez a kolin és a citrát szintek mérése történik. A citrát szint a daganatos sejtekben nagymértékben lecsökken, a kolin szint megemelkedik.
A prostata gyulladásainak diagnosztikája alapvetően klinikai módszerekkel történik. Amennyiben szükséges transrectalis UH végzése akut gyulladásban a fellazult oedemás állományon kívül microabcessusokat és fokozott periprostaticus vénás keringést találhatunk a vizsgálat során. A krónikus prostatitisre jellemzők az intraprostaticus meszesedések jelenléte, azonban ezek egyéb kórállapotok következményei is lehetnek.

16.8. A herék és megbetegedéseinek képalkotása

A here descensusának zavarai az ektópiás here és a cryptorchismus. Az ektópiás here a herezacskón, és a normál migrációs vonalon kívül helyezkedik el.
Cryptorchismus esetén a here scrotumba való leszállása megkezdődik, de nem fejeződik be. A herék kb.10%-a csak az első életévben száll le. A cryptorchismus veszélye sterilitás (fibrotizáló hereatrophia) és rosszindulatú elfajulás, melynek fokozott rizikója megkésett vagy sebészileg lehozott here esetén is fennáll, és a normális populációhoz képest kb. 30-40-szeres.
A herék vizsgálata alapvetően UH és MR képalkotással történik. UH vizsgálatnál fontos a nagyfrekvenciás fej használata color doppler móddal kiegészítve. Az MRI vizsgálat a descensus zavarainál kiemelt jelentőségű. A tumoros megbetegedések esetén a staging vizsgálata has és kismedence nyirokcsomók, valamint távoli metastasisok irányában mind MR mind CT vizsgálattal történhet.
A herék és mellékherék akut gyulladása esetén leggyakrabban a mellékhere vagy egyes részeinek, elsősorban a fej és farok érintettsége valószínű.
Az UH vizsgálatnak nagy jelentősége van az atípusos vagy terápia rezisztens esetekben. Tályogképződés mellett kompressziós jellegű akut vérellátási zavart okozhat a megnagyobbodott mellékhere, a herét ellátó erek leszorításával.
A krónikus gyulladások lényegében a pachy-vaginitissel járó hydrokelék. A hydrokele a tunica vaginalis lemezei között lévő folyadékgyülem. Hydrokele esetén is fontos kizárni a heretumor lehetőségét.
A heretumorok 25-34 éves férfiak között a leggyakoribb tumor, az összes daganatos megbetegedés 1-2%-a. Fokozott kockázatot jelent a családi anamnaesis, a kaukázusi rasszhoz tartozás és a cryptorchismus.
A csírasejtes tumorok adják a heretumorok 95%-át, melyből a seminoma előfordulási aránya kb. 60%. A non seminomák a csírasejtes heretumorok 40%-át adják, ide tartoznak az embryonális sejtes tumorok, teratomák, choriocarcinoma, yolk sac tumor.
A nem csírasejtes stromális tumorok a Leydig sejtes és Sertoli sejtes formák.
A metastasisok és a lymphoma, leukémia herében való előfordulása a primer elváltozásoknál jóval ritkább.
A seminomák jellemzően 30-40 éves korban fordul elő. Hypoechogén, homogén megjelenés jellemzi, 25%- ban metastatizál már a felismeréskor, melyre elsősorban tüdő érintettség a jellemző. Az alfa-fetoprotein (AFP) szint normális, a beta human chorionic gonadotropin (beta hCG) emelkedik. Sugár és kemotherápia érzékeny. A 10 éves túlélés 75-85%.

A nonseminomák UH morfológiájukat tekintve vegyes echogenitású képletek, gyakori bevérzés, fibrosis, calcificatio következményeként. Az embrionális sejtes carcinoma 20-30 éves kor között és kétéves kor alatt fordul elő, igen agresszív, gyorsan ad visceralis metastasisokat. A teratoma fiatal fiúkban benignus jellegű elváltozás, mely felnőtt korban transzformálódhat malignus betegséggé. A choriocarcinoma 20-30 éves kor között a leggyakoribb, jellemzően korán ad metastasisokat főleg a tüdőbe, gyakran alig felfedezhető primer laesio mellett.

A herébe adott metastasisok előfordulási gyakoriságának sorrendje primer eredet szempontjából felnőttekben a következő: prostata, tüdő, vese, gastrointestinalis traktus, hólyag, pajzsmirigy, melanoma. Gyermekekben leggyakoribb a neuroblastoma. A metastasisok gyakran multiplex, bilateralis megjelenést mutatnak és leginkább hypoechogének.
A vérképzőszervi tumorok hereérintettsége az összes heretumor 7%-át adja. Leggyakoribb 50 év felett és 40%-ban bilateralis formában jelenik meg. Diffúz vagy focalis echoszegény területeket detektálhatunk, leukémiában előfordulhat az egész here involvatioja is.

16.9. A petefészkek és megbetegedéseik vizsgálata

A női kismedence és a petefészkek vizsgálatának alapvető modalitása a transvaginalis UH. A tumoros elváltozások esetén a lokális terjedés és távoli metastasisok irányában a CT vizsgálat alapvető jellegű. Az MRI vizsgálat fiatal vagy terhes nőknél is alkalmazható hasonló céllal és eredményességgel, mint a CT vizsgálat, ezen kívül a petefészek elváltozások differenciáldiagnosztikájában is nagy jelentőséggel bír. Kiemelt jelentősége van az endometriosis és a peritonealis implantáció kimutatásában is.

A petefészek gyulladásos elváltozásainak diagnosztikája a klinikai adatok és laboratóriumi eltérések mellett az UH vizsgálaton alapszik.
A gyulladt petefészek térfogata megnő, vascularisatioja fokozódik, környezetében és a kismedencében szabad folyadék jelenik meg. Tuboovarialis abcessus esetén vastag falú letokolt folyadékgyülemet találunk a régióban. A sűrű folyadékban UH vizsgálattal rétegződés vagy gázképződés figyelhető meg. A kérdéses esetekben MR vizsgálat végzendő.
A petefészek daganatok sokszor larvált indulást mutatnak, a megbetegedés kezdetén panasz nincs. A hormontermelő daganatok rendellenes vérzéssel vagy fogyással jelentkezhetnek, majd a haskörfogat növekedése, ascites lehet árulkodó jel. A diagnózis transvaginalis UH vizsgálaton alapszik, a stadium beosztáshoz CT ill. MR vizsgálat szükséges. A petefészkek tumoros elváltozásainak 75%-át az epithelialis sejtekből kiinduló elváltozások adják.

16.9.1 Epithelialis tumorok

a. Benignus tumorok:
serosus cystadenoma, mucinosus cystadenoma, Brenner tumor.
A serosus cystadenoma általában „simplex cysta”, ha van növedék, az a kontrasztanyagot nem halmozza.
A mucinosus cystadenomában az erezett válaszfalakkal elválasztott rekeszek különböző denzitásúak lehetnek. A tumor rekeszei nem halmozzák a kontrasztanyagot és bennük nem találunk fali növedéket
A Brenner tumor solid, rendszerint meszesedéseket tartalmazó terime, mely CT és MR vizsgálattal nem mutat kontrasztanyag halmozást.
"b. Az epithelialis eredetű malignus tumorok'' az ovarium malignus tumorainak 86%-át képviselik, gyakran kétoldaliak. Cysticus vagy solid megjelenési formát mutatnak, ez utóbbiak rendszerint echodúsak. Jellemzőjük a vastag fal, solid bennék és a belső növedék megléte UH vizsgálattal. MR vizsgálattal kontrasztanyag halmozás a jellemző.
A három fő áttétképzési hely: Douglas üreg, nagycseplesz, jobb oldali subphrenicus tér; nyirokcsomók tekintetében az inguinalis és iliaca externa rendszere valamint a paraaorticus nyirokcsomók.

 

16.9.2. Germinalis tumorok

A germinalis tumorok az ovarium tumorok 15%-át adják. A germinalis tumorok 95%-ban dermoid cysta vagy másnéven érett cysticus teratoma formájában jelennek meg. Előfordulhat a teratoma torsioja, ilyenkor akut hasi kórképet ad.

16.9.3. Gonad-stroma eredetű tumorok

Gonad-stroma eredetű tumorok közül a fibromákban gyakori a cysticus degeneratio. A fibromák nem halmoznak kontrasztanyagot

16.9.4. Endokrin tumorok

Az endokrin tumorok multilocularis elváltozások, kifejezett kontrasztanyag halmozási effektust mutathatnak, és időnként septáltak.

Endometriosisban az uteruson kívül endometrialis eredetű szövetekből álló szigetek jelennek meg. A két leggyakoribb előfordulási hely az ovarium és a peritoneum. Az elváltozások körül gyulladásos reakció detektálható. Kimutatásában az MRI vizsgálat a legérzékenyebb, a laesiokban haemorrhagias bennék (haemoglobin bomlástermékre jellemző jelmenet), megvastagodott cystafal, szabálytalan belső fal látható.

16.10. Az uterus és megbetegedéseinek képalkotó vizsgálatai

A transvaginalis UH vizsgálat mellett az MRI vizsgálat a legjobb módszer az uterus és a női kismedence kóros elváltozásainak detektálásában. A keresztmetszeti képalkotás minden előnye mellett a sugármentes vizsgálati eljárás kiemelt jelentőségű fiatal betegek, terhesek esetében. Tekintettel a kiváló kontraszt- és térbeli felbontásra az idősebb betegeknél is elsődlegesen választandó vizsgálat, amennyiben az UH nem ad megfelelő diagnózist.

16.10.1. Benignus elváltozások

A méh benignus elváltozásai lokalizáció szerint a myometrium, az endometrium és a cervix elváltozásaira csoportosíthatók.
"a.)" A myometrium elváltozásai a fibroma, a myoma és a leiomyoma. Transvaginalis UH-gal a különböző típusú fibromák echogenitása igen változatos, gyakran echoszegények, de lehetnek isoechogének és echodúsak is. Az echostruktúra is lehet homogen, akár heterogén is. Meszesedés igen gyakori. Előfordulási helyüktől függően lehetnek subserosus, intramuralis, vagy submucosus laesiok, ez utóbbi polypoid is lehet.
"b.)" Az endometrium pathológiás elváltozásai, az uterus mucosa atrophia és mucosa hyperplasia, valamint az endometrium körülírt megvastagodásai okozta endometrium polypok mind MR, mind UH vizsgálattal jól detektálhatók, mérhetők. Az uterus endometriosisának, vagy más néven adenomyosisának detektálásában az MR vizsgálat kiemelt jelentőségű.

16.10.2. Malignus elváltozások

Az endometrium carcinoma a leggyakoribb nőgyógyászati malignus tumor. Postmenopausában jelentkezik típusosan vérzészavarokkal. Az általában polypoid tumor sokáig felszínes marad, csak későn infiltrálja a myometriumot, így 80%-ban korai formában fedezik fel. A diagnózis a nőgyógyászati vizsgálaton és az endometriumból való mintavételen alapszik. Az MR vizsgálat szerepe a lokális és regionális terjedés megítélése.
Az MR vizsgálatnak kiemelt helye van az uterus tumorok kezelést követő vizsgálatában is. A méhnyakrák diagnózisa hasonlóan az endometrium carcinomához elsősorban klinikai. Az MR szerepe szintén a stagingben rejlik. Az MR vizsgálat képes megítélni a myometriumra, vagy hüvelyre való terjedést, csakúgy mint a hólyag vagy a rectum érintettségét. Pontos képet kaphatunk MR vizsgálat segítségével a parametrium, a kismedence falának és a nyirokrendszer állapotáról is.

16.11. Útravaló:

Megtanultuk a húgyuti rendszer (felső és alsó traktus) valamint a férfi és női genitalis szerveknek a képalkotó eljárások optimalis alkalmazásával, pathologiai ismeretekkel korreláltatott diagnosztikájának / kivizsgálásának radiologiai lehetőségeit.

---