Atemsystem

9. Atemsystem

Autor: Kinga Karlinger

 

9.1. Die Lunge

9.1.1. Bildgebende Verfahren

Thorax-Röntgenaufnahme (p.a., a.p., Liegendaufnahme, Friehmann-Dahl-Aufnahme)
Pulmonale Anomalien erscheinen als Verdichtungen auf den transparenten Lungenabschnitten aufgrund ihrer unterschiedlichen Strahlungstransparenz.

Die Fluoroskopie zeigt die Atembewegung des Zwerchfells und die mediastinale Pendelbewegung während der Einatmung und Ausatmung. Die Hiluspulsation und die exakte Lokalisation der Läsion auf dem projizierten Thorax oder sichtbare pathologische Lungenveränderungen können erkannt werden. Zum Beispiel zeigt das Holzknecht-Jacobson-Zeichen an, dass einer der Hauptbronchien obstruiert ist, meistens durch Fremdkörperaspiration ohne Verdichtung auf dem Röntgenbild. Der Hilus bewegt sich beim Einatmen zur obstruierten Lunge hin, während er sich beim Ausatmen in die andere Richtung zur gesamten Lunge hin bewegt, die ihre Luft ausstößt. Dies kann auf dem Röntgenbild genau verfolgt werden.

Computertomographie (CT) – Spiral-CT, MSCT; HRCT – Zuerst werden über transversale Schnitte Daten ermittelt, danach erfolgt die volumetrische Datenverarbeitung und schließlich können nicht kontrastierte und kontrastverstärkte Schnittbilder erzeugt werden. Postprocessing-Methoden umfassen: Fenstertechnik, Dichtemessung, Vergrößerung, Größenbestimmung usw. Zusätzlich können sekundäre Rekonstruktionen (MPR: sagittal, frontal, 3D) und Programme (volumetrische, angiographische Auswertungsmöglichkeiten) zur Diagnostik beitragen. Die feinste Lungenstrukturbildgebung kann durch HRCT mittels sehr dünner Schnitte erzielt werden, was vornehmlich für die Diagnose von interstitiellen Lungenkrankheiten von Bedeutung ist.

Das MRT ist hilfreich bei der Untersuchung des Thorax, des Mediastinums, des Herzens und von Gefäßabnormitäten.
Ultraschall kann einen Pleuraerguss im Sinus nachweisen. In dringlichkeit: bei Stauung, ptx (FAST Focused Assessment with Sonography in Trauma, erweitert auf Lungen in e-FAST, RUSH Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension).

9.1.2. Anatomie

Die Lunge ist von der Skelett-Thoraxwand (Sternum, Rippen und Wirbelsäule) umgeben, die durch die parietale Pleura (Rippenfell) ausgekleidet wird. Rechte Lunge besteht aus drei, linke Lunge besteht aus zwei Lappen. Die viszerale Pleura (Lungenfell) umhüllt die Lungenoberfläche, während die interlobäre Pleura die Fissuren zwischen den Lappen ausfüllt. Die horizontale Fissur füllt die Grenze der oberen - mittleren Lappen aus, während die schräge Fissur zwischen den Unter- und Ober-Mittellappen gelegen ist. Die Lungenlappen können weiter untergeteilt werden in kleinere Teile, die Segmente.

Die Trachea teilt sich in 2 Hauptbronchien, die sich weiter dichotom in Lappen- und Segmentbronchien auf Höhe des Hilus unterteilen. Der Lungenstamm (Hauptlungenarterie) hat seinen Ursprung im rechten Ventrikel und verzweigt sich in die rechten und linken Lungenarterien; von diesem Punkt an folgt das Verzweigungssystem der Lungenarterien den Bronchialästen.

Der sekundäre Lobulus ist ein relativ neues Konzept, dessen umfassende Kenntnis durch die Technik der hochauflösendende CT (HRCT) ermöglicht wurde. Interstitielle, minderwertige pulmonologische Erkrankungen sowie der Lungenkreislauf kann man heute kommentieren.

Der sekundäre pulmonale Lappen, der 1,5 – 2 cm misst, ist die (mezo)anatomische und funktionelle Einheit der Lunge. Eine hexagonale-polyedrische Form, welche mit den heutigen Bildgebungsmethoden (HRCT) kann visualisiert werden. Besteht aus Acinen (5-7), die jeweils aus 4-500 Alveolen bestehen. Bronchiolus terminalis verläuft in ihrer Achse und wird von arteriellem Blut verfolgt. Das Bindegewebsinterstitium bildet den Lungenrahmen der dem bronchovaskulären Bündel folgt, beginnend vom Lungenhilum. Im sekundären pulmonalen Lappen wird der Raum zwischen den Acini und Alveolen durch ein Bindegewebsnetz von spinnennetzartiger Fragilität (intralobuläres Interstitium) ausgefüllt. Das interlobuläre Bindegewebe befindet sich zwischen den Sekundärlappen und der Lymphdrainage (hier laufen auch die Venen). Volumenexpansion (Flüssigkeit), Volumenreduktion (Atelektase), oder ohne Volumeneffek

9.1.3. Die normale Thorax-Röntgenaufnahme

Negativ- Thoraxröntgenaufnahme
Wenn kein ausführliches Thorax-Screening erforderlich ist, wird eine bidirektionale, posterior-anteriore (p.a.), latero-laterale Röntgenaufnahme angefertigt.
Die Hartstrahltechnik (120 – 130 kV, 5 mAs) erfordert eine Fokus-Film-Entfernung von 2 m mit Aufnahme bei voller Inspiration.

Der p.-a. Strahlengang dämpft den Deckeffekt des Herzens, das dicht beim Film/Detektor liegt. Das Herz sollte „kleiner“, ähnlich seiner normalen Größe, erscheinen und seine Konturen müssen scharf sein (zentrale Projektion). Eine technisch akzeptable p.a.-Thorax-Röntgenaufnahme hat folgende Expositions-, Inspirations- und Rotationsmerkmale:

• Exposition: die thorakalen Wirbelkörper sollten im oberen Teil der Mediastinalverdichtung gerade matt sichtbar sein
• Inspiration: wenn der hintere Bogen der 9. und 10. Rippe auf der Höhe des Zwerchfells sichtbar ist, hat der Patient adäquat eingeatmet.
• Rotation: optimal, wenn die Sternoklavikulargelenke gleich weit von der Mittellinie entfernt sind.

 

9.1.4. Grundlegende Auffälligkeiten im Röntgenbild

9.1.4.1. Hyperluzenz (erhöhte Strahlentransparenz)

Bilateral: Emphysem (s. chronische obstruktive Lungenkrankheiten)
Gut demarkiert: bullöses Emphysem, Lungenzysten

Partielle oder totale Hyperluzenz tritt auf, wenn der Luftgehalt der Lunge teilweise oder insgesamt erhöht ist (diffuses oder bullöses Emphysem), wenn eine Luftansammlung innerhalb der Pleurahöhle besteht (Pneumothorax) oder wenn lufthaltige Höhlen im Lungenparenchym auch auf der Lungenansicht „aufscheinen“.

9.1.4.2. Hypoluzenz (verminderte Strahlentransparenz)

Unilateral: Volumenexpansion (Flüssigkeit), Volumenreduktion (Atelektase), oder ohne Volumeneffekt (Pneumonie)

Transparenzminderungen (klassischer Name: Verdichtungen) können Flüssigkeit, Atelektasen, Pneumonien, alveoläre Krankheiten oder interstitielle Krankheitsbilder anzeigen. Erhöhte Transparenz tritt bei geringerem Luftgehalt der Lunge auf; wenn ein transparenter Gegenstand den Raum der lufthaltigen Lunge einnimmt, oder bei verminderter Permeabilität der Pleuralinien. Entsprechend erscheinen die die Transparenzminderung verursachenden Anomalien als Verdichtungen.

Eigenschaften von Verdichtungen:

• Intensität: Metall-, kalk- oder weichteildicht, blass oder verschleiert
• Ausdehnung: variabel. Eine kleinere, gut demarkierte Verdichtung wird als solitärer Lungenrundherd bezeichnet.
• Anzahl: variabel.
• Lokalisation: apikal, zentral (hilär) oder peripher. Kann für bestimmte Krankheitsbilder charakteristisch sein. Die Lokalisation von Rundherden wird lappen- und segmentbezogen genau angezeigt.
• Konturen: scharf oder verwischt
• Homogenität: homogen oder inhomogen

Die Form von kleineren Verdichtungen kann bündelartig, streifig, gerundet oder fleckig sein (wenn sich die kleinen Knoten in einer dichten, End-zu-End-Überprojektion befinden und nicht scharf voneinander abgegrenzt werden können). Bei einigen Krankheitsbildern können bestimmte Verdichtungsgegebenheiten identisch oder ähnlich sein.

Homogene Verdichtungen
Homogene, den Hemithorax bedeckende Verdichtungen können verursacht werden durch:

• weite exsudative Pleuritis (Mediastinalverlagerung, das Mediastinum wird zur Gegenseite gedrängt)
• große pleurale Fibrose (schiebt das Mediastinum auf seine eigene Seite);
• Atelektase aufgrund der Obstruktion der Hauptbronchien (mediastinale Pendelbewegung während Ein- und Ausatmung).

 
Atelektase
Atelektase ist die Verminderung oder das völlige Fehlen des Luftgehalts innerhalb der Alveolen aufgrund der fehlenden Verbindung mit dem externen Luftraum, die Luft löst sich von den Alveolen und die sonst normale Lunge kollabiert wegen ihrer Elastizität.

Arten und Ursachen von Atelektase:
Resorptiv (obstruktiv) – bronchiale Obstruktion
Passiv (kompressiv) – Pneumothorax, Hydrothorax)
Adhäsiv (subsegmental) – postoperativ, virale Pneumonie, Radiationspneumonitis
Fibrotisch – diffuse interstitielle Fibrose

Röntgenbefunde bei Atelektase:
Homogene verschwommene Verschattung in der lufthaltigen Lunge aufgrund des fehlenden Gasaustausches. Die anatomischen Grenzen werden respektiert, der betroffene Teil der Lunge ist verkleinert, das normale Fissurenmuster und die angrenzenden intakten Lungenzonen sind disloziert, das Holzknecht-Zeichen (bei Hauptbronchiobstruktion) ist positiv. Gleichseitiger Hemidiaphragma-Hochstand kann auftreten. Differentialdiagnose: Pneumonie.

Infiltrative Schatten
Im Fall einer entzündlichen Lungenkrankheit kann eine „infiltrierende“ verschwommene Verdichtung mit undeutlichen und unscharf begrenzten Rändern zu sehen sein, die in der Mitte dichter und zu den Rändern hin transparenter sind. Ursachen für infiltrative Schatten sind: Bronchopneumonie, Abszess, Mykose, tuberkulöse Infiltrationen, schwere Stauung, und zentraler Lungenkrebs.

Bündelartige, streifige Schatten
Bündelartige, streifige Schatten sind zu beobachten wenn das Bindegewebe um die Lymphgefäße entlang der Bronchien akkumuliert und verdickt ist. Diese Schatten sind am häufigsten bei tuberkulösen Krankheitsbildern zu sehen, in der frühen und abklingenden Phase bei Pneumonie, bündelförmige perivaskuläre Infiltration durch Koniose, Lymphangiosis carcinomatosa (bündelförmiges, aber mehr netzartiges Muster), chronische Bronchitis (weniger expressiv und hauptsächlich in den unteren Lappen), Lungenstauung (verstärkte Lungenstruktur, netzartig, aber dichter und regelmäßiger), interlobäre pleurale Fibrose (linienförmige, dünne, scharfe Verdichtung), und Atelektase vom Fleischner-Typ /reflektorich/ (ein etwas weiterer Streifen oder Bereich).

Runde, homogene Schatten
Runde, homogene Verdichtungen gehen auf umgebenden pleuralen Erguss oder Fibrose zurück. Wenn die Strahlrichtung geändert wird, verliert der Schatten seine Form, wenn die Strahlenrichtung horizontal verläuft, verengt er sich und wird streifenförmig. Ballähnliche Objekte werden durch runde Verdichtungen angezeigt, die hier in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit aufgelistet sind: Tuberkulom, Lungenmetastase, Frühphase tuberkulöser Infiltration, gefüllte Kaverne, mykotische Knötchen, peripherer Lungenkrebs, Adenom und AV-Shunts.

Runde, homogene Schatten können jedoch durch die Haut, Pleuraflüssigkeit oder Kallus verursacht werden (sie verliert ihre runde Form durch die Änderung der radiale Richtung, indem sie ihre runde Form verliert und sie zu einer radialen Linie und Linsen verengt).

Fleckige, miliare Schatten
Stecknadelkopf- oder hirsekorngroße dicht gestreute Knötchen, die am häufigsten auftreten bei: Tuberkulose, Koniose, Sarkoidose, miliarer Karzinomatose usw.

Ringschatten
Zeigen am häufigsten tuberkulöse Kavernen an, seltener Abszesse oder verschmolzene Tumorhöhlen, insbesondere wenn der flüssige Höhleninhalt zurückgeht und durch Luft ersetzt wird. Ringförmige Schatten können auch sackähnliche Höhlen von Bronchiektasien, lufthaltige Lungenzysten oder Emphysemblasen anzeigen.

Bild 2a Atelektase, p.a. Thorax-Röntgenaufnahme Hx von Ösophagusexstirpations-OP. (Beitrag von Dr. Zsuzsanna Monostori). Parahilär rechts Hypoluzenz (kleiner Pleuraerguss im rechten lateralen Sinus) Bild 2b Atelektase, linker oberer Flügel, CECT, koronare Rekonstruktion (Beitrag von Dr. Zsuzsanna Monostori)

 

Bild 3a Rundschatten: multiple Lungenmetastasen. Thorax-Röntgenaufnahme (p.a.) Bild 3b, Multiple Lungenmetastasen, CT-Lungenfenster (axiale, koronare Reformatierung) 3c)

 
70-jähriger Mann, Darmtumor
Röntgenbild: Bilateral extensive, konfluierende fleckförmig-noduläre Schattengebung mit diffusem retikulären Muster. Die Zwerchfellkontur ist teilweise beidseitig verschwommen: Lymphangiosis carcinomatosa).einreiche Flüssigkeit: alve
CT: Zahlreiche 1 - 6 cm runde und irreguläre, gelappt-gezackte kontrastmittelaufnehmende Läsionen in beiden Lungen, überall sporadisch.

Sarkoidose, CT, Lungenfenster. Axiale Bildgebung und sagittale Reformatierung.
67-jährige Frau mit COPD. Beidseits grobe Aufzweigung, interstitielle Erweiterung und fleckförmige, miliare Knötchen mit perihilärer Dominanz entlang der bronchovaskulären Fasern und der Fissuren.

61-jährige Frau. Laparoskopische Ösophagusdivertikelresektion 2 Monate zuvor. 7cm Luft-Flüssigkeitsspiegel mit lufthaltigem Raum oberhalb: „Korbzeichen“ oberhalb des rechten Diaphragmas lateral, 2,5 im lateralen Durchmesser und 7 cm mediodorsal.

+

Lungenabszess, CT (CECT) und Ultraschallaufnahmen.
64-jähriger Mann. Infiltration und Abszessentwicklung im rechten unteren Flügel.
c) CT-Lungenfenster, koronare Reformatierung, d) axial, Mediastinalfenster. Ausgedehnter Bereich im 8. – 9. Segment ohne Luft einschließlich vieler assoziierter flüssigkeitsdichter Läsionen mit Flüssigkeitsdichte, mit feinen Luftblasen, größeren lufthaltigen Räumen und Luft-Flüssigkeitsspiegel. Die Läsion ist fast dreieckförmig, ihre dorsalen und ventralen Konturen sind gewölbt, ihre Spitze ist auf den unteren Hiluspol gerichtet.

Thorax-Röntgenaufnahme (p.a. und rechts lateral): 10 cm breiter Schatten im rechten Unterlappen, die Wand des „Korbzeichens“ misst 0,5 cm + eine weitere, 7 cm messende möglicherweise mit 1 – 2 kleineren Luft-Flüssigkeitsspiegeln + kleiner Pleuraerguss.

Ultraschall: Das Lungenparenchym weist ein 10 cm breites inhomogenes Muster auf der rechten Seite über dem Diaphragma auf, ohne Luftgehalt. Es enthält echoarme Bereiche mit unregelmäßigen Konturen von 18 – 39 mm Durchmesser und feine „helle“ Gasbläschen.

9.1.5. Lungenkrankheiten

9.1.5.1. Alveoloazinäre Krankheiten

Bei alveoloazinären Krankheiten wird die alveoläre Luft ersetzt durch:

• Flüssigkeit: Herzfehler, Lungenödem, ARDS
• Blut: Stauung, Vaskulitis
• Eiter: bakterielle Pneumonie, TB
• Proteinreiche Flüssigkeit: alveoläre Proteinose
• Zellen: lepidisch wachsende Adenokarzinom (früher bekannt als BAC), Lymphom, eosinophile Zellen

Radiologische Befunde: amorphe, inhomogene Schatten, ohne Volumenverlust, das Luftbronchogramm hat diagnostischen Wert.

Lokale alveoloazinäre Krankheiten

• Pneumonie
• Atelektase
• Infarzierung oder Blutung (PE – Lungenembolie, wenn peripher)
• Lungenstauung
• Kollagenosen oder Vaskulitis
• Arzneimittel- oder allergische Reaktionen
• Tumor
• Röntgenstrahlenpneumonitis
• Eosinophile Pneumonie (gewöhnlich multinodulär)
• Amyloidose
• BOOP

 
Krankheiten des alveolären Systems nach Verlauf

• Akut: Ödem, Pneumonie, Blutung, Aspiration, Schocklunge
• Chronisch: B, Sarkoidose, BAC (lepidisch wachsende bronchoalveoläres Karzinom), Hämosiderose, Lymphom

 

9.1.5.2. Interstitielle Lungenkrankheiten

Entzündlich: Viral, Mycoplasma, Haemophilus influenzae, Aspergillus-Pneumonie
Nicht entzündlich: Pneumonitis, Pneumokoniose, Fibrose, Lymphangiosis carcinomatosa.

Radiologische Merkmale: gut strukturiertes lineares und noduläres Netzmuster =
miliar, retikulär, nodulär, retikulonodulär

Verteilung in der Lunge

• Im oberen Lungenfeld vorherrschend: P A G E S: Pneumokoniose, allergische Alveolitis oder ankylosierende Spondylitis, Granulome, eosinophiles Granulom, Sarkoidose
• Im unteren Lungenfeld vorherrschend: C I A: Bindegewebserkrankungen (Skleroderm), Idiopathische Fibrose (am häufigsten), Asbestose

 
Lungenfibrose
Entzündung des Interstitiums der Lunge durch Tumor, Ödem oder Fibrose, die sich als unregelmäßiges, groberes bis feinerers, lineares retikuläres Muster (verdichtetes fibroretikuläres Muster) manifestiert, das die normale Lungenstruktur nicht nur überdeckt sondern auch deformiert. Bei schwerer Fibrose entwickelt sich ein Honigwabenmuster (honeycombing). Zu den Ursachen für diffuse Lungenfibrose gehören: TB, fibröse Alveolitis, Pneumokoniose, chronische Lungenerkrankungen, Asbestose, Silikose, chronische Entzündungen,Sarkoidose und unbekannt.

Wir müssen wissen, dass der Ablauf der tödliche Lungenfibrose schneller ist / die Mortalitätsrate höher ist als in Lungenkrebs.

Bei der Differentialdiagnose der Lungenfibrose hat die Trennung von UIP (Usual interstitial pneumonitis) eine wichtige Rolle, weil es gibt bereits ein Medikament, um diese (sonst tödliche) Krankheit zu verlangsamen oder zu stoppen.

Wichtigste morphologische Kriterien in UIP (HRCT): periphere, subpleurale, basal-dorsale Honigwabenmuster, periphere Tractionsbronchiektase, Distorsion des Lungenparenchyms und Volumenminderung des unteren Lappens sowie Aktivitätszeichen: GGO (ground glass opacity).

 

9.1.5.3. Die Morphologie der Lungenanomalien

Knotenförmige Lungenanomalien
Solitäre Lungenrundherde können anzeigen:
Tuberkulom, Bronchialkarzinom, Metastase, Hamartom, Abszess, Aspergillom, Adenom, Rundatelektase, AV-Shunt, bronchogene Zyste, Sequestrierung, Echinococcus-Zyste, Infarzierung

Multiple Lungenrundherde können größenbezogen anzeigen:

• Miliar: TB, Sarkoidose, Histiozytose, Silikose, Metastasen

Mittelgroß (submiliar): Bronchogene TB, Metastasen, peripheres Kaposi-Sarkom

• Große Rundherde: Metastasen, Wegener-Krankheit, Lymphom

 
Annuläre (Ring-) Schatten
Zeigen an, dass die Läsion eine relativ scharfe Begrenzung und ein durchlässiges Zentrum hat mit einer gut demarkierten (manchmal dicken) Wand. Zu diesen Läsionen gehören: Kaverne, Blase (emphysematös), Bronchiektasie, Zyste, Pneumatozele, Abszess, Aspergillom, Echinococcus oder Fusion (Infarktpneumonie, Tumor).

Verkalkungen
Nodulär: Tuberkulom, Granulom, Hamartom, Karzinoid, Metastase
Diffus: TB, Histoplasmose, Varizellenpneumonie, chronische Lungenstauung, Broncholitis, Silikose, Hyperkalzämie.

Bild 7 Lungentumor, CT, koronare Reformatierung.

73-jährige Frau, linksseitiger gezackter Rundschatten (OP: planozelluläres Karzinom)

Bild 8 Lungenfibrose Thorax-Röntgenaufnahme, p.a.

86-jähriger Mann mit Diabetes mellitus ohne Brustschmerzen. Fibrose + Emphysem

Bild 9 Postradiationsfibrose, CT (wegen Mammakarzinom).

66-jährige Frau, Resektion eines rechtsseitiges Brustkrebsrezidivs + zahlreiche Strahlentherapien.
Bestrahlungsinduzierte fibrotische Bänder (tangentiale Bestrahlungsrichtung) unter der Brustwand auf der rechten Seite.

9.1.5.4. Lungenparenchymerkrankungen

Chronische obstruktive Lungenkrankheiten
Zu den Symptomen gehören: rezidivierender Husten, Kurzatmigkeit bei körperlicher Aktivität und rezidivierende Bronchitis.

Chronische Bronchitis:
Die Bronchialwände sind entzündlich verdickt, die bronchoalveolären Räume füllen sich mit Schleim, und es kommt zu Superinfektionen, Alveolarwandschäden und Emphysementwicklung.

Emphysem:
Pathologie: abnorme permanente Atemwegserweiterung der distalen Lufträume (von den terminalen Bronchiolen zur Peripherie) (siehe unten für ihre Formen), vergrößerter Luftgehalt und elongierte, beschädigte Wände, was zu kapillärer und präkapillärer Destruktion und erhöhtem Lungenvolumen führt.

Pathophysiologie: die Luft wird beim Ausatmen gestaut, so dass sich die Restluft ansammelt und sich das Volumen der betroffenen Lungenabschnitte vergrößert.

Emphysemformen

• Diffus: chronische Bronchitis ohne Obstruktion (essentiell), chronische Bronchitis mit Obstruktion
• Partiell: bullöses Emphysem (fortschreitende Lungendystrophie), Ventilationsemphysem

 
Zeichen im Röntgenbild bei diffusem Emphysem

• Fassbrustkorb
• Zwerchfelldepression, abgeflachte oder konkave Zwerchfellkuppeln
• Flache Atmung
• Erhöhtes Lungenvolumen (Hyperinflation)

Stauung der Lungengefäße (Puls-Atem-Quotientverschiebung + Kapillardestruktion)

• Verstärkte Lungentransparenz

Dilatation der zentralen hilären Lungenarterien, wobei sich in Fällen von pulmonaler Hypertonie eine zentroparietale Diskrepanz entwickelt
Kleine, vertikal orientierte Herzzeichnung (aufgrund der Zwerchfelldepression)

Emphysemarten nach Lokalisation (oft auf den Ursprung verweisend)

• Zentrilobulär
• Panlobulär
• Paraseptal
• BullösBronchiektasie

Bullöses Emphysem (fortschreitende Lungendystrophie) zeigt sich durch Emphysemblasen und normalerweise diffuse emphysematöse Veränderungen. Die Blasen haben zarte Wände und zeigen unstrukturierte lufthaltige Anomalien, die in bestimmten, in der Nähe liegenden Bereichen zu beobachten sind, oft an den Rändern oder in der Nähe der Fissuren.

Bild 10 Emphysem. Thorax-Röntgenaufnahme (p.a.); Zwerchfelldepression mit flachen Buckeln.

62-jährige Frau mit COPD.

Bild 11 Zentrilobuläres Emphysem, CT-Bild

76-jähriger Mann, vorangegangene Therapie bei metastasierendem Rektumkarzinom. Bilaterale ausgedehnte Emphysemblasen-Entwicklung, fibrotische Schatten. (Erhöhter Luftgehalt im zentralen Teil der Sekundärlobulus: Dilatation der bronchiolus respiratoricus)

59-jähriger Mann. Rechter Oberlappen: 2 – 5 cm große subpleurale Blasen.

90-jährige Frau, Hx vonBrustkrebs, sekundäre Lungenerkrankung, TB-Therapie.

 
Bronchiektasie
Ursachen: kongenital (z. B. Bronchialwandschwäche), sekundäre Schädigungen (Entzündungen, Bronchostenose, Traktionsbronchiektase wegen Lungenfibrose).

Bronchiektasie verursacht und unterhält eine perifokale rezidivierende Pneumonie und Lungenfibrose.
Primärsymptom: auf definierte, durch Husten nicht zu beendende Rasselgeräusche hören
Formen: zystisch, zylindrisch und varikös
Lokalisation: oft im Unterlappen vorherrschend

Zeichen im Röntgenbild bei Bronchiektasie: aus kleinen, ringförmigen Verdichtungen bestehendes Summationsmuster.

Anzeichen im HRCT: Ein Siegelringzeichen zeigt einen kleinkalibrigen arteriellen Zweig neben einem breiten Bronchus an.

70-jähriger Mann, rechter Mittellappen lange zylindrische bronchiale Dilatationen.

9.1.5.5. Entzündliche Erkrankungen: Pneumonien (lobäre, Broncho-, intersitielle Pneumonie)

Lokalisation: Lappen, Segment
Pneumonie
Zeichen im Röntgenbild: Verschwommene Verdichtungen (fleckige Eintrübungen) in verschiedenen Formen und Ausdehnungen.
Beachten Sie dass das Röntgenbild „verzögert“ ist, d. h. das Auftreten und Verschwinden von Verdichtungen erfolgt später als auf Grundlage der klinischen Zeichen erwartet. Im Allgemeinen ist das Röntgenbild unspezifisch in Bezug auf den verursachenden Organismus, außer bei Staphylococcus.

• bronchopulmonal (Ausbreitung entlang der Bronchiolen): kein

 
Luftbronchogramm

• lobär (Ausbreitung von Alveoli zu Alveoli): Luftbronchogramm ist zu sehen
• atypisch (Interstitium, pneumonitis): lineare Verschattungen

Im allgemeinen es ist nicht spezifisch für den Erreger (aber! staphylococcus!)
Differentialdiagnose: Eine ähnliche Verdichtung kann hervorgerufen werden durch Lungeninfarzierung, Tumor, TB oder Lungenödem. Klinische Merkmale und dynamische Observation helfen bei der Diagnostik.

Arten der Pneumonie:
Primäre: entwickelt sich in der vorher gesunden Lunge; verursachende Organismen: Bakterien, Mykoplasma oder Virus
Sekundäre: entwickelt sich in der vorerkrankten Lunge Fibrose, Bronchiektasie, Azygoslappen, Lungensequestrierung, Bronchialstenose/-okklusion (Aspiration, Fremdkörper, Bronchialtumor), kardiovaskuläre Erkrankungen (z. B. Lungenstauung)

• Perifokale: entwickelt sich um eine Lungeninfarzierung oder einen Tumor

Sekundäre Pneumonien sind gekennzeichnet durch lang andauernden Krankheitsverlauf und Rezidivwahrscheinlichkeit („superior cause“). Aspirationspneumonie ist fleckförmig und multifokal, mit bevorzugtem Auftreten im rechten Unterlappen. Bei mit bronchialer Stenose assoziierten Formen kann eine Pneumonie durch Atelektase verkompliziert werden, was sich durch schärfere Ränder mit verstärkter Ausdehnung im Verlauf zeigt.

Staphylokokkenpneumonie: hat ein pathognomonisches Erscheinungsbild von zahlreichen runden Knoten die zur Assimilierung neigen. Die Lokalisation kann überall sein, ist aber typischerweise solitär, selten multipel. Die Verdichtungsintensität hängt nur von der Dichte in Strahlrichtung ab. Die Verdichtungszeichnung ist inhomogen-homogen-inhomogen, je nach Phase des Krankheitsverlaufes.

Die Ödemflüssigkeit ist näher an der unteren Grenze (Gravitation); deshalb steht die Lappengrenze hervor (z. B. die horizontale Fissur bei Oberlappenpneumonie). Das Ödem ändert weder plötzlich seine Größe noch das Volumen des betroffenen Lappens. Es führt nicht zu hilärer Lymphknotenvergrößerung, kann aber mit leichtem Pleuraerguss einhergehen.

45-jähriger Mann. Er war erkältet mit ernsthaftem Husten, gelb-grüne tracheale Exkretion.
Linksseitige Lymphadenopathie neben dem Aortenbogen links. Unregelmäßige Infiltrationen (Verschattungen) im Lungenparenchym, hauptsächlich subpleural und im linken Oberlappen (Beitrag von Dr. Zsuzsanna Monostori).

Mykosen
Vermehrte Inzidenz seit der Anpassung von Antibiotika und Steroiden.
Beispiele sind Aktinomykose, Candidiasis und Aspergillose.
Zeichen im Röntgenbild: Pneumonieartige, kleine, verschwommene, multifokale oder ausgedehnte homogene Verdichtung.

TB (Tuberkulose)
(nur die radiologischen Zeichen von Lungen-TB werden hier diskutiert, nicht die Krankheit an sich)

Der pimäre TB-Komplex entwickelt sich normalerweise unilateral in der Peripherie des Mittellungenbereichs. Dieser Primärknoten ist eine solitäre, kleine verschwommene Infiltration, assoziiert mit hilärer Lymphadenitis oder Lymphknotenvergrößerung, die durch Erweiterung des Hilums auf derselben Seite gekennzeichnet ist. Ein peribronchiales Lymphangitis-bedingtes Netzmuster kann zwischen dem Primärknoten und der Lymphadenomegalie beobachtet werden. Der Primärkomplex ist anfällig für Verkalkungen. Als Ergebnis kann ein ausgedehnter Befall oder eine Vergrößerung der hilären Lymphknoten eintreten. Lobäre oder segmentale Bronchialstenose kann durch diese Lymphadenopathien verursacht werden, und mit Ventilatelektase oder Emphysem einhergehen.

Hämatogen streuende (Lungen-) TB verursacht symmetrische, miliare Ausbreitung mit 1 – 2 mm großen Knötchen. Diese kleinen Knötchen können nur im CT ausgemacht werden, weil der Summationseffekt ihre Verdichtungen auf dem Röntgenbild überlagert. Die sich im Oberlappen ansammelnden Kügelchen können zur Verschmelzung tendieren und so zu einem Pleuraerguss führen. Hiläre Lymphadenopathie ist hier nicht charakteristisch. Hämatogene Verbreitung kann auf bestimmten Lappen beschränkt sein und diese können verkalken und dadurch eine Traktionswirkung mit fokaler Narbenbildung (Sinterung) ausüben, die zu einem lokalen Emphysem führt. Bestimmte Knötchen, insbesondere Simon-Knötchen in der Lungenspitze können zunehmen und aktiv bleiben. Die frühe Infiltration vom Assmann-Typ ist infraklavikulär angesiedelt.

Die TB-Form mit schnellem Verlauf ist Landouzy-Sepsis (Sepsis tuberculosa acutissima) und diese zeigt sich durch unterschiedlich große, mehr oder weniger undeutliche Flecken anstatt Knoten.

Lungenphtisis kann in sehr polymorphen und variierenden Bildern auftreten. Die Zeichnung ist sehr instabil, so dass das Röntgenbild täglich wechseln kann. Die Bilder können wie folgt aussehen:

• asymmetrisch mit Seit-an-Seit-Lage
• kavernös (ringförmig) mit von der Krankheitsphase abhängiger Wanddicke. Kann Luft-Flüssigkeitsspiegel und drainierenden Bronchus mit verdickter Wand aufweisen.
• Zirrhotische/fibrotische Parenchymnarbenbildung, streifige und verschwommene Zeichnung, einschließlich Traktionsemphysem, Bronchiektasie, Verkalkung
• Exsudative (unscharfer, konfluierender, verschwommener Rand) oder produktive (scharfer Rand, fein oder grob, undeutlich) noduläre Pathologien

 

Rechter Apex, Segment 1: Retikuläres Muster und mosaikartige milchglasartige Trübung (ähnlich sind auch die Veränderungen in b), Segment 6, zu betrachten). Ausgedehnte TB-spezifische Läsionen, vornehmlich apikal.

18a 18b

45-jähriger Mann, Lungen-TB durch mikrobiologische Kultur nachgewiesen.
Linker Unterlappen im CT: unregelmäßig, multikavitäre noduläre Läsion: Kaverne.
(mit Beitrag von Dr. Zsuzsanna Monostori)

75-jähriger Mann: Hx von Bluthochdruck, Rauchen. Symptome: Dyspnoe, produktiver Husten. Feuchte Rasselgeräusche auskultatorisch über dem linken Unterlappen, Spannungsirritabilität im Bereich der unteren dorsalen Wirbelsäule.
Thorax-Röntgenaufnahme, bilateral: Leicht vermehrte Gefäßzeichnung. Ausgedehnte fleckförmige lobäre Infiltration im rechten Oberlappen. Vorangegangene TB-spezifische Läsionen im linken Apex. Die Zwerchfellkontur ist auf der rechten Seite verschwommen (ca. 4 Finger breiter Pleuraerguss). Kardiomegalie. Mittelgradig dilatierte sklerotische Aorta.

9.1.6. Tumoren

9.1.6.1. Primer Tumoren

Gutartig oder semimalign (Adenom, Hamartom, Karzinoid)
Gutartige Tumoren (Hamartom, Chondrom, Lipom) sind selten. Bronchialadenome sind semimaligne, histologisch gutartige Tumoren, die jedoch metastasieren können.

Zeichen im Röntgenbild:Runder oder lobulierter Knoten mit gut demarkierter Begrenzung, Kann Verkalkungen aufweisen
Klinisch bedeutsam, d. h. kann malignen Tumor nachahmen

Auf CT-Bildern kann eine kleine hiläre Lymphadenopathie mögliche Metastasen anzeigen.

Malignes Bronchialkarzinom
Maligne Lungenkrebserkrankungen gehen meist von den Bronchien aus. Entsprechend ihrer Lage können zentrale und periphere Bronchialkarzinome unterschieden werden.

Zentrale Bronchialkarzinome gehen von einem Bronchus im Hilusbereich aus und verursachen anfangs eine unklare hiläre Erweiterung. Radiologischer Aspekt: Das Karzinom bezieht seine Umgebung ein und metastasiert in die angrenzenden Lymphknoten. Diese Tumorart setzt besenartige Sporne in das Lungenparenchym frei.

Der Tumor verengt und obstruiert zunehmend das Bronchiallumen und weist auf eine nachfolgende Atelektase hin. In diesem Lungenabschnitt entwickeln sich Superinfektionen mit charakteristischer schlechter Belüftung und rezidivierende Pneumonien treten auf. Eine CT-Untersuchung kann ein Bronchialkarzinom nachweisen.

Periphere Bronchialkarzinome sind im Lungenparenchym oder entlang der Thoraxwand anzutreffen. Das für diese Karzinome charakteristische Zeichen im Röntgenbild ist eine solide noduläre Verdichtung mit einer glatten, gelappten oder gespornten Begrenzung. Ein peripheres Bronchialkarzinom mit besonderer Lage ist der Pancoast-Tumor. Dieser Tumor tritt in der Lungenspitze auf (oberer Sulkustumor) und streut transpleural durch die Brustwand, wobei er die zervikalen sympathischen Ganglien infiltriert. Diese Infiltration führt zu neurologischen Symptomen wie dem Horner-Syndrom oder okulosympathischer Lähmung mit Miose, Ptosis und Enophthalmus. MDCT- oder MRT-Untersuchungen können die Brustwandinfiltration genau nachweisen.

Das Auftreten von BAC (leipidisch wachsende Adenokarzinom) ist sehr variabel und verwirrend. Der BAC-Tumor streut in die Alveolen, er zeigt sich durch multinoduläre, infiltrative Verdichtungen in der Lungenperipherie, kann aber auch in Form rundlicher Verdichtungen erscheinen.

9.1.6.2. Metastasen (intrapulmonal, pleural, Lymphangiosis carcinomatosa)

Tumoren die durch hämatogene Verbreitung streuen, sind: Brust-, Prostata-, Nieren-, Schilddrüsen-, Zervikal-, Hoden-, Knochentumoren, Melanome, gastrointestinale und Pankreastumoren.
Darstellung im Röntgenbild: multiple kleine Knoten unterschiedlicher Anzahl und Größe.

Tumoren die durch lymphatische Streuung metastasieren, sind Brustkrebs und Bronchialkarzinom. Diese Krebsarten führen oft zu Lymphangiosis carcinomatosa.
Darstellung im Röntgenbild: retikulolineare Zeichnung mit radialer Ausdehnung

Lobektomie wegen rechtsseitigem Lungenadenokarzinom (Hirnmetastase)
(Beitrag von Dr. Zsuzsanna Monostori)

Bild 21
Linksseitiger peripherer Lungentumor.
60-jähriger Mann, sekundäre pulmonale Läsionen durch Nierentumor, hatte zielgerichtete Therapie (target therapy).
Lobulierter Knoten in der linken Lunge, in Verbindung mit der Pleura dorsobasal.

Bild 22
Zentraler Lungentumor mit mediastinaler Lymphadenopathie, CT, koronare und sagittale Rekonstruktionen.
70-jähriger Mann, COPD, Heiserkeit. Rechts hilärer Herd, Bronchoskopie war negativ.
Der Larynx ist nach rechts verdreht, keine Bewegung der rechten Larynxseite zu beobachten, geschwollene Plica ventricularis links.

CT: 13 x 11 mm breiter nodulärer Herd im 10. Segment links. Bilaterale hiläre Lymphadenomegalie mit zentraler Hypodensität. 34 x 21 mm großes Lymphknotenkonglomerat subkarinär (periphere Kontrastmittelaufnahme). Lymphadenopathie im aortopulmonalen Fenster (15 mm breit) und 26 mm großer Lymphknoten paraaortal oberhalb der Tracheabifurkation mit ösophaguskomprimierender Wirkung. In der oberen Thoraxapertur ein 38 x 28 mm großes verschmolzenes Lymphknotenkonglomerat, das die Linksverschiebung von Ösophagus und Trachea bedingt.

Bild 23:
Pulmonale Metastasen, bidirektionale (p.a. und rechts laterale) Thoraxübersichtsaufnahme
51-jährige Frau, Endometrialkarzinom. Zahlreiche Ringschatten bilateral, vornehmlich basal (max. ca. 12 mm). Links fingerbreiter Pleuraerguss.

9.1.7. Krankheiten des Lungenkreislaufs

Lungenhochdruck
Ursachen von Lungenhochdruck sind: erhöhter arterieller Blutdruck (Links-Rechts-Shunt) und sekundäre Lungenkrankheiten (Emphysem, chronische Bronchitis, chronische Lungenembolisierung, Fibrose).

Darstellung im Röntgenbild: zentroperiphere Kaliberdiskrepanz (CPCD), mit zentraler hilärer Arteriendilatation, gefolgt von einer abrupt markierten Stenose. Die periphere Gefäßstruktur ist unauffällig.

Postkapillärer Lungenhochdruck
Postkapillärer Lungenhochdruck wird verursacht durch erhöhten venösen Lungenhochdruck.

Darstellung im Röntgenbild: apikobasale Kaliberdiskrepanz (ABCD), mit Redistribution des Blutflusses im oberen Bereich („gedrehter-Schnurrbart-Zeichen“), mit nachfolgende parahilärer Luftraumvedichtung. Luftansammlungen im Lungenparenchym führen zu fleckförmigen Verdichtungen. Wenn sich eine Stauung abrupt verschlechtert, entwickelt sich ein Lungenödem.

Bild 24a
Leichte Lungenstauung. P.a.-Thorax-Röntgenaufnahme.

Bild 24b
Übersichtsdarstellung einer Lungenstauung. Thorax-Röntgenaufnahme a.p.

Lungenstauung/Ödem
Lungenstauung bedeutet den Aufbau von Flüssigkeitstranssudationen von den Kapillaren in das Interstitium, die nicht von den Lymphgefäßen transportiert werden kann. Gründe für den extravaskulären Flüssigkeitsanstieg sind: höherer hydrostatischer Druck, erhöhte Kapillarpermeabilität, Überfließen, Lungenvenenokklusion, Lungenembolien, verminderter osmotischer Druck, transfusionale Reaktion, verminderter Plasmaproteinspiegel, und das Atemnotsyndrom des Erwachsenen (ARDS).

Lungenstauung und Ödeme entwickeln sich in 2 Stufen.
Stufe 1: Interstitielles Ödem (Flüssigkeitsstau in interalveolären Septen), Rö: sichtbare Kerley B-Linien (dünn, horizontal, 3 – 6 mm lange Linien basal oder entlang der lateralen Thoraxwand) (Sono: comet Zeichen).
Stufe 2: Kombination von alveolären (Überfließen) und interstitiellen Verdichtungen.

Darstellung im Röntgenbild: Kerley A- und B-Linien (interlobuläre-interalveoläre Septen in beiden Hili oder basal entlang der lateralen Thoraxwand); apikobasale Kaliberdiskrepanz (im oberen Bereich Redistribution des Blutflusses); konfluierende symmetrische bibasale Luftraumschatten ohne Luftbronchogramm; hauptsächlich sind die hilären Regionen betroffen (perihiläre Fledermausflügelzeichnung); normalerweise Auftreten von Kardiomegalie .

Lungenembolisierung
Ein von den peripheren Venen ausgehender Lungenarterienthrombus führt zu Lungenarterienokklusion. Das Röntgenbild hat einen geringen diagnostischen Wert bei Lungenembolisierung. Stattdessen ist die praktischere Untersuchung eine CT-Lungenangiographie, in der der Thrombus als intraluminaler Füllungsdefekt erscheint. Dies ist eine Notsituation und das CT muss bei einem Patienten in kritischem Zustand umgehend durchgeführt werden, sei es auch um Mitternacht! Die Embolisierungsquelle muss gefunden (Ultraschall) und eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten muss ausgeschlossen werden. Ein D-Dimer-Test ist ein wichtiger diagnostischer Parameter, da ein negativer Test das Vorhandensein einer Thrombose unwahrscheinlich macht (Positivität ist nicht diagnostisch)te Pankreatitis, Verbrauchskoagulopa.

Bild 25
Massive Lungenembolie. CT-Angiographie (axiales Bild und koronare Rekonstruktion)
84-jährige Frau, Dyspnoe, erhöhte D-Dimere.
Lungenembolie, Sattelembolus im Pulmonalisstamm und in beiden Lungenarterien + in kleineren Ästen ebenso. Kontrastmittelausfüllende Defekte entsprechen den Embolien.

ARDS (Atemnotsyndrom des Erwachsenen)
Interstitielle Infiltrationen
Ursachen von ARDS: Toxin (Rauch)-Inhalation oder Sauerstofftherapie, Sepsis, Aspiration, schwere Operation, akute Pankreatitis, Verbrauchskoagulopathie (DIC), großes Trauma, Transfusion, hämodynamischer Schock, und Fettembolie.

Zeichen im Röntgenbild:

Bild 26
ARDS, CT, koronare Rekonstruktion.
52-jährige Frau, Dyspnoe, septischer Schock.
Bilaterale Eintrübung entsprechend einem groben, diffusen interstitiellen Ödem, irreguläre Atelektase und Bronchogramm in den basalen Segmenten.

Bild 27
Kardiomegalie, bidirektionale Thorax-Röntgenaufnahme (p.a., links lateral).
70-jährige Frau, Hx von Bluthochdruck.
Vergrößerter Herzschatten, elongierte Aorta, mäßige Stauungszeichnung (Skoliose)

Trauma siehe im Notfall-Kapitel??? Wir werden sehen
Zu Traumata des Lungenkreislaufs gehören: Rippenfrakturen, Lungenparenchymstau, Hämorrhagie, und Pleuraverletzung durch frakturierte Rippen, die zu einem Pneumothorax führen kann.

Bildgebende Verfahren: Thorax-Röntgenaufnahme, CT.

9.2. Der Lungenhilus

Bildgebende Verfahren

• Thorax-Röntgenaufnahme: posterior-anteriore und laterale Aufnahmen

CT: axiale Serien und Rekonstruktionsalgorithmen

Anatomie
Der Lungenhilus besteht aus den Primärzweigen der Hauptbronchien und der Pulmonalarterie. Tracheobronchiale Lymphknoten sind entlang des bronchovaskulären Bündels angesiedelt. In gesundem Zustand erzeugen die Lungengefäße den Hilusschatten hauptsächlich auf dem Thorax-Röntgenbild.

Pathologische Hilusschatten
Ein verbreiterter Hilusschatten kann hervorgerufen werden durch dilatierte Gefäße, Lymphadenopathie oder Tumor. Bilaterale, schwach demarkierte tubuläre Schatten stehen für dilatierte Lungengefäße (Lungenhochdruck, chronische Embolisation). Lobulierte Schatten weisen auf Lymphadenopathie hin (Strukturen ohne Verzweigung). Bilaterale Lymphadenopathie kann durch Sarkoidose und Lymphome hervorgerufen werden.
Ursachen für unilaterale Lymphadenopathie sind: Lungentumormetastasen, maligne Lymphome und Infektionen (TB, Histoplasmose).

 

9.3. Die Pleura

9.3.1. Bildgebende Verfahren

In gesundem Zustand erscheint die Pleuradicke nicht auf dem Röntgenbild. Die Pleura besteht aus 2 rechtsseitigen Schichten, der horizontalen und schrägen Fissur, und auf der linken Seite aus einer Schicht, weil kein Mittellappen vorhanden ist. Diese Schichten erscheinen nur tangential zum Röntgenstrahl (orthoroentgenograde Richtung) und nur durch die horizontale Fissur auf dem posterior-anterioren Röntgenbild.

Das CT zeigt in der transversalen Ebene die „fissurbildenden“ viszeralen Pleuraschichten, welche auch bei einem Gesunden erkennbar sind. Die sagittalen und koronaren Rekonstruktionsalgorithmen liefern ein stärkeres Enhancement.
In bestimmten Fällen kann Ultraschall sehr hilfreich sein zur Darstellung der Flüssigkeit im kostopulmonalen Sinus und ihrer Ultraschall-gestützten Punktion. (Jedoch wird Ultraschall bekanntermaßen nur für die Peripherie der Lungenuntersuchung bei Erwachsenen geeignet, da mit ihm nicht „tiefer gesehen“ werden kann.)

Die Kernspintonographie (MRT) kann eine geeignete bildgebende Methode beiPleurapathologien sein aufgrund ihrer multiplanaren Algorithmen, z. B. frontale (koronare) oder sagittale Ebene.

9.3.2. Pleuraerkrankungen

9.3.2.1. Pleuraerguss

Ursachen für Transsudate sind: Herzversagen, chronisches Nierenversagen, Hypoproteinämie und Überfüllung. Ursachen für Exsudate sind: TB und andere Infektionen, subphrenischer Abszess, Lungenkrebs, systemischer Lupus erythematosus (SLE) und rheumatoide Arthritis (RA). Ein Hämothorax kann nach einem Thoraxtrauma auftreten oder bei hämatologischen Patienten. Blutiger Pleuraerguss ist ein Anzeichen für Lungenembolisation oder Lungenkrebs. Ein Chylothorax wird oft durch eine Verletzung des Ductus thoracicus verursacht. Ursachen für Empyeme sind: Pneumonie, Traumainfektion oder Durchbruch eines Leberabszesses.

Ein Pleuraerguss ist weder radiologisch abgrenzbar, außer in speziellen Fällen, noch kann er durch CT oder MRT abgegrenzt werden, z. B. Transsudate vs. Exsudate. (Punktion).

Die Ergussmenge ist variabel, sie kann von Sinusverschattung bis hin zu Verdichtungen eines kleineren bis größeren Teils der Lunge führen. Eine große Flüssigkeitsmenge kann zur Mediastinalverlagerung weg vom Erguss führen. Zusätzlich können subpulmonale Lokalisierungen auftreten (Bedeutung des Friehmann-Dahl-Röntgenapparat.).

In Fällen von pleuraler Fibrose können sich eingekapselte Ergüsse entwickeln. Außerdem können ummantelte Ergüsse in der horizontalen Fissur in der Thorax-Röntgenaufnahme eine Lungenentzündung vortäuschen.

Pleurale Vedickungen (Fibrosen) können aus verschiedenen Gründen auftreten: Pleuritis, als Infektionsfolge, eingekapseltet Erguss, hämorrhagische Komplikationen, und im Zusammenhang mit pulmonaler Fibrose in den Apices (TB). Ausgedehnte Fibrose kann zu flacher Atmung und Thoraxdeformität führen. Verkalkung oder Fibrose tritt in bestimmten Fällen (TB, Asbestose) auf. Neben Röntgen und Fluoroskopie kann CT Fibrose schlüssig nachweisen.

9.3.2.2. Pneumothorax (Ptx)

Bei V. a. Pneumothorax muss eine Aufnahme in Exspiration gemacht werden! Bei den unregelmäßigen Ausmaßen eines Lungenkollapses fehlt die Lungengefäßzeichnung lateral des Haarlinien-Pleuraschattens zwischen der Thoraxwand (parietale Pleura) und der viszeralen Pleura. Wichtig ist es daran zu beachten dass bei einem schlanken Patienten eine Hautfalte in der Liegend-Röntgenaufnahme einen Pneumothorax vortäuschen kann. Bei einem Spannungspneumothorax ist eine damit verbundene Mediastinalverlagerung zur Gegenseite zu sehen, die eine sofortige Therapie erfordert! Bei einem Hydro-Pneumothorax ist der Luft-Flüssigkeitsspiegel ein pathognomisches Zeichen, der als schwappendes Geräusch hörbar wird wenn der Patient geschüttelt wird. Mit Durchleuchtung Wellenlänge ist sichtbar, Ultraschall: "Lungenpunkt").

9.3.2.3. Pleuratumoren

Primäre Pleuraneoplasmen und Metastasen ziehen Pleuraergüsse nach sich, daher muss bei Thoraxergüssen unbekannten Ursprungs von Malignität ausgegangen werden. Durch die Pleuramalignität entstandene Veränderungen können sich flach (entlang der Thoraxwand oder interlobär) oder nodulär manifestieren.
Zu den gutartigen Pleuratumoren gehören Fibrome und Lipome wie auch gutartige Mesotheliome.

Das absbestinhalationsbedingte Mesotheliom, ein pleurales bösartiges Primärmalignom, ist (schon heutzutage) selten (in Ungarn). Computertomographie ist das geeignete bildgebende Verfahren für Pleuratumoren, weil hier Ergüsse vom Weichteilgewebe unterschieden werden können, kann die Kalzifikation auch darstellen.

Die Bestätigung der Diagnose Pleurametastase ist nur dann einfach wenn es beispielsweise zur Rippendestruktion kommt. Ist die Pleurametastase groß genug, kann ein Enhancement im CT gesehen werden. Oft kann nur eine Biopsie die Diagnose bestätigen.

 
Die Bestätigung der Diagnose Pleurametastase ist nur dann einfach wenn es beispielsweise zur Rippendestruktion kommt. Ist die Pleurametastase groß genug, kann ein Enhancement im CT gesehen werden. Oft kann nur eine Biopsie die Diagnose bestätigen.

Bild 28
Pleuraerguss (+ Fremdkörper), Thorax-Liegendaufnahme a.p.
84-jähriger Mann. Auf beiden Seiten keine Zwerchfellabgrenzung möglich. Basale Lungenbereiche: Transparenzminderung.
Entlang der rechts lateralen Thoraxwand ist ein feiner transparenzgeminderter Streifen zu beobachten, der sich zur Spitze (Flüssigkeit) hin ausdehnt.
Beachtliche linksseitige Kardiomegalie, fast bis zur lateralen Thoraxwand reichend.
Schrittmacher + dessen Elektroden auf der rechten Seite. Das Ende des jugulären Venenkatheters findet sich in Projektion auf die V. cava superior. An der Projektionsstelle des vorderen Bogens der 3. linken Rippe ist ein 1,5 cm langer metalldichter Schatten in der Medioklavikularlinie (6- 7 cm lang, linearer metallischer Fremdkörper) zu sehen.

Bild 29
Lungenfibrose und Pleurafibrose: Asbstose, p.a.-Thoraxröntgenaufnahme.
78-jähriger Mann. Fibrotische peribronchiale Fasern sind in beiden Lungen sichtbar, vornehmlich basal vom Hilum in Richtung Pleura. Grob kalzifizierte, konzentrische panzerartige Pleurafibrose (Kallus) auf der Pleura, die sich vom Spitze bis zum Zwerchfell erstreckt.

Bild 30
Hydro-Pneumothorax, rechte Seite, mantelförmig, adhäsiv. Thorax-Röntgenaufnahme p.a.
68-jähriger Mann, Zustand nach Ösophagogastrostomie. Rechtsseitiger Pneumothorax, der 3,5 cm in der Spitze, 1,7 cm in der Basis und 1 cm entlang der lateralen Thoraxwand misst.

9.4. Das Mediastinum

9.4.1. Anatomie

Das Mediastinum umfasst den mittleren Teil des Thorax und liegt zwischen den beiden Lungenflügeln. Es wird nach oben durch das Weichteilgewebe der oberen Thoraxapertur, nach unten durch das Zwerchfell, nach vorn durch das Sternum und nach hinten durch die Wirbelsäule begrenzt. Es besteht aus 3 Teilen (andere Klassifikation ist auch bekannt):

• Vorderes Mediastinum: Thymus, große Gefäße
• Mittleres Mediastinum: Herz, Trachea, Hauptbronchien, Zwerchfellnerven, Lymphknoten
• Hinteres Mediastinum: Ösophagus, Aorta descendens, Vagusnerv, Sympathikuskette, Ductus thoracicus, Vena azygos, Vena hemiazygos.

Mediastinale Lymphknoten sind in allen 3 Bereichen anzutreffen. Sie können nach ihrer Lage eingeteilt werden: paratracheal, tracheobronchial, karinär und bronchopulmonal (hilär).

9.4.2. Bildgebende Verfahren

Wenn das Mediastinum röntgenologisch dargestellt werden soll, sind folgende Kriterien einzubeziehen: Weite, Konturen, Lage, Größe und Durchgängigkeit der Trachea. Gezielte Tracheauntersuchungen durch Röntgen (Passage, Weite, Konturenverzerrung, Wandkonturen) können ebenfalls informativ sein. Kontrastmittelaufnahme im oberen Gastrointestinaltrakt während der Röntgenaufnahmen liefert Informationen zu möglichen paraösophagealen Malignomen aufgrund von Lage, Durchgängigkeit und Außenkontur der Speiseröhre. Außerdem liefert die Fluoroskopie unter Anwendung von Müller- und Valsalva-Versuchen Informationen zu retrosternaler Struma.

Computertomographie, insbesondere kontrastverstärkte MDCT, ermöglicht genaue Bilder über die großen Gefäße mediastinaler Tumoren, Lymphknoten und Verkalkungen hinaus. Der Vorteil von MRT- oder CT-Anwendung liegt in der fehlenden Strahlenbelastung, was speziell bei Kindern wichtig ist. Des Weiteren können die Gefäße anhand der Signalauslöschung leicht vom Weichteilgewebe und den Tumoren abgegrenzt werden.

9.4.3. Krankheiten des Mediastinums

9.4.3.1. Pneumomediastinum

Das Pneumomediastinum kann traumatisch bedingt sein durch Ruptur oder Perforation ebenso wie durch Schwäche der Ösopagusnaht, Komplikationen durch mechanischen Beatmungsdruck oder Ösophagusruptur oder-perforation. Radiologische Zeichen sind Gasblasen und lineare Luftansammlungen zwischen den Geweben, die als Haarlinienschatten parallel zu den Mediastinalstrukturen verlaufen und der Aorta und der mediastinalen Pleura folgen.

9.4.3.2. Infektion

Mediastinitis
Mediastinitis ist eine lebensbedrohliche Infektion, die durch Ösophagusperforation durch Fremdkörper oder iatrogen infolge von Endoskopie oder Expansion hervorgerufen wird. Die häufigste Ursache für chronische Mediastinitis ist Bestrahlung, mit ausgeprägter Fibrose, möglicherweise postemetisch (Boerhaave-Syndrom). Im Röntgenbild zeigt sich eine Mediastinalverbreiterung, die von Pleuraerguss begleitet sein kann. CT-Bilder zeigen eine umgehende Anhebung der Fettdichte aufgrund entzündlicher Ödeme bei akuter Mediastinitis. Im MRT kommt es zu einer Signalanhebung in den T2-gewichteten Bildern (fettunterdrückte Bilder).

9.4.3.3. Tumoren (gutartig, bösartig)

Mediastinaltumoren

Einteilung nach Entstehung:
Die meisten Mediastinaltumoren sind neurogenen Ursprungs (20 %), Thymome (20 %), Lymphome (13 %) oder von Keimzellen ausgehend.

Tumoren und Zysten nach Lokalisation:

• Vorderes Mediastinum (54 %): Thymom, Keimzelltumor, Lymphom, Hämangiom, parathyroides Adenom, Thymuszyste, Lipom, anomales Schilddrüsengewebe, Lymphangiom, Lipomatose.
• Mittleres Mediastinum (20 %): Enterogene Zyste, Mesothelialzyste, Lymphom, Zyste des Ductus thoracicus, Granulom, Fremdkörper (Aspiration, Trauma, iatrogen).
• Hinteres Mediastinum (26 %): Neurogene Tumoren, neurenteretische Zyste, Lymphom, Ösophagustumor.

 
Klinische Merkmale
Klinische Zeichen mediastinaler Tumoren sind Thoraxschmerz, Husten und Dyspnoe. Jedoch haben zwei Drittel der Patienten keine Symptome, was die Wahrscheinlichkeit einer benignen Läsion erhöht. 20 – 40 % der Mediastinaltumoren sind bösartig. Charakteristische Symptome sind Thoraxschmerz, Husten und Fieber. Mechanische Kompression oder Infiltration der mediastinalen Strukturen sind Anzeichen für Malignität.

Bildgebende Diagnostik
Thorax-Röntgenaufnahmen zeigen die Tumorlokalisation, mit oder ohne Verkalkung. Im CT, insbesondere MDCT mit oder ohne Kontrastmittelgabe sind Thoraxwandinfiltrationen, multifokale Strukturen und Wirbelsäuleninfiltrationen zu erkennen. Das MRT spricht stärker auf vaskuläre Infiltrationen und intrakardiale Pathologien (retrosternale Struma, Thymom) an.

Maligne Lymphome
Maligne Lymphome zeigen eine symmetrische Mediastinalverbreiterung (Vergrößerung der hilären Lymphknoten). Bei malignen Lymphomem tritt eine Vielzahl von Lungenmanifestationen auf. Praktisch werden 30 – 40 % der Hodgkin-Lymphome von Lungenmanifestationen begleitet.

Leukämien
Leukämien haben ein ähnliches Erscheinungsbild so dass neben mediastinaler Lymphadenomegalie interstitielle und alveoläre (retikuläre und noduläre) Verschattungen zu beobachten sind.

Bild wird hier eingefügt
Befund: Vergrößerte, ein Konglomerat bildende Lymphknoten können im Bereich des oberen Mediastinums beobachtet werden.

Bild 31
Mediastinale Lymphadenomegalie. CECT Thorax, koronare und sagittale Rekonstruktionen.
80-jähriger Mann, Hx Rückenschmerzen, 67 x 723 x 87 mm große lobulierte weichteildichte Masse im Mediastinum unterhalb der Tracheabifurkation, Lymphadenomegalie, rechter Hauptbronchus auf 6 mm verengt.
Atelektase im linken Unterlappen (vorangegangene spezifische TB-Erkrankung im Hintergrund?)

Bild 32
Hodgkin-Krankheit, bidirektionale Thorax-Röntgenaufnahme (p.a., lateral).
45-jähriger Mann, untersucht wegen zervikaler Lymphknotenvergrößerung. Vergrößerte Lymphknoten auf der rechten Seite des mittleren Mediastinums, hilusnah.

Bild 33
Mediastinalsarkom, Thorax-Röntgenaufnahme und CECT (koronare Rekonstruktion).
54-jährige Frau. CT: rundliche Weichteilmasse im 6. Segment und Mittellappen im linken Lungenparenchym. Großer linksseitiger Pleuraerguss mit Kompressionsatelektase des Lungenparenchyms. Ca. 14 x 12 cm große inhomogene Weichteilmasse im linken Unterlappen, die das Zwerchfell nach unten verschiebt (Beitrag von Dr. Zsuzsanna Monostori)

Sarkoidose
Sarkoidose ist eine diffuse, nicht einkapselnde Granulomatose unbekannten Ursprungs. Zeichen im Röntgenbild sind mediastinale und hiläre Lymphknotenvergrößerung mit unscharfen parenchymatösen Knoten die anfangs 1 – 3 mm große sind und sich später auf 1 – 3 cm vergrößern können.

Bild 34
Thoraxempyem. Thorax-Röntgenaufnahme p.a. und lateral.
43-jähriger Mann. Chronischer Alkoholismus. Abdominale Spannung und Dyspmoe. Rechtsseitiger Pleuraerguss mit Ausdehnung bis in den Hilusbereich sowie einem weiteren und engeren Luft-Flüssigkeitsspiegel (Empyem). Das rechte Zwerchfell ist nicht abgrenzbar. Leichte Linksverschiebung des Herzens.

9.5. Das Zwerchfell

9.5.1. Bildgebende Verfahren

Statische und dynamische bildgebende Methoden sind notwendig/möglich, darunter: Röntgen und Fluoroskopie, MDCT, volumetrische Datenerfassung und MPR (multiplanare Rekonstruktionen), MRT und Ultraschall.

Bild 35
Normales (a) und hochstehendes (b) Zwerchfell. Ursache des Zwerchfellhochstands war alkoholische Leberfibrose. Thorax-Röntgenaufnahme, p.a.

9.5.2. Prüfung des Zwerchfells

Ursachen für Zwerchfellhochstand:

Ungenügende Inspiration
Obesität
Schwangerschaft
Aszites
Meteorismus
Großer Abdominaltumor
Hepatosplenomegalie
Subphrenischer Abszess
Volumenverlust der basalen Lungenzonen

Ursachen für einseitigen Zwerchfellhochstand:

Skoliosebedingte Thoraxdeformität
Volumenverlust der Lunge
Lungenembolisierung oder -atelektase
Phrenikuslähmung
Subphrenischer Abszess
Subphrenischer Tumor

9.5.3. Die wichtigsten Unterschiede des Zwerchfells:

Zwerchfellhernien:
Hiatushernie: partieller Prolaps des Magens in den Brustkorb durch den Ösophagushiatus (fixiert, paraösophageal, upside-down)
Vordere Hernie: Morgagni’sche Hernie (selten)
Hintere Hernie: Bochdalek-Hernie (linksseitige, kongenitale)

Zusammenfassung

Die Untersuchung des Thorax nicht nur Teil des Alltagsrutin ist, sondern eine mehr komplexere Interpretation als gewöhnlich erfordert. Zusätzlich zu den Diagnosemöglichkeiten konventionellen Röntgenuntersuchungen ist der Vorteil der HRCT heutzutage unbestritten bei der Diagnose von der Kleinnoduläre und diffuse Lungenparenchymerkrankungen.

Übersetzt in English von Dávid Tárnoki
Deutsche Übersetzung

 

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