A cardiovascularis rendszer nem-invazív képalkotó diagnosztikája

   Orvosoknak (Graduális)  »  A cardiovascularis rendszer nem-invazív képalkotó diagnosztikája

8. A cardiovascularis rendszer képalkotó diagnosztikája

Írta: Balázs György

A fejezet célja:

A szív- és érrendszeri megbetegedések világszerte a vezető halálokok közé tartoznak, diagnosztikájuk és kezelésük mind a járó- mind a fekvőbeteg ellátás számára mindennapos feladatot jelent. A radiológiai diagnosztika ezen a területen az utóbbi évtizedekben felértékelődött: a korszerű ultrahang, CT és MRI módszerek a hagyományos röntgennél és a korábban szinte egyedüli lehetőséget jelentő katéteres vizsgálatoknál pontosabb anatómiai és haemodynamicai információt nyújtanak, ami a diagnosztika egyik legfontosabb pillére. Fejezetünk a negyedéves radiológia oktatásba illeszkedve tárgyalja részletesen a cardiovascularis képalkotó diagnosztika korszerű alapelveit, azok kapcsolódását az intervenciós kardiológiához és radiológiához. Alapvető tájékozódást nyújt az egyes betegségeket jellemző morfológiai és funkcionális eltérésekről és a kivizsgálásuk során alkalmazandó racionális vizsgálati indikációkról.

8.1 Szív

A szív betegségeinek képalkotó diagnosztikája részben a kardiológia szakterületének szerves része lett, az echocardiographia és katéteres invazív angio-cardiographia rendszerint kardiológusok által kivitelezett vizsgálat. A radiológiai képalkotás részéről a hagyományos mellkasi röntgen diagnosztika mellett az utóbbi évtizedekben a fejlett CT és MR vizsgálati technikák jutottak fontos szerephez.
A hagyományos mellkas felvételeken a középárnyék részét képező szív mellett benyomást nyerhetünk a mediastinalis nagyér törzsek tágasságáról is, és a tüdő vascularisatioja mintegy tükrözi a beteg haemodynamikai státuszát. Bár maga a szív röntgennel nem ítélhető meg, határait a légtartó tüdő jól kontúrozza: PA felvételen a jobb pitvar jobbra, a bal kamra a szívcsúcsnak megfelelően balra, oldalirányú felvételen a jobb kamra ventral felé, a bal pitvar dorsal felé képez kontúrt. Az egyes szívüregek tágulata a kétirányú mellkas röntgen felvételen a szívárnyék kiszélesedését okozza, melynek domináns irányából következtetést vonhatunk le az egyes szívüregek tágulatának mértékére. Ennek ismerete főként az egyéb okból végzett röntgen vizsgálatok értelmezésében fontos, a pontos mérés ennek alapján indikált echocardiographiával lehetséges.

8.1.1 Fejlődési rendellenességek

A számtalan különböző komplexitású szívhiba ábrázolásában az echocardiographiának van döntő szerepe, különös tekintettel arra, hogy a vizsgálatok jó részére újszülött-csecsemőkorban kerül sor, illetve optimális esetben már a középidős magzati ultrahang vizsgálat is igazolni képes a fejlődő szív komplex anomáliáit. Az invazív katéteres vizsgálatok máig nem helyettesíthetők teljesen nem-invazív képalkotó módszerekkel: az anatómiai információ mellett a keringésdinamika megítélését is lehetővé teszik, és nyomásmérésre is módot adnak, emellett egyre bővül a katéteres beavatkozások során kivitelezhető terápiás intervenciók spektruma.
A korszerű, multidetektoros CT-vel végzett EKG-vezérelt CT vizsgálatok pulzációs műtermékektől mentesen az anatómiai viszonyok nagy felbontású ábrázolására alkalmasak, egyúttal a mellkasban helyet foglaló nagyér törzsek és légzőszervek vonatkozásában is diagnosztikus értékűek, funcionális információt viszont korlátozottan nyújtanak. Gyors kivitelezhetősége miatt a CT jól alkalmazható instabil állapotú csecsemők-kisgyermekek vizsgálatára, posztoperatív szövődmények kimutatására. Indikációs körét ugyanakkor korlátozza a vizsgálattal járó és gyermekkorban kerülendő sugárterhelés.
A primer diagnózis és a műtét utáni állapotok egyik alapvető kérdése a szívüregek és billentyű apparátusok morfológiája mellett a funkcionális állapot megítélése. Az egyes, gyakran több lépésből álló rekonstruktív műtétek sikeréhez kulcsfontosságú a kamrák izomtömegének és működésének, ezen belül is külön-külön a bal és jobb kamra funkcionális paramétereinek ismerete. Mindez legpontosabban MRI vizsgálattal mérhető, ami emellett a nagyértörzseken átáramló vérvolumen, a vérkörök közötti shunt-volumen és a billentyűk funkciójának kvantifikálására is alkalmas. MRA vizsgálattal kiegészítve a mellkasi nagyértörzsek társuló rendellenességei is tisztázhatók.
Az egyszerűbb anomáliák közül a pitvari és kamrai septum defektusok, valamint a ductus Botalli persistens és a vena pulmonalis transpositiók bal-jobb sönttel járó állapotok, ahol a jobb szívfél és a kisvérkör volumen- és nyomásterhelése alakul ki, ennek jelei a mellkas rtg felvételen is azonosíthatók. A diagnózis ilyen esetekben alapvetően echocardiographián alapul. A komplex anomáliák (pl. Fallot tetralógia, nagyér transzpozíciók, univentricularis állapotok… stb.) egyéni mérlegelés alapján betegre szabottan igényelnek képalkotó vizsgálatokat. A rekonstruktív műtétek kedvező hatásának köszönhetően a korábban rossz prognózisú betegségek túlélése jelentősen nőtt, és a súlyos anomáliával született betegek többsége is felnőttkort ér meg, kezelésük-követésük során ismételt képalkotó vizsgálatokat igényelve. Emiatt a szívfejlődési rendellenességek ismerete nemcsak a gyermekgyógyászati gyakorlatban fontos.

8.1.2 Primer szívizombetegségek – cardiomyopathiák

Hypertrophiás cardiomyopathia leggyakrabban a septalis régiót aszimmetrikusan érintve a bal kamrai kiáramlási pálya obstrukciójával jár. UH vizsgálattal viszonylag könnyű észlelni a septum subaorticus aránytalan megvastagodását és a kiáramlási obstrukciót. MRI vizsgálat a bal kamrai morfológia és funkció jellegzetes változása mellett a myocardiumban kialakuló degenerativ folyamatokat is képes ábrázolni.

 
Dilatativ cardiomyopathia esetén a kamra volumenének növekedése figyelhető meg a bal kamra falának fokozódó elvékonyodásával és az ejekciós frakció csökkenésével. Hátterében leggyakrabban coronaria betegség áll, de anyagcserebetegségek, gyulladások, toxicus ártalmak is vezethetnek ide. A morfológia és funkció echocardiographiával jól megítélhető, az MRI-nek differenciál-diagnosztikai szerepe lehet.
A jobb kamrai arrhytmogén cardiomyopathia és a non-compact cardiomyopathia csak MRI vizsgálattal diagnosztizálható, amennyiben arra sor kerül ismeretlen hátterű visszatérő ritmuszavarok kiváltó okának keresése végett. A Tako-Tsubo cardiomyopathia során a bal kamra fal a basis közeli részen mutat körkörös hypertrophiát, míg a csúcs körüli magasság ép, ritkábban ellentétes a folyamat eloszlása. Ez esetben is az ultrahang az alapvizsgálat, szükség esetén MRI-vel kiegészítve.

8.1.3 Myocarditisek

Myocarditis gyanúja leggyakrabban akkor merül fel, ha acut myocardialis infarctusra utaló klinikai kép és laboratóriumi eltérések mellett a katéteres coronarographia negatív eredményt ad. Ilyen esetekben MRI vizsgálat képes észlelni a szívizom oedemás-infiltratív érintettségének direkt jeleit, valamint kontrasztanyag adást követő késői fázisú felvételeken kialakuló irregularis, - ischaemiás elváltozásokkal szemben nem subendocardialis eloszlású - fokozott késői kontrasztanyag halmozást.

8.1.4 Ischaemiás szívbetegség

Ischaemiás szívbetegségben a képalkotó diagnosztika feladatai közé tartozik az arteria coronaria rendszer obliteratív és veleszületett anatómiai eltéréseinek ábrázolása, a myocardium károsodásának és következményes funkciózavarának megítélése, myocardialis infarctus szövődményeinek észlelése és mindezen vonatkozásokban a műtéti és katéteres intervenciós beavatkozások tervezésének megalapozása és a beavatkozások eredményességének megítélése.

A koszorúérrendszer ábrázolásának hagyományos módja a katéteres coronarographia, melynek elvégzése abszolút indikált acut coronaria syndromában. Ekkor a tünetekért felelőssé tehető stenosis vagy occlusio („culprit laesio”) ballon dilatatioja és stent beültetéssel történő kezelése, amennyiben 6 órán belül történik, megelőzheti a szívizom elhalást,vagy radikálisan csökkentheti annak mértékét. A stabil anginában szenvedő betegek coronarographiája abban az estben indokolt, ha a klinikai adatok alapján koszorúérbetegség magas rizikója áll fenn. Az alacsony-közepes rizikójú betegcsoportban jelentkező anginiform mellkasi fájdalom kivizsgálása során a katéteres coronarographia jó hatásfokkal kiváltható CT-coronarographiával, melynek szenzitivitása és negatív prediktív értéke igen magas, így biztonsággal kíszűri azokat a betegeket, akiknél a mellkasi fájdalom hátterében coronaria stenosis áll, emellett esélyt nyújt alternatív diagnózis felállítására. A CT nemcsak a lument ábrázolja, hanem az esetleg számottevő szűkületet még nem okozó, de a lipidgazdag összetétel miatt jellegzetes morphológiai eltéréssel járó vulnerabilis plakkokat is magas szenzitivitással észleli. Ezek coronarographia során rejtve maradhatnak, fals negatív eredményt produkálva a jelenlévő szignifikáns atheroscleroticus érintettség vonatkozásában.

 
A szívizom ischaemia a kamrafalak mozgászavarával jár, ami látens ischaemia esetén csak provokáció hatására nyilvánul meg: stress-echocardiographia ill. MRI vizsgálat érzékenyen detektálja az ischaemia hatására kialakuló hypo-, akinesist. A coronaria stenosis által kiváltott angina hátterében a myocardium perfusio csökkenése áll. Ez fennállhat terhelés nélkül is, de biztosabban kimutatható terheléses vizsgálattal. A perfusio megítélésére hagyományosan radionuclid vizsgálatok szolgálnak: akár Technetium-sestamibi SPECT, akár PET vizsgálat alkalmas lehet perfusios zavar kimutatására. Az MRI vizsgálat, szükség szerint kiegészítve farmakológiai stress provokációval, ugyancsak érzékeny ez irányban.
Amennyiben coronaria betegség ténye már igazolt, a képalkotó technikák egyik legfontosabb feladata a myocardium életképességének, azaz viabilitásának vizsgálata. Erre azért van szükség, mert bármely revascularisatios technika csak abban az esetben tud szignifikáns javulást hozni a kamrafunkció vonatkozásában, ha a rekanalizált ér által ellátott területen a myocardium vastagságának legalább 50%-ában az izomzat életképes. A viabilitás is megítélhető mind izotóp-, mind CT illetve MRI vizsgálattal. MRI felvételeken kontrasztanyag adást követő késői fázisban (5-10 perc) az elhalt, hegesedett területek jellegzetes fokozott halmozásuk alapján jól elkülöníthetők a viábilis myocardiumtól. Az MRI ezirányú széleskörű alkalmazását alátámasztja az, hogy ionizáló sugárterhelés nélkül a legpontosabb anatómiai és funkcionális analízist, perfúzió ábrázolást, myocardium, ezen belül viabilitás megítélést tesz lehetővé egy ülésben.

 
Acut myocardialis infarctus szövődményeinek észlelésében és nyomonkövetésében nagy előnye az echocardiographiának, hogy ágy mellett, tetszőlegesen ismételve végezhető, és érzékenyen kimutatja a bal kamra állapotát, funkcióját, mozgászavarait, a papillaris izmok és a septum esetleges rupturáját aneurysma, intraluminalis thrombus kialakulását, pericardialis folyadék jelenlétét. Chronicus, stabil állapotú betegeken ez irányban is az MRI vizsgálat nyújt legátfogóbb információt.

8.1.5 Billentyűbetegségek

A billentyűhibákra utaló indirekt jeleket hagyományos röntgen felvételeken is azonosíthatunk: aorta insufficientiában a bal kamra kifejezetten tág, az aortaív is tág és elongált; mitrális insufficientiában a bal kamra és bal pitvar is tág, és a kisvérkörben vénás nyomásemelkedés jelei láthatók; mitrális stenosisban a bal kamra mérete szerény, a bal pitvar és fülcse viszont tág, a kisvérköri vénás nyomásemelkedés mellett előrehaladott esetben artériás nyomásemelkedés és jobb kamra tágulat is látható; pulmonalis stenosisban és insufficientiában a jobb kamra és truncus pulmonalis is tág.
A billentyűk struktúrájának és funkciójának megítélésére valós idejű ábrázolást nyújt az echocardiographia, ami a hártyás billentyűstruktúrák anatómiai torzulását, a velük összefüggő esetleges vegetációkat ugyanúgy ábrázolja, mint a szűkületeket, illetve záródási rendellenességeket. Doppler vizsgálattal pontosan mérhető az áramlás felgyorsulásának mértéke, amiből megbecsülhető a szűkülettel járó nyomásgradiens, illetve insufficientia esetén a regurgitáció mértéke. A kamrák és pitvarok tágulata pontosan mérhető, és hosszmetszetben is követhető. Jól megítélhető aorta stenosisban a bal kamra hypertrophiája, ami egyébként hagyományos röntgen vizsgálattal rejtve maradhat egészen kései dekompenzálódó állapotáig, amikor a bal kamra már definitív károsodást szenved.

MRI vagy CT vizsgálatra célzottan a billentyűk megítélése végett ritkán kerül sor, de egyéb célból (elsősorban congenitalis vitiumokban) végzett vizsgálatok során a billentyűk morfológiája és funkciója is megítélhető. MRI előnye, hogy áramlásmérés is végezhető, CT-vel viszont érzékenyen kimutathatók a billentyű meszesedések.

8.1.6 Ritmuszavarok radiológiai vonatkozásai

Ritmuszavarokra hajlamosíthatnak cardiomyopathiák, ezen belül is jellegzetes a jobb kamrai arrhytmogén cardiomyopathia. Ennek diagnosztikájában az MRI vizsgálatnak van nagy szerepe, ami egyedülálló pontossággal képes megítélni a jobb kamra alaki eltéréseit, és a myocardium szerkezeti változásait.

Pitvar fibrillatioban a megváltozott haemodynamicai viszonyok miatt gyakran képződik thrombus a pitvar, elsősorban a bal fülcse lumenében, ami perifériás artériás embolisatio veszélyével jár. Emboliaforrás keresése kapcsán pitvarfibrillatioban echocardiographia rutinszerűen indokolt, ezen belül a fülcse megítélése legpontosabban transoesophagealis technikával lehetséges. EKG –vezérelt CT vizsgálat is alkalmas fülcse thrombus bizonyítására, de a kontrasztanyag keveredési műtermékek lehetősége miatt késői fázisú felvételek készítése is szükséges.
Pitvarfibrillatio megelőzése végett katéteres thermoablatios kezelés végezhető, melynek pontos tervezéséhez és kivitelezéséhez fontos a bal pitvar, és a vena pulmonalis szájadékok pontos anatómiai viszonyainak ismerete. Ehhez MRA vagy CTA vizsgálat egyaránt megfelelő 3D információt képes nyújtani.

8.1.7 Pericardium betegségek

Pericardialis folyadékgyülem röntgen felvételen a szívárnyék sátorszerű kiszélesedésével jár. Kimutatásának és pontos mérésének legegyszerűbb módja az ultrahang vizsgálat, ami esetleges punctio optimális helyének kiválasztásában is segít. Amennyiben komplex gyulladásos vagy tumoros állapotokban az ultrahang nem nyújt egyértelmű megítélést, CT vagy MRI vizsgálat indokolt. A pericarditis következtében kialakuló megvastagodások és kiterjedt meszes callusok constrictiv funkciózavart okoznak, ami akár műtéti beavatkozást is igényelhet. Echocardiographia ugyan észleli a meszesedést, de nem képes a pericardialis felszíneket teljes egészében ábrázolni. CT a meszesedést érzékenyen kimutatja és EKG vezérléssel akár funkcionális analízisre is alkalmas. Legátfogóbb megítélés e területen is MRI vizsgálattól várható, bár az a meszesedések mértékét kevéssé jól különíti el.

8.1.8 Daganatok

A szív primer daganatai közül a leggyakoribb az endocardiumból és billentyűkből kiinduló myxoma, ami jellegzetesen mobilis intracavitalis terime formájában ábrázolható echocardiographiával, vagy CT, ill MRI vizsgálattal. A myocardiumból legyakrabban rhabdomyoma indul ki, ami lehet multifocalis. A szívet érintő másodlagos daganatok között vannak valódi haematogen metastasisok, elsősorban emlő, tüdő carcinoma, melanoma esetében, valamint a mellkasi, főként tüdőből kiinduló primer daganatok direkt propagációt mutathatnak a szív irányában. Az echocardiographia alkalmas a szív-falakat és üregeket érintő tumoros folyamat gyanújának felvetésére, de nem képes egyértelműen megítélni az esetleges extracardialis tumor komponens jelenlétét és maga az idegenszövet sem határolódik el élesen a normális myocardiumtól. További alapvető kérdés, annak differenciálása, hogy az üregrendszerben helyet foglaló patológiás képletet milyen mértékben képezi viábilis tumorszövet, illetve annak felszínén kialakuló thrombus. Mindezt legpontosabban MRI vizsgálat képes megítélni. Az extracardialis, mediastinumot és/vagy tüdőállományt érintő tumor komponensek teljes kiterjedésének megítélése CT vizsgálatot is igényelhet.

8.1.9 Sérülések

A szívüregeket érintő áthatoló sérülések pericardialis haematomát okoznak, ami – ha nem alakul ki akut tamponád - ultrahangvizsgálattal mutatható ki és követhető. A tompa szívsérülés myocardium contusiot okoz, ami klinikai és laboratóriumi jeleit tekintve a myocardialis infarctushoz hasonló állapot lehet. A myocardiumot érintő oedema és necrosis MRI vizsgálattal igazolható.

8.2 Érrendszer

8.2.1 Kisvérköri kórállapotok

8.2.1.1 Fejlődési rendellenességek

Az arteria és vena pulmonalis rendszert érintő fejlődési anomáliák jelentős része congenitalis szívfejlődési rendellenességekkel is társul. Ilyen pl. az a. pulmonalisok esetenként többszörös és kétoldali perifériás stenosisa, vagy aneurysmatikus tágulata. Féloldali arteria pulmonalis hypoplasia vagy teljes agenesia rendszerint az adott tüdőfél hypoplasiájával, következményes mellkasi aszimmetriával is társul. A rtg felvétel gyér perifériás vascularisatiot jelez, a normális artériás arborizáció alig azonosítható. CTA vagy MRA vizsgálat alátámasztja a kis kaliberű, vagy teljesen hiányzó arteria pulmonalis törzset. A v. pulmonalis rendszer leggyakoribb anomáliája az ú.n. transzpozíció, amikor a vénák a bal pitvar helyett részben vagy teljes egészében a jobb szívfélbe, illetve az oda vezető fő systémás vénákba ömlenek, ezzel effektíve bal-jobb shunt-öt létrehozva. CTA vagy MRA vizsgálat a normálistól eltérő lefutású vénákat jól ábrázolja. Jellegzetes képet nyújt a jobb alsó lebenyből caudal és medial felé, a vena cava inferior-jobb pitvar junctiohoz ívelten haladó vénás törzs, amit alakja alapján „jatagán syndromának” is nevezünk.

A perifériás pulmonalis arteriákat gyakran multiplex módon érintő arterio-venosus malformatiok főként Osler kórban fordulnak elő. Az odavezető artériák és draináló vénák a megnövekedett áramlás miatt jellegzetesen egyenletesen kitágulnak, a nidus helyén pedig többnyire kisebb-nagyobb aneurysmatikus értágulat látható. Mivel a környező légtartó tüdő az elváltozást jól kontúrozza, CT vizsgálat akár kontrasztanyag nélkül is diagnosztikus lehet. A legpontosabb ábrázolás CTA vizsgálattól várható, ami az egészen kis méretű eltéréseket is azonosíthatóvá teszi. Az MRA számára problematikus lehet a teljes tüdő lefedése, pedig a műtéti vagy intervenciós radiológiai (katéteres embolizációs) kezelés tervezéséhez fontos a multiplicitás kimutatása, ami átfogó ábrázolást követel meg.

8.2.1.2 Pulmonalis thrombo-embolia

Pulmonalis embolia (PE) esetén hagyományos röntgen vizsgálat negatív lehet, vagy gyér eltéréseket mutat. Ez azzal is összefügg, hogy PE következtében infarctus pneumonia csak az esetek kisebb részében alakul ki. Az ilyenkor a subpleuralis perifériás tüdőállományban kialakuló transzparencia csökkenést hívják Hampton púpnak („Hampton’s hump”). Nagyobb ág elzáródása esetén hypovascularisalt tüdőmező tűnhet fel, ez a Westermark jel. Egyébként jobbára aspecifikus jelek láthatók: kevés pleuralis folyadék, magasabb rekeszállás, atelectasiás csíkárnyékok tartozhatnak a jellegtelen képhez. Duplex ultrahang vizsgálat elsősorban az emboliaforrásként szolgáló perifériás vénás thrombosis igazolásával járul hozzá a diagnózis megalapozásához:ha acut mélyvénás thrombosis bizonyítható, az nagymértékben emeli tüdőembolia valószínűségét.

A hagyományos diagnosztikus eszköz korábban a jobb szívfél katéterezés útján végzett pulmonalis angiographia volt, ami invazivitása mellett korlátozott differenciál diagnosztikai értéke miatt sem megfelelő módszer. Fő korlátja, hogy indirekt módon, azaz a telődés hiánya alapján kell az embolizációt azonosítani: az embolus által részlegesen kitöltött artériás törzsek „félárnyékosan”, alacsonyabb intenzitással telődnek, a teljes elzáródás helyén az ér amputált, tőle distalisan az arborizáció hiányzik, vagy gyér.
Perfúziós tüdő scintigraphia az embolisatio által érintett tüdőállomány perfúziójának kiesését képes ábrázolni. Jellegzetesen tüdőemboliában a ventiláció megtartott, ezért a kombinált perfúziós-ventilációs scintigraphia viszonylagos specificitása miatt hosszú időn keresztül az egyik legfontosabb képalkotó módszer volt akut pulmonalis embolia gyanúja esetén.
Hátránya, hogy ez a módszer is indirekt ábrázolást nyújt, korlátozott szenzitivitással.

A kontrasztanyagos CT vizsgálat mind a pulmonalis értörzsek, mind a tüdőparenchyma pontos, nagy felbontású ábrázolására képes. Az értörzseket részlegesen vagy teljesen kitöltő thrombo-emboliás massza direkt módon azonosítható, és jól elkülöníthető a kontrasztanyaggal telődő érlumentől. CT-angiographiás technikával - megfelelően magas szeletszámú CT-vel - az egészen distalis, subsegmentalis, 2-3 mm nagyságrendű ágak érintettsége is biztonsággal azonosítható. A CT fontos előnye, hogy amennyiben pulmonalis embolisatio nem áll fenn, jó eséllyel ábrázolja a mellkasi tünetek hátterében álló egyéb pathológiás folyamatot (pl.: ptx, pneumonia …stb) Mindezek miatt akut tüdőembolia gyanúja esetén a CT-angiographia az adekvát választandó képalkotó módszer.

Lovagló embolus a truncus pulmonalis elágazódásában Kétoldali többszörös embolia a hilusi ágakban

 
Akut mellkasi fájdalom diagnosztikájában a 64 szeletszámot elérő CT-k már lehetővé teszik a teljes mellkas EKG-vezérelt vizsgálatával végzett ú.n. hármas kizárás (triple rule-out) stratégiát, ami egyazon vizsgálat során a pulmonalis embolia, akut aorta syndroma és acut coronaria syndroma kimutatására, illetve kizárására alkalmas. A legkorszerűbb technológián alapuló kettős energiájú CT vizsgálatok egyúttal perfúziós analízisre is alkalmasak.

MRI vizsgálat, mint a CT alternatívája főként jódos kontrasztanyag érzékenység esetén merül fel. Kontrasztanyagos MR-angiographia kevésbé pontos ábrázolást nyújt, mint a CTA, de a nagyobb a.pulmonalis ágak emboliás érintettségének kimutatására alkalmas. Kontrasztanyag nélkül a szív vizsgálatában fontos szerepet játszó „steady-state” típusú szekvenciákkal végzett végzett natív MRI vizsgálat képes a centralis ágak lumenének ábrázolására, ami pl. a terhesség során felmerülő pulmonalis embolia gyanú tisztázásában segít.

8.2.1.3 Pulmonalis artériás hypertonia

Mellkas röntgen felvételen a kisvérkör jellegzetes centro-perifériás kaliber diszkrepancia képét nyújtja, azaz a centralis artériás törzsek tágulata mellett a perifériás ágak abrupt szűkülete figyelhető meg. Kimutathat olyan chronicus előrehaladott tüdőbetegséget, ami cor pulmonale chronicum kialakulását magyarázza.
Echocardiographia jobb szívfél terhelés jeleit mutatja, de az állapot primer vagy secunder jellege ennek alapján nem dönthető el.
CT vizsgálat elsősorban a háttérben álló chronicus thromboemboliás folyamat kizárása céljából indokolt, illetve előrehaladott állapotban tüdőtranszplantáció előtti felmérés részeként indokolt elvégzése.

8.2.1.4 Pulmonalis vénás hypertonia

Bal kamra elégtelenségben a röntgen felvétel apico-basalis kaliber diszkrepanciát mutat, azaz a csúcsi régió tüdővénái kifejezettebb tágulatot mutatnak, mint a basis közeli tüdővénák. Emellett a kialakuló – kezdetben bazális lokalizációjú - interstitialis oedemával párhuzamosan basalisan az interlobularis septumok oedemás megvastagodásával magyarázható ú.n. Kerley B vonalak jelennek meg. Mindez ma már másodlagos jelentőséggel bír az echocardiographia mellett, ami a bal kamra funkcionális állapotának pontos kvantifikálása révén a beteg állapotának érzékeny monitorozására is alkalmas.
Pulmonalis vénás nyomásemelkedést magyarázó ritkább állapot az idiopathiás vagy iatrogen vena pulmonalis stenosis, melynek kimutatására CTA és MRA vizsgálat egyaránt alkalmas.

8.2.2 Systémás artériák és vénák betegségei

8.2.2.1 Congenitalis nagyéranomáliák

8.2.2.1.1 Coarctatio aortae

Két alaptípusa:

1. preductalis - az aortaív hosszabb szakaszának hypoplasiája;
2. postductalis – ez a klasszikus isthmus magasságában, azaz a bal a.subclavia eredésétől distalisan kialakuló rövid szakaszú szűkület

Tünetei alapján rendszerint már csecsemőkorban felismerésre kerül. Klasszikus diagnosztikája a rtg kontrasztanyaggal végzett katéteres angiographiás vizsgálaton alapul, mely ábrázolja a szűkület mértékét, hosszát, a kollateralis rendszert és a társuló anomáliákat. Fő előnye, hogy direkt „véres” nyomásmérést tesz lehetővé, ami a nyomásgradiens alapján segít a terápiás protokoll megválasztásában. Emellett katéteres beavatkozás során ballon dilatatiora vagy stent beültetésre is sor kerülhet. A primer műtéti korrekciót követően szükség van követésre, egyrészt a residualis stenosis felmérése céljából, másrészt a postoperativ területen idővel kialakuló pseudoaneurysma veszélye miatt. (Ez a műtéti területen kialakuló olyan, rendszerint excentrikus értágulat, melynek falát nem, vagy csak részben alkotják az érfal normális rétegei.) Az ismételt vizsgálatok nem-invazív és lehetőleg sugárexpozícióval nem járó módszert igényelnek.

Kontrasztanyagos MR-angiographia CT-angiographia - volumen ábrázolás

Echocardiographia újszülöttban még lehetővé teszi az aortaív direkt vizualizációját, ami segít a diagnózis felállításában. Később a hypertonia miatt kialakuló bal kamra terhelés jelei, valamint a gyakori társuló szívfejlődési rendellenességek megítélése miatt van jelentősége. Leggyakoribb társuló anomália a bicuspidalis aortabillentyű.
CTA vizsgálat nagy felbontású ábrázolást nyújt a szűkületről, illetve postoperativ szövődményekről, és csecsemőkorban könnyebb kivitelezése, de a viszonylag magas sugárdózis miatt lehetőség szerint MRI vizsgálat preferálandó. Az MRI a már kooperációra alkalmas korosztályban ideális az aorta morfológiája mellett a szív társuló anomáliáinak megítélése és a kollateralis keringést kvantifikáló áramlásmérés lehetősége miatt.

8.2.2.1.2 Aortaív anomáliák

A supraaorticus értörzsek eredési és elágazódási mintázata széles variabilitást mutat, ami ugyancsak nem kóros, de ismerete feltétlenül szükséges, elsősorban azért, mert a katéteres intervenciók során egyes értörzsek így nehezen kereshetők fel.

A magzati IV. aortaív-pár egyes szakaszainak normális involúciója vezet a szokott aortaív anatómia kialakulásához. Amennyiben ez a folyamat atípusos módon zajlik le, olyan anomáliás érlefutások alakulhatnak ki, melyeket az ú.n. vascularis ring gyűjtőnévvel illetünk. Klinikai jelentőségüket a légutakra és az oesophagusra gyakorolt kompressziós hatás okozza: stridor, dysphagia hívja fel leggyakrabban a figyelmet jelenlétükre. A legegyszerűbb ilyen anomália a gyakran csak felnőttkorban mellékleletként észlelt aberráns, retro-oesophagealis lefutású jobb arteria subclavia („arteria lusoria”). Teljes vascularis ring klasszikus példája a kettős aortaív, ami többnyire már korán rekonstrukciós műtétet indikál.

Két hónapos csecsemőn végzett CTA vizsgálat, volumen ábrázolás

A ring-spektrum kimutatásában fontos szűrő szerepe van a hagyományos röntgen felvételnek, lehetőleg a trachea megítélését lehetővé tevő technikával. Kontrasztanyagos nyelésvizsgálattal az oesophaguson jellegzetes lateralis és hátulsó benyomatok észlelhetők.
CTA vagy MRA vizsgálat az anatómiai viszonyokat pontosan ábrázolja, tisztázza mely aorta segmentumok átjárhatók, melyek hypoplasiásak vagy teljesen hiányoznak, honnan erednek az egyes supraaorticus ágak. Mindez a pontos műtéti stratégia meghatározásához elengedhetetlen. CT előnyösebb minden esetben, amikor a tüdő és légutak megítélése is fontos.

8.2.2.1.3 Nagyvénák anomáliái

A vena cava superior és inferior anomáliái leggyakrabban mellékleletek, és önmagukban nem prediszponálnak szövődményekre. A vénás törzsek anomáliái ultrahang vizsgálattal csak részben tisztázhatók, egyes szakaszok a mellkasban, a rekesz magasságában és a retroperitoneumban korlátozottan vizualizálhatók. Atípusos vénás lefutások esetén egyik fő megválaszolandó kérdés, hogy veleszületett, vagy szerzett, post-thromboticus jellegű állapotról van-e szó. Ennek tisztázásában a hagyományos, distalis vénás kontrasztanyag befecskendezésen alapuló venographiás (vagy régiesen phlebographiás) módszerek is csak korlátozott információt nyújtanak. Legpontosabb megítélés a vénás fázisban végzett kontrasztanyagos CT vizsgálattól várható.

8.2.2.2 Perifériás vascularis malformatiok

A mindmáig gyakran helytelenül haemangiomának nevezett betegségcsoport két fő típusát különböztetjük meg: a magas és alacsony áramlású malformatiokat.
A magas áramlású vagy arterio-venosus malformatiokat (AVM) shunt keringés jellemzi, a keringés felgyorsul, az afferens artériák és efferens vénák kitágulnak a megnövekedett átáramló vérmennyiség miatt. Duplex UH vizsgálat a nidusban shunt keringés direkt jeleként igen magas sebességű és alacsony rezisztenciájú áramlást, a vénákban pulzatilis áramlást mutat. A diagnózis felállításának hagyományos módja a katéteres angiográfia, mely mindmáig legpontosabb térképet nyújt a shunt-öt tápláló artériás ágakról, a draináló vénákról, a nidus pontos kiterjedéséről, a keringés gyorsaságáról. Az invazív katéterezés legfontosabb előnye, hogy egyúttal alkalmat nyújt a tápláló artériák szelektív és szuperszelektív felkeresése során azok embolotherápiájára.

Kontrasztanyagos MRA felvételek DSA-hoz hasonlóan áttekintően ábrázolják a kóros angioarchitecturát. AVM bizonyítására előnyös a többfázisú, vagy 4D MRA technika, ami nemcsak a morfológiát ábrázolja, hanem a keringésdinamikáról is informatív.

Az alacsony áramlású malformatiok megynyilvánulhatnak vénákból, capillarisokból, nyirokerekből álló, változó összetételű tumorszerű elváltozások formájában, illetve állhatnak irregularis lefutású és kaliberű erek hálózatából. Ultrahang vizsgálat észlelheti a szabálytalan, gyakran tág vénás fonatokat, lymphaticus malformatiok rendszerint cysticus komponenst tartalmaznak. Röntgen vizsgálat főként a társuló csontszerkezeti eltérések, deformitások megítélésére alkalmas. Hagyományos arteriographia lehet teljesen negatív, vagy vénás fázisú felvételeken jelez csak halvány telődést. A legpontosabb ábrázolás MRI vizsgálattal érhető el: a T2 súlyozott méréseken az alacsony áramlású malformatiok jellegzetesen magas jelintenzitású elváltozások, melyek jól elkülönülnek az ép szövetektől.

8.2.2.3 Atherosclerosis

A képalkotó vizsgálatok célja kettős: a) az atheroscleroticus folyamat bizonyítása, a kérdéses területet érintő plakkok észlelése, és b) a következményes szűkület mértékének lehetőség szerinti kvantifikálása, a hemodnamikai szignifikancia megítélése. A diagnosztikus stratégia meghatározásakor minden érterület vizsgálatakor a terápiás döntés megalapozásához elégséges információt nyújtó, lehető legkevésbé megterhelő, és racionális költségvonzatú vizsgálatokat kell választanunk. (Ne felejtsük, hogy népbetegség lévén egy-egy elfogadott diagnosztikus protokoll évente többezer vagy akár többtízezer vizsgálat költségét terheli az egészségügyre.)

8.2.2.3.1 Stroke - cerebrovascularis betegség

A stroke hátterében az agyat ellátó artériás törzsek atheroscleroticus érintettsége áll az esetek döntő többségében. Az agyat ellátó négy artériás törzs extracranialis lefutása hosszú szakaszon jól vizualizálható ultrahang vizsgálattal. Kedvező, hogy a cerebrovascularis eseményeket okozó atheroscleroticus elváltozások az esetek jelentős részében a carotis bifurcatioban helyezkednek el, így nyaki ultrahanggal jól ábrázolhatók. Az UH észleli a plakkokat, alkalmas méretük és szerkezetük megítélésére. A döntően nem-calcifikált, könnyen rupturáló vékony fibrotikus sapkával fedett lipidgazdag plakkokat tekintjük instabilnak, állományuk inhomogenitása, felszínük egyenetlensége is rossz prognosztikai faktor. Exulceratio, azaz a felszín konzekvensen kimutatható excavatioja fokozott embolia kockázatot jelent. Color Doppler segítségével pontosabban definiálható a plakkok kontúrja, egyértelműen meghatározható a residualis lumen a szűkült szakaszon, illetve biztosabban elkülöníthető a teljesen elzárt érszakasz és a nagyfokú szűkület. Kontrasztanyagos UH vizsgálat alkalmas a vulnerabilis plakkok bazális érújdonképződésének kimutatására, ebben egyenértékű az MRI vizsgálattal. Az arteria carotis interna proximális szakaszán elhelyezkedő szűkület mértékének meghatározása a cerebrovascularis diagnosztika egyik fő feladata, mivel a szűkület mértékével párhuzamosan nő a stroke kockázat, ami rekontrukciós műtéttel, vagy stent beültetéssel előzhető meg. Kb. 50 %-os diameter redukció az a szint, ahonnan a stenosisokat szignifikánsnak tekintjük. E szint alatt a stenosis mértéke egyszerű 2D, azaz planimetriás mérés alapján jól becsülhető. Az 50%-ot meghaladó szűkületek kvantifikálása már megalapozottabb a hemodinamikai hatás, azaz az áramlási sebesség emelkedés mértéke alapján. Amennyiben szignifikáns stenosist találunk, a beteg szoros ultrahang követése indokolt, 70% körüli stenosis pedig műtét vagy intervenció mérlegelését indokolja. Ekkor, vagy minden diagnosztikai bizonytalanságot hordozó esetben indokolt a duplex ultrahang vizsgálat kiegészítéseként továbblépni a cerebrovascularis rendszert egészében ábrázoló komplex képalkotó módszerekre.

Duplex ultrahangvizsgálat célzott Doppler méréssel Kontrasztanyagos MR-angiographia

A hagyományos katéteres angiográfia mindmáig gold standard-nak számít a nagy felbontású anatómiai ábrázolás és a keringésdinamika pontos megítélése miatt. A cerebrovascularis artériás rendszer átfogó térképszerű ábrázolására mind a CTA, mind az MRA technika alkalmas. Mindkét módszerrel az aortaívtől a circulus Willisii magasságáig a teljes érlefutás jó minőségű megjelenítése a cél. Az MRI fő előnye, hogy egy ülésben alkalmat ad a koponya vizsgálatára, így a terápiás stratégiát esetleg módosító agyállományi eltérések (pl.friss ischaemiás laesio) is lehető legpontosabban kerülnek észlelésre. A sokszeletes (> 64) CT-vel végzett CTA fő előnye, hogy a szűkületet okozó, gyakran kifejezetten irreguláris kontúrú és egyenetlenül calcifikált plakkok kontúrjait és a reziduális átjárható érlumen lefutását nagyobb térbeli felbontással ábrázolja, így a szűkület mértéke is megbízhatóbban mérhető. Emiatt napjaink gyakorlatában, ha nincs ellenjavallata, a duplex ultrahangot követő elsődleges vizsgálat a CTA, melynek az MRA speciális esetekben nyújt jó alternatívát. Az arteria vertebralisok duplex ultrahanggal detektálható megfordult áramlási iránya steal syndromát jelez, azaz az azonos oldali arteria subclavia proximalis (az a.vertebralis eredése előtti) szakaszának nagyfokú stenosisára vagy occlusiojára utal. Maga a subclavia elváltozás mind CTA, mind MRA vizsgálattal ábrázolható.

CTA vizsgálat eredeti keresztmetszeti képe „Kanyarodó” másodlagos reformált felvétel az érlefutást követve

8.2.2.3.2 Renovascularis hypertonia

Arteria renalis stenosis terápia rezisztens hypertoniát okoz. Klinikai gyanú esetén indokolt radiológiai vizsgálatot vagy scintigraphiát végezni. Ha a stenosis időben észlelésre kerül, akkor műtéti rekonstrukciója vagy katéteres tágítása megszünteti a hypertoniát és a veseelégtelenséghez vezető hypoperfusiót is.

Doppler technikával, amennyiben direkt látótérbe hozhatók a veseartériák, felgyorsult keringést és post-stenoticus turbulenciát észlelhetünk. Dorso-lateralis irányból az intrarenalis segmentalis artériák áramlása analizálható: amennyiben a tőlük proximalis arteria szakaszon stenosis áll fenn, akkor a regisztrált Doppler görbék post-stenoticus jellegűek. A módszer ugyanakkor nagy gyakorlatot igényel, és erősen operátor-dependens, ezért napjainkban nem végzik széles körben.

Perfúziós scintigraphia a két vese izotópfelvételének eltérése alapján képes a szignifikáns artériás stenosist kimutatni. A módszer érzékenyebbé tehető ACE inhibitor adásával, ami kifejezettebbé teszi az érintett oldal aktivitásának csökkenését. Amennyiben az ACE gátló elhagyása után megismételt vizsgálat javuló perfusiót mutat, ez alátámasztja az artériás stenosist. Kétoldali szűkületek kimutatása ezzel a módszerrel problematikus, mivel az ACE inhibitor alkalmazása kontraindikált.

A diagnózis felállítására CTA vagy MRA vizsgálat alkalmas. Mindkét módszerrel kimutathatók az anatómiai variációk, az értörzsek eredését és distalisabb lefutását érintő atheroscleroticus kontúregyenetlenségek és szűkületek, esetleges tágulatok és egyúttal a vesék másodlagos parenchymás károsodása is. Beszűkült vesefunkció esetén viszont mindkét kontrasztanyagos technika kerülendő vagy csak igen körültekintően alkalmazható.

Kontrasztanyagos MR-angiographia Kontroll CT-angiographia kétoldali stenosis miatti stent implantatio után

8.2.2.3.3 Mesenterialis ischaemia

Az aorta páratlan splanchnicus ágait érintő szűkületek-elzáródások chronicus mesenterialis ischaemiát okoznak, ami angina abdominalis képében jelentkezik. Az acut elzáródás, amit többnyire mesenterialis embolisatio okoz, acut hasi katasztrófa képében jelentkező magas letalitású állapot. Mindkét konstellációban a CTA vizsgálat ígér legpontosabb diagnózist, emellett a hasi szervek általános megítélését is lehetővé teszi.

8.2.2.3.4 Perifériás (végtagi) artériás betegség

Az alsó végtagot ellátó artériák obliteratív eltérése a subrenalis aortától az egészen distalis végartériákig bárhol, bármilyen kombinációban előfordulhat, és súlyosságától, valamint kialakulásának dinamikájától függően okoz artériás nyomásgradienst, és ezzel párhuzamos panaszokat. A fokozatosan kialakuló atheroscleroticus stenosisok-occlusiok claudicatio intermittens képében okoznak tüneteket, az acutan kialakuló kritikus végtagi ischaemia hátterében rendszerint artériás embolisatio áll, és sürgős műtéti beavatkozást indokol. Amennyiben az adott klinikai stádiumban revascularisatio még nem kerül mérlegelésre, képalkotó vizsgálat sem indokolt.
A hagyományos megközelítés szerint az adekvát ábrázolás eszköze a katéteres angiographia, lehetőleg DSA technikával, ami kis kontrasztanyag mennyiségek ismételt beadásával néhány lépésben képes a teljes artériás rendszert ábrázolni oly módon, hogy a lelassult keringésű területeken is a megfelelő késői fázisú felvételek lehetővé teszik a kiáramlási pálya megítélését. A DSA előnye, hogy kis ágak, collateralisok telődése is ábrázolódik, haemodynamicai információt is nyújt, és akár ad hoc lehetőséget nyújt ballonkatéteres PTA beavatkozás és/vagy stent implantatio kivitelezésére. Amennyiben a kétoldali ágyékhajlatban nincs katéterezhető artériás törzs, alternatív megközelítésként felső végtag felől is történhet a behatolás. A stenosisok gradálásában szemikvantitatív kategóriák használhatók: 50% alatti enyhe, 50-75 % közötti mérsékelt fokú és 75 % fölött kifejezett stenosis.

Magas aorta occlusio – Leriche syndroma Kétoldali többszörös arteria femoralis stenosis

Kontrasztanyagos MR- angiographia

CT-angiographia

 
A sokszeletes MDCT alkalmas olyan CTA vizsgálat elvégzésére, ami a rekesztől a bokákig a teljes artériás arborizációt jó intenzitással és megfelelő térbeli felbontással ábrázolja, többnyire megfelelő diagnosztikus értékű, és különösen kedvező elesett állapotú betegek gyors vizsgálatára. A kontrasztanyagos MRA hosszabb szakaszú vizsgálathoz speciális asztalléptetéses technikát lehetővé tevő programot igényel. Ennek segítségével elhúzódó kontrasztanyag bólus beadása mellett három lépésben kielégítő térbeli felbontással leképezhető az alhasi aortától a bokákig terjedő artériás rendszer.
Egészében az MRA vizsgálat legjobb teljesítményt az aorto-iliacalis és femoro-poplitealis szakaszt érintő viszonylag limitált kiterjedésű és súlyosságú esetek diagnosztikájában nyújt. A CTA multidetektoros CT-vel és speciális kontrasztanyag beadási protokollal ezen a területen is jobb térbeli felbontást biztosít, és napjaink tendenciája, hogy egyre inkább az acut érelzáródások sürgősségi diagnosztikájában is leváltja a hagyományos angiographiás megközelítést.

8.2.2.4 Aneurysma betegség

Aneurysmának az olyan értágulatot nevezzük, melyben az ér átmérője a normális értéket legalább 50%-kal meghaladja, és a tágult szakaszon az érfal összes rétege jelen van. Ezzel elkülönítjük az ú.n. pseudoaneurysmáktól, melyek valamely lokális hatás következtében (pl. trauma, iatrogén sérülés…) kialakuló olyan kiöblösödések, melyeket nem vagy csak részben határol normális rétegezettségű érfal.

A nagy méretű értágulat kompessziós tüneteket okozhat, elhelyezkedésétől függően. A tág érlumenben a keringés lelassul, a fal mentén thrombusképződés indul meg, ami gyakran olyan mértéket ér el, hogy az átjárható érlumen alig mutat tágulatot. A thrombus distalis embolisatio forrása lehet, mely az adott érterületen acut ischaemiás tüneteket okoz. Végül a legfontosabb szövődmény a táguló aneurysma rupturája, ami acut beavatkozás nélkül keringésösszeomlást okoz, ezért magas mortalitású kórállapot, a betegek jelentős része néhány órán belül meghal. A ruptura veszélye az átmérő növekedésével exponenciálisan nő.

A képalkotó diagnosztika szerepe az aneurysmák vizsgálatában egyrészt a méretek, ezen belül is a legnagyobb átmérő pontos meghatározását és követését jelenti. Az aorta aneurysmáinak vonatkozásában kb. 6 cm átmérő fölött kell fokozott ruptura veszélytől tartani, ami kezelést indokol. 5 cm fölötti átmérő esetén már szoros követés indokolt, az esetleges növekedés időbeni észlelésére. 5 cm átmérő alatt 6 havonta, stabil esetben évenként indokolt képalkotó vizsgálatot végezni. A pontos mérés mellett az operabilitás vagy endovascularis kezelés lehetőségeinek optimális meghatározásához az aneurysma anatómiai jellegzetességeit is ismerni kell: a proximális és distális nyak helyzete, az oldalágak eredési viszonyai, a fal és a fal menti thrombus vastagsága és a perivascularis szövetek fenyegető rupturára utaló eltérései egyaránt fontos információt jelentenek.

Az ultrahang szűrő és követő vizsgálatként jó hatásfokkal alkalmazható, bár szabálytalan alakú értágulatok átmérőjének reprodukálható mérésére csak korlátozottan alkalmas. A kontrasztanyagos UH egyébként nehezen vizualizálható érszakaszok megítélésének szenzitivitását is emeli. A CT és MRI technikák elhelyezkedésüktől függetlenül egyaránt alkalmasak az aneurysmák pontos ábrázolására. A primer diagnózis során, illetve konkrét beavatkozás tervezéséhez a legpontosabb megítélést teszik lehetővé. A mellkasi és intracranialis aneurysmák esetében a követés egyetlen lehetőségét nyújtják, mivel ultrahang vizsgálattal e területek nem, vagy csak részben vizualizálhatók. A tervezett vizsgálatok esetében, amennyiben van elérhető vizsgálati lehetőség, előnyösebb az MRI vizsgálat, ami rendszeres kontrollok során nem teszi ki a beteget ismételt sugárterhelésnek. A ruptura gyanú miatt végzett vizsgálatok esetében gyorsasága miatt CT vizsgálat választandó.

Nem rupturált aneurysma, kiterjedt fali thrombussal Rupturált aneurysma, retroperitonealis haematomával

8.2.2.5 Aorta dissectio

Az aorta dissectionak két alaptípusát különböztetjük meg a Stanford klasszifikáció szerint.: „A” típusú dissectioban az aorta ascendens érintett, míg „B” típusú dissectio a bal arteria subclavia eredéstől distalisan kezdődik és az aorta ascendens–ív magasságára nem terjed. A két típus elsősorban potenciális acut szövődményeiben különbözik: „A” típusú dissectio a coronaria szájadékok elzáródását illetve pericardiumba történő rupturát és következményes tamponádot, ezáltal azonnali halált okozhat, ezért sürgős rekonstrukciós műtétet indokol, szívsebészeti háttérrel. Ezzel szemben a „B” típusú dissectio a hasi oldalágak elzáródása miatt subacut jelleggel idézhet elő életveszélyes állapotot (intestinalis ischaemia, veseelégtelenség), ami miatt érsebészeti beavatkozás lehet indokolt, de erre lényegesen ritkábban kerül sor sürgősségi jelleggel. Mindkét dissectio típus késői szövődményei között szerepel a meggyengült érfal miatt kialakuló növekvő méretű és rupturaveszéllyel járó dissectios aneurysma.

A primer képalkotó diagnosztikára többnyire sürgősségi jelleggel, nemritkán instabil állapotú betegeken kerül sor, ezért a CTA a legelőnyösebb, ami kooperáció nélkül is diagnosztikus értékű ábrázolást képes nyújtani. Leglényegesebb kérdés a dissectio típusa, a supraaorticus és hasi ágak érintettségének és eredési viszonyainak tisztázása, a valódi és állumen anatómiája, átjárhatósága. Az erősen pulzatilis aortagyök megítélése problematikus lehet, mert az elmozdulások miatt többszörös kontúrral leképeződő érfal „intima flap” benyomását keltheti, főként az aortagyök-ascendens magasságában. Mindez korszerű technika mellett EKG vezérléssel kiküszöbölhető, és törekedni kell arra, hogy az acut aorta syndroma tünetei miatt vizsgált betegek CTA vizsgálata olyan centrumban történjék, ahol EKG-vezérlés technikai feltételei adottak.

A lument két részre osztó levált intimalemez a bal arteria subclavia eredésétől az aorta descendensen végig követhető. A gyorsan telődő valódi lumen intenzív... ...a lassabban telődő állumen halvány kontrasztanyag telődést mutat

Axialis felvételen az aorta ascendensben is intima flap látható. A dissectio a supraaorticus artéiák lumenébe is terjed

 
A programozható kontroll vizsgálatok céljából MRI vizsgálat kedvezőbb, mely a kontrasztanyagos MRA ábrázolás mellett EKG-vezérelt dinamikus felvételeken az intima flap mozgását is képes ábrázolni.

8.2.2.6 Gyulladásos érbetegségek

A nagyértörzseket érintő Takayasu arteritis és ritkábban az ehhez hasonló, de perifériásabb erekre lokalizálódó arteritis temporalis olyan nagyságrendű érfali eltéréseket okoz, ami UH, CT vagy MRI vizsgálattal is egyértelműen azonosítható. A gyulladás aktív fázisára jellemző a media-adventitia réteg mandzsetta-szerű megvastagodása, parenchymás fázisban jelentkező fokozott kontrasztanyag halmozása és a perivascularis szövetek inhomogenitása. MRI felvételeken az érintett érfal oedemás és csökkent diffúziót mutat. Jellemző módon a folyamat az artériák fokozódó stenosisával, végül elzáródásával jár, ami Takayasu kórban az aortaívből eredő ágak proximalis szakaszán jelentkezik először, de a hasi artériákat, sőt ritkán a kisvérkört és koszorúérrendszert is érintheti. Ritkábban aneurysma is kialakulhat. A műtéti korrekció azonban komoly mérlegelést igényel, mert amennyiben a bypass graftok anastomosisai gyulladt érszakaszra kerülnek, azok restenosisára vagy elzáródására nagy esély van. A betegek gyakran fiatal életkorúak, ezért törekedni kell az ultrahang és MRI vizsgálatok lehetőségeit minél inkább kihasználni. Progresszió gyanúja esetén minden esetben indokolt MRA, vagy ha nem elérhető, CTA vizsgálatot végezni.
A vasculitisek közé tartozó Kawasaki betegség gyermekkorban okozhat aneurysma képződést, egyrészt a koszorúérrendszeren, ritkábban a perifériás artériákon is, amit lehetőleg ultrahang vizsgálattal kell diagnosztizálni és követni.

8.2.2.7 Vénás thrombo-embolia

A mélyvénás thrombosisok lokális szövődményként chronicus vénás insufficientiát, systémás szövődményként acut pulmonalis embolisatiot okozhatnak, adekvát kezelés nélkül hajlamosak lehetnek mind ascendálva, mind descendálva az eredetinél lényegesen nagyobb kiterjedést nyerni, ezáltal súlyosbítva a klinikai tüneteket. Mindez indokolja, hogy mélyvénás thrombosis klinikai gyanúja esetén képalkotó vizsgálattal is megerősítsük annak jelenlétét, és jellemezzük kiterjedését. Az alsó végtagot és kismedencét, valamint a felső végtagot és nyakat érintő acut thrombosisok ultrahang vizsgálattal jól detektálhatók: az érintett értörzs keresztmetszete rendszerint kissé megnő, a lumenben echoszegény massza foglal helyet, ami miatt a vizsgálófejjel nem comprimálható. Color Doppler, valamint pulzus Doppler jel nem nyerhető. Minden esetben segíthet az ép, ellenoldali érszakaszokkal való összevetés, amennyiben azokat hasonló folyamat még nem érintette.

Vena femoralis superficialis teljes és … …vena poplitea részleges elzáródása

 
A mellkasi és hasi vénás főtörzsek biztos ábrázolása CT vagy MRI vizsgálatot igényel. Ilyen esetekben nem klasszikus CTA vizsgálatot végzünk, ami az artériák ábrázolására „first pass” effektus elérésére törekszik, viszonylag alacsonyabb dózisú kontrasztanyaggal. A vénák optimális ábrázolása magasabb kontrasztanyag dózist igényel (2-2.5 ml/tskg), és a mérést hosszabb késleltetéssel indítjuk (90-120 sec) annak érdekében, hogy a lassabb keringésű vénaszakaszok átjárhatósága vagy elzáródása is egyértelműen megítélhető legyen.
Speciális kérdés a porto-lienalis és mesenterialis vénák elzáródása, ami cirrhosis, egyéb etiológiájú portalis hypertonia, hypercoagulobilitással járó állapotok, daganatos megbetegedések, septicus állapotok szövődménye lehet. A viszonyok pontos tisztázása palliatív TIPS (transjugularis intrahepaticus porto-systemás shunt) beültetés vagy műtét megalapozásához, esetleges májtransplantatio lehetőségének mérlegeléséhez elengedhetetlen.

8.2.2.8 Érsérülések

Áthatoló érsérülések többnyire sürgős műtéti beavatkozást igényelnek, képalkotó vizsgálatra ritkán van szükség. Tompa sérülések az üreges szervekbe, testüregekbe vagy a szövetek közé történő vérzést okozhatnak, melynek forrása nem nyilvánvaló, így adekvát ellátásuk tervezéséhez képalkotó vizsgálat szükséges. A traumás esetek legkedvezőbben CTA vizsgálattal ítélhetők meg, ami gyors vizsgálattal képes az értörzsek, parenchymás szervek és csontrendszer egyidejű ábrázolására. Amennyiben a sérült ér nem szenved teljes rupturát, a részleges repedés traumás dissectio vagy pseudoaneurysma képződés forrása lehet. Tompa nyaki sérülések a carotis rendszer dissectioját, a vena jugularisok thrombosisát válthatják ki, ezért ilyenkor rutin ultrahang vizsgálat indokolt.

8.2.2.9 Daganatok

Az érrendszerből kiinduló valódi daganatok ritkák, és tévesen a vascularis malformatiok daganatszerű formáit szokták „angiomának” nevezni. A hypervascularisalt elváltozások color Doppler ultrahang vizsgálattal többnyire azonosíthatók. MRI vizsgálat, MR-angiographiával kiegészítve teljeskörű megítélést tesz lehetővé.

Felnőttkorban a primer érdaganatoknál gyakoribb az, hogy a nagyértörzseket érintő egyéb daganatok (pl.: glomus tumor a carotis bifurcatioban) kezelése vagy komplex daganatsebészet tervezése (pl.: v.cavaba törő vesetumor) igényel pontos vascularis ábrázolást, ami jelenleg legpontosabban CTA vizsgálattal valósítható meg.

8.3. Összefoglalva a fentieket, útravalóként a következőket vihetjük magunkkal

A korszerű cardiovascularis képalkotó diagnosztikában igyekszünk nem-invazív módszereket alkalmazni, és az invazív katéteres technikák alkalmazása a terápia területén kap fontos szerepet.
A hagyományos röntgen inkább tájékoztató jellegű információt nyújt, ágy melletti alkalmazása az intenzív terápia során fontos.
Az ultrahang az elsődleges, gyakran szűrő jelleggel alkalmazott képalkotó vizsgálat mind a szív, mind az érrendszer megítélésében.
Problémamegoldó komplex vizsgálatként (indikáció, életkor, elérhetőség.… stb. függvényében) CT és MR technikák alkalmazhatók. A CT fő előnye a gyorsaság, ami különösen kedvező a sürgősségi ellátásban. Az MR összetett anatómiai, molekuláris és funkcionális információt képes nyújtani együlésben, ami főként a szív megítélésében válik egyre inkább nélkülözhetetlenné.
Itt ne maradjanak ki sorok, csak az új mondanivalót lehúztam új sorba – ami aztán mindig ugrott egyet.