A kontrasztanyagok

7. A kontrasztanyagok

Írta: Kovács Balázs Krisztián

 

7.1 A fejezet célja:

A fejezet célja, hogy a kontrasztanyagokat összefoglalóan ismertessük az orvosképzésben résztvevőknek. Tisztában legyenek a kontrasztanyagok típusaival, csoportosításával, adásuk indikációival és kontraindikációival, valamint mellékhatásaival.

I. Mik a kontrasztanyagok?

A kontrasztanyagok az egyes képalkotó eljárások során használt, jogi értelemben gyógyszernek minősülő készítmények, melyek a detektált jeleket módosítják, a diagnosztikai hatékonyságot javítják.

II. Miért alkalmazunk kontrasztanyagokat?

Olyan anyagokat használhatunk, amelyek röntgensugárzás esetén több, vagy éppen kevesebb sugarat nyelnek el, a kontrasztanyagos UH-technikák során a szöveti eredetűhöz képest teljesen eltérő spektrumú UH-hullámokat vernek vissza harmonikus szignált eredményezve, az MR képalkotás során pedig a relaxációs folyamatok gyorsaságát, következésképpen idejét változtatják meg. Emiatt a kontrasztanyagok használatával a keletkező kép – ahogyan neve is mutatja – kontrasztosabb lesz; jobban láthatóvá, vagy egyáltalán láthatóvá tehetők szervek/elváltozások.

A vizsgálatok során készíthetünk a kontrasztanyag adása után egy adott pillanatban képet, így információt nyerhetünk a vizsgálandó szerv/terület morfológiájáról. Azonban nem csak egy adott pillanatban készíthetünk képeket, hanem kontinuus üzemmódban is (röntgen átvilágítás, ultrahang), ezzel már a morfológia mellett a funkcionalitásról is nyilatkozhatunk (pl. nyelés röntgenvizsgálat).
Szelet-képalkotók (CT, MRI) esetén pedig a kontrasztanyag adásától kezdve több időpillanatban készítve képeket a szervek/képletek ún. kontraszt halmozási dinamikájáról, vagy akár perfúziós dinamikájáról szerzünk információt, amivel differenciáldiagnózisra nyílhat lehetőség.

7.2 A kontrasztanyagok csoportosítása

7.2.1. Röntgen és CT-kontrasztanyagok

7.2.1.1Pozitív kontrasztanyagok

Pozitív kontrasztanyagoknak hívjuk azokat, amelyek a környezetükhöz képest több röntgensugarat abszorbeálnak. A ma használatos kontrasztanyagok többsége pozitív, további csoportosításuk általában fizikai jellemzőik alapján történik.

Jód tartalmú, vízoldékony
Nefrotrop, vízoldékony, ionos kontrasztanyag
Döntő többségében magas ozmolaritású (1000 mOsm/kg feletti) kontrasztanyagok, a vesén keresztül választódnak ki, mellékhatás gyakoriságuk és vesekárosító hatásuk miatt elavultak. Emiatt ma már intravénásan nem alkalmazzuk, per os azonban máig használatosak ún. passage-vizsgálathoz (gyomor-bélhuzam vizsgálata). Mivel hiperozmolárisak, hashajtó hatásuk van (adhesios ileus esetén akár terápiás eredmény is várható). Ilyen típusú kontrasztanyagot adhatunk higított változatban, frakcionáltan bizonyos hasi CT-vizsgálatoknál per os, hogy a bélkacsokat elkülöníthessük más struktúráktól (pl. abscessustól).

Nefrotrop, vízoldékony, nem ionos kontrasztanyag
Alacsony ozmolaritású (290-800 mOsm/kg) és izo-ozmoláris (290 mOsm/kg) röntgen kontrasztanyagok, szintén a vesén keresztül választódnak ki. Ilyen kontrasztanyagok használatosak ma leginkább intravénás és intraarteriális alkalmazásra, mert sokkal biztonságosabbak. Mellékhatás profiljuk kedvezőbb, vesekárosító hatásuk kisebb gyakoriságú, amely nem az ozmolaritásukkal függ már össze, hanem inkább az egyes molekulák nefrotoxicitásának mértékével.

Hepatotrop kontrasztanyagok
Intravénásan adott, a májon keresztül, az epével kiválasztódó kontrasztanyagok, melyeket az epeutak ábrázolására használtak, ma gyakorlatilag ilyen kontrasztanyag sehol sincs forgalomban

Jódtartalmú, lipofil kontrasztanyagok
Zsírban oldódó kontrasztanyag. Ma legújabban tumoros eltérések kemoembolizációjára használatos.

Nem jódtartalmú
Legfontosabb a bárium-szulfát. Nehézfémsó, amit szuszpenzió formájában per os vagy rectalisan alkalmazhatunk. Mivel nem felszívódó kontrasztanyag, ezért a lumenes szervekből kikerülve steril gyulladást okoz (mediastinitis, peritonitis), ami gyorsan életveszélyes állapothoz vezet. Aspiráció esetén a fentiekhez hasonlóan pneumonitist okoz, ezért adása kontraindikált perforáció gyanújában és olyan állapotokban, amikor a beteg könnyen aspirál.

7.2.1.2 Negatív kontrasztanyagok

Negatív kontrasztanyagoknak hívjuk azokat, amelyek a környezetükhöz képest kevesebb röntgensugarat abszorbeálnak.
Ilyen például a levegő, vagy a szén-dioxid. Előbbire legegyszerűbb példa az irrigoscopia, melyben a vastagbél hagyományos röntgen vizsgálata során második lépésben levegőt juttatunk be a belső felszín ábrázolásához.

7.2.2. MR-kontrasztanyagok

Az MR-kontrasztanyagok a protonok relaxációs időit változtatják meg, a ma használatosak csökkentik.
Fizikai jellemzők alapján az intravénásan alkalmazható kontrasztanyagok két nagyobb csoportba sorolhatók.

7.2.2.1. Paramagnetikus

A T1 relaxiációs időt csökkenti. Az általánosan használt kontrasztanyag egy ritkaföldfémet, a Gadolíniumot tartalmazza. Mivel ez igen mérgező, csak stabil, ún. kelát formában alkalmazható.
A Gadolínium tartalmú kontrasztanyagok mellett vannak ún. szerv/szövetspecifikus kontrasztanyagok, melyek más fémet tartalmaznak.

7.2.2.2. Szuperparamagnetikus

A szuperparamagnetikus kontrasztanyagok a protonok T2 relaxiációs idejét csökkentik.

MR-vizsgálat során is szükség lehet a bélkacsok elkülönítésére, mely a CT-vizsgálathoz hasonlóan per os kontrasztanyag itatásával történhet. MRI esetében ez vagy vas, vagy mangán tartalmú ital, pl. zöldtea vagy feketeáfonya-lé lehet.

7.2.3. Ultrahangos kontrasztanyagok

Az ultrahangos vizsgálatoknál is léteznek kontrasztanyagok. Ezek ún. mikrobuborékok, intravénásan alkalmazva egy arra alkalmas szoftverrel rendelkező ultrahang géppel jól – real-time – vizsgálhatók pl. májgócok, veseléziók kontraszthalmozási dinamikája, halmozásukkal. a B-módú képeken „világosabbak”, echodúsabbak lesznek.

7.3 A kontrasztanyagok mellékhatásai, szövődmények elhárítása

A kontrasztanyagok – ahogyan a fenti definícióban is szerepel – gyógyszernek minősülnek. Ugyanúgy van mellékhatásuk és lehetnek szövődményeik, mint bármely más gyógyszernek.
Használatuk így szigorúan szabályozott, az egyes vizsgálatokhoz használatos kontrasztanyagok kontraindikációit így nem csak a radiológusoknak, hanem a vizsgálatot indikáló klinikusnak is ismernie kell.

7.3.1. Per os kontrasztanyagok

A per os kontrasztanyagok csoportosításánál a felszívódó, vagy nem-felszívódó jelzőt arra használjuk, hogy kilépés (medistinum, peritoneum) vagy aspiráció esetén felszívódik-e vagy sem.

Nem felszívódó: bárium-szulfát (suspensio)
Adása kontraindikált perforáció esetén vagy annak gyanújakor, illetve per os adásánál ha a beteg olyan állapotban van, hogy aspirálhat.

Felszívódó: jódos, ionos kontrasztanyagok (solutio)
Mivel hiperozmolárisak, hashajtó hatásukra tekintettel kell lenni a súlyosan dehidrált, illetve elektrolit-háztartás zavarban szenvedő betegeknél.

7.3.2. Intravénás kontrasztanyagok

7.3.2.1. Röntgen és CT-kontrasztanyagok

Szövődménynek tekintjük beadáskor a kontrasztanyag extravasatióját, mely kis mennyiség esetén enyhe panaszokat, nagyobb mennyiség esetén viszont akár nekrózist, kompartent-szindrómát okozhat, és sebészi beavatkozást tesz szükségessé. Ez természetesen elkerülhető, ha a kontrasztanyag adásának indítása szem ellenőrzése mellett történik, ugyanakkor a ma használatos injektorok hirtelen nyomásemelkedés esetén automatikusan leállítják a beadást.

A beadás után, szisztémásan jelentkező mellékhatásokat, szövődményeket jelentkezésük ideje, illetve súlyosságuk alapján csoportosíthatjuk. Jelentkezhetnek azonnal (hányinger, hányás, urticaria, viszketés, bőrpír, gégeödéma, bronchospasmus, nagyon ritkán akár anaphylaxiás reakció), jelentkezhetnek a kontrasztanyag beadását követően egy órán túl (kontrasztanyag indukált nephropathia (CIN), thyreotoxikus krízis, illetve a késői bőrreakció). Elhárításuk a sürgősségi helyzetekre vonatkozó előírások, protokollok alapján történik, mely összefoglalóan a fejezet végén található.

Kiemelendő tehát, hogy minden kontrasztanyagra létezhet túlérzékenységi reakció (fent említett hányás, hasmenés, urticaria, viszketés, bőrpír, gégeödéma, bronchospasmus, súlyos esetben anaphylaxiás reakció, shock). Ebben az esetben fel kell jegyezni (jegyzőkönyvezni kell és a leletben is jelezni), melyik kontrasztanyagra volt túlérzékeny a beteg. Legközelebbi vizsgálat során más típusú kontrasztanyag adása – fokozott elővigyázatosság mellett – megkísérelhető.

Az intravascularisan alkalmazható jódos röntgen-kontrasztanyagok többsége a vesén keresztül választódik ki, így a vesét terhelik. Amennyiben a vesefunkció romlása elér egy bizonyos mértéket, akkor kontrasztanyag indukált nephropathiáról (CIN) beszélünk (se. kreatinin szint emelkedése ≥ 44μmol/l vagy ≥ 25%, illetve ha a GFR érték csökkenése ≥ 25%), általában 48-72 órával később alakul ki. Fokozott a CIN rizikója súlyos szívelégtelenség, mérsékelt és súlyos veseelégtelenség, köszvény, 70 év feletti életkor, dehidrált állapot és nephrotoxicus gyógyszerek (NSAID) szedése esetén. Intravénás rtg. kontrasztanyag adása előtt ezért elektív vizsgálatok esetén a nemzetközi ajánlások szerint 1 héten belül ellenőrizni kell a vesefunkciót CIN rizikó faktorai esetén, ismert veseelégtelenség (60ml/min1,73m² > GFR esetén); nephropathia kockázata esetén (hypertonia, diabetes mellitus, köszvény, proteinuria, veseműtét utáni állapot, nephrotoxicus gyógyszerek szedése esetén); metformin szedése esetén; röntgen kontrasztanyag intraarterialis alkalmazása esetén (Se Kreatinin, GFR, normális érték 60 felett).
Csökkent vesefunkció (30<GFR<60) és CIN rizikó faktorai esetén izoozmoláris vagy alacsony ozmolaritású (kiv. iohexol) non-ionos jódos röntgen-kontrasztanyagot adunk legalacsonyabb hatékony dózisban, ennél is kevesebb érték esetén pedig lehetőség szerint nem adunk kontrasztanyagot, illetve a konkrét klinikai kérdés megválaszolásához más képalkotó vizsgálat elvégzése mérlegelendő (kivéve, ha a beteg nem krónikus veseelégtelen, mert akkor már nincs mit „tönkretenni”). Továbbá a vesét egyébként is károsító gyógyszerek adását fel kell függeszteni (NSAID-ok, egyes antibiotikumok, stb.) – normális vesefunkciós érték esetén elég aznap, csökkent vesefunkciós érték esetén legalább egy nappal a vizsgálat előtt. A gyógyszer 48 órával a vizsgálatot követően adható ismét, jó vesefunkciós értékek esetén. Közben természetesen elengedhetetlen a megfelelő hidráltsági állapot.
Egyidejű metformin szedéskor a tejsav acidózis elkerülése érdekében 45ml/min1,73m² > GFR > 30ml/min1,73m² esetén a kontrasztanyag beadása előtt 48 órával a metformin tartalmú gyógyszerek elhagyása szükséges (kóros tejsav anyagcserével járó kóros állapotok esetén is), majd a kontrasztanyag beadása után 48 órával később a kontrollált kreatinin és GFR eredmények változatlansága esetén a metformin kezelés folytatható.

Jódtartalmú kontrasztanyagok kontraindikációja továbbá a kezeletlen hyperthyreosis; ebben az esetben 3-5 nap alatt thyreotoxicus krízis alakulhat ki a betegnél. Megfelelően kezelt hyperthyreosisos betegnél a jódos kontrasztanyag adható.
További ellenjavallatot jelent a terhesség. Amennyiben sürgősségi indikáció alapján mégsem tekinthetünk el jódos kontrasztanyag használatától várandósnál, a később megszülető újszülött pajzsmirigyfunkcióját az első héten ellenőrizni kell.

7.3..2.2. MR-kontrasztanyagok

Jóval ritkábban, de itt is számolni kell szövődményekkel. Ezek egy része a röntgenben és CT-ben használatos reakciók (urticaria, viszketés, bőrpír, súlyosabb túlérzékenységi reakciók).
Létezik azonban egy ritka, de annál súlyosabb mellékhatás: a nefrogén szisztémás fibrosis. Ezeket (linearis) gadolínium tartalmú kontrasztanyagok adása után észlelték. A hatásmechanizmus még nem ismert pontosan, de fokozott kockázatot jelent a csökkent vesefunkció. Ezért GFR<30 esetén, illetve egy év alatti csecsemőknél, újszülötteknél adása ellenjavalt.
Megjegyzendő, hogy az utóbbi évek kutatásai megállapították; a gadolínium tartalmú MR-kontrasztanyagok kis mennyiségben lerakódnak idegszövetekben – különösen az agy nucleus dentatus és globus pallidus területein. Ezt a jelenséget azoknál is megfigyelték, akiknél normális volt a vese, illetve a hepatobiliáris működés. Mivel ennek klinikai jelentősége ugyanakkor ma még nem ismert – további kutatások tárgyát képezi -, fontos az ajánlások betartása.

7.4 Üzenet

• A kontrasztanyagok gyógyszernek minősülő készítmények, tehát ugyanúgy lehetnek mellékhatásaik, vannak kontraindikációik.
• A per os fel nem szívódó kontrasztanyag (bárium-szulfát) adása perforáció gyanújában vagy aspiráció veszélyekor kontraindikált.
• Iv. kontrasztanyag adása előtt mindig friss laborlelettel kell meggyőződni a vesefunkcióról, hyperthyreosisos betegnél jódtartalmú kontrasztanyag adása előtt a pajzsmirigy-funkcióról.
• Iv. kontrasztanyag adása előtt a vesén keresztül kiválasztódó gyógyszerek adását a vizsgálat előtt le kell állítani.

 

---